“L’Italia è l’unico Paese europeo, insieme alla Polonia, a prevedere sanzioni penali per gli errori medici. Ma se in futuro non si potesse arrivare a una vera e propria depenalizzazione della responsabilità medica, la Commissione Nordio dovrà comunque trovare delle soluzioni che permettano al medico di lavorare in serenità, e al cittadino di essere garantito”. A dirlo è Antonio Magi, presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Roma (Omceo Roma), in merito al lavoro che la Commissione ministeriale per lo studio e l’approfondimento delle problematiche relative alla colpa professionale medica, istituita dal ministro della Giustizia, Carlo Nordio, sta portando avanti per rivedere la Legge ‘Gelli-Bianco’.
Per Magi le strade da intraprendere possono essere diverse. “Innanzitutto- spiega- si può pensare di applicare lo stesso principio tabellare che le assicurazioni applicano quando c’è un incidente con danno alla persona. La tabella- prosegue Magi- indica qual è il risarcimento rispetto al numero di punti di indennità che ha la persona in questione. Non è un risarcimento vero e proprio ma è un indennizzo. Non si capisce, invece, perché oggi, di fronte a uno stesso danno, dovuto però a un errore professionale e non a un incidente stradale, debbano essere previsti milioni di euro di risarcimento. Secondo noi a uno stesso danno dovrebbe corrispondere un’indicazione tabellare che dica chiaramente quello che viene risarcito a tutti quelli che ne hanno diritto. Questo cambiamento sarebbe già importante perché potrebbe permettere di avere premi assicurativi più bassi e maggiori certezze da parte delle stesse assicurazioni. Inoltre, tutte le aziende sanitarie avrebbero la capacità di potersi assicurare e quindi il cittadino vedrebbe garantito il suo diritto ad avere un equo risarcimento”.
“La legge Gelli, seppur in vigore da diversi anni, manca ancora dei decreti attuativi- continua Magi- e questo oggi crea delle condizioni di incertezza per cui assicurazioni professionisti e strutture sanitarie non sanno bene come muoversi. Un’incertezza che porta ad avere premi assicurativi altissimi. Quello che succede dunque è che molte strutture sanitarie non siano assicurate e vadano in autotutela. In queste condizioni, proprio perché in autotutela, alle volte si preferisce dare un risarcimento a qualcuno, se non si tratta di cifre eccessive, piuttosto che impelagarsi in cause legali che costerebbe molto di più. Così facendo, però, spesso succede che vengano risarcite persone che magari non ne avrebbero diritto e che, invece, paradossalmente non venga risarcito chi ne ha”. E a dirlo sono i numeri stessi. Nel 97% dei casi (nell’ambito penale) le cause intentate contro medici e strutture sanitarie si traducono in un nulla di fatto e con il proscioglimento con ingenti costi, però, per lo Stato. “Soldi- dice Magi- che potrebbero, invece, essere utilizzati per il Servizio sanitario”.
Nell’estate del 2003, in Europa si sono verificati oltre 70mila decessi in eccesso. La consapevolezza sociale che ne è derivata ha portato alla progettazione e all’attuazione di strategie di adattamento per proteggere le popolazioni a rischio. Un gruppo di ricercatori ha realizzato uno studio per quantificare il carico di mortalità correlato al caldo durante l’estate del 2022, la stagione più calda mai registrata in Europa. La ricerca è stata pubblicata su Nature Medicine.
Gli studiosi hanno analizzato il database Eurostat sulla mortalità, che comprende 45.184.044 decessi da 823 regioni contigue in 35 paesi europei, che rappresentano l’intera popolazione di oltre 543 milioni di persone. Hanno quindi stimato 61.672 decessi correlati al calore in Europa tra il 30 maggio e il 4 settembre 2022. Italia (18.010 decessi), Spagna (11.324) e Germania (8.173) hanno avuto i più alti numeri di mortalità correlata al caldo estivo; Italia (295 decessi per milione), Grecia (280), Spagna (237) e Portogallo (211) hanno avuto i più alti tassi di mortalità correlata al calore.
Rispetto alla popolazione, sono stati stimati il 56% in più di decessi correlati al calore nelle donne rispetto agli uomini, con tassi più elevati negli uomini di età compresa tra 0-64 (+41%) e 65-79 (+14%) anni e nelle donne di età superiore a 80 anni (+27%). I risultati, sottolineano i ricercatori, richiedono una rivalutazione e un rafforzamento delle piattaforme di sorveglianza del calore esistenti, dei piani di prevenzione e delle strategie di adattamento a lungo termine.
Gestire le librerie virtuali di composti chimici non è mai stato così facile. Solo da pochi giorni, infatti, grazie a MolBook UNIPI, il potente software lanciato dal Dipartimento di Farmaciadell’Università di Pisa nell’ambito delle attività del centro nazionale HPC, Big Data e Quantum Computing, i chimici farmaceutici e biologi di tutto il mondo hanno adesso a disposizione gratuitamente uno strumento innovativo per creare, archiviare, gestire e condividere database molecolari in pochi clic.
Una vera e propria “rivoluzione tecnologica” nel mondo della chimica farmaceutica e della biologia dove, fino ad oggi, mancava un software libero di questo tipo, in grando di rendere user-friendly le procedure per la gestione dei database, fornendo all’utente non esperto uno strumento semplice e intuitivo. E le cui potenzialità sono state analizzate nella nota applicativa recentemente pubblicata sul prestigioso Journal of Chemical Information and Modeling.
Sviluppato da Salvatore Galati, Miriana Di Stefano, Lisa Piazza e Giulio Poli, membri del Gruppo di Molecular Modeling & Virtual Screening Laboratory del Dipartimento di Farmacia dell’Università di Pisa, coordinato dal professor Tiziano Tuccinardi, il software MolBook UNIPI nasce per la comunità accademica e di ricerca, per trattare dati finalizzati a comporre, gestire e analizzare database contenenti informazioni relative a composti chimici, per sfruttare varie proprietà, tra cui la previsione del profilo tossicologico di molecole.
“La possibilità di archiviare digitalmente per ogni singola molecola le caratteristiche strutturali ed i vari dati di attività e tossicità correlati con essa ha un’importanza essenziale perché consente di effettuare rapide ricerche, analisi delle molecole archiviate ed impiegare l’intelligenza artificiale per elaborare e predire le proprietà delle diverse molecole. È possibile, ad esempio, in pochi secondi cercare tutte le molecole caratterizzate da un particolare gruppo funzionale o da una particolare attività biologica, o predire la loro possibile tossicità – spiega il professor Tiziano Tuccinardi – Ad oggi esistono alcuni tool che consentono la creazione di questi database molecolari; tuttavia, molti di questi non consentono l’esecuzione di analisi esaustive ed inoltre, la maggior parte sono molto difficili da utilizzare perché rivolti soprattutto a ricercatori operanti nel campo della chimica computazionale. Il software sviluppato dal nostro gruppo di ricerca consentirà anche ai chimici non computazionali, ai biologi e chimici farmaceutici di poter creare, gestire e condividere i database delle proprie molecole di interesse. Questa release di MolBook UNIPI rappresenta il primo tassello di questo progetto: la nostra idea è quella di implementarlo aggiungendo tool predittivi basati sull’intelligenza artificiale che in maniera semplice ed intuitiva possano aiutare la ricerca fornendo fin dai primi stadi di sviluppo di potenziali farmaci delle predizioni relative alla loro possibile tossicità e attività nei confronti dei diversi target molecolari.”
MolBook UNIPI è disponibile gratuitamente per le organizzazioni accademiche, governative e industriali e lo si può scaricare dal sito www.molbook.farm.unipi.it
Progetto sviluppato anche grazie al contributo del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), Missione 4 Componente 2 Investimento 1.4 “National Centre for HPC, Big Data and Quantum Computing” – Spoke 7 “Materials & Molecular Sciences” (Unione Europea – NextGenerationEU).
Fra le varie tecniche, la resezione endoscopica della prostata (TURP), intervento chirurgico che dura tra i 45 e i 90 minuti con un ricovero post-operatorio di 3-5 giorni, è la tecnica più utilizzata poiché migliora significativamente la sintomatologia, tuttavia con diverse complicanze. Negli ultimi anni sono state proposte tecniche mininvasive con risultati sovrapponibili ma più semplici e con meno complicanze. Tra queste REZUM, dispositivo medico mininvasivo che sfrutta l’energia termica del vapore acqueo per distruggere il tessuto in eccesso, in regime di Day Hospital (DH).
Da un’esigenza dell’Azienda Sanitaria Locale Torino 3 (ASL TO3), è stato condotto un Hospital Based Health Technology Assessment (HB-HTA) sull’introduzione in pratica clinica della tecnologia innovativa (REZUM) per il trattamento dell’IPB, analizzandone in un’ottica multidimensionale vantaggi e svantaggi rispetto alla tecnologia standard (TURP): la direzione aziendale ha infatti richiesto di compiere delle scelte di efficientamento da parte dei singoli presidi, con riferimento allo specifico ambito delle attività di chirurgia(ASL TO3 2022. Deliberazione del Direttore Generale n. 928 del 28/10/2022).
Tutti questi benefici andrebbero a impattare positivamente sia sull’attività dell’ASL TO3, sia sul Sistema Sanitario Regionale nel suo complesso
L’adozione del sistema porterebbe benefici in termini di liberazione di risorse per favorire altri interventi (uso ridotto di sale operatorie), di diminuzione di mobilità passiva, di miglioramento della qualità di vita (sfera sessuale ed eventi avversi – EA) e di riduzione delle perdite di produttività. Tutti questi benefici andrebbero a impattare positivamente sia sull’attività dell’ASL TO3, sia sul Sistema Sanitario Regionale (SSR) nel suo complesso.
Nella valutazione di ciascuna delle dimensioni di HTA, sono state usate informazioni evidence-based e dati real-life, soprattutto per la disamina di quelle quantitative; inoltre, sono stati coinvolti 5 esperti (3 urologi dell’ASL TO3 e 2 dirigenti sanitari di altre ASL) ai quali è stato sottoposto un questionario per l’assessment delle dimensioni tipicamente qualitative.
Analisi della letteratura: rilevanza tecnica, efficacia e sicurezza
Il PICO di riferimento è il seguente:
P: Pazienti con IBP medio-grave dove non è efficace la terapia farmacologica con prostata tra 30 e 80 mm.
I: REZUM
C: TURP
O: IPSS, Eventi avversi (EA)
S: trial clinici randomizzati (RCT)
La strategia di ricerca adottata ha selezionato RCT sia per REZUM sia per TURP. Per ovviare alla mancanza di studi comparativi diretti, sono stati presi, per entrambe le tecnologie, quelli riferibili ad Aquablation, Prostatic Urethral Lift (PUL) e Prostatic Artery Embolization (PAE).
Sono stati esclusi dall’analisi 10 articoli (6 senza full-text disponibile, 2 senza risultati, 1 con criteri di inclusione non confrontabili, 1 non RCT), giungendo alla fine a 9 articoli confrontabili per criteri di inclusione ed esclusione, tipologia di outcome descritto (IPSS) e caratteristiche alla baseline dei pazienti[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].
La valutazione di sintesi delle evidenze condotta da 3 valutatori ha espresso un giudizio medio in base a tre quesisti specifici: per entrambe le tecnologie, la letteratura seppur limitata è buona (Jadad score ≥3), con un punteggio medio di 3,31 su 4.
Per REZUM, la riduzione di IPSS è risultata statisticamente significativa rispetto al gruppo di controllo, pazienti trattati con cistoscopio rigido per simulare la procedura. Per lo studio condotto su TURP ai pazienti è stato somministrato periodicamente durante le visite di follow-up un questionario a garanzia di mantenimento del cieco.
La revisione della letteratura ha evidenziato per entrambi i trattamenti una valutazione degli EA nei primi 3 mesi (breve periodo) e nei successivi 9 (lungo periodo). Sono stati valutati solo quelli relativi alla procedura in essere e non dipendenti dalla condizione morbosa e ne è stata considerata la percentuale. Attraverso il consulto degli urologi, sono stati assegnati i codici delle procedure necessarie per ogni EA.
La valorizzazione della singola procedura necessaria a causa dell’evento avverso viene fatta attraverso i dati del Tariffario di Regione Piemonte a esclusione di quei codici che sono riportati solo all’interno del documento Procedure e interventi non classificati altrove, per cui quantificati con altri tariffari [14, 15].
I valori di baseline nei due studi analizzati sono confrontabili e identificano un paziente con sintomatologia media severa. Le riduzioni di IPSS osservate per le due tecnologie, -15,1 (TURP) e -11,6 (REZUM), non sono tra loro significativamente diverse (p-value = 0,2072).
Impatti quantitativi: economico-finanziario, organizzativo e sociale
La valutazione economico-finanziaria è stata sviluppata prendendo in considerazione il punto di vista aziendale, ovvero di ASL TO3; pertanto, i dati impiegati per l’analisi sono stati reperiti dal territorio aziendale di interesse. L’analisi inerente le due tecnologie copre un arco temporale di tre anni (2022, 2023, 2024, specificando come l’introduzione dell’alternativa REZUM sia da effettuarsi a partire dal 2023).
Il percorso legato alle due procedure è stato suddiviso in 4 macro-fasi [3, 16, 17]:
Pre-trattamento: fase di elezione del paziente, identico per le due tecnologie
Trattamento (fase procedura chirurgica): REZUM richiede professionali in numero minore e per un minor tempo
Degenza: 3,75 giorni per TURP e 0,5 giorni per REZUM (intesa come media pesata, 50% della popolazione con degenza di 1 giorno e 50% della popolazione con degenza di 1 notte)
Follow-up: dalla valorizzazione economica degli EA, ponderata per la loro occorrenza, risultano i seguenti costi medi per paziente: 136,10 € (TURP) e 24,62 € (REZUM)
Per la valutazione economica si è diviso in tre parti il costo delle due procedure per paziente [18, 19, 20]: tecnologia, eventi avversi e percorso ambulatoriale/ospedaliero (Tabella 1).
Procedura
Tecnologia
Eventi avversi
Percorso
Costo totale
TURP
103 €
136 €
3.493 €
3.733 €
REZUM
1.922 €
25 €
466 €
2.413 €
Tabella 1. Tipologie di costo per ogni procedura
Il costo incrementale (negativo) della tecnologia innovativa rispetto a quella standard è di -1.320 €. Poiché non sussiste una differenza statisticamente significativa di efficacia tra REZUM e TURP, come in precedenza anticipato, in una logica di minimizzazione dei costi, la tecnologia innovativa sarebbe quella da prediligere in quanto riduce la spesa dal punto di vista aziendale.
Attraverso un funnel epidemiologico, si è stimato che le persone di sesso maschile con IPB medio-grave (IPSS>7) [21, 22, 23], con età maggiore di 50 anni residenti nell’ASL TO3 siano 7.266 nel 2022: infatti i residenti in ASL TO3 sono 578.565, quelli di sesso maschile 280.644, con età maggiore di 50 anni 130.750, con IPB 20.794 e con IPB medio-grave 7.266.
Il bacino potenziale, ovvero il numero di pazienti residenti sottoposti a TURP nel 2022, è di 563 [24]. Il bacino reale, ovvero quei pazienti operati all’interno delle strutture di ASL TO 3 (Ospedale di Pinerolo e Ospedale di Rivoli), è di 97 pazienti, con un tasso di mobilità passiva dell’83%. Di seguito gli scenari presi in considerazione (Tabella 2).
Scenario
Tecnologia
2022
2023
2024
Basale
TURP
97
140
183
REZUM
0
0
0
Totale
97
140
183
Innovativo
TURP
97
120
143
REZUM
0
20
40
Totale
97
140
183
Tabella 2. Stima bacino reale nei tre anni di analisi
La valutazione di impatto sul budget viene fatta prendendo in considerazione lo scenario basale e innovativo all’interno dei 3 anni sotto analisi. Si stima una riduzione di spesa del 3,9% nel 2023 e del 5,3% nel 2024 (Figura 1).
Figura 1. Analisi di impatto sul budget
Inoltre, come atteso, l’impatto sulla marginalità dovuto all’introduzione di REZUM è negativo, peggiorandola nel 2023 e 2024. Questo fatto indica come almeno una parte del risparmio che REZUM porterebbe ad ASL TO3 vada in realtà a vantaggio del SSR nel suo complesso, in quanto consente una riduzione dei rimborsi alle strutture ospedaliere eroganti le prestazioni. Questo suggerirebbe una possibile riallocazione del valore della tariffa per poter garantire la medesima marginalità.
In relazione all’impatto organizzativo, REZUM porterebbe una riduzione dell’impegno orario del personale e una minor degenza post-operatoria (∆ = -77.96 ore a paziente) a fronte di maggiori costi di formazione e un maggior tempo per riunioni utili a definire il processo, quanto meno nel breve periodo.
REZUM avrebbe anche un impatto quantitativo dal punto di vista sociale e sulle perdite di produttività.
Dato lo stipendio medio lordo giornaliero (30.627 euro) [25], il tasso di occupazione maschile tra i 50 e i 64 anni nell’area Nord-Ovest d’Italia (75,6%) e la quota di pazienti in età lavorativa (23,8% del totale [21]) ne derivano le perdite di produttività per paziente: 7,6 € per REZUM e 56,7 € per TURP. Nel corso dei 3 anni, con l’introduzione di REZUM, ci sarebbe una riduzione della perdita di produttività pari al 12,4% nel 2023 e 18,9% nel 2024.
L’introduzione di REZUM, inoltre, porterebbe la liberazione di posti letto per altre operazioni (33 su due anni).
Tra gli EA che possono presentarsi dopo la TURP ci sono ritenzione urinaria, infezioni, stenosi dell’uretra e complicanze associate alla sfera sessuale quali eiaculazione o aneiaculazione ed infine deficit erettile [26]. Sebbene rimanga il gold standard, le nuove tecniche mini-invasive come REZUM, pur garantendo una cura sicura, efficace e duratura nel tempo, riducono al minimo le complicanze andrologiche e possono quindi essere una valida alternativa per quei pazienti che desiderino preservare la loro funzionalità sessuale.
Percezione dei professionisti
Dai punteggi degli esperti (Tabella 3) risulta un impatto molto positivo di REZUM sugli eventi avversi, tollerabilità ed esposizione ad infezioni nosocomiali. Invece, TURP rimane migliore in uno dei parametri di efficacia, quello della riduzione media di IPSS: anche per questo è considerata ancora il gold standard per il trattamento dell’IPB.
Con l’introduzione di REZUM in azienda è necessario analizzare i rischi di errori sistematici e sporadici, tramite la definizione dell’utenza eleggibile secondo un PDTA, la stesura di un consenso informato scritto, l’analisi proattiva del rischio clinico e matrice delle responsabilità. La bassa complessità di REZUM permetterebbe di ridurre i fallimenti perché sono coinvolte poche persone nel processo, viene utilizzata un’unica apparecchiatura, l’intervento sul paziente è lievemente invasivo.
TURP
REZUM
Efficacia
0,80
1,65
Sicurezza
0,76
1,03
Equità
0,66
1,40
Aspetti sociali
2,09
2,2
Aspetti legali
1,4
2,08
Aspetti organizzativi 12 mesi
0,65
2,16
Aspetti organizzativi 36 mesi
0,60
1,23
Tabella 3. Percezione dei professionisti coinvolti: -3 (impatto molto negativo), +3 (impatto molto positivo)
Conclusione e discussione
Dall’analisi epidemiologica risulta che solo l’8% dei potenziali pazienti con IPB medio-grave residenti vengono operati effettivamente (563 su 7.266), probabilmente a causa di una sottovalutazione della sintomatologia [27]. Inoltre, solo il 17% viene operato all’interno di ASL TO3 (97 su 563), soprattutto a causa della limitrofa presenza di un’eccellenza in ambito ospedaliero che dispone di chirurgia robotica, elemento in grado di attrarre pazienti, in generale. Pertanto, l’introduzione presso gli Ospedali dell’ASLTO3 della tecnologia innovativa REZUM, avrebbe come ipotetico vantaggio quello di attenuare la perdita di immagine e di portare valore a livello aziendale.
Nella pesatura finale, dove l’efficacia e l’impatto organizzativo vengono considerate le dimensioni più rilevanti, la tecnologia REZUM è superiore in gran parte delle dimensioni
Nella pesatura finale (Figura 2), dove l’efficacia e l’impatto organizzativo vengono considerate le dimensioni più rilevanti, la tecnologia REZUM è superiore in gran parte delle dimensioni, con un giudizio medio ponderato di 0,813 contro 0,744 di TURP, soprattutto grazie all’impatto economico-finanziario e organizzativo.
Questo report di HTA suggerisce pertanto al “decisore” l’opportunità di introdurre la tecnologia REZUM nella pratica clinica presso l’ASL TO3.
Figura 2. Pesatura finale delle dimensioni di indagine
Bibliografia
Chughtai B, Forde JC, Thomas DD, Laor L, Hossack T, Woo HH, Te AE, Kaplan SA. Benign prostatic hyperplasia. Nat Rev Dis Primers. 2016 May 5;2:16031
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ASL TO3 2022. Deliberazione del Direttore Generale n. 928 del 28/10/2022
La piena approvazione appena concessa dalla FDA (la Food & Drug Administration USA) al farmaco Lecanemab (Leqembi®) per la malattia di Alzheimer prodotto da Eisai-Biogen apre nuovi scenari che richiederanno un ulteriore sforzo da parte di tutti gli attori coinvolti nella gestione della classe dei farmaci innovativi cui Lecanemab appartiene.
REGISTRO USA. In USA, ad esempio, Medicare richiederà a medici e farmacisti ospedalieri di attivare un registro ove riportare informazioni cliniche su ogni paziente prima e durante il trattamento col farmaco in modo di avere dati di Real World Evidence a lungo termine.
PIANO DEMENZE. Nel nostro Paese, grazie al Piano delle Demenze e alla rete dei Centri per i Disturbi Cognitivi e per le Demenze, sono garantite in quasi tutto il territorio sia diagnosi tempestive e accurate sia cure adeguate.
Le istituzioni sono vicine alle famiglie dei malati con Alzheimer e sono già in atto diverse iniziative che mirano a portare al centro delle attività del SSN la malattia di Alzheimer e le demenze.
SIN e SIN-DEM.La Società Italiana di Neurologia (SIN), insieme all’Associazione Autonoma Aderente alla SIN per le Demenze (SIN-DEM),è pronta a raccogliere la sfida che nasce dalla nuova opportunità di un prodotto che rallenta il decorso nelle fasi iniziali di malattia pur comportando un certo rischio di effetti collaterali in alcuni pazienti.
La piena approvazione della FDA ha infatti confermato che Lecanemab è efficace e ha un profilo rischi/benefici positivo.
PAZIENTI A RISCHIO. I rischi di edemi ed emorragie cerebrali emersi negli studi preclinici sono risultati correlati a specifiche categorie di pazienti e siamo certi che in tutto il mondo ciò rappresenterà un’importante linea guida di trattamento per i pazienti a rischio e cioè:
chi assume anticoagulanti
chi presenta microemorragie cerebrali alla RMN
chi ha un genotipo APOE4.
27 PER CENTO. L’approvazione FDA si è basata su uno studio molto ampio che ha dimostrato come Lecanemab determini in 18 mesi una progressione clinica inferiore del 27% rispetto al placebo.
Il dato è certamente incoraggiante ma richiederà comunque studi di efficacia e sicurezza più lunghi.
EMA e AIFA. Ancora non sappiamo quale sarà la decisione di EMA e AIFA, ma siamo consapevoli del fatto che la Malattia di Alzheimer è molto complessa e che già oggi si può fare molto controllando i fattori di rischio cardiovascolari e adottando stili di vita adeguati.
Sarà importante non trovarci impreparati e la Società Italiana di Neurologia e la SINDEM sono pronte.
Dichiarazione del Segretario Nazionale Anaao Assomed Pierino Di Silverio
“L’Anaao Assomed condivide le dichiarazioni del Presidente della Fiaso che commenta positivamente la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale della legge n. 87 del 3 luglio 2023 che ha modificato il “Decreto Calabria” ammettendo ai concorsi per il reclutamento dei medici ospedalieri gli Specializzandi a partire dal secondo anno del corso di formazione.
Anaao insegue da anni l’obiettivo di anticipare l’età di ingresso dei giovani medici nel mondo del lavoro, garantendo percorsi formativi irrobustiti dalla pratica professionalizzante e arricchiti dalle tutele proprie dei lavoratori, attraverso un contratto fortemente caratterizzato dal lato formativo.
Oggi, grazie alla sensibilità del Parlamento e del Ministro della Salute, constatiamo che le nostre richieste hanno trovato la strada per realizzarsi, avviando, finalmente, anche quel processo formativo integrato tra università e ospedali da sempre auspicato e mai compiutamente realizzato.
Perché la nuova norma è ‘Non solo un modo per far fronte alla carenza di personale, ma l’occasione per ripensare il ruolo delle aziende sanitarie come parte attiva del processo formativo’. Attraverso la messa a disposizione delle conoscenze e delle competenze del loro personale dirigente, cui va riconosciuto, anche dal punto di vista normativo e contrattuale, il ruolo docente di fatto esercitato nella necessaria attività di tutoraggio.
Ben venga il laboratorio auspicato da Fiaso, ma affinchè la collaborazione sia proficua la partecipazione non può essere monca della componente professionale del SSN e delle sue rappresentanze sindacali, che certo non possono essere escluse dalla definizione di ‘modalità e strumenti che possano garantire…una transizione adeguata degli specialisti in formazione verso il ruolo di dirigente medico’.
Appare urgente, comunque, ripensare la formazione del medico in Italia anche da un punto di vista qualitativo, liberandola dalla dicotomia tra luoghi e responsabilità formative per aprirla a un nuovo modello di ospedale sede di insegnamento, al cui interno i rapporti Università-SSN siano meno conflittuali e più rispettosi dei rispettivi fini istituzionali.
Come sempre Anaao plaude a ogni iniziativa che miri alla collaborazione tra istituzioni, associazioni di categoria e parti sociali perché, come più volte ribadito, questo è il momento di fare fronte comune per salvare insieme il presente e il futuro del nostro SSN”.
Consip ha pubblicato sul Portale degli acquisti (www.acquistintretepa.it) i nuovi bandi del Sistema dinamico di acquisto della Pubblica Amministrazione – Sdapa (11 in totale), adeguandoli alle disposizioni normative del nuovo Codice degli Appalti (D.Lgs. n. 36/2023) entrato in vigore il 1° luglio 2023.
Anche per il Sistema dinamico di acquisto, gli operatori economici, per poter continuare a operare, dovranno aggiornare le dichiarazioni previste dal bando/categoria. In particolare:
le imprese già abilitate a operare sullo Sdapa, dovranno modificare i loro dati inserendo le nuove dichiarazioni, rese nel rispetto delle previsioni del nuovo Codice degli Appalti
le imprese non ancora abilitate, dovranno procedere alla abilitazione seguendo la normale procedura, che integra anche le nuove disposizioni normative.
Completati da parte degli operatori economici gli aggiornamenti delle dichiarazioni – nei termini previsti dalla norma, ovvero 30 giorni dalla pubblicazione dei bandi più 15 giorni di eventuale proroga – le amministrazioni pubbliche potranno riprendere la pubblicazione degli appalti specifici sui bandi progressivamente attivati.
Tutte le istruzioni operative per procedere con la modifica dei dati sono disponibili sul portale www.acquistinretepa.it, dove è presente in particolare una sezione Wiki dedicata.
Nei giorni scorsi si è verificato il primo caso al mondo di parto in una donna affetta da una malattia genetica rarissima, la sindrome di Alström, dopo un percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).
La donna, 32 anni di Torino, con una storia di infertilità durata diversi anni, ha partorito nei giorni scorsi, presso la Ginecologia e Ostetricia universitaria 1 dell’ospedale Sant’Anna della Città della Salute di Torino (diretta dalla professoressa Chiara Benedetto).
La sindrome di Alström è una malattia rarissima che conta pochi casi al mondo, caratterizzata da alterazioni di molti organi, dovuta a mutazioni del gene ALMS1. Si manifesta con gravi problemi di vista e udito, tendenza all’obesità, diabete, disfunzioni cardiache, renali ed epatiche, e spesso infertilità.
Nel caso specifico è stato necessario eseguire una fecondazione in vitro, ed in particolare l’iniezione diretta degli spermatozoi all’interno degli ovociti (ICSI). La paziente nel suo percorso di trattamento è stata sottoposta a stimolazione ovarica, recupero chirurgico degli ovociti, ICSI e diagnosi genetica pre-impianto rivolta alla ricerca di eventuali alterazioni del numero di cromosomi degli embrioni. Una volta ottenuto il risultato delle indagini genetiche, è stato eseguito il trasferimento in utero di un singolo embrione che ha dato esito alla gravidanza, conclusasi con successo con il parto di un neonato maschio, di 3110 g, in ottima salute. Il percorso di Procreazione Medicalmente Assistita è stato seguito dal dottor Andrea Carosso, che fa parte dell’équipe del Centro di PMA, afferente alla Ginecologia e Ostetricia universitaria 1, di cui è referente il dottor Gianluca Gennarelli. La gravidanza è stata seguita in collaborazione con l’équipe dell’ambulatorio di gravidanze a rischio, di cui è referente il professor Luca Marozio.
A 38 settimane, un lieve peggioramento delle funzioni cardiovascolari e metaboliche materne ha indotto l’équipe della professoressa Benedetto a programmare l’espletamento del parto cesareo, con il supporto dell’équipe anestesiologica (diretta dalla dottoressa Simona Quaglia). Il neonato è stato preso in carico dalla Neonatologia universitaria (diretta dalla professoressa Alessandra Coscia). Mamma e neonato sono rientrati a casa dopo pochi giorni in ottime condizioni.
“Ancora un parto che ha del miracoloso. Un primo caso al mondo che ha permesso ad una donna affetta da una rarissima Sindrome di essere seguita nel tempo dai nostri professionisti e di poter mettere al mondo con successo un bel maschietto sano. Ancora una volta la Città della Salute di Torino conferma di essere un’eccellenza a livello italiano e mondiale in tutti i campi della sanità. Complimenti al lavoro sinergico delle numerose équipe che hanno partecipato a questo straordinario parto. E buona vita a mamme e neonato”, afferma il Direttore generale della Città della Salute di Torino dottor Giovanni La Valle.
“Una questione clinica sta diventando una guerra culturale”. Commenta così Jack Drescher, curatore del capitolo dedicato alla Disforia di Genere del nuovo DSM-5, il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, uno dei testi fondamentali per la psichiatria. Il riferimento è all’uso di bloccanti della pubertà in adolescenti con incongruenza di genere.
In Italia se ne è parlato molto a inizio anno, quando la Società italiana di psicoanalisi (Sip) ha scritto una lettera aperta al Ministero della Salute, alla Presidenza del Consiglio e all’Aifa mettendo in guardia dall’utilizzo di questa classe di farmaci in questa popolazione di persone e auspicando un confronto sull’argomento.
Il tema è sentito a livello internazionale: molti Paesi che stanno facendo marcia indietro sul loro uso sui minori
Ma il tema è sentito a livello internazionale, con molti Paesi che stanno facendo marcia indietro sul loro utilizzo sui minori. La preoccupazione principale riguarderebbe gli effetti a lungo termine di questi farmaci, sia dal punto di vista fisico che da quello psicologico.
La situazione italiana
Dopo la lettera della Sip, una serie di società scientifiche hanno risposto in modo puntuale alle perplessità sollevate, senza negare che il tema sia estremamente delicato, ma ribadendo che l’attenzione è massima e le persone cui viene somministrata la terapia sono poche e accuratamente selezionate dopo un percorso che coinvolge un team multidisciplinare, oltre ai genitori.
“Bisogna essere molto cauti, senza pregiudizi: quello che viene proposto non è l’uso a tappeto dei bloccanti ipotalamici, ma un utilizzo in un momento preciso della vita dell’adolescente”, precisa Paolo Valerio, presidente dell’Osservatorio nazionale sull’Identità di Genere (Onig), un’associazione che da oltre vent’anni riunisce persone esperte nell’area dell’incongruenza di genere, con l’intento di promuovere la salute e il benessere, combattere la transfobia e incoraggiare la cultura delle differenze nei vari contesti.
Nel tempo, l’Onig ha promosso anche linee di indirizzo per la presa in carico di bambini e adolescenti transgender.
“Il problema, semmai, è che i Centri sono pochi e rappresentano gli unici luoghi in cui c’è una competenza specifica”, prosegue Valerio. I medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, per esempio, non sempre sono formati per indirizzare correttamente chi si rivolge loro manifestando un’incongruenza di genere.
Quando si propone l’uso di questi farmaci, agli incontri con le varie figure professionali segue un periodo di attesa di sei mesi
“Quando si propone l’uso di questi farmaci, agli incontri con le varie figure professionali segue un periodo di attesa di sei mesi proprio perché il minore e la sua famiglia possano riflettere – aggiunge Valerio –. Non esistono psicologi che vogliono far cambiare genere, ma solo professionisti che desiderano fornire la soluzione migliore a una persona e una famiglia che chiedono aiuto”.
L’uso off-label della triptorelina
I farmaci che bloccano la pubertà sono agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRHa) e vengono utilizzati da oltre quarant’anni per trattare la pubertà precoce nei bambini. “In quest’ambito rappresentano il gold standard e, finora, non hanno dimostrato conseguenze negative significative per la salute, a parte effetti sulla mineralizzazione ossea che sono da tenere sotto controllo”, ricorda Drescher, che è anche Past President del Group for the Advancement of Psychiatry, un think thank psichiatrico e Clinical Professor of Psychiatry alla Columbia University.
Del resto stiamo parlando di un trattamento medico: “Come tutti i farmaci, anche i bloccanti della pubertà hanno rischi e benefici, che vanno misurati sulla situazione specifica”, sottolinea l’esperto.
Dal 2019 nel nostro Paese l’Aifa ha esteso la prescrivibilità e la rimborsabilità della triptorelina anche per i minori con incongruenza di genere. In precedenza, l’Agenzia aveva chiesto un parere al Comitato nazionale di Bioetica (Cnb) sull’eticità dell’utilizzo del farmaco in questa popolazione.
Il Cnb aveva concluso che l’utilizzo prudenziale della molecola fosse giustificato, a patto che la diagnosi e la proposta di trattamento provenissero da una équipe multidisciplinare e che il trattamento fosse limitato a casi dove gli altri interventi psichiatrici e psicoterapeutici fossero stati inefficaci. Infine, il consenso deve essere espresso in modo libero e consapevole.
Il parere è stato dato dalla maggioranza degli esperti, con due astensioni e un voto contrario, quello di Assuntina Morresi, che in una postilla al documento ha ribadito le ragioni della sua scelta: “Allo stato attuale delle conoscenze, non ci sono evidenze dell’efficacia della triptorelina per il trattamento della disforia di genere nei minori nella fase dell’adolescenza. Al contrario, dalle audizioni e dalla letteratura di settore sono emersi pesanti dubbi e perplessità che, posti all’attenzione del Cnb e degli esperti auditi non hanno avuto risposta, e non hanno trovato spazio nel documento finale. Ritengo utile, quindi, ribadire le mie perplessità, espresse peraltro nel corso della discussione del documento, perplessità che riguardano la consistenza della letteratura scientifica a sostegno (a mio parere veramente carente); la ratio stessa del metodo (il criterio della “neutralità” di genere) e il profilo bioetico (il consenso informato del minore)”.
Cosa accade all’estero
Negli ultimi anni le persone che si rivolgono a Centri che si occupano di incongruenza di genere sono in crescita in gran parte del mondo. “Non tutte queste persone richiedono interventi affermativi chirurgici o ormonali, ma spesso soltanto il riconoscimento del nome”, ricorda Valerio.
In passato per ottenerlo, alcuni Paesi (come l’Italia) imponevano la fase chirurgica. Oggi le cose sono cambiate, anche se per poter avere un nome congruo con la propria identità di genere deve pronunciarsi un tribunale.
Tornando ai bloccanti della pubertà, a febbraio 2022 la Svezia ne ha limitato moltissimo l’utilizzo nei minori che manifestino incongruenza di genere. In Inghilterra, a seguito del caso giudiziario che ha coinvolto la clinica Tavistock (l’unica nel Paese che si occupava di identità di genere per conto del servizio sanitario nazionale) ha deciso che potranno ricevere bloccanti della pubertà solo i minori coinvolti in trial clinici. Parallelamente, sta cambiando l’organizzazione territoriale: non più un unico centro, ma una distribuzione più uniforme.
Infine, l’Arkansas, che nel 2021 ha vietato i trattamenti medici di affermazione di genere nei minori, tra cui l’uso dei bloccanti della pubertà. A giugno di quest’anno la legge è stata dichiarata incostituzionale poiché viola i diritti e la libertà di espressione delle persone trans e delle loro famiglie.
“Si tratta di un passaggio molto importante perché nella sentenza il giudice separa i fatti dalle opinioni – commenta Drescher –. È vero che ci muoviamo in un ambito dove non sappiamo ancora molte cose, ma impedire la presa in carico e il trattamento di chi non si riconosce nel genere e sesso assegnato alla nascita, anche se minorenne, lede i diritti di quella persona”.
“La formazione rappresenta un pilastro fondamentale per garantire la qualità delle cure offerte ai cittadini e non c’è migliore occasione formativa per un giovane medico che lavorare in corsia con un ruolo ed una responsabilità riconosciuta e commisurata alle competenze raggiunte. Il superamento di questo divario professionale esclusivamente italiano ci avvicina ad un modello di formazione più internazionale. Per questo accogliamo con favore la possibilità di contrattualizzare come dirigenti medici gli specializzandi già al secondo anno e ci impegniamo come aziende sanitarie ad avviare subito un tavolo con le loro rappresentanze per assicurare loro gli adeguati spazi di formazione in fase di inserimento lavorativo negli ospedali”. Così il presidente della Fiaso, Giovanni Migliore, commenta la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale della legge n. 87 del 3 luglio 2023, che ha modificato il cosiddetto “Decreto Calabria”, anticipando la possibilità che gli specializzandi possano partecipare ai concorsi banditi dalle Aziende sanitarie già a partire dal secondo anno di formazione.
“È una disposizione – prosegue Migliore – che accoglie una nostra richiesta formulata più volte e da tempo per far fronte alla drammatica carenza di medici che stiamo vivendo in questa fase in Italia. Ma deve anche essere l’occasione per ripensare al ruolo delle aziende sanitarie, considerandole ancora di più parte attiva del processo formativo. Riteniamo fondamentale che aziende del servizio sanitario pubblico e università dialoghino e collaborino maggiormente per individuare le migliori soluzioni per una formazione di qualità che si integri con l’esperienza lavorativa”.
Per questo motivo la Fiaso, la Federazione Italiana delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere, ha oggi immediatamente istituito un laboratorio gestionale aperto al confronto con le associazioni di categoria degli specializzandi e con i rappresentanti delle scuole di medicina al fine di avviare una proficua discussione sulla definizione di modalità e strumenti che possano garantire la disponibilità di un percorso formativo completo e una transizione adeguata degli specialisti in formazione verso il ruolo di dirigente medico.
Questo laboratorio, coordinato direttamente dal presidente Migliore, si inserisce nel solco del tradizionale impegno portato avanti da anni dalla Federazione con l’osservatorio politiche del personale ed è costituito da direttori generali di aziende: sanitarie, ospedaliere, universitarie e IRCCS, distribuite nel territorio nazionale, con una particolare attenzione al tema della rete dell’emergenza urgenza.
