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C’è crisi fra scienza e società: tutta colpa della Tv? I dati dell’Annuario Observa 2022

Schermi sempre accesi e l’era delle virostar: va in onda il divorzio fra scienza e società. È la pandemia fotografata dalla diciottesima edizione dell’Annuario Scienza Tecnologia e Società (Il Mulino) del centro di ricerca indipendente Observa. L’edizione 2022 si caratterizza per l’attenzione al tema della salute e in particolare all’emergenza Covid-19.

Giuseppe Pellegrini

Abbiamo intervistato il presidente di Observa Giuseppe Pellegrini, docente di Innovazione, Tecnologia e Società all’Università di Trento, in occasione della prima uscita dell’annuario, organizzata all’Università di Torino, in un evento dal titolo significativo: “Una relazione complicata? Scienza e società sull’orlo di una crisi”.

Professor Pellegrini, cosa emerge dalla vostra indagine?

“La pandemia ha messo in discussione l’equilibrio tra il mondo della scienza, la comunicazione e il pubblico. Se la fiducia nelle istituzioni che comunicano rimane forte, a vacillare è invece il modo in cui si raccontano le notizie scientifiche utili alla popolazione”.

Cosa è successo?

“Negli ultimi due anni abbiamo riscontrato un’enorme esposizione mediatica di esperti di tutti i tipi. Ma le cosiddette virostar, convocate in televisione anche su richiesta e pressione del pubblico, probabilmente non sempre sono riuscite a raccontare in modo chiaro e coerente le notizie importanti sull’emergenza.
Va detto che alcuni ricercatori hanno avuto il coraggio di fare un passo indietro e hanno saputo dosare la loro presenza mediatica, ma, un po’ per narcisismo e probabilmente un po’ per altri fattori – ad esempio il rischio che a fronte di una mancata risposta non si venga più chiamati – in tanti si sono lasciati prendere la mano”.

Ha parlato specificamente di televisione: quanto è preponderante il suo impatto rispetto agli altri canali?

“Come negli anni precedenti, anche nel 2021 la “classifica” dei media più usati vede al primo posto la televisione, al secondo i quotidiani, al terzo i siti web e i blog, al quarto le riviste di divulgazione e al quinto la radio. Il 77% degli italiani afferma di guardare almeno una volta al mese trasmissioni televisive che parlano di scienza e tecnologia; più dei due terzi legge articoli sulla stampa quotidiana (nella versione cartacea oppure online); il 60% consulta siti web e blog e il 54% legge riviste; più di un terzo ascolta trasmissioni radiofoniche che trattano temi relativi a scienza e tecnologia.

Come negli anni precedenti, anche nel 2021 la “classifica” dei media più usati vede al primo posto la televisione, al secondo i quotidiani, al terzo i siti web e i blog, al quarto le riviste di divulgazione e al quinto la radio

Queste percentuali, però diminuiscono notevolmente se si considerano solo i soggetti in grado di ricordare il nome di almeno una trasmissione seguita, un sito consultato, una testata letta o un programma radiofonico ascoltato; molti non sono in grado di dare questa specifica informazione e sembrano non prestare attenzione alla fonte specifica da cui ricevono le informazioni, soprattutto quando questa è la Tv o il web”.

Cosa ha causato la difficoltà di comunicare da parte degli esperti?

“La scienza non è una cosa certa, è sempre in divenire. In questo caso, la discussione che di solito era relegata alle comunità scientifiche, è invece avvenuta nell’arena pubblica, lasciando la platea nell’incertezza: è come se avessimo partecipato a 150 congressi dove abbiamo sentito tutto e il contrario di tutto. Così si è creata la confusione.

In questi due anni, è come se avessimo partecipato a 150 congressi dove abbiamo sentito tutto e il contrario di tutto

D’altro canto, di solito tocca ai politici prendere decisioni per gestire l’incertezza e questo non è una funzione tipicamente attribuita a esperti e scienziati. Come abbiamo visto, però, in questo periodo spesso i ruoli si sono un po’ mischiati. Il terzo attore della vicenda sono i media, che alle volte hanno anche in parte giocato in questa ambiguità, sollecitando gli esperti a prendere posizioni in un senso o nell’altro”.

 

Giudizio sugli interventi pubblici (ad es. in Tv, sulla stampa o sui social) degli esperti scientifici italiani (%; n aprile 2020=1.29; n ottobre 2020=991; n gennaio 2021=987; n maggio 2021=977). Figura 9 di pag. 39 Annuario Observa

Quali sono le sue riflessioni alla luce di questi dati?

“Spesso mi sono trovato davanti allo schermo a chiedermi se quelle che abbiamo chiamato virostar parlassero a nome proprio o anche dell’istituzione presso cui lavorano. In generale, credo che quanto accaduto possa essere un’occasione per riflettere maggiormente sulla comunicazione istituzionale.

Credo che quanto accaduto possa essere un’occasione per riflettere maggiormente sulla comunicazione istituzionale

Una volta capito quali possono essere gli effetti indesiderati, è tempo di cercare di regolare meglio il flusso della comunicazione scientifica e di cercare una collaborazione diversa con i media”.

Perché è importante continuare a vaccinarci contro l’influenza

I dati dell’Organizzazione mondiale della sanità relativi al 2019 calcolano l’impatto mondiale dell’influenza stagionale in una forbice che va dai 290 mila ai 650 mila morti. Nel caso peggiore, questo significa 1.780 decessi al giorno, pari a quelli che avremmo da 9 incidenti aerei.

A questo si aggiungono 3-5 milioni di ospedalizzazioni gravi ogni anno.

Questi numeri sono stati ricordati durante l’evento “Vaccinazione anti influenzale: verso una nuova concezione di valore”, organizzato da Sda Bocconi con il contributo incondizionato di Sanofi.

L’influenza è spesso percepita come una malattia di lieve entità, ma in realtà rappresenta un grave problema di sanità pubblica e le cifre riportate lo ricordano.

Nell’ultima circolare per la prevenzione e il controllo dell’influenza, gli esperti del Ministero ricordano che “una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie può giocare un ruolo importante nel limitare la diffusione dell’influenza”.

Tuttavia, la forma più efficace di prevenzione è il vaccino, che, per svolgere davvero il suo compito di profilassi, dovrebbe arrivare a coprire almeno il 75% della popolazione generale e raggiungere l’obiettivo ottimale del 95% negli over65 e nelle popolazioni a rischio.

Nella stagione 2020/2021 abbiamo assistito a un calo nella circolazione dei virus influenzali, probabilmente favorita dalle restrizioni attuate a causa del Covid-19 e dalla crescita della copertura vaccinale in tutta la popolazione, in particolare in quella anziana.

Sulla stagione in corso non si hanno ancora dati sulle vaccinazioni, ma per il secondo anno consecutivo la circolazione dei virus influenzali sembra molto ridotta.

La necessità di un’Anagrafe vaccinale nazionale

“Per aumentare il numero di persone vaccinate, è indispensabile coinvolgere in modo uniforme la medicina generale – ha affermato Elisabetta Alti, direttrice del Dipartimento di Medicina generale dell’Asl Toscana centro, che nel suo intervento ha ricordato come sia proprio il medico di medicina generale il professionista che vede più spesso i propri pazienti. “È importante impostare una prevenzione vaccinale che non sia basata unicamente sull’età, ma che tenga in considerazione le altre caratteristiche delle persone, come lo stato di salute, l’eventuale condizione lavorativa e il contesto epidemiologico in cui sono inserite – ha affermato l’esperta – Rispetto al centro vaccinale, il medico di medicina generale può definire un calendario personalizzato perché conosce direttamente il paziente e le sue fragilità”.

Elisabetta Alti

Questo significa anche impostare una medicina d’iniziativa e non di attesa: “Ci sarà sempre uno zoccolo duro refrattario alla vaccinazione, ma dovremmo cercare di intercettare con più forza tutti gli altri attraverso una chiamata attiva”.

Solo in alcune Regioni, infatti, il medico di medicina generale ha il compito di informare, sensibilizzare e quindi poi vaccinare i propri assistiti.

I principali ostacoli nell’organizzazione della prevenzione vaccinale nei pazienti fragili sono stati individuati:

  • nella scarsa consapevolezza degli operatori sanitari e dei pazienti sull’importanza della vaccinazione come strumento di prevenzione del rischio di malattia;
  • nell’assente o inefficace coordinamento tra gli operatori sanitari nella comunicazione e nelle raccomandazioni inerenti i vaccini;
  • nelle modalità attuative delle campagne e delle offerte vaccinali differenziate da Regione a Regione e da località a località, con un coinvolgimento variabile della medicina generale;
  • nella frammentazione dell’offerta vaccinale con inefficienze strutturali e organizzative (per esempio nell’approvvigionamento e nelle modalità di erogazione);
  • nella mancanza di campagne vaccinali pubbliche age-related rivolte agli adulti (sani e non);
  • nella presenza non uniforme di Registri vaccinali informatizzati.

L’ultimo aspetto è particolarmente serio in un momento di proiezione verso il digitale: in Italia non esiste un’Anagrafe vaccinale nazionale (e spesso neanche regionale). Manca un portale unico che sia consultabile in tempo reale da tutti gli operatori sanitari coinvolti nella vaccinazione, medici di medicina generale compresi.

“In molti casi abbiamo un meccanismo cartaceo o digitale che prevede l’inserimento manuale da parte di un operatore dei dati – ha ricordato Alti – Questo, oltre ad allungare i tempi, moltiplica il rischio di errore”.

L’impatto dei vaccini

Proprio in questi giorni sta partendo uno studio di cost-consequence per misurare l’impatto macroeconomico dei vaccini.

“Il punto di partenza dell’analisi è che l’influenza genera un peso subdolo perché non è misurata in maniera precisa – ha affermato Patrizio Armeni, coordinatore dell’area Economics del Cergas Sda Bocconi– Basti pensare che al momento è difficile comprendere la tracciatura del fenomeno dell’influenza attraverso le schede di dimissione ospedaliera”.

Per Armeni, se vogliamo portare una nuova concezione di valore nell’ambito dell’influenza, e quindi dare delle risposte più estese e più efficaci, abbiamo un paio di grandi priorità: “La prima è approfondire la conoscenza specifica della malattia, quindi per esempio imparare a misurare meglio e in maniera più diretta le sue conseguenze – ha affermato – E poi bisognerebbe migliorare la conoscenza dell’investimento che sarebbe necessario per potenziare la risposta. Questo investimento spesso viene visto solo come un costo, dobbiamo invece misurarne il ritorno”.

Patrizio Armeni

Finora infatti l’impatto economico dell’influenza è stato studiato in maniera molto eterogenea. Il nuovo lavoro sull’impatto macroeconomico dei vaccini vuole quindi misurare “il valore inteso come beneficio aggiuntivo portato, in uno scenario in cui immaginiamo di estendere la copertura vaccinale e investire su prodotti che possano garantire una copertura maggiore. Intendiamo anche coinvolgere direttamente i pazienti, per capire qual è la loro esperienza. Tutto questo per comprendere non solo il valore portato dalla vaccinazione, ma anche quello percepito”.

A partire dall’analisi dello status quo, la si confronterà con scenari con maggiore copertura vaccinale e si proverà a vedere cosa succede cambiando i prodotti, che possono avere impatti diversi in termini di efficacia.

Proprio per quanto riguarda i prodotti a disposizione, dallo scorso anno è disponibile un nuovo vaccino quadrivalente ad alto dosaggio indicato per la prevenzione dell’influenza negli over60. “Differisce da quelli esistenti perché contiene quantità 4 volte più elevate di antigene – ha spiegato Elena Pariani, professoressa associata presso il Dipartimento di Scienze biomediche per la salute, dell’Università degli studi di Milano – Questo si traduce in una maggiore stimolazione del sistema immunitario e in una più elevata cross-protezione delle possibili differenze tra ceppi circolanti e ceppi vaccinali. La sua efficacia è stata dimostrata sia da studi clinici randomizzati, sia da lavori in real-life”.

Elena Pariani

Per la stagione influenzale 2021-2022 ci si aspettava una co-circolazione di virus influenzali e Sars-CoV2: “In realtà abbiamo visto un aumento importante soprattutto nel mese di novembre di respiratorio sinciziale, che ci ha ricordato che esistono anche altre infezioni respiratorie oltre al coronavirus, ma di fatto al momento la situazione dell’influenza è piuttosto controllata”. Chiaramente è impossibile prevedere che cosa succederà in futuro: “È probabile che con l’allentamento delle restrizioni legate al Covid e il graduale ritorno a una vita normale la prossima sia una stagione di co-circolazione di diversi patogeni”.

In questo momento gli organi deputati non si sono ancora espressi sulla prossima stagione influenzale, ma, per Pariani, “la possibilità di sottoporsi a una co-somministrazione tra vaccino influenzale e vaccino Covid potrebbe essere un’opportunità per migliorare le coperture di vaccinazione di entrambe le patologie”.

Uno studio pubblicato a gennaio 2022 ha valutato le caratteristiche in termini di immunogenicità e di sicurezza della co-somministrazione del vaccino ad alto dosaggio e del vaccino Covid arruolando pazienti over65.

“I partecipanti allo studio sono stati divisi in tre gruppi: al primo è stato somministrato il solo vaccino antinfluenzale, al secondo l’antinfluenzale più il vaccino a mRna Moderna e al terzo solo il vaccino contro il Covid – ha riassunto Pariani – I risultati dicono che i due vaccini possono essere co-somministrati perché non sono state evidenziate interferenze da un punto di vista immunologico né un aumento del rischio di reazioni avverse”.

Dall’intelligenza artificiale nuove prospettive per la ricerca sulle malattie rare

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Una ricerca realizzata dal gruppo di ricerca CASSMedChem del Dipartimento di Biotecnologie Molecolari e Scienze per la Salute dell’Università degli Studi di Torino — specializzato nella chimica farmaceutica — in collaborazione con il Department of Molecular Life Sciences della Tokai University in Giappone, ha individuato un metodo innovativo per chiarire a livello molecolare l’effetto delle mutazioni alla base delle malattie genetiche rare. Lo studio, che si focalizza su una forma ultra-rara di paralisi spastica di origine genetica chiamata IAHSP, è stato pubblicato dalla rivista scientifica Drug Discovery Today.

Servendosi di AlphaFoldDB, un database di strutture proteiche 3D costruite con sistemi basati su reti neurali, i ricercatori sono riusciti a ottenere alcuni modelli di varianti mutate della proteina (alsina) responsabile della patologia, tipiche di ogni paziente affetto da IAHSP. La validità dei modelli proposti è stata verificata tramite una serie di dati sperimentali forniti dal professor Shinji Hadano in Giappone, noto esperto di alsina e delle patologie correlate. In pratica, lo studio permette di visualizzare e ispezionare le strutture dell’alsina, delle sue varianti patogene e di analizzarle con strumenti di modellizzazione molecolare, spesso online e liberamente accessibili. La strategia proposta dai ricercatori torinesi si è dimostrata relativamente semplice, in grado di fornire un guadagno di conoscenza in tempi brevi e con impiego limitato di risorse.

intelligenza artificiale malattie rare
Il gruppo di ricerca CASSMedChem del Dipartimento di Biotecnologie Molecolari e Scienze per la Salute dell’Università degli Studi di Torino

Così l’intelligenza artificiale può aiutare la ricerca sulle malattie rare

Il lavoro realizzato all’Università di Torino riguarda un ambito ancora poco esplorato, l’intelligenza artificiale (AI) al servizio della cura delle malattie rare. Ne abbiamo parlato con Giulia Caron, docente di Chimica Farmaceutica, Dipartimento di Biotecnologie Molecolari e Scienze per la Salute dell’Università di Torino e coordinatrice dello studio.

Immagine 1 - Graphical abstract malattie rare e intelligenza artificiale
Figura 1: procedura seguita nel corso dello studio in oggetto

AI e malattie rare: che rapporto c’è?

Ragioniamo in termini assolutamente generali e pragmatici. Da un lato abbiamo l’AI, che è una branca dell’informatica che rende possibile ai computer l’elaborazione di grandi quantità di dati e il riconoscimento di modelli comuni nei dati stessi. Dall’altro lato, abbiamo nel nostro Paese circa 2 milioni di malati rari e tra le 7.000 e le 8.000 malattie rare. Riuscire ad individuare modelli comuni nell’ambito di queste patologie rappresenta un obiettivo fondamentale da raggiungere per migliorare la definizione di percorsi terapeutici adeguati per i pazienti affetti da malattie rare. Questo soprattutto se si considera che i costi e i tempi di una ricerca personalizzata e puramente sperimentale difficilmente sono sostenibili. Quindi, per sua stessa definizione, l’intelligenza artificiale può rivestire un ruolo fondamentale nel supportare la ricerca sulle malattie rare.

Quali le principali opportunità in questo campo?

Nel contesto della ricerca scientifica sulle malattie rare è possibile a mio parere individuare due settori, clinico oppure biomedico/farmaceutico, che richiedono approcci diversi per l’applicazione delle tecniche di AI. In ambito clinico è richiesto un uso diretto di tecnologie di AI ovvero l’applicazione di algoritmi a dati diagnostici e/o clinici. Tale applicazione necessita dell’intervento di personale informatico che si occupa di selezionare e applicare la tecnologia per analizzare i dati forniti dal personale clinico (quindi le competenze informatiche e cliniche sono separate).

Sindromi ultra-rare richiedono una classificazione univoca, che spesso non hanno. Pertanto risulta ragionevole un’applicazione di tecniche di machine learning per cercare analogie tra end point clinici di pazienti con patologie diverse per migliorarne la classificazione, capirne le manifestazioni cliniche e quindi prevederne l’evoluzione

Ad esempio, sindromi ultra-rare richiedono una classificazione univoca, che spesso non hanno. Pertanto, dopo aver provveduto a generare un database generale di pazienti, risulta ragionevole un’applicazione di tecniche di machine learning per cercare analogie tra end point clinici di pazienti con patologie diverse per migliorarne la classificazione, capirne le manifestazioni cliniche e quindi prevederne l’evoluzione. Una tale iniziativa si inserirebbe a pieno titolo nel testo unico sulle malattie rare.

L’uso indiretto di AI riguarda molte applicazioni in campo biomedico/farmaceutico. In questo caso strumenti computazionali basati su AI e pronti all’uso vengono utilizzati da ricercatori che lavorano per comprendere i meccanismi molecolari alla base delle varie patologie rare oppure per migliorare tecnologie esistenti di modellistica molecolare per scoprire nuovi farmaci. In questo caso non è richiesto alcun intervento da parte di personale informatico (chi utilizza le tecniche di AI è l’esperto del dominio).

Ci sono dei “casi studio” o centri di riferimento particolari a livello nazionale o all’estero?

L’impressione è che questo tipo di ricerca sia ancora molto lasciata all’iniziativa individuale. Ad esempio, una parte della nostra ricerca è a supporto e coordinata dalla Onlus HelpOlly, che è stata fondata per sostenere la ricerca scientifica per Olivia, una bambina di quattro anni affetta da una paralisi spastica molto rara a esordio infantile e degenerativa (IAHSP).

A seguito dell’uscita del comunicato stampa di UniTo in cui abbiamo descritto il nostro approccio per affrontare la IAHSP di Olivia, mi è stata specificatamente posta la domanda: “Quali potrebbero essere le modalità per avviare una ricerca analoga a quella eseguita per la proteina di Olivia?”. Purtroppo devo ammettere di non essere stata in grado di rispondere. Sono però convinta che il testo unico sulle malattie rare e quel che ne seguirà in campo legislativo possano aiutare anche in questa direzione, dando indicazioni concrete su come rendere questo tipo di ricerca uno standard applicabile in situazioni analoghe.

Lo studio di UniTo e Tokai University

“Spesso siamo portati a pensare all’intelligenza artificiale come a qualcosa di futuristico e lontano— sottolinea Matteo Rossi Sebastiano, ricercatore del gruppo CassMedChem, Dipartimento di Biotecnologie Molecolari e Scienze per la Salute di UniTo — ma è fondamentale comprendere come l’applicazione di tali strumenti nel campo della Salute rappresenti in realtà una rivoluzione in atto, un alleato prezioso e dagli effetti sempre più concreti. Fino a qualche mese fa era inimmaginabile poter dare una “faccia” alla maggior parte delle proteine, men che meno studiarne le varianti patologiche rare. Oggi possiamo, nell’arco di qualche settimana, gettare le basi per strategie terapeutiche personalizzate. Non a caso, la prestigiosa rivista Nature ha definito AlphaFold come metodo dell’anno”.

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Figura 2: meccanismo d’azione dell’alsina nelle diverse condizioni

Dottor Rossi Sebastiano, in che cosa è consistito lo studio di UniTo e Tokai University e quali risultati sono stati ottenuti?

Come già accennato, parte tutto da Olivia, una bambina affetta dalla paralisi spastica IAHSP, dovuta a mutazioni della proteina alsina. Cercando di comprendere meglio la sua situazione, ci siamo accorti di come ci siano veramente pochi dati su questa patologia e sull’alsina, così come su molte altre malattie rare. Prima fra tutti, la struttura tridimensionale sperimentale dell’alsina è ignota. Pertanto, abbiamo inizialmente optato per una modellizzazione per omologia dei singoli domini (cioè di parti della proteina) interessati dalle mutazioni di Olivia, allo scopo di fare un’analisi strutturale. Grazie a questi studi, siamo riusciti a ipotizzare un meccanismo molecolare: l’ipotesi è che una delle due mutazioni sia responsabile di un difetto di aggregazione della proteina.

In pratica, nel citoplasma di un paziente sano, l’alsina aggrega in forma di tetramero attivo, situazione non permessa dalla mutazione puntiforme di Olivia (Triptofano in posizione 1611 al posto dell’Arginina), principalmente a causa della formazione di un dimero anomalo che coinvolge l’aminoacido mutato.

La vera svolta, tuttavia, è stata la pubblicazione nel luglio 2021 del database AlphaFoldDB che raccoglie le predizioni basate su tecnologia AI di più di 40mila strutture proteiche complete

La vera svolta, tuttavia, è stata la pubblicazione nel luglio 2021 del database AlphaFoldDB che raccoglie le predizioni basate su tecnologia AI di più di 40mila strutture proteiche, tra cui l’alsina. Questo strumento innovativo ci ha fornito per la prima volta un modello tridimensionale completo di alsina affidabile, in quanto basato su un certo numero di dati sperimentali. Tale struttura ha confermato le nostre ipotesi e ci ha permesso di costruire i primi modelli completi del tetramero.

Ottenute sufficienti evidenze computazionali, ci siamo rivolti al laboratorio del professor Hadano della Tokai University, esperto mondiale di alsina da parecchi anni, che ci ha permesso di validare la qualità del nostro modello con dati sperimentali. Qui finisce la storia raccontata sul paper ma non i nostri studi che ci hanno portato tramite uno screening virtuale a identificare una molecola in grado di mascherare la mutazione e quindi di ripristinare l’azione fisiologica dell’alsina. Ancora una volta il professor Hadano ci ha dato il suo supporto per testare il potenziale farmaco su modelli cellulari. I risultati, più che incoraggianti, sono stati presentati al convegno internazionale di AI e strutturistica “AI4Protein”, raccogliendo il favore dell’uditorio.

Come si colloca lo studio riguardo all’uso dell’AI?

Questo studio getta le basi per un utilizzo concreto dell’AI integrato in un processo di drug discovery personalizzato. L’aspetto interessante è proprio il fatto che l’AI sia usata solamente per ottenere strutture proteiche altrimenti non disponibili sperimentalmente, mentre la restante porzione del processo rimane sotto stretta supervisione umana. Per quello che è l’attuale stato dell’arte, riteniamo che ciò costituisca il miglior bilancio efficienza/sicurezza: un approccio puramente sperimentale è farmaco-economicamente impensabile e impossibile quindi da personalizzare, mentre un approccio interamente computazionale sarebbe altresì scientificamente irrealizzabile. I punti di forza di questo approccio sono pertanto l’integrazione, la personalizzazione, la riduzione dei costi e la completezza: si parte dal paziente e si giunge idealmente a proporre una cura, meglio se con farmaci già approvati. Visto sotto questa luce, il nostro studio sull’alsina rappresenta un ottimo benchmark per questo approccio sinergico.

Sono prevedibili ulteriori sviluppi?

Lo studio del caso di Olivia e l’uso integrato di AlphaFoldDB ci hanno dimostrato come, prevedendo la struttura di proteine poco studiate, sia possibile comprenderne la fisiopatologia in termini meccanicistici. Più di questo, è anche possibile spingersi in là e cercare una strategia farmacologica con costi relativamente contenuti, delegando alla parte sperimentale la necessaria conferma finale. Oppure verificare la non “druggabilità” di una proteina rimettendosi alla terapia genica come unica soluzione. Per questa ragione, abbiamo allargato il nostro campo d’azione, analizzando diverse mutazioni: al momento stiamo lavorando alla costruzione di un database di pazienti affetti da IAHSP, al fine di definire una scala di coordinate fisiopatologiche e “druggabilità” per ognuna di esse.

La potenza traslazionale di questo approccio va oltre la IAHSP. Per questa ragione abbiamo intenzione di estendere il campo a mutazioni rare e ultrarare con target poco conosciuti ma modellizzabili con AlphaFold. Per questa ragione abbiamo recentemente iniziato una collaborazione con il professor Filippo Santorelli dell’IRCCS Stella Maris di Calambrone (Pisa), noto neurologo ed esperto di malattie neuromuscolari infantili. Lo scopo di questa collaborazione è proprio quello di integrare più competenze e dare il nostro contributo nell’interpretazione a livello molecolare di casi clinici, sviluppando la nostra ricerca in direzione di una medicina snella e personalizzata.

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Figura 3: mappa delle competenze richieste per implementare il nostro approccio traslazionale nella pratica clinica

Serve cautela: è sempre necessaria una conferma sperimentale

Le prospettive ci sono, ma non bisogna enfatizzare troppo il ruolo dell’AI in questo campo senza disporre del riscontro dei clinici, sottolinea Giuseppe Ermondi, docente di Chimica Farmaceutica, Dipartimento di Biotecnologie Molecolari e Scienze per la Salute di UniTo.

Professor Ermondi, in questo tipo di progetto ci sono delle criticità?

Le criticità, che qui vengono discusse attraverso esempi tratti dalla nostra esperienza quotidiana, sono principalmente legate all’eccessiva enfatizzazione delle potenzialità delle tecniche di AI che restano strumenti computazionali e richiedono sempre una conferma sperimentale. Ad esempio, con lo studio sull’alsina abbiamo dimostrato come la conoscenza della struttura 3D delle proteine possa rappresentare un punto di partenza molto importante per la comprensione dei meccanismi alla base di alcune malattie rare e per la ricerca di farmaci. Grazie all’AI è stato messo a disposizione della comunità scientifica un database (AlphaFold DB) di strutture computazionali che viene affiancato al PDB (Protein Data Bank), il più importante database di strutture sperimentali. Queste ultime sono il risultato di un’analisi strumentale sulla proteina isolata e purificata. L’output è quindi una sorta di “fotografia” della molecola reale.

 

Le criticità, che qui vengono discusse attraverso esempi tratti dalla nostra esperienza quotidiana, sono principalmente legate all’eccessiva enfatizzazione delle potenzialità delle tecniche di AI che restano strumenti computazionali e richiedono sempre una conferma sperimentale

Al contrario, le strutture computazionali derivano dall’applicazione di algoritmi predittivi basati su informazioni sperimentali preesistenti che quindi portano con sé un rischio di bias. La qualità della predizione è strettamente legata alla qualità dei dati sperimentali a disposizione, in particolare al numero di strutture sperimentali disponibili. Tuttavia, non tutte le proteine possono essere studiate sperimentalmente e quindi l’efficacia delle strutture 3D ottenute tramite AI può variare notevolmente. Inoltre, alcune mutazioni possono interessare regioni di proteine per le quali non si hanno sufficienti informazioni per comprenderne gli effetti patologici ed in questo caso, il modello, seppur ragionevole da solo non basta per capire le cause dell’insorgenza una determinata malattia rara.

Infine, l’eccessiva enfatizzazione delle tecniche di AI rischia di favorire l’insorgere di una comprensibile diffidenza verso queste nuove tecnologie nella controparte clinica che, avendo la responsabilità di traslare i risultati della ricerca scientifica in cura del paziente e di gestire la comunicazione con i malati e le loro famiglie, è comprensibilmente cauta, specialmente nei casi pediatrici, nel proporre di implementare nuovi trattamenti nei protocolli clinici. Questa diffidenza si traduce anche in una difficoltà di comunicazione perché viene a mancare quella bi-direzionalità tra ricercatore e clinico che dovrebbe stare alla base della medicina traslazionale.

Quali sono quindi i possibili obiettivi da perseguire e come fare?

Partendo sempre dalla nostra esperienza, il miglioramento della comunicazione tra i vari soggetti coinvolti nella ricerca rappresenta sicuramente un obiettivo da perseguire con urgenza mediante la formazione di ricercatori con una solida preparazione trasversale che siano in grado di dirimersi con competenza tra pratica clinica e aspetti molecolari. Queste figure professionali dovrebbero avere competenze informatiche ma anche biochimiche e farmaceutiche per comprendere i problemi legati allo sviluppo di nuovi trattamenti farmacologici.

Centrale in queste figure deve essere la visione molecolare che permetta di comunicare nel modo più efficace con la controparte clinica per arrivare ad abbattere le reciproche diffidenze. Ovviamente in questo dialogo tra esperti del settore dovrebbero in qualche modo essere inserite anche le associazioni che seguono le diverse malattie e che possono svolgere un importante ruolo sia nella diffusione di una corretta e autorevole informazione sia come collettori di informazioni sui casi clinici. Una volta completata e ottimizzata questa fase di instaurazione e rafforzamento del dialogo, allora si potrebbe pensare ad una implementazione nel SSN che al momento potrebbe essere prematura.

Cambiamento e innovazione per cogliere le opportunità del PNRR. Vecchi, Masan: “Puntare sulle competenze”

Dal convegno annuale dell’Osservatorio sul Management degli Acquisti e dei Contratti in Sanità (Masan), una fotografia del procurement attuale e molti spunti per il futuro, a partire dalla necessità di promuovere un approccio di valore agli acquisti in sanità.

“Comprendere il reale significato di valore è fondamentale per riqualificare la funzione acquisti e per attuare il passaggio da un procurement di tipo operativo a un procurement di tipo strategico, fondamentale per generare innovazione e cambiamento nel Servizio Sanitario Nazionale, soprattutto in questo momento storico dove le risorse non mancano, ma soprattutto c’è una forte spinta per il cambiamento – ha spiegato Veronica Vecchi, direttore scientifico dell’Osservatorio Masan del Cergas di SDA Bocconi e Associate Professor of Practice of Government, Health and Not for Profit della Bocconi -. Questo richiede un grande investimento in competenze di management ma non solo per quanto concerne la sanità pubblica: noi riteniamo che anche il management privato debba fare un grande sforzo in questo senso, perché solo una convergenza, un allineamento fra le due parti può abilitare l’introduzione di un procurement in grado di generare valore”.

Nella video intervista, la docente riflette sul tema PNRR e procurement sulla base dei dati dall’Osservatorio.

Farmaci maturi: se il risparmio di oggi è un rischio per domani

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Premettiamo che il concetto di “mercato dei farmaci maturi” è senza dubbio molto vasto, sebbene piuttosto semplice da definire. Infatti, la definizione più immediata (e più diffusa) riguarda la scadenza della copertura brevettuale (prodotti off-patent): di fatto una “maturità” legale ma non necessariamente tecnologica. Ma anche accettando di seguire la definizione di maturità “legale”, non sarebbe corretto parlare di un unico mercato dei farmaci maturi, quanto piuttosto di un insieme di mercati caratterizzati da dinamiche in parte comuni e in parte specifiche.

Ogni categoria terapeutica e, in alcuni casi, anche le singole molecole, mostrano alcune tendenze specifiche di cui è importante tenere conto. È, quindi, importante sottolineare come ogni generalizzazione che parta dall’analisi dei singoli mercati sia problematica e potenzialmente distorta, così come è problematico “calare” su ogni singolo mercato le conclusioni tratte dall’osservazione dei dati aggregati.

Inoltre, una distinzione molto importante riguarda anche il canale attraverso cui il farmaco arriva al paziente: profonde differenze esistono infatti tra le dinamiche della spesa convenzionata, generata dal cittadino dietro prescrizione medica e mediata dalle farmacie aperte al pubblico, e quelle della spesa generata da acquisti pubblici, dove la domanda non è tipicamente generata dal singolo utilizzo ma è invece aggregata e rappresenta una potenziale leva di perseguimento di economie.

Partire dai numeri

Fatte queste premesse, possiamo riportare alcuni dati aggregati dal rapporto Nomisma 2021: a livello di farmacie convenzionate, nel 2020 il mercato per prodotti di fascia A off-patent a totale carico del servizio sanitario nazionale riportava valori pari a 6,5 miliardi di euro, superiori ai 3,3 miliardi del mercato per prodotti in-patent. È utile notare come nel 2010 i prodotti in-patent mostrassero un mercato pari a 8,6 miliardi e gli off-patent non superassero i 4,3 miliardi.

La riduzione di circa 3 miliardi in 10 anni è solo in piccola parte da imputare ad una riduzione dei consumi (-4% tra il 2010 e il 2020), il che indica come probabilmente il fattore trainante sia il prezzo

La riduzione di circa 3 miliardi in 10 anni è solo in piccola parte da imputare ad una riduzione dei consumi (-4% tra il 2010 e il 2020), il che indica come probabilmente il fattore trainante sia il prezzo, mentre è da segnalare un contributo crescente delle compartecipazioni. In queste ultime, la componente in crescita è rappresentata dal differenziale sul prezzo di riferimento mentre è costante diminuzione la componente obbligatoria regionale. Il differenziale rispetto al prezzo di riferimento ha una forte componente volontaria e vale circa 1,1 miliardi nel 2020 (il ticket fisso è fermo a 409 milioni).

Pur non pesando sul servizio sanitario nazionale, questa cifra indica che nel processo di prescrizione-mediazione della farmacia – acquisto, la percezione di equivalenza (parliamo infatti soprattutto di generici) e sostituibilità incontra tutt’ora delle frizioni: il valore del mercato dei generici è quindi inferiore al potenziale e, sebbene la loro quota sia in crescita, è pari a 2,1 miliardi sui 6,5 complessivi del mercato dei farmaci off-patent di fascia A a totale rimborso SSN.

Molto diverso è il caso degli acquisti pubblici, dove i prodotti maturi rappresentano il 66,7% dei volumi ma solo l’8,5% della spesa complessiva

Molto diverso è il caso degli acquisti pubblici, dove i prodotti maturi rappresentano il 66,7% dei volumi ma solo l’8,5% della spesa complessiva. Questo dato non sorprende particolarmente se si considera che è su questo canale che confluisce quasi per intero l’innovazione e i farmaci ad alto costo. Letto in tale prospettiva, questo dato testimonia la potenzialità del mercato dei farmaci maturi di produrre economie (due terzi dei consumi incidono meno di un decimo sulla spesa).

Tuttavia, anche in questo caso, sembra esserci uno spazio ancora non pienamente sfruttato: degli 801,6 milioni di spesa generata da prodotti off-patent, solo il 28,6% è relativo a farmaci non “branded”, che però rappresentano il 45% dei consumi. Questo potrebbe essere indice di un effetto-prezzo non completamente sfruttato ma è pur vero che, se la competizione tra prodotti branded e non-branded fosse efficace, tale differenza non dovrebbe esistere poiché un prodotto branded per risultare più competitivo del non-branded dovrebbe risultare più conveniente dal punto di vista economico.

L’ossessione del risparmio e le giuste domande

Questa riflessione ci conduce a una questione più profonda. Infatti, dai dati aggregati sembra esistere uno spazio non sfruttato per generare ancora maggiori economie, e una valida giustificazione che spesso viene addotta per giustificare l’eticità del perseguimento di maggiori risparmi su questi prodotti è quella secondo cui risparmiare sui prodotti maturi è premessa fondamentale nella generazione di risorse per accogliere l’innovazione. Naturalmente, tale giustificazione è del tutto condivisibile nello spirito, ma quantitativamente insufficiente.

Anche se il delta tra quota di consumi e quota di spesa fosse interamente imputabile ad un puro effetto prezzo, ipotizzando un mercato tutto al prezzo più basso si otterrebbe un risparmio molto inferiore alle risorse messe a disposizione ogni anno per i farmaci innovativi (che sono peraltro solo una parte dell’innovazione). La domanda più corretta da porsi è: un maggior risparmio è realisticamente possibile? E, in secondo luogo: un maggior risparmio è auspicabile a qualsiasi costo?

La risposta a queste due domande passa necessariamente per il metodo con cui gli acquirenti pubblici cercano di raggiungere maggiori economie nell’approvvigionamento dei farmaci maturi e per l’analisi di come i potenziali offerenti si comportano davanti a questi metodi. Innanzitutto è opportuno osservare che se il mercato non sembra essere perfettamente conteso ciò deriva dal fatto che probabilmente non è percepito come del tutto contendibile: in termini più semplici, è difficile immaginare che alcuni prodotti off-patent siano sistematicamente venduti tramite gara pubblica ad un prezzo particolarmente elevato senza che alcun generico o biosimilare si proponga come concorrente.

Quindi, o la ragione di tale evidenza risiede nel fatto che tali prodotti siano acquistati con sistemi diversi da quelli più concorrenziali (es. RDO, procedure urgenti, acquisti in deroga, ecc.), oppure semplicemente il prezzo osservato per quel prodotto è percepito già sufficientemente basso dai potenziali entranti da scoraggiarne l’ingresso. Mentre in quest’ultimo caso si può concludere che il mercato sia già efficiente di per sé, nel primo caso, è opportuno indagare le cause.

Infatti, per prodotti acquistabili con procedure aperte, in larga parte con lotti unici (eventualmente bilanciati accordi-quadro soprattutto per i biosimilari), ci si aspetterebbero mercati idealmente simili a quelli (teorici) perfettamente concorrenziali: infatti, in ogni mercato parliamo di prodotti altamente omogenei, con costi di produzione noti e molto bassi in termini marginali, con costi sommersi già ampiamente recuperati, informazione sufficientemente ampia e condivisa e con un numero di potenziali concorrenti –in teoria- piuttosto elevato.

Quello che si dovrebbe osservare è quindi un grado elevato di competizione, con molte offerte per lotto, sconti rilevanti e prezzi che gradualmente si allineano su un livello di minimo profitto. Ora, in molti mercati si osserva invece che gran parte dello sconto totale è già incorporata nella scelta della base d’asta (con punte vicine al 100% in determinate molecole), che il numero di offerte per lotto si riduce e che aumentano i lotti deserti (anticamera degli acquisti con procedure non ordinarie). Ma soprattutto si osserva una diminuzione del numero di imprese con lo stesso prodotto in portafoglio in grado di offrire sugli stessi lotti (quindi in concorrenza effettiva).

Questi fenomeni sono il risultato di un comportamento di acquisto particolarmente volto alla ricerca del risparmio immediato “ad ogni costo”

Questi fenomeni sono il risultato di un comportamento di acquisto particolarmente volto alla ricerca del risparmio immediato “ad ogni costo”, quindi con un continuo abbassamento della base d’asta che, gradualmente, esclude parte dei concorrenti finché questi non escono dal mercato, con il risultato di trasformare mercati prima parzialmente concorrenziali in oligopoli (o addirittura monopoli).

Le nostre risposte e i rischi che si corrono minando la fiducia

La conseguenza è che, se nel breve termine questo stratagemma porta dei risparmi effettivi, soprattutto dovuti alla volontà di un concorrente di sopportare per un certo periodo margini molto bassi (o addirittura negativi? Non si potrebbe…) per eliminare i concorrenti, nel medio termine e con un mercato più concentrato gli offerenti hanno vita più facile a mandare un lotto deserto, rifiutandone di fatto le condizioni. Per assicurare comunque il farmaco, allora, gli acquirenti devono ricorrere a procedure non ordinarie, dove il prezzo pagato è nuovamente molto più alto del potenziale prezzo concorrenziale.

Inoltre, un’altra pratica abbastanza diffusa è l’opportunismo sulle economie di scala: si mette a bando una grande quantità per stimolare l’offerta di prezzi unitari più bassi, ma poi la domanda effettiva (a quel prezzo) è molto inferiore, generando danni economici e sfiducia nelle imprese. Quindi, per rispondere alle nostre domande:

i) un risparmio effettivo maggiore non è necessariamente realizzabile, e se lo fosse è perseguita in modo controproducente e

ii) se il costo di un risparmio immediato è quello di generare oligopoli o monopoli che eliminano la concorrenza, allora no, non è auspicabile e rischia anche di distruggere capitale sociale.

Se si crea sfiducia, le due parti –acquirente e venditore- finiscono per contendersi in modo competitivo una torta sempre più piccola e che gradualmente si avvelena

Quest’ultimo punto è fondamentale: non bisogna trascurare la componente culturale che sottende all’interazione di mercato tra acquirenti pubblici e imprese private. Se questa interazione produce nel tempo sfiducia e una reciproca percezione di comportamenti opportunistici, questo è un fatto estremamente negativo, che fa sì che invece che trovare il modo per allargare la torta, fa soffermare le due parti –acquirente e venditore- sul contendersi in modo competitivo una torta sempre più piccola e che gradualmente si avvelena.

Nuove frontiere in oncologia

La battaglia contro i tumori sta cambiando: è sempre più mirata e dispone di armi più efficaci, dalla diagnosi alle terapie. Tra le nuove opportunità a disposizione degli specialisti, i test di profilazione genomica, l’immunoterapia, i farmaci a target e i farmaci agnostici. Facciamo il punto sullo stato dell’arte con ricercatori, farmacisti e oncologi, analizzando le prospettive e i modi concreti per rendere queste nuove possibilità disponibili a tutti.

Ne parliamo con:

  • Arturo CavaliereArturo Cavaliere
    Direttore UOC Farmacia Aziendale ASL Regione Lazio, presidente Società Italiana di Farmacia Ospedaliera e dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sanitarie (SIFO)
  • Francesco MacchiaFrancesco Macchia
    Editore Osservatorio Terapie Avanzate (OTA)
  • Carmine PintoCarmine Pinto
    Direttore del servizio di Oncologia dell’IRCCS Santa Maria Nuova di Reggio Emilia e presidente Federation of Italian Cooperative Oncology Groups (FICOG)

Conduce:

  • Angelica GiambellucaAngelica Giambelluca
    Giornalista professionista in ambito medico

Quanto è intelligente l’AI?

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Guardando un piatto pulito, saremmo in grado di capire se a lavarlo sia stato un essere umano o la lavastoviglie? Probabilmente no. E questo vale anche per esempi meno banali, che vanno dalla composizione di un testo a una diagnosi medica.

Luciano Floridi

Siamo circondati da macchine molto brave a svolgere compiti precisi, anche se questo non significa che siano intelligenti. “Siamo di fronte a un divorzio tra intelligenza e capacità di agire – spiega Luciano Floridi, ordinario di Filosofia ed Etica dell’informazione all’Università di Oxford – Riuscire a fare bene qualche cosa non significa essere intelligenti, a meno che non riduciamo l’intelligenza alla mera capacità di calcolo”.

Nessuno si sognerebbe mai di dire che la lavastoviglie è intelligente, anche se spesso è molto più brava di noi a lavare i bicchieri. Così come l’algoritmo che vince una partita a scacchi non è intelligente, ma solo molto più bravo di noi nel calcolare le mosse.

Siamo di fronte a un divorzio tra intelligenza e capacità di agire

“Quello che stiamo costruendo oggi, a dispetto dei nomi che attribuiamo, non è intelligente – prosegue Floridi, che è anche Ordinario di Sociologia della Cultura e della Comunicazione all’Università di Bologna – La novità è che stiamo inventando nuove forme con una capacità di azione mai vista prima. Oggi siamo di fronte a macchine che non sono dotate di intelligenza biologica, ma allo stesso tempo non somigliano alle invenzioni che hanno contraddistinto a lungo la nostra storia, dal termostato di vecchia concezione al motore a scoppio. Si tratta di qualcosa in grado di risolvere un problema, con un fine, ma a intelligenza zero, e questo è straordinario”.

Proprio da qui nasce la difficoltà a gestire qualcosa con grandi capacità operative, ma priva di intelligenza: “La cosa migliore sarebbe metterla a servizio dell’intelligenza umana. La cosa peggiore è renderla autonoma e lasciare che si autogestisca”.

Le App della salute

Un recente studio condotto da Floridi e da Jessica Morley, anche lei dell’Università di Oxford, ha analizzato la validità scientifica delle applicazioni per smartphone dedicate alla salute. Il lavoro evidenzia il vuoto di attenzione che c’è stato da parte del legislatore su questo aspetto: i risultati mostrano infatti come la qualità di queste App sia molto scarsa.

Negli ultimi anni il digitale è stato messo sempre più al centro, e gli stessi cittadini sono stati invitati a monitorarsi costantemente, anche con l’ausilio di sensori indossabili e applicazioni per smartphone. A differenza di altri dispositivi utilizzati in medicina, però, spesso questi software stabiliscono un canale di vendita diretto con il consumatore, aggirando così l’obbligo di produrre una mole di evidenze significativa prima dell’immissione sul mercato.

Dal 2014 gli esperti chiedono uno standard internazionale o un sistema di accreditamento per proteggere le persone dai rischi delle applicazioni sanitarie commercializzate in modo diretto. Da allora, però, nulla si è mosso e ancora oggi gli unici controlli sono effettuati dagli sviluppatori che lavorano per le aziende che producono gli stessi software.

Inoltre, trattandosi di applicazioni che sfuggono al controllo dei regolatori, non hanno alcun obbligo di dichiarare eventuali rischi derivanti dal loro utilizzo.

Da qui il lavoro di Morley e Floridi, che ha cercato di capire quali siano i benefici che le app per la salute intendono offrire; quali siano le prove pubblicamente disponibili a dimostrazione che i benefici dichiarati siano raggiungibili e ottenibili in modo sicuro; se queste app presentano rischi potenziali per la salute e, nel caso, quali sono. E infine: quale impatto stanno avendo gli attuali meccanismi di governance sulla disponibilità e la qualità delle prove di efficacia delle app per la salute che sono già disponibili?

Quale impatto hanno gli attuali meccanismi di governance sulla disponibilità e la qualità delle prove di efficacia delle app per la salute?

Solo un terzo delle app analizzate nel lavoro fornisce informazioni al pubblico sulle evidenze su cui si basa. Nemmeno il marchio dell’Unione europea, previsto dal Regolamento europeo per i dispositivi medici, è garanzia di efficacia e accuratezza: nello studio, sebbene le prove fornite da questi software fossero migliori, nella metà dei casi era presente un disclaimer. Non trattandosi di dispositivi medici, non sono tenuti a rispondere di eventuali imprecisioni.

“Purtroppo il quadro che emerge dal lavoro non è confortante – commenta Floridi – La maggior parte delle applicazioni analizzate non fa nulla oppure rischia di essere dannosa. E questo non riguarda solo quelle dedicate alla salute: è un problema che affligge in generale i software pensati per il benessere, che siano le diete o il fitness. Se l’Europa volesse giocare in contrattacco, dovrebbe lavorare a due regolamenti che al momento mancano: uno sulla medicina digitale e l’altro sulla realtà virtuale e aumentata”.

E le risorse?

Dal punto di vista della regolamentazione europea, esiste già molta legislazione presente: “L’Ai Act, per esempio, delega al settore della medicina molte cose in quanto sono tanti gli algoritmi utilizzati nel contesto della salute – ricorda Floridi – Servirebbe un’operazione di raccordo dell’esistente, che potrebbe essere migliorato in una versione più contemporanea”.

Tra gli aspetti del Regolamento che toccano più da vicino il mondo sanitario, c’è quello dei dispositivi medici, che, se basati su intelligenza artificiale, dovranno attenersi alle nuove indicazioni.

Lo stesso Gdpr, il regolamento per la protezione dei dati, riguarda anche le informazioni sanitarie. Guardandoci attorno, però, vediamo un settore privato molto disinvolto, a fronte di un settore pubblico piuttosto ingessato. Tutte le Big Tech stanno guardando con interesse al settore sanitario, con una che spicca sulle altre: Apple ha infatti dichiarato, nel 2019, che il più grande supporto all’umanità da parte dell’azienda di Cupertino sarà nel settore della salute. Mica male, per un’azienda partita da vendere computer.

Il tema della privacy sta ingabbiando il settore pubblico, mentre il privato si muove in maniera più disinvolta

“Credo che a questo proposito i cittadini dovrebbero avere un po’ più di fiducia nel sistema e che questo debba essere in grado di meritarsela. Al momento noi abbiamo troppa paura sulla privacy: questo ingabbia il pubblico, mentre il privato riesce a muoversi in maniera più agile”.

Per il filosofo “abbiamo bisogno di una sanità molto più data-based, più informata empiricamente. Il pubblico dovrebbe avere una maggiore capacità imprenditoriale, mentre il privato dovrebbe essere più controllato”.

L’Europa avrebbe le capacità legali per tenere a bada il privato: “Oggi gli strumenti ci sono. A breve arriveranno anche il Digital Services Act e il Digital Markets Act che, con l’Ai Act e il Gdpr costituiranno quattro pilastri importanti”.

Questi però sono tutti dei vincoli: “Quello che manca davvero oggi è una visione di che cosa vogliamo fare stando all’interno di questi paletti, come vogliamo sviluppare l’esistente su altre basi”.

Per farlo, occorrerebbe mettere insieme l’agilità, la capacità imprenditoriale del privato, ma anche la sicurezza, l’affidabilità, la solidarietà, i vincoli legali e sociali del pubblico. “Sembrano aspetti incompatibili, ma in realtà in Italia il rapporto pubblico-privato funziona abbastanza bene. Un percorso simile a livello europeo secondo me potrebbe avere successo”.

Dobbiamo capire quale progetto umano vogliamo costruire e adattare le macchine a questa visione, non il contrario

Tuttavia, si tratta di uno scenario che sembra difficile da concretizzare: “Ho partecipato in prima persona ad alcune esperienze che andavano in questa direzione, sia con soggetti privati sia con enti pubblici – rende noto Floridi – Eppure, nonostante le risorse ci fossero, si finiva sempre per incagliarsi per la mancanza di una visione di fondo. Credo esista un problema di mentalità, di strategia e di vincoli che a volte non permettono di fare quello che si desidererebbe. Servirebbe un po’ più di coraggio e una maggiore visione. Dobbiamo capire quale progetto umano vogliamo costruire e adattare le macchine a questa visione, e non adattare il mondo ai software che abbiamo costruito”.

Le resistenze culturali

Se da una parte ci sono quindi i software e le macchine che raccolgono ed elaborano dati, dall’altra occorre ragionare sull’utilizzo che viene fatto di questi dati: “Il Gdpr è un ottimo testo, ma è difficile da implementare perché servono delle risorse”, afferma Floridi. E qui la concorrenza è tra gli stipendi della Pubblica amministrazione e quelli delle grandi multinazionali tecnologiche. Il nodo resta quindi da sciogliere.

I recenti casi di cronaca che hanno al centro il furto di dati sanitari e l’hackeraggio dei sistemi di sicurezza di alcune aziende sanitarie mostrano come l’investimento in questa direzione sarebbe fondamentale.

“Credo che buona parte dei problemi in quest’ambito siano di tipo culturale – afferma Anna Vaccarelli, dirigente tecnologo dell’Istituto di Informatica e Telematica del Cnr di Pisa – La sicurezza non è ancora percepita come un asset per un’organizzazione. In questo ambito, le aziende sono più avanti rispetto alle Pubbliche amministrazioni. Purtroppo manca la cultura sull’importanza di mettere in sicurezza i propri dati, nonostante ci sia una normativa dedicata”.

La sicurezza non è ancora percepita come un asset essenziale per la Pubblica amministrazione

Il punto principale dovrebbe essere la prevenzione: attrezzarsi per mettere in sicurezza i dati sensibili che si stanno maneggiando. “E questo purtroppo manca”, afferma Vaccarelli.

Alcuni degli attacchi informatici avvenuti recentemente sarebbero passati attraverso il computer di un dipendente che lavorava da casa: “Questo significa che nell’organizzare lo smart working non si sono preoccupati abbastanza di controllare la sicurezza con cui queste persone lavoravano, a partire dal dispositivo che avevano a disposizione per arrivare all’utilizzo di una Vpn, per esempio”.

Oltre alla mancanza di cultura digitale, per Vaccarelli oggi “non è valorizzata a sufficienza la figura del tecnico specializzato in sicurezza informatica. Spesso ci si appoggia a competenze interne non necessariamente qualificate. Ora questo aspetto è cruciale perché bisogna essere sicuri che chi agisce nell’ambito della sicurezza informatica di un’organizzazione sia aggiornato, al passo con le novità”. Nella Pubblica amministrazione pesano anche i vincoli sulle assunzioni: “In questo ambito così importante, occorrerebbe una mentalità diversa dall’accontentarsi di quello che c’è: bisognerebbe potersi rivolgere a specialisti del settore in grado di costruire una pianificazione preventiva”.

Con il decreto legislativo 82/2021 dello scorso agosto si è costituita l’Agenzia per la cybersicurezza nazionale, nata per garantire la sicurezza informatica degli enti pubblici nel nostro Paese. Il ritardo, rispetto a altre nazioni, è addirittura di decenni: la Germania ha una sua agenzia dal 1991, Israele dal 2002, la Francia dal 2006. Eppure: “Nell’atto costitutivo è prevista l’assunzione di un numero consistente di esperti in cybersicurezza con livelli retributivi che si collocano al di fuori degli standard della Pubblica Amministrazione – nota Vaccarelli – Questo mi sembra un punto importante”.

La normativa sulla sicurezza dei dati è ricchissima: serve una maggiore consapevolezza che certe azioni vanno fatte

L’obiettivo dell’Agenzia è assumere i primi 90 specialisti nei primi mesi del 2022, per poi arrivare a regime entro la fine del 2023, con 300 esperti dedicati. Entro il 2027 l’intenzione è di avere a libro paga 800 persone.

La normativa, in ambito di sicurezza dei dati, è ricchissima: oltre al Gdpr, esiste una giurisprudenza che contiene sia standard tecnici sia indicazioni precise sull’attribuzione delle responsabilità: “Non è che non si sappia come fare. Il punto è essere consapevoli che certe operazioni vanno fatte – afferma Vaccarelli – Spesso infatti chi non si attiene alle norme corre solo il rischio della sanzione. Così facendo si tende a sottovalutare un problema ben più profondo: la perdita dei dati, oltre al danno d’immagine importante, è spesso anche un danno economico. Bisognerebbe avere la lucidità di calcolare i costi risparmiati grazie alla pianificazione preventiva”, conclude l’esperta.

Errori in sanità e risk management: che cosa abbiamo imparato in questa pandemia

In questi primi due anni di pandemia ci si chiede se i costi legati ad errori nel settore sanitario siano lievitati in risposta all’emergenza sanitaria e se in questi 24 mesi il SSN abbia imparato qualcosa di più nel campo del risk management, della prevenzione del rischio. Ne abbiamo parlato con l’avvocato Giuseppe De Marco, esperto di diritto sanitario.

Quanto costano gli errori sanitari al SSN

Secondo il dodicesimo rapporto MedMal di MARSH, pubblicato nel 2021, parliamo di circa 1 miliardo e 461 milioni di euro dal 2004 al 2019, di cui il 53% si riferisce a importi liquidati al danneggiato. Il costo medio per sinistro risulta superiore a quanto calcolato nella scorsa edizione del report e supera i 100.000 € per singola pratica. Il liquidato medio è pari a 86.000 €. In media, ogni singola struttura sanitaria liquida all’anno circa 1.650.000 € per i sinistri.

Analizzando i costi medi per sinistro, spicca il valore degli errori da parto, che come osservato lo scorso anno supera i 400.000 euro. Anche gli errori terapeutici, le infezioni ospedaliere e gli errori diagnostici presentano valori superiori alla media, mentre gli errori legati a procedure invasive e chirurgiche sono associati a costi più contenuti.

Secondo quanto riporta il report, per via della pandemia si è registrato un balzo del numero di sinistri legati al Covid nei servizi sanitari di assistenza territoriale, passando dalle percentuali prossime allo 0 degli scorsi anni fino al 14% del periodo 2020-2021. Tra i servizi che hanno avuto maggiore impatto dal punto di vista delle richieste di risarcimento, anche per via dell’alto numero di contagi nelle Rsa, ci sono le lungodegenze, che hanno raggiunto quota 60% sul totale delle richieste relative al covid-19. Il report si concentra poi sull’aspetto delle infezioni ospedaliere o nosocomiali che negli anni scorsi sono risultate la complicanza più frequente e grave dell’assistenza sanitari: solo nel 2019 la loro incidenza, rispetto al totale dei sinistri in questo ambito, ha raggiunto lo 7,4 per cento. Una situazione che, stando ai dati, produce un notevole impatto, arrivando all’8,6 per cento dei costi delle aziende sanitarie in termini di prolungamento delle degenze.

De Marco

Avvocato De Marco, per quanto riguarda le richieste di risarcimento, ha notato un aumento dovuto al Covid?

Abbiamo registrato richieste di risarcimento, per danni presuntivamente correlati all’assistenza sanitaria prestata durante l’emergenza sanitaria, a seguito dei primi decessi di ospiti delle RSA, e diverse in seguito, considerando altre tipologie di errori attribuiti, anche sotto l’effetto mediatico delle notizie, all’organizzazione dell’assistenza sanitaria in genere. Il dato interessa sotto il profilo della tipologia di errore e di evento, considerato che si tratta di infezioni correlate all’assistenza, rispetto alle quali occorrerà, escludendo anche ipotesi di responsabilità, comunque rivedere e/o ampliare il modello di gestione del rischio sanitario.

Per quanto riguarda la responsabilità penale, sono state avviate le inchieste da parte di alcune Procure. Con riferimento alla responsabilità civile, la probabilità di contenzioso è reale da parte dei pazienti Covid, ma anche dei pazienti non Covid. Nello specifico possiamo pensare al contagio intra-ospedaliero, al ritardo diagnostico, all’ infezione, alla carente attività terapeutica, all’ inadeguatezza delle misure anti-contagio; non trascurerei anche la violazione del diritto all’autodeterminazione. I reparti di lungodegenza e le RSA sono stati e sono i settori più a rischio contenzioso.

A suo avviso c’è una buona cultura di risk management nelle strutture sanitarie?

Negli ultimi anni è stata registrata un’ attenzione crescente al tema del Risk management da parte delle strutture sanitarie, ma questo non ha inciso in modo significativo sul contenzioso, come ci si sarebbe aspettati. La legge n.24/2017 (Bianco-Gelli) ha puntato molto su un nuovo approccio, direi persino culturale, di gestione del rischio sanitario: la parola chiave oggi è la prevenzione, diversamente dal passato in cui il linguaggio e il percorso giuridico erano caratterizzati dalla “caccia al colpevole”. Una visione sistemica di gestione del rischio, evocativa di una concezione non più meramente difensiva, era già prevista dalle leggi, ma, a mio avviso, la pandemia determinerà l’accelerazione del nuovo corso di gestione dei rischi in ambito sanitario, orientato necessariamente a una gestione in ottica preventiva ma sempre più integrata.

E tutto questo vale anche per la sanità privata. Sotto questo profilo la Legge Gelli è molto chiara: all’implementazione e all’adozione dei modelli di Risk Management sono tenute le strutture pubbliche e private che erogano servizi sanitari e socio-sanitari.  Il valore strategico è rappresentato dalla conoscenza dell’organizzazione aziendale. Ciò favorisce quella gestione integrata e consapevole dei rischi cui accennavo prima. I rischi, prima di gestirli, vanno precisamente individuati e classificati.

Nella sua esperienza, quanta parte di queste richieste riguardo la COVID hanno seguito e quante sono archiviate?

Sottolineo intanto un aspetto che ritengo sia di non poco conto nell’analisi del contenzioso sanitario: il legislatore, anche per arginare il fenomeno della medicina difensiva e per ridurre il relativo contenzioso, da un lato si è proposto di “alleggerire” la posizione degli esercenti le professioni sanitarie (che rispondono penalmente solo in caso di imperizia, a meno che non dimostrino di aver rispettato le Linee Guida);  dall’altro, ha “dirottato” ancora di più la colpevolezza presunta su chi ha il dovere di organizzare l’erogazione di cure sicure, ossia le strutture sanitarie. Ciò porta, sul piano civilistico, alle richieste di risarcimento danni dei pazienti danneggiati nei confronti delle strutture e delle loro assicurazioni. Le richieste per danni da Covid non hanno avuto, almeno finora, tutte seguito; bisogna considerare, in ogni caso, che può passare del tempo (non coincidente con i termini propri di una diffida) tra la richiesta e l’instaurazione del giudizio. Come detto prima, le strutture sanitarie non sono favorite dall’onere della prova, ma ritengo che il nesso causale (il legame eziologico tra danno ingiusto e fatto illecito) possa essere davvero determinante; credo anche che debba esserci un più preciso banco di prova: quanto e cosa poteva esigersi realmente dalle strutture e, più in generale, dal SSN in emergenza.

Ci sono settori che ricevono più richieste di risarcimento di altri e da cosa può dipendere?

Gli errori chirurgici, terapeutici e diagnostici, sono certamente quelli che più incidono statisticamente sul contenzioso sanitario. Le unità operative con il maggior numero di sinistri sono solitamente chirurgia generale, ortopedia, pronto soccorso, ostetricia e ginecologia. Queste tipologie di evento impattano anche in modo maggiormente significativo sul costo dei sinistri per una struttura sanitaria. Significative sono anche le infezioni correlate all’assistenza; eventi trasversali, così come anche le cadute dei pazienti, rispetto alla tipologia di struttura, perché riguardano la gestione del rischio sia in ospedale sia nel regime residenziale delle cure e dell’assistenza.

La vera sfida, che molte aziende e strutture stanno già affrontando, con la collaborazione necessaria di tutte le competenze professionali interessate, è e continuerà a essere quella, a mio avviso, di coniugare il disegno del moderno modello di gestione del rischio sanitario in modo tale da garantire la sicurezza delle cure e attenuare le conseguenze economiche, e quelle afferenti la reputazione, prodotte dagli errori e dagli eventi avversi.

Dalla prevenzione alla cura, le nuove armi contro la lotta ai tumori

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Se la guerra la si potrà vincere solo quando saranno a disposizione farmaci specifici dalla cui creazione oggi siamo ancora lontani, una prima vittoria nella lotta contro i tumori è stata raggiunta con l’aumento  progressivo dei mezzi a disposizione per contrastarne l’insorgenza. A partire dai più promettenti: i test di profilazione genetica. Questi test vanno alla ricerca delle alterazioni molecolari dei tumori e per incrementare il loro uso la legge finanziaria approvata l’anno scorso ha stanziato 5 milioni di euro. Sul fronte della prevenzione i test genetici sono la novità più rilevante, e il passaggio politico garantito dall’emendamento rappresenta una conditio sine qua non per affermare la necessità di renderli disponibili su tutto il territorio nazionale, mentre sul fronte della cura interessanti e importanti risultati arrivano dall’immunoterapia, dai farmaci a target e dai farmaci agnostici.

La distribuzione delle nuove risorse – che si tratti di clinica, di ricerca scientifica o dell’apertura e della diffusione di nuovi laboratori diagnostici – è tuttora oggetto di discussione.

La profilazione molecolare

La genetica è il nuovo cavallo di battaglia nella lotta ai tumori e permette di fare grandi passi avanti sia nel settore della terapia che in quello della prevenzione. Laddove prima degli anni Novanta c’erano i test di screening, che ancora oggi rappresentano uno strumento fondamentale e importantissimo per scoprire la malattia con il sufficiente anticipo che serve per aggredirla e bloccare le recidive, la profilazione molecolare consente di agire ancor più d’anticipo. Il tutto accedendo a terapie sostanzialmente diverse, molto più mirate e meno tossiche per l’organismo rispetto alle terapie tradizionali.

L’ultima novità è rappresentata dalla possibilità di profilare più alterazioni per il singolo tumore (Next Generation Sequencing), anche successivamente alla sua comparsa o in risposta alle cure

L’ultima novità in questo settore è rappresentata dalla possibilità di profilare più alterazioni per il singolo tumore (Next Generation Sequencing), anche successivamente alla sua comparsa e/o in risposta all’applicazione di cure specifiche per debellarlo. La possibilità di individuare contemporaneamente più alterazioni molecolari ha fatto intervenire la European Society of Medical Oncology (ESMO), che ha istituito un gruppo di lavoro dedicato a stilare una scala di valore rispetto ai test molecolari che presentano un significato clinico riconosciuto o sperimentale. Il risultato è un documento che indica una prassi clinica da seguire per i clinici rispetto all’uso di questo nuovo mezzo di prevenzione.

Oltre a indicare precisamente la lista dei tumori per cui la Next Generation Sequencing è indicata, ESMO ha specificato in quali casi è bene valutare la presenza di resistenze secondarie alle terapie grazie allo strumento della biopsia liquida (su prelievo ematico).

Ma come funzionano le cose praticamente in Italia? Il fondo riservato ai test NGS per i pazienti oncologici inserito con un emendamento legislativo nel dicembre 2021 rappresenta solo un primo passo.

Test genetici in oncologia: due livelli di applicazione

Nell’ambito della lotta antitumorale, l’applicazione dei test genetici è duplice. Da un lato, identificando specifici marcatori genetici, la profilazione del genoma dà preziose indicazioni diagnostiche quando la diagnosi su base istologica si dimostra complessa. Allo stesso modo, a diagnosi avvenuta, permette di calibrare meglio i livelli di intervento e di reagire con puntualità alle risposte della malattia, evitando il cosiddetto overtreatment, particolarmente pericoloso per i pazienti pediatrici.

Dall’altro canto, un altro grande ambito di sviluppo dei test genetici è rappresentato dalla possibilità di svolgere delle indagini che attengono al campo della prevenzione personalizzata.

“La profilazione del genoma di familiari di soggetti che hanno sviluppato un determinato tipo di tumore ci permette di determinare con accuratezza la presenza più o meno alta di fattori di rischio di carattere ereditario”, ha spiegato il professor Paolo Radice, responsabile della Struttura Semplice Dipartimentale Medicina Predittiva, basi molecolari del rischio genetico e test genetici dell’Istituto dei Tumori di Milano.

L’analisi dei rischi genetici si rivela una risorsa molto utile che è diventata anche economicamente più accessibile rispetto al passato

“In maniera indiretta questi test possono anche identificare alterazioni che non sono presenti a livello tumorale – ha proseguito il clinico –. Capita di scoprire alterazioni in un gene o in una combinazione di geni che sono associati al rischio di sviluppare la malattia. A questo punto bisogna capire se si tratta di una alterazione ereditaria o costituzionale con i test a cascata all’interno del nucleo familiare”.

Vista la propensione della stragrande maggioranza dei tumori di presentarsi in età avanzata, l’analisi dei rischi genetici si rivela una risorsa molto utile che è diventata anche economicamente più accessibile rispetto al passato: “Abbiamo iniziato con questi test nella prima metà degli anni Novanta – ha spiegato Radice –. All’epoca i costi per mappare anche un solo gene erano molto alti. Oggi con una cifra che va dai 200 ai 300 euro e un prelievo ematico si possono tracciare anche più geni contemporaneamente, riducendo i tempi diagnostici”.

Diagnosi e linee guida

I nuovi stanziamenti dedicati dalla Finanziaria permetteranno di incrementare l’uso della profilazione genetica, sebbene non sia ancora chiaro in che misura le risorse saranno investite nell’area clinica, nel settore della ricerca o nell’apertura di nuovi centri.

Prendendo come esempio la Lombardia, una delle regioni italiane più sviluppate in campo sanitario e con una densità alta della popolazione, troviamo 15 centri diagnostici.

“Leggere questi test non è semplicissimo perché nel genoma umano ci sono milioni di varianti, quindi è richiesta una competenza particolare – avvisa Radice –. Per questo la diffusione di nuovi laboratori dovrebbe essere subordinata alle competenze in capo alla struttura nel leggere correttamente questi dati. Inoltre, è bene superare la differenziazione netta fra tumori espressi dalla componente genetica e tumori di derivazione ambientale. Sebbene in alcuni casi sia possibile stabilire una preminenza, le componenti sono sempre presenti in contemporanea, tranne che in rarissimi casi. Gli studi indicano come a parità di mutazioni, il rischio di sviluppare la malattia si alza o si abbassa sensibilmente”.

I nuovi stanziamenti in Finanziaria permetteranno di incrementare l’uso della profilazione genetica, ma rimane da chiarire se le risorse saranno investite in area clinica, nella ricerca o in nuovi centri

A loro supporto – per alcune tipologie di tumore come quelli alla mammella, al colon retto, all’ovaio e per diversi tumori pediatrici – i clinici hanno a disposizione delle linee guida che indicano quali sono le varianti da considerare. Per il tumore al polmone invece si sa ormai come il fattore di rischio ambientale più noto, il fumo, sia associato al 85-90% delle insorgenze della malattia. “Nel caso di tumore al polmone – ha chiarito lo specialista -, la predisposizione genetica resta un fattore importante ma il fumo è una delle cause scatenanti ormai ben note in grado di attivare una predisposizione che avrebbe potuto non svilupparsi a livello patologico”.

Insomma, la prevenzione di base, quella a disposizione di tutti gratuitamente perché basata sulle semplici regole di uno stile di vita sano, nonostante tutte le novità messe in campo dalla ricerca genetica, sembra essere ancora il metodo più sicuro e immediato per scongiurare l’insorgenza della malattia.

Perché in ospedale mancano i medici?

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Negli ospedali italiani mancano medici e infermieri e non solo a causa della pandemia. Se si guardano i numeri, si vede che in un decennio (tra il 2009 e il 2019) il personale sanitario (che comprende anche biologi, chimici, fisioterapisti…) è calato di oltre 45.000 unità.

Carlo Palermo

“Per capire perché oggi ci troviamo in questa situazione, dobbiamo partire da lontano – conferma Carlo Palermo, segretario Anaao Assomed – Dalla spending review e dai mancati incrementi al Fondo sanitario nazionale che ci sono stati dopo la crisi finanziaria del 2008-09”.

Tra il 2010 e il 2019, la Ragioneria generale dello Stato ha registrato una diminuzione di personale medico di 5.006 unità (il 4,3%).

La legge 191/2009 ha imposto un tetto di spesa sul personale: per anni le aziende sanitarie non hanno potuto spendere più dell’ammontare destinato al personale nel 2004, diminuito dell’1,4%.

Dieci anni dopo, nel 2019, il Decreto Calabria ha previsto che la spesa per il personale sanitario non potesse superare quella effettuata nel 2018. Sia i valori stabiliti nel 2009, sia quelli del 2019 prevedono un aumento annuo, a livello regionale, pari al 5% dell’incremento del Fondo sanitario nazionale.

In un decennio, tra il 2009 e il 2019, il personale sanitario è calato di oltre 45.000 unità

La prima vera inversione di rotta è arrivata nella programmazione 2019-2021 grazie al Decreto fiscale: per questo triennio è infatti previsto un incremento annuo del 10%, più un ulteriore 5% da assegnare alle Regioni che dimostrino di avere carenza di personale.
La legge di bilancio 2022 ha infine previsto un incremento progressivo del Fondo sanitario nazionale di due miliardi all’anno per il prossimo triennio e ha permesso la stabilizzazione degli operatori sanitari precari entrati nel Ssn durante l’emergenza sanitaria. Infine, ha reso permanenti ogni anno 12.000 borse per la formazione specialistica dei medici.

“Adesso abbiamo una prospettiva di uscita dalla carenza che si concretizzerà però tra qualche anno – afferma Palermo – Dobbiamo affrontare un deserto di specialisti per i prossimi 3-4 anni e la vera domanda da porci è che cosa fare nel frattempo”.

Adesso abbiamo una prospettiva di uscita dalla carenza, che si concretizzerà però tra qualche anno. Come affrontare il deserto di specialisti per i prossimi 3-4 anni?

Per l’esperto andrebbe strutturata la direzione presa dalla legge di bilancio, cioè assumere gli specializzandi con un contratto di formazione lavoro a partire già dal terzo anno. “Abbiamo una platea di circa 15.000 colleghi che possono essere utilmente impiegati nel Ssn dove potranno completare sul campo la loro formazione”, spiega Palermo.

Inoltre, considerando anche il numero consistente di medici che escono dal Ssn per pensionamento, “si potrebbe chiedere su base volontaria di prolungare la loro permanenza in servizio, garantendo chiaramente dei vantaggi previdenziali”. Infine, si potrebbe allargare la partecipazione ai concorsi e agli avvisi pubblici anche a colleghi extra comunitari che sarebbero utili per completare le dotazioni organiche.

Mancano almeno 15.000 medici ospedalieri

Anaao Assomed ha stimato che manchino all’appello almeno 15.000 medici ospedalieri a causa delle errate politiche di programmazione della formazione post laurea nell’ultimo decennio. E anche se, per una volta, non siamo fanalino di coda a livello europeo, il presente e il futuro non sono rosei. Secondo quanto riporta il documento State of the Health in the Eu 2021 dedicato all’Italia e redatto dall’Ocse, con l’European Observatory on Health System and Policies, in collaborazione con la Commissione europea, il numero totale di medici nel nostro Paese è leggermente superiore alla media Ue (4,1 ogni 1.000 abitanti contro i 3,9). Tuttavia, è in calo chi esercita nelle strutture pubbliche o come medico di base.

“Va notato che siamo di poco sopra alla media – considera Palermo – e che, a causa dei carichi di lavoro e della retribuzione, che in Italia è di 40-50.000 euro all’anno inferiore a quella di altri Paesi, molti colleghi preferiscono il privato, la libera professione o ancora l’estero”.

Giovanni Leoni

Situazione confermata anche da Giovanni Leoni, vicepresidente Fnomceo (la Federazione nazionale degli Ordini dei medici e dei chirurghi e degli odontoiatri): “Siamo tra gli Stati europei che pagano peggio e siamo i principali fornitori di medici formati agli Usa”.

Per Federico Lavagno, coordinatore nazionale del Dipartimento Post Laurea della Sigm (Segretariato italiano giovani medici) e medico specializzando in Urologia a Città della Salute di Torino, “l’investimento che lo Stato fa per formare uno specializzando ammonta a circa 150.000 euro. Quando un professionista sceglie di andare altrove, abbiamo quindi una doppia perdita perché abbiamo pagato per formare qualcuno che andrà a generare ricchezza altrove”.

Federico Lavagno

La proposta di Leoni è quella di tornare ad affiancare gli specializzandi: “Si potrebbero prevedere delle reti formative allargate che permettano a questi medici di uscire dalle università. Alcune attività di corsia, le sale operatorie miste con specializzando e strutturato, gli ambulatori con lo specialista e il giovane medico: sono tutte situazioni in cui si potrebbe mettere in atto un affiancamento progressivo”.

Una volta la vita di reparto era mista e includeva professionisti di generazioni e livelli di formazione differenti, ricorda Leoni. “Poi, per motivi economici, il ricambio è stato bloccato ed è diventato problematico anche solo sostituire le gravidanze del personale medico. Dobbiamo ricordarci che è in atto una progressiva femminizzazione della professione: sarà quindi sempre più frequente (e auspicabile) che un reparto si trovi a dover sostituire più di una persona per gravidanza. Anche per questo è necessario investire sul personale”.

L’aumento delle borse di specializzazione

Il significativo aumento di borse di studio di specializzazione introdotto nella Legge di Bilancio, così come il progressivo incremento registrato negli ultimi anni è sicuramente una buona notizia, poiché permette di equiparare il numero di laureati annuali in Medicina ai posti nelle scuole di specialità, superando l’imbuto formativo che ha caratterizzato il nostro Paese nell’ultimo decennio. Tuttavia, come nota Lavagno, “a un aumento quantitativo avrebbe dovuto accompagnarsene uno qualitativo, cosa che non è avvenuta. I numeri degli specializzandi sono cresciuti, ma le strutture e il corpo docenti non è stato adeguato di conseguenza. Il rischio, quindi, è di non fornire una preparazione all’altezza”.

I numeri degli specializzandi sono cresciuti, ma le strutture e il corpo docenti non sono stati adeguati di conseguenza. Con il rischio di non fornire una preparazione all’altezza

Lavagno sottolinea poi come manchino calcoli accurati sui fabbisogni reali di specialisti: “I posti sono stati aumentati in modo lineare in tutte le scuole di specialità, con un’attenzione particolare a quelle carenti per la pandemia (igiene e medicina preventiva, anestesia, medicina d’urgenza), ma una corretta programmazione non guarda ai bisogni di salute dell’oggi, ma alle prospettive future”.

Il giovane medico evidenzia poi come il quadro sia molto complesso: “Purtroppo non esiste un’azione che, da sola, sia risolutiva. Qualunque scelta si compia, questa cambia gli equilibri e necessita quindi di una serie di correttivi. Per esempio: aumentare i posti a Medicina significa far crescere il numero di aspiranti specializzandi e quindi sarebbe necessario aumentare (di nuovo) le borse di specializzazione. Ma a questo punto occorre valutare se il numero di medici specializzati potrà davvero essere assorbito dal Ssn nei prossimi anni. Se non si eseguono questi ragionamenti a catena, il rischio diventa quello di spostare il problema”.

Il passo avanti della Legge di Bilancio

Sono 48.000 i professionisti sanitari che saranno stabilizzati all’interno del Ssn in seguito all’accoglimento nella Legge di Bilancio della proposta di Fiaso. Secondo la Federazione, il provvedimento potrebbe riguardare 8.438 medici, 22.507 infermieri e 17.049 operatori sociosanitari e altro personale sanitario (tra cui tecnici di laboratorio, assistenti sanitari, biologi…).

Giovanni Migliore

“Finalmente si torna a investire nella sanità pubblica e soprattutto nelle risorse umane che rappresentano le basi non solo per gestire il presente con la quarta ondata pandemica in corso, ma anche e soprattutto su cui costruire il futuro del servizio sanitario nazionale e le gambe per poter correre con idee e progetti – dichiara Giovanni Migliore, presidente Fiaso – Siamo soddisfatti del recepimento del nostro emendamento da parte del Governo e dell’intero Parlamento che hanno dimostrato di avere a cuore il Servizio sanitario nazionale. Potremo valorizzare il patrimonio di esperienza accumulato in quasi due anni dai professionisti e colmare le carenze di organico dopo anni di restrizioni della spesa, programmare e investire in modo efficiente ed efficace le risorse assegnate alla formazione e sviluppare le progettualità del Pnrr. Non tutti gli operatori e non tutte le figure professionali impegnate nell’emergenza, però, rientrano nelle procedure di stabilizzazione: come aziende sanitarie e ospedaliere ci impegniamo a garantire, secondo il piano dei fabbisogni e dei tetti di spesa, percorsi di assunzione attraverso concorsi pubblici”.

Sono 48.000 i professionisti sanitari che saranno stabilizzati all’interno del Ssn in seguito all’accoglimento nella Legge di Bilancio della proposta di Fiaso

Dall’inizio dell’emergenza Covid sono infatti stati reclutati con modalità straordinarie 66.029 precari, utilizzati per rispondere alla crisi sanitaria in attività come l’assistenza ospedaliera, il contact tracing, l’incremento del numero di tamponi e la campagna di vaccinazione. Nello specifico, il personale reclutato è rappresentato da 20.064 medici e da 23.233 infermieri. Le restanti 22.732 unità sono costituite da operatori sociosanitari e altre professionalità (tecnici di radiologia, tecnici di laboratorio, assistenti sanitari, biologi…).

Dai 66.029 precari, vanno sottratti i medici abilitati non specializzati, gli specializzandi iscritti al quarto e quinto anno e il personale collocato in quiescenza ma reclutato con incarichi di lavoro autonomo. Il numero di precari interessati dalla procedura di stabilizzazione sarebbe dunque pari a 53.677.

 

Uno studio condotto da Fiaso con il supporto di Sda Bocconi ha poi calcolato che, fra il 2020 e il 2024, andranno in pensione 35.129 medici, 58.339 infermieri e altri 38.483 professionisti sanitari.

Analizzando i flussi in uscita dall’attività lavorativa del personale sanitario con quelli in entrata, rappresentati da coloro che hanno concluso il percorso di formazione e sono disponibili sul mercato del lavoro, rispetto al turnover del personale sanitario è possibile osservare che tra il 2020 e il 2024 ci saranno circa 8.299 medici e 10.054 infermieri in meno a disposizione del Ssn.

Secondo le elaborazioni di Fiaso, il numero dei precari si sovrappone in modo quasi coincidente con il fabbisogno medico, infermieristico e di altro personale rispettivamente nei prossimi uno, due o tre anni. Il numero dei precari medici e infermieri ricalca, inoltre, le differenze registrate dei flussi in entrata e in uscita dei professionisti, colmando il gap che si andrà a creare nei prossimi anni per l’imbuto formativo. L’assunzione a tempo indeterminato consentirebbe quindi di colmare le carenze di personale, ma anche di adeguare le dotazioni organiche alle nuove esigenze del Pnrr.

Da qui la proposta di stabilizzazione avanzata al Governo.

La normativa attuale prevede infatti la possibilità di far accedere alle procedure di stabilizzazione speciali – entro la fine del 2022 – gli operatori precari che, reclutati con regolari procedure selettive, abbiano maturato, al 31 dicembre 2022, almeno 36 mesi di servizio, anche discontinuo, negli ultimi otto anni nel periodo di dichiarato stato di emergenza nazionale presso le amministrazioni che effettuano le assunzioni.

Per Palermo quanto approvato con la Legge di bilancio è “un segnale importante che dimostra che il governo ha pensato al problema, ma siamo in ritardo di almeno un decennio e la posta messa in gioco non è sufficiente: le Regioni avevano chiesto 1,2 miliardi sul personale, mentre sono stati concessi 600 milioni”. Per il segretario di Anaao Assomed è stato un errore non accedere al finanziamento del Mes: “Non sarebbe stato necessario il finanziamento complessivo di 37 miliardi destinato all’Italia – afferma – Sarebbe bastato anche solo il 50% di questa cifra per preparare e rafforzare il Ssn e garantire visite e operazioni a tutti i pazienti, anche in epoca Covid”.