L’impatto della pandemia sul mondo sanitario che si può ormai definire come “non Covid” è stato ampio e significativo: è già stato notato a partire dal 2020 ma sarà registrato inevitabilmente anche nel 2021 e negli anni a venire. La letteratura scientifica riporta numerose esperienze al riguardo, in diversi settori. A partire dai dati disponibili, facciamo il punto della situazione e ipotizziamo i possibili scenari con Fabrizio Bert, ricercatore in Igiene al Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche presso l’Università di Torino.
Malattie cardiovascolari
Tra gli ambiti in cui l’emergenza ha avuto effetti secondari più rilevanti c’è sicuramente quello delle malattie cardiovascolari. “Uno studio pubblicato dalla Società Italiana di Cardiologia ha mostrato, ad esempio, una riduzione nelle unità di terapia intensiva coronarica di circa il 50% dei ricoveri per infarto e un’analoga riduzione per i ricoveri dovuti ad altre patologie cardiovascolari quali scompenso cardiaco e fibrillazione atriale – afferma Bert -. I numeri sono coerenti con altre analisi, come riportato da una revisione pubblicata sul Giornale Italiano di Cardiologia a luglio 2020”.
Accesso alle cure
Una revisione sistematica pubblicata nel 2021 su BMJ Open ha stimato che l’accesso alle cure abbia subito una riduzione di circa un terzo durante la pandemia, con maggiori cali per persone con patologie meno gravi. Nello specifico, sono state riportate diminuzioni mediane del 42% (32-53%) per le visite ambulatoriali, del 28% (17-40%) per i ricoveri, del 31% (24-53%) per le prestazioni diagnostiche e del 30% (19-57%) per i trattamenti terapeutici. Durante la prima ondata della pandemia della scorsa primavera si era registrato un notevole decremento degli accessi in pronto soccorso per patologie diverse da Covid-19, fenomeno però andato diminuendo col tempo. “Uno studio in fase di pubblicazione condotto dal sottoscritto insieme ai colleghi del Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche dell’Università di Torino ha mostrato, su un campione di oltre 2.500 individui, un discreto numero di comportamenti potenzialmente rischiosi per i pazienti, quali la rinuncia volontaria a prestazioni programmate e a trattamenti in acuto o la modifica della terapia decisa in autonomia, senza interpellare il medico”, spiega Bert.
Salute dei minori
Anche per quanto riguarda le conseguenze della pandemia sulla salute dei minori non strettamente legate al virus stanno emergendo evidenze crescenti. Uno studio cinese ha rilevato un aumento rispettivamente di sintomi depressivi nel 22% e di sintomi ansiosi nel 18,9% dei partecipanti, studenti di scuola primaria e secondaria, a seguito dell’interruzione della frequenza scolastica, delle attività all’aperto e delle occasioni di contatto sociale coi coetanei. Una revisione di letteratura realizzata dal dipartimento di Psicologia clinica dell’Università di Bath in Gran Bretagna ha prodotto conclusioni allarmanti sugli effetti dell’isolamento causato dal coronavirus per bambini e adolescenti, evidenziando una forte associazione tra solitudine e depressione nei giovani. Il recente Rapporto dell’Istituto Superiore di Sanità sulla promozione della salute mentale infantile in tempo di covid-19 giunge a simili conclusioni per quanto riguarda i dati italiani.
Inoltre, così come per l’adulto, anche per i pazienti pediatrici il sovraccarico del sistema sanitario può aver comportato in alcuni casi la mancata erogazione di prestazioni di cura differibili, con un conseguente peggioramento della salute in pazienti pediatrici che soffrono di patologie croniche.
Stili di vita
Uno studio condotto dal Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche dell’Università di Torino, chiamato QuarantEat, relativo ai cambiamenti in ambito alimentare e di attività fisica, ha mostrato modifiche più o meno prevedibili dei comportamenti dovuti alle restrizioni e un aumento dell’acquisto di prodotti meno sani o delle pratiche di emotional overeating. “Banalizzando, il lockdown tende a farci mangiare di più e spesso a farci muovere di meno”, commenta Bert, tra gli autori della ricerca.
Salute mentale
Le ripercussioni dell’emergenza sulla salute mentale sono note. Numerosi studi hanno riportato una maggiore prevalenza di sintomi di depressione e ansia nella popolazione generale italiana non solo durante il lockdown del marzo scorso ma anche nei mesi successivi, rispetto al periodo prima della pandemia. Come sottolinea Bert, “a questa problematica si associa il fatto che i servizi di diagnosi e cura in ambito di salute mentale spesso e volentieri sono stati costretti a ridurre modalità e frequenza di intervento”.
Vaccini
“Sul tema dei vaccini non inerenti al coronavirus non abbiamo ancora dati conclusivi, ma dai numeri relativi all’acquisto di dosi si può notare un prevedibile incremento dell’interesse per il vaccino antinfluenzale”, spiega il ricercatore. Un sondaggio effettuato dalla Società Italiana di Pediatria su 1500 intervistati, relativo alle vaccinazioni pediatriche, ha evidenziato come un terzo dei genitori abbia deciso di rimandare le vaccinazioni del proprio figlio. I dati preliminari dell’Organizzazione Mondiale della Sanità evidenziano che la copertura delle vaccinazioni di routine è diminuita complessivamente nel 2020 a causa degli appuntamenti disertati. “I danni legati alle mancate vaccinazioni li vedremo in futuro soprattutto per quelle patologie che trovano vita facile da una anche minima riduzione copertura vaccinale, come il morbillo”, commenta l’esperto.
Screening e nuove diagnosi
L’Osservatorio Nazionale Screening ha effettuato un confronto tra i primi nove mesi del 2020 e i primi nove mesi del 2019, fornendo valutazioni sul ritardo accumulato e la mancata individuazione di lesioni per i tumori di cervice uterina, mammella e colon retto. Si calcola oltre un milione di inviti in meno per lo screening cervicale (-40,5%), di 947.000 inviti in meno per la mammografia (-34,5%) e di quasi due milioni di inviti in meno per il colon retto (-42%). A fine settembre era stato accumulato un ritardo di 4,4 mesi per lo screening cervicale e la stima di lesioni non diagnosticate era vicina a 2.400, contro un ritardo di 3,9 mesi per la mammografia con un numero potenziale di carcinomi non accertati vicino a 2.800, e, ancora, un ritardo dello screening del colon retto di 4,7 mesi con 1.168 carcinomi e oltre 6.500 adenomi avanzati non rilevati.
Ma il punto non sono solo gli screening, bensì l’intera mole delle diagnosi dei tumori. “Non è vero che stiamo garantendo i percorsi oncologici – ha dichiarato pochi mesi fa Oscar Bertetto, direttore della Rete Oncologica Piemonte-Valle d’Aosta -. C’è una estrema carenza di servizi diagnostici, in molte strutture non possiamo inviare pazienti perché non sono state separate dalle aree Covid. Abbiamo bisogno di avere spazi Covid free al di fuori degli ospedali”.
Molti pazienti hanno rinunciato a visite programmate o modificato le terapie autonomamente
C’è chi ha parlato di una possibile “pandemia” di cancro per il dopo-Covid. “Più che di pandemia di cancro parlerei di ricadute negative su pazienti che avrebbero potuto beneficiare di una diagnosi precoce e, di conseguenza, di un trattamento tempestivo con prognosi potenzialmente migliore”, commenta Bert. Anche in questo caso, alcune società scientifiche forniscono stime dell’entità del problema. La Federazione italiana Società Malattie Apparato Digerente (Fismad) ha pubblicato una valutazione degli effetti negativi che la pandemia ha avuto sulla mancata diagnosi dei tumori dell’apparato digerente, mostrando un calo delle attività diagnostiche specialistiche con conseguente riduzione, rispetto al 2019, delle diagnosi dei cosiddetti big killer, il cancro gastrico (-15,9%), il carcinoma del colon retto (-11,9%) e il carcinoma del (-9,9%).
Altri studi condotti all’estero stimano anche aumenti della mortalità dovuti alla diagnosi tardiva. “D’altronde, secondo un lavoro di Maida e colleghi, su 121 ospedali sparsi sul territorio nazionale, è stato riportato che un reparto di gastroenterologia su dieci è stato convertito in unità Covid e che buona parte delle prestazioni non urgenti è stata differita di settimane o mesi – spiega Bert -. Ritengo possibili anche ripercussioni su altre patologie. Nei momenti di maggior difficoltà del nostro sistema sanitario, con gli ospedali al collasso e i servizi ambulatoriali sospesi e in generale con un allontanamento dei pazienti per paura del contagio, il numero di nuove diagnosi delle patologie croniche e non statisticamente più frequenti sarà stato sicuramente sottostimato, così come la sorveglianza di patologie già note”.
Difficoltà logistiche e carenza di digitalizzazione
La pandemia si sarebbe potuta affrontare meglio? Cosa sarebbe stato diverso, se una più efficiente gestione dell’emergenza Covid avesse inciso meno su tutti gli altri aspetti? “Di certo, col senno di poi, su molti fronti si poteva fare di più. Mi rendo però conto che la situazione è assai complessa e si dovrebbero evitare semplificazioni; pertanto posso proporre qualche riflessione puramente personale – afferma Bert -. L’organizzazione della campagna vaccinale, già penalizzata da un non sempre adeguato approvvigionamento delle dosi, è stata influenzata in modo negativo anche da un ritmo lento e non sempre trasparente in merito alle classi di priorità. Sono pienamente consapevole delle difficoltà logistiche, soprattutto per le modalità di trasmissione virale che rendono necessario il distanziamento, ma di questo passo ci vorranno mesi prima di uscirne. Ma in fin dei conti è l’ultimo degli aspetti. Di più e meglio avremmo potuto fare in termini di condivisione dei dati, lo aveva già sottolineato la Fondazione Gimbe, e mi sento di sottoscrivere un appello a una maggiore trasparenza.
Maggiore trasparenza e condivisione dei dati sono una necessità condivisa
Abbiamo pienamente avvertito il gap relativo alla carente digitalizzazione che ancora rallenta il nostro Paese e che ha reso i flussi informativi, soprattutto in ambito di contact tracing, non adeguati alla sfida che stavamo e stiamo affrontando. Sempre sul tracciamento, ma anche in ambito di gestione e cura dei casi, abbiamo potuto notare gli effetti della cronica mancanza di organico che non ha aiutato a tenere la situazione sotto controllo. Infine, qualche problema si avverte in ambito comunicativo. In un Paese dove anche in ambito di divulgazione sanitaria sorgono tifoserie da stadio non possiamo non aspettarci conseguenze sull’opinione pubblica”.
La sanità dopo l’emergenza Covid-19
Con la campagna vaccinale che procede, è venuto il momento di guardare avanti, a quali saranno le probabili conseguenze della pandemia sia sulla salute dei cittadini che sulle strutture sanitarie e sugli operatori del settore. “Sui pazienti, oltre alle già citate ripercussioni su eventuali nuove diagnosi di patologie oncologiche, almeno due sono ampiamente prevedibili: l’aumento delle già lunghe liste d’attesa e un potenziale peggioramento delle condizioni di salute per malati cronici in seguito alla riduzione delle visite programmata e rinviate e a una possibile minore adesione al programma terapeutico impostato – asserisce Bert -. Si parla, come descritto in un articolo pubblicato su Jama nel 2020, della possibile persistenza di sintomi anche a medio e lungo termine dopo la guarigione. Ma non vorrei eccedere nel catastrofismo: mi auguro che non ci siano ulteriori conferme. Sulle strutture sanitarie abbiamo già avuto modo di sperimentare un fortissimo sovraccarico dovuto alla messa in sicurezza dei percorsi di accesso e purtroppo, anche al termine del picco pandemico, l’aggravio continuerà a manifestarsi per la necessità di recuperare tutte le procedure non urgenti e in elezione rimandate da marzo 2020 a oggi. Gli operatori sanitari hanno dato straordinaria prova di coraggio e umanità; i possibili contraccolpi su di loro, oltre al già citato surplus lavorativo per rimontare le prestazioni perse, saranno, temo, legati a situazioni di stress e burnout: già descritte in letteratura, in alcuni contesti toccano anche il 40-45% degli operatori”.
Allungamento delle liste d’attesa e riduzione delle visite programmate pesano sulla cronicità
Se gli scenari sono per certi aspetti prevedibili, è importante pensare a come prepararsi. “Si dovrà agire su diversi fronti – dice Bert -. Innanzitutto è auspicabile un aumento del personale sanitario, con formazione e assunzione di nuovi specialisti e infermieri. Il personale sanitario, ma mi rendo conto di essere di parte, andrà non solo rassicurato sul fronte lavorativo ma anche supportato da in un punto di vista psicologico, in modo che possa tornare a svolgere la propria professione con passione e in piena sicurezza. Sul piano dell’offerta di servizi, ritengo opportuno che si incoraggi ulteriormente l’implementazione della telemedicina e della digitalizzazione, pianificando operazioni promozionali di sensibilizzazione per ripristinare l’adesione a programmi di screening e alle campagne vaccinali. Si dovrà lavorare alacremente per il recupero delle liste d’attesa e per adeguare i piani di intervento per le emergenze sulla salute pubblica facendo tesoro di questa terrificante esperienza”.
Si è dunque imparato qualcosa dalla pandemia? “L’emergenza ha messo in luce quanto in realtà in parte già si sapeva: il definanziamento del Servizio Sanitario Nazionale è uno dei macro-determinanti della crisi del sistema. Con questo calo progressivo delle risorse, l’Italia è rimasta indietro rispetto agli altri paesi dell’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (Ocse), con un rapporto spesa sanitaria/Pil sempre più basso. Inoltre, si è evidenziata la debolezza della riforma del Titolo V della Costituzione, perché la legislazione concorrente può rappresentare un fattore di ‘complicazione istituzionale’ che porta a un’eccessiva frammentazione. Durante la pandemia, abbiamo visto come ci siano state notevoli differenze nelle decisioni delle Regioni: potrebbe essere utile una maggiore centralizzazione nella gestione”.
Numerosi sono gli spunti di riflessione per ripensare la sanità
Gli spunti di riflessione sono numerosi. “Almeno per quanto riguarda la realtà territoriale piemontese dalla quale provengo, va implementata e rafforzata l’assistenza territoriale. La pandemia ha dimostrato di non fare sconti e la mancata preparazione del territorio, non adeguatamente considerato per un lungo periodo, ha contribuito alle difficoltà che stiamo vivendo – precisa Bert -. Infine, l’emergenza ha posto l’accento sull’importanza della ricerca scientifica, che è stata al centro dei riflettori del mondo e protagonista sui media come mai in precedenza. Si può auspicare che questo sia uno stimolo a comprendere come la scienza e l’innovazione siano fondamentali per il bene comune e per programmare investimenti a lungo termine”.
