Intervista a Salvatore Torrisi, Presidente Federazione delle Associazioni Regionali Economi e Provveditori della Sanità (FARE).
Mascherine a prezzi fissi: una doccia fredda per le imprese e per il sistema sanitario nazionale
A pochi giorni dall’avvio della fase due, quando la domanda di mascherine per forza di cose aumenterà con l’allentamento delle misure di sicurezza previste dall’ultimo dpcm del 26 aprile 2020, il Primo Ministro Giuseppe Conte e il Commissario per l’emergenza di Covid-19, Domenico Arcuri, hanno annunciato che le mascherine chirurgiche devono essere vendute a prezzi non superiori a 50 centesimi. Con la promessa di eliminare l’iva da questi articoli per tutto il 2020 (per il momento è solo una promessa).
E Arcuri rincara la dose di entusiasmo: cinque aziende sono state selezionate da lui stesso per arrivare a produrre in tempi brevi 660 milioni di mascherine al mese a 0,39 centesimi l’una.
Un sollievo per la popolazione, una doccia fredda, per non dire gelata, per le decine di aziende italiane che da due mesi a questa parte hanno deciso di riconvertire la produzione, a proprie spese, per realizzare mascherine.
La decisione imposta dal Governo ha come scopo quello di bloccare, a suo dire, un’eccessiva speculazione sui prezzi di questi dispositivi medici. Ma non tiene conto, a ben vedere le reazioni di diversi attori di questa filiera, delle aziende e del mercato in cui si sta operando.
La questione mascherine ha tenuto banco fin dallo scorso marzo per l’impossibilità concreta di reperirne in giuste quantità (difficoltà che permane ancora oggi per certi versi). Si sono spesi fiumi di parole per far capire che una produzione strategica come questa non può essere importata totalmente. Perché in tempi di crisi e di coronavirus i Paesi che normalmente ci vendono le mascherine possono decidere, per ragioni strategiche interne, di chiudere i rubinetti. Avere quindi una produzione interna di mascherine è fondamentale.
Si è quindi posta la questione di incentivare la produzione locale di mascherine per soddisfare il fabbisogno momentaneo, ma anche quello a lungo termine, perché di mascherine ne avremo bisogno in grandi quantità per molto tempo.
L’emergenza Covid-19 ha sottolineato l’importanza di poter contare su una produzione interna nazionale di alcuni beni essenziali
Con l’art. 15 del decreto “Cura Italia” dello scorso 17 marzo è stata autorizzata una produzione in deroga di questi dispositivi medici (mascherine chirurgiche e dispostivi di protezione individuale ffp2 e ffp3) che si possono produrre e commercializzare dietro presentazione di apposite certificazioni su tessuti e sistemi di produzione impiegati. Le autorizzazioni a produrre e commercializzare sono fornite dall’Istituto Superiore di Sanità per le mascherine chirurgiche e dall’INAIL per i dispositivi di protezione individuale.
Dal 17 marzo ad oggi, all’ISS e all’INAIL rispettivamente sono arrivate 1.389 e 3.012 richieste di autorizzazione a produrre e commercializzare dispositivi medici. Di tutte queste richieste, a fine aprile hanno passato la selezione 62 richieste per dispositivi di protezione individuale (richieste all’INAIL) e 25 richieste per mascherine chirurgiche (richieste all’ISS). All’ISS però ci sono altre 346 richieste che hanno ottenuto l’ok per la produzione, ma non per la commercializzazione e avranno l’eventuale approvazione nei prossimi giorni.
Che cosa significa tutto questo? Significa che ci sono 346 aziende che hanno già avviato la produzione (quindi hanno riconvertito, fatto i test per certificare le mascherine, investito ingenti risorse economiche) ma stanno aspettando di ricevere l’ok definitivo da ISS per poter commercializzare. Se anche arrivasse questa approvazione, per molte di loro adesso, con i prezzi fissi a 50 centesimi, le mascherine rimarrebbero nei magazzini, perché venderle a questo prezzo non copre nemmeno i costi di produzione.
La riconversione della produzione è attentamente certificata dall’ISS per le mascherine chirurgiche e dall’INAIL per i dispositivi di protezione individuale
Dall’altra parte le farmacie, che hanno già acquistato mascherine a prezzi superiori rispetto a quelli indicati dal Governo, sono bloccate. In questi giorni è arrivata la notizia di un accordo tra Arcuri e le associazioni del mondo dei farmacisti (FOFI, FederFarma) per assicurare a questi ultimi un rimborso del costo sostenuto per comprare i dispositivi medici: le farmacie quindi potranno vendere le mascherine a 50 centesimi e saranno rimborsate per la parte mancante dal Governo. Questo è negli accordi, ma ad oggi diverse farmacie hanno sospeso la vendita di mascherine per paura di andare in perdita.
Dal mondo del commercio si sono alzate diverse voci di dissenso. Cna Federmoda, che rappresenta molte delle aziende che hanno voluto riconvertire la produzione in mascherine, ha affermato in un comunicato: “L’imposizione del prezzo rappresenta un ulteriore schiaffo alle imprese italiane che hanno cercato di dare un contributo all’Italia mettendo a disposizione conoscenze e competenze e facendo lavorare persone che non gravano sulla spesa per gli ammortizzatori sociali. Il prezzo delle mascherine fissato a cinquanta centesimi non rispecchia i costi di produzione italiani. Evidentemente si pensa ad una massiccia importazione di prodotti dalla Cina o da altri Paesi dove diritti del lavoro, rispetto dell’ambiente, etica e responsabilità sociale sono considerati un disturbo allo sviluppo economico”.
Quello che il mondo delle aziende si aspetta adesso è che, come per le farmacie, il Governo copra il differenziale tra cinquanta centesimi di euro e il valore di una produzione made in Italy. Ma per il momento su questo aspetto non ci sono state rassicurazioni. Da Cna Federmoda propongono soluzioni alternative: “Siamo assolutamente consapevoli della necessità di andare incontro alle esigenze della popolazione. Vi sono diverse modalità per raggiungere questo risultato, oltre all’abbattimento dell’iva, si possono prevedere crediti d’imposta per il costo del personale e gli investimenti dedicati dalle imprese per realizzare le mascherine o di pensare alla detraibilità di tali spese da parte del contribuente”.
In tutto questo va ricordato come, sempre nel decreto del 26 aprile scorso, il Governo suggerisca alla popolazione di usare protezioni anche fatte in casa, con stoffe o altri tessuti che possano in qualche modo proteggere naso e bocca. Un’ulteriore colpo, da una parte, alle aziende che stanno investendo per produrre dispositivi medici efficienti e, dall’altra, alla scienza che continua a dirci che le mascherine chirurgiche hanno una capacità filtrante del 95% mentre le “fai da te” arrivano, a essere ottimisti, al 30%.
Abbiamo provato a sentire i vari attori di questo settore, dall’imprenditore che ha riconvertito, passando per i provveditori economici delle aziende sanitarie e i rappresentanti dell’industria italiana
Dal ristorante alle mascherine, una riconversione fatta in una notte
Davide Petrini è famoso a Varazze, in Liguria, per il suo ristorante “Il Pesce Pazzo” e per il progetto a cui ha lavorato per diversi anni per la produzione di conserve ittiche. Aveva già tutto per iniziare con le conserve: capannone, macchinari, requisiti tecnici e igienico sanitari. Ma la burocrazia prima e un coronavirus poi si sono messi di mezzo e hanno bloccato l’avvio.
Così Davide, nel giro di una notte, ha deciso di mettersi a lavoro per salvare il suo business, non lasciare a casa 16 dipendenti e provare ad aiutare il Paese. “Ho visto questi medici e infermieri mandati al fronte senza munizioni (le mascherine, ndr) e ho deciso che dovevo fare qualcosa”. Su internet (sì, su internet) Davide ha trovato diversi macchinari, realizzati in Cina, per la produzione di mascherine. In una notte, con l’aiuto della cugina madrelingua inglese, ha fatto diverse telefonate. Alle dieci della mattina successiva ha trovato il macchinario. È corso in banca per accendere il prestito e fare il bonifico.
Tra costo dei macchinari, spese di spedizione e spese doganali, Petrini ha sborsato 142.000 euro. “Ma l’aspetto che mi ha lasciato più sorpreso è stato dover pagare subito i dazi e l’iva. Io non voglio che mi si regali nulla, ma potevano almeno dilazionare i pagamenti o pretenderli un po’ più avanti”. Petrini infatti non crede nei finanziamenti a fondo perduto: “Sono un imprenditore, io i soldi li restituisco e così deve essere sempre. I finanziamenti a fondo perso attirano solo mafie e furbetti”. Una stoccata ai 50 milioni di euro a fondo perduto predisposti dal commissario Domenico Arcuri proprio per quelle aziende che avrebbero voluto riconvertirsi per produrre mascherine? “Io in questo momento sto pagando tutto di tasca propria e alla banca pago il 13,2% di interessi”. Nonostante questo, Petrini ha già comprato una seconda linea di produzione e insieme ad altre aziende ha creato il “Futura Network” per un obbiettivo prezioso: avviare entro i primi di giugno la produzione di 60 milioni di mascherine al mese. Questo grazie ad un’azienda che costruirà direttamente in Italia i macchinari per la produzione.
Petrini: “Con il prezzo fisso a 0,50€ la vendita delle mascherine di nostra produzione non è più sostenibile in Italia”
Ad oggi Petrini ha prodotto 500.000 mascherine. Ma da domenica scorsa ha dovuto interrompere la vendita in Italia, perché per lui non è più conveniente: “Stiamo vendendo all’estero e sta andando bene. Non avevo alternative. Mi hanno anche chiamato dalla Svizzera per chiedermi di spostare la produzione in quel paese e, devo essere sincero, sto seriamente valutando l’offerta”. Petrini qui in Italia avrebbe venduto le mascherine a 1,20 centesimi, iva inclusa. Un prezzo eccessivo per alcuni, giusto per chi come lui ha investito tutto di tasca propria, selezionando materie prime di qualità. “Noi vendiamo un prodotto efficace e di alto livello e non si può pretendere di applicare un prezzo così basso a un prodotto di qualità. È come voler applicare lo stesso prezzo a una Ferrari e a una Cinquecento”.
Per il momento il titolare del “Pesce Pazzo” rimane in Italia e il Network Futura, che da 20 imprese oggi, dopo la notizia dei prezzi fissi, ne conta solo 6, si impegnerà comunque a produrre mascherine sul suolo italiano. Ma le venderà all’estero finché rimarranno queste imposizioni di prezzo.
Torrisi (FARE): strategia del Governo incomprensibile
Per Salvatore Torrisi, presidente FARE – Federazione della Associazione Regionali degli Economi e Provveditori della Sanità, non è chiaro l’approccio utilizzato dal Governo: “Non ho capito come si sono mossi e su che target si sono posizionati. Le mascherine a 50 centesimi saranno solo quelle destinate alle farmacie o anche agli ospedali? Perché in questo ultimo caso i costi per il Servizio Sanitario Nazionale sarebbero sproporzionati”.
Torrisi si chiede su quali basi saranno rimborsate le farmacie, come annunciato dal commissario Arcuri. Ma il punto per il presidente FARE è un altro: “Se vogliamo proteggere la filiera delle aziende italiane che producono mascherine non possiamo basarci sul prezzo. Se fisso la base d’asta a 50 centesimi e poi non aggiungo nessun’altra condizione, è normale che a vincere saranno i produttori esteri che producono con costi molto più bassi dei nostri. Se invece oltre al prezzo andiamo a valutare anche la qualità dei prodotti, la trasparenza e il costo del lavoro, allora i 50 centesimi a mascherina non ci sembreranno più così elevati”.
Torrisi: “Oltre al prezzo, bisogna valorizzare correttamente anche la qualità dei prodotti, la trasparenza e il costo del lavoro”
Fino a qualche tempo fa nelle gare per le produzioni strategiche si destinava un 30% alla produzione nazionale, poi questo meccanismo si è perso tra i meandri di un’Unione Europea sempre più insistente verso un mercato sempre più aperto e libero e oggi quella riserva del 30% non esiste più. “In ogni caso voglio augurarmi che questi prezzi fissi riguardino i dispositivi che si vendono in farmacia. Perché per piccoli volumi questo prezzo può anche andare bene, ma su grossi volumi come quelli richiesti dal Servizio Sanitario Nazionale è una follia. Sono due mercati diversi e mi auguro che il Governo ne tenga conto”.
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Confindustria Dispostivi Medici: dal Governo nessuna volontà di interloquire con noi
È un presidente amareggiato Massimiliano Boggetti, a capo di Confindustria Dispostivi Medici che fin dai primi giorni di questa pandemia ha cercato un dialogo con il Governo per avere qualche garanzia sulle aziende che i primi di marzo avevano già manifestato il loro interesse a riconvertire, ma che chiedevano una minima protezione della filiera. “Non abbiamo mai avuto occasione di interloquire con le istituzioni – afferma Boggetti – e leggere di notizie come queste ci lascia perplessi. Un prezzo imposto dal Governo è distante dal concetto di libera concorrenza. Le industrie si sono prodigate per aiutare il paese, ma vanno protette a emergenza finita per evitare che lo sforzo profuso sia vanificato”.
Per Boggetti la soluzione per, da una parte, evitare la speculazione sul prezzo delle mascherine e, dall’altra, proteggere la filiera italiana è tanto semplice quanto “antica”: la gara pubblica d’appalto. “Non c’era bisogno di inventarsi niente – aggiunge Boggetti – gli strumenti li abbiamo già. Noi abbiamo fatto presente ai vari ministri che la gara, se utilizzata bene, ponderando qualità e prezzo, è uno strumento potentissimo per calmierare i prezzi. Non solo, ma con l’“invecchiare” della tecnologia, i prezzi potrebbero ridursi ulteriormente. Non capisco perché si debbano inventare strategie nuove soprattutto in un momento di grande difficoltà”.
Boggetti: “La gara pubblica d’appalto, che consente di ponderare qualità e prezzi, è uno strumento potentissimo per calmierare i prezzi”
Se è vero che il Commissario Arcuri ha trovato diverse aziende disposte a produrre a un prezzo così basso “Non si capisce il perché – insiste il presidente di Confindustria Dispostivi Medici – siano stati fatti tutti questi accordi che non si sa neppure come siano stati eseguiti. Bastava fare una gara pubblica: gli imprenditori avrebbero fatto la loro offerta e il prezzo sarebbe stato trasparente e condiviso da parte di tutti”.
E conclude con rammarico: “Dispiace vedere una situazione del genere, perché credo che uno dei mandati fondamentali di oggi sia ricostruire un tessuto industriale che non esisteva, a causa di decisioni sbagliate prese negli anni precedenti. Adesso, invece che correggere questi sbagli, si stanno ulteriormente rafforzando. Dovremmo invece aprire una stagione nuova per il nostro Paese, una stagione di confronto, basata su concetti di scienza, di salute e di industria. E dobbiamo farlo tutti insieme”.
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Nei prossimi giorni le cose potrebbero cambiare e, come per le farmacie, il Commissario potrebbe provare ad andare incontro alle aziende prevedendo dei meccanismi di compensazione tra il prezzo obbligatorio e quello che avrebbero dovuto fare loro per sostenere la produzione. Ma è ancora presto per esprimersi. Se c’è una cosa che questa pandemia di Covid-19 ci sta insegnando è che ogni giorno le cose possono cambiare, le decisioni prese il giorno prima possono essere messe in discussione il giorno dopo. Persino le verità scientifiche sulle mascherine sembrano vacillare, affermando un giorno che sono indispensabili per poi rimettere tutto in discussione il giorno seguente. Un’ altalena di incertezze che può mettere a serio rischio il tessuto sociale ed economico del nostro paese.
Corruzione in sanità. Merloni (ANAC): “Timidi passi avanti, ma per una prevenzione efficace servono tecnologia e innovazione”
La buona amministrazione pubblica è conoscenza, è visione, è individuazione di scenari futuri, è interlocutore prezioso della politica del Paese. Una buona amministrazione pubblica è capace di arginare sprechi, corruzione, maladministration e può aiutare a far evolvere il Paese.
In Italia, purtroppo, siamo ancora lontani da questo scenario.
A scattare una lucida fotografia di come le amministrazioni pubbliche in ambito sanitario si stiano adoperando per arginare la corruzione è Francesco Merloni, presidente ANAC (Autorità Nazionale Anticorruzione) in carica da ottobre 2019 che Policy and Procurement in Healthcare ha voluto intervistare in concomitanza con la pubblicazione del servizio di approfondimento proprio sul tema della corruzione in sanità.
Merloni, Professore di Diritto Amministrativo presso l’Università di Perugia dal 1990 al 2015, è stato anche componente della commissione ministeriale che nel 2012 ha portato all’elaborazione della legge Severino.
È stato nominato Presidente ANAC ad interim dopo le dimissioni del suo predecessore, Raffaele Cantone. L’autorità Nazionale Anticorruzione è stata istituita con la legge 114/2014 e ha fuso la Civit (Commissione indipendente per la valutazione, la trasparenza e l’integrità delle amministrazioni pubbliche, istituita nel 2009 dalla legge Brunetta e riformata nel 2012 dalla legge Severino) con l’Avcp (Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture, istituita nel 1994 con la legge Merloni).
Fin dal suo esordio ANAC ha sempre avuto “a cuore” il settore sanitario, sia perché questo settore gestisce una quantità notevole di risorse pubbliche sia perché utilizza la formula del contratto per le forniture e gli acquisiti. L’Autorità ha un potere di vigilanza, offre indicazioni metodologiche generali alle aziende per prevenire la corruzione e gli sprechi e nell’ambito sanitario, fin dal 2015 ha lavorato per identificare i settori più a rischio, insieme al Ministero della Salute e ad AGENAS (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali ), organizzando tavoli di confronto con chi lavora nelle aziende sanitarie, dai direttori generali, ai direttori amministrativi fino ai clinici, in modo da identificare all’unisono i rischi e immaginare le misure da adottare per prevenirli.
Per il Presidente Merloni è aumentata la sensibilizzazione sulla corruzione, è aumentata la conoscenza, i tavoli di confronto stanno cominciando a dare i loro frutti e si sta lavorando per trovare indicatori oggettivi e affidabili per mappare e prevenire la corruzione. Ma tutto questo non basta e ancora oggi i fenomeni di corruzione in sanità, purtroppo, attraversano tutto il Paese.
Presidente Merloni, dalla Legge Severino a oggi, come è cambiata, se è cambiata, la situazione della corruzione in sanità nel nostro paese?
Registriamo senza dubbio una nuova cultura della prevenzione, perché dopo anni di lavoro sta finalmente entrando nella mente degli operatori che, invece di aspettare il danno (l’atto corruttivo, lo spreco di risorse), bisogna adottare criteri di prevenzione del rischio.
Oggi i piani anticorruzione delle singole aziende sono migliorati e i responsabili della prevenzione della corruzione sono più sensibili a questi temi. Non possiamo però dire che le cose siano radicalmente cambiate.
Senza un’adeguata formazione e un’adozione efficiente dei mezzi tecnologici e informatici che oggi si potrebbero avere a disposizione, nelle amministrazioni pubbliche si farà comunque sempre fatica ad arginare la corruzione nella sanità in Italia. Noi ci impegniamo costantemente nella diffusione della conoscenza, delle buone pratiche, delle raccomandazioni, ma non è sufficiente. Esiste, inoltre, un certo modo di lavorare che anziché semplificare i controlli e la gestione del rischio, li complica.
Perché le amministrazioni lavorano in questo modo?
Quando noi, ad esempio, chiediamo di vigilare una particolare procedura o di renderla più efficiente, come risposta dalle aziende ci ritroviamo più controlli. Le aziende rispondono aumentando i controlli, perché non sanno in che altro modo rispondere. Ma non è quello che abbiamo chiesto noi, non è questa la filosofia dell’ANAC.
Noi, al contrario, auspichiamo un sistema di continua consapevolezza di rischio, ma adottando misure coerenti con la struttura: non si possono immaginare continue moltiplicazioni dei controlli. È un atteggiamento difensivo delle amministrazioni, ma è un atteggiamento scorretto.
Come lo avete risolto?
Nell’ultimo Piano Nazionale Anticorruzione, approvato a fine 2019, abbiamo insistito sul metodo corretto per effettuare i controlli e sottolineato il fatto che devono essere introdotti come integrazioni di monitoraggi esistenti, non come aggiunta ulteriore. I controlli che si fanno normalmente vanno bene, vanno solo letti in un’ottica di anticorruzione e semmai resi effettivi ed efficaci, ma non serve aggiungerne di nuovi. Il problema, in ogni caso, non è solo questo riflesso burocratico (il moltiplicarsi dei controlli), ma anche l’oggettiva difficoltà in cui si trovano oggi le amministrazioni pubbliche.
Di quali difficoltà sta parlando?
Nelle strutture sanitarie pubbliche a volte manca personale amministrativo qualificato, c’è una cattiva gestione delle procedure informatiche, e l’informatica si usa poco anche a fini conoscitivi. Noto inoltre una scarsa capacità di riorganizzare l’amministrazione secondo le esigenze dell’azienda sanitaria. Mi spiego: si possono introdurre grandi tecnologie di cura e diagnosi, ma se la burocrazia non ha la capacità di adattarsi a queste tecnologie, le cose poi non funzionano. Questo si verifica perché negli anni non si è saputo investire adeguatamente nella qualità delle amministrazioni, abbiamo sempre pensato che l’amministrazione si sarebbe adeguata, ma in realtà occorre investire affinché questo avvenga.
Noi nel nostro lavoro abbiamo incontrato Asl pilota che lavorano molto bene e perseguono l’obbiettivo di migliorare la qualità dell’amministrazione. Ma la gran parte non ha raggiunto un livello di qualità sufficiente. Questa inefficienza apre la strada a nuovi casi di corruzione e di sprechi.
Purtroppo, questa consapevolezza sulla necessità di prevenire e arginare la corruzione, benché oggi sia più presente, non si è diffusa e radicata in modo capillare. E questo perché sono mancati gli investimenti necessari per permettere alle amministrazioni di innovarsi e di saper usare e interpretare le tecnologie a disposizione.
Vista l’oggettiva difficoltà della maggioranza delle amministrazioni sanitarie a lavorare in modo efficace soprattutto in ottica anticorruzione, forse ci vorrebbe un intervento più proattivo da parte vostra?
ANAC deve vigilare che le amministrazioni adottino determinate misure di prevenzione, ma non può sostituirsi a esse né giudicare se una misura in particolare va bene o è sbagliata. Noi valutiamo se l’azienda ha identificato i rischi esistenti, soppesato le misure da intraprendere e se poi le abbia effettivamente adottate. Lì ci fermiamo. Il ruolo dell’autorità è dare indicazioni.
Oltre a questo, abbiamo attivato diversi tavoli di confronto per segnalare le best practice e le aziende sanitarie che lavorano bene. Speriamo che con la fine del nostro mandato (l’attuale Consiglio termina il mandato a luglio 2020, ndr) questo tipo di vigilanza attiva si prolunghi nel tempo, adottando misure di confronto costante come queste.
Quali sono i risultati principali che avete ottenuto con questa vigilanza attiva?
Le amministrazioni hanno imparato a individuare il rischio. E noi come ANAC, insieme al Ministero della Salute e ad AGENAS, abbiamo fatto diverse cose sul piano conoscitivo: esaminiamo i piani anticorruzione e stiamo portando avanti progetti per produrre indicatori di corruzione oggettivi, in modo da individuare con maggiore efficacia i rischi di corruzione e di sprechi. Uno di questi progetti si chiama “Misurazione del rischio di corruzione a livello territoriale e promozione della trasparenza” – finanziato dal Programma Operativo Nazionale “Governance e Capacità Istituzionale 2014-2020” e punta a costruire e rendere disponibile un set di indicatori in grado di quantificare concretamente la possibilità che si verifichino eventi patologici in determinati contesti. In questo modo, peraltro, sarà possibile anche valutare il livello di efficacia delle misure anticorruzione attuate dalle varie amministrazioni. I parametri che saranno monitorati, che possono essere segnale di anomalia, sono diversi: dai prezzi dei servizi erogati al numero di proroghe dei contratti, dalla crescita dei valori degli appalti nel tempo al sistema e le modalità di accreditamento delle strutture private.
Ci siamo occupati anche di sprechi, ma come ANAC possiamo intervenire sempre e solo in via eccezionale, come abbiamo fatto, ad esempio, con l’indagine conoscitiva dei costi dei servizi di ristorazione nelle aziende sanitarie italiane, dove sono emerse oscillazioni e discrepanze assolutamente ingiustificabili, anche tra aziende dello stesso territorio.
Ma per monitorare e rendere efficace la lotta agli sprechi in sanità occorrerebbe attivare una sorta di osservatorio sui prezzi costante. Ci vorrebbero controlli più serrati.
Voi non ve ne potete occupare perché siete un’Autorità di vigilanza, chi potrebbe controllare come lavorano le Asl in modo efficace?
Io credo che realtà come AGENAS siano assolutamente competenti per analizzare i dati e le informazioni delle aziende e aiutare le strutture. Noi in questi anni con AGENAS abbiamo lavorato molto bene anche se ultimamente trovo che sia un po’ meno attiva rispetto ai primi tempi. Con la mappatura del rischio attraverso indicatori affidabili, realtà come AGENAS avrebbero degli strumenti importanti per aiutare le aziende a identificare i rischi prima che si verifichino. La mappatura si rivelerebbe importante anche per monitorare un settore delicato come quello privato, soprattutto i rapporti tra aziende pubbliche e aziende private.
Dal punto di vista deontologico c’è ancora molto da fare: spesso medici e dipendenti pubblici non sanno come comportarsi e non sanno se quello che stanno facendo può comportare un rischio. Come si può risolvere questo limite?
Per questo motivo come ANAC abbiamo realizzato le Linee Guida per l’adozione dei Codici di comportamento negli enti del Servizio Sanitario Nazionale e le Asl lo hanno adottato. Però non basta questo, occorre che ci sia una condivisione vera dei valori da parte di tutti.
Il codice deontologico non è un appello etico-moralistico, noi non facciamo la morale a nessuno, ma suggeriamo alle aziende di introdurre dei modelli di comportamento che abbiano una rilevanza giuridico-disciplinare, in modo da poter contestare condotte scorrette e nei casi più gravi adottare sanzioni efficaci. Non facciamo i gendarmi ma dobbiamo assicurarci che i codici di comportamento siano effettivamente condivisi. Le persone devono capirne non solo la necessità ma anche l’utilità. Molte aziende private stanno adottando codici di comportamento, ma in un’azienda pubblica questo strumento è assolutamente ineludibile.
C’è un ultimo capitolo che non tutte le aziende riescono a digerire e che può prestare il fianco a episodi di corruzione: gli obblighi di trasparenza.
Purtroppo, è così: le aziende pubbliche devono comunicare i loro dati, ma non tutte hanno voglia di farlo. Ci sono ancora molte resistenze.
Intendiamoci: se si sta svolgendo una gara per giudicare un appalto, questa fase non si pubblica, ma a gara conclusa va subito pubblicato tutto. Non c’è nulla da nascondere. La tracciabilità delle decisioni pubbliche e la trasparenza dei dati pubblici vanno rafforzate. Ma la questione potrebbe essere facile da risolvere: se si introducessero in tutte le aziende pubbliche procedure informatiche standard di acquisizione dei dati, non servirebbe trascrivere o pubblicare nulla, sarebbe tutto tracciabile e visibile immediatamente.
Il problema è che alcune strutture lavorano ancora con il cartaceo.
Vogliono lavorare con il cartaceo, me lo lasci dire. Perché continuando con il cartaceo hanno dei margini di opacità dietro cui si può nascondere di tutto. Molti usano il cartaceo perché non sanno usare strumenti informatici. Ma altri lo scelgono appositamente.
In conclusione, Presidente Merloni, forse ha poco senso lasciare tutto il controllo alle singole Asl per la gestione del rischio di corruzione?
Questi soggetti hanno un’autonomia che devono giustamente mantenere. Ma devono imparare a rispondere. E devono essere supportate da tecnologia e innovazione: se noi valutassimo quanto le nostre amministrazioni stanno indietro rispetto a Francia e Germania ci spiegheremmo perché abbiamo così tanti problemi e non riusciamo a tenere il passo con gli altri Paesi. Non siamo a quei livelli perché non abbiamo investito, abbiamo creduto che le amministrazioni sapessero adeguarsi da sole al cambiamento e all’innovazione e abbiamo sbagliato.
Anche lo stesso Ministero della Salute dovrebbe ripensare al proprio ruolo: oggi si limita a controllare la spesa sanitaria, mentre credo dovrebbe essere più presente per controllare la qualità delle pubbliche amministrazioni. Come ho già detto, in questa attività AGENAS, nelle singole Regioni, potrebbe essere preziosa.
E mi lasci dire una cosa, per concludere: la burocrazia è la degenerazione dell’amministrazione, ma l’amministrazione serve, ricordiamocelo bene. Un Paese non può prescindere da una buona amministrazione, intesa come conoscenza, visione, capacità di costruire scenari futuri, non come un insieme di burocrazia e controlli. Il bravo dirigente pubblico deve conoscere, e deve saper utilizzare le infrastrutture per disegnare scenari e per aiutare la politica a prendere decisioni.
Corruzione in sanità: leggi e segnalazioni aiutano, ma senza formazione e tecnologia la corruzione è difficile da arginare
La corruzione in sanità non è più un argomento tabù: i cittadini sono sempre più sensibilizzati (e sensibili) al tema, i dipendenti pubblici si impegnano per colmare lacune e per intensificare i controlli, le leggi aiutano, fioriscono reti territoriali che lavorano per arginare la corruzione nelle strutture sanitarie e autorità di vigilanza come ANAC (Autorità Nazionale Anticorruzione, istituita nel 2014) e associazioni nazionali come Transparency Italia fanno la differenza, diffondendo conoscenza, numeri, raccomandazioni e linee guida per arginare il fenomeno della corruzione nella sanità nel nostro paese. Tutto questo è bastato e basta per diminuire i casi di corruzione?
No. O meglio, qualcosa è migliorato, ma i casi di corruzione sono sempre all’ordine del giorno. Perché è difficile controllare, perché il monitoraggio in ultima istanza è affidato alla singola azienda sanitaria, perché alla pubblica amministrazione concetti come digitalizzazione, utilizzo dei big data e tecnologia sono quasi sconosciuti o sono poco implementati. E l’ingranaggio, di conseguenza, prima o poi si inceppa.
Dalle sperimentazioni cliniche ai rapporti tra medici e case farmaceutiche, dalla nomina dei comitati etici, all’accreditamento delle strutture private, sono tante, complesse e diversificate le situazioni in cui può sorgere un conflitto di interesse.
Nel rapporto di ANAC “La corruzione in Italia 2016-2019”, il settore più a rischio di corruzione nel nostro paese è quello legato ai lavori pubblici che rappresenta il 40% degli episodi corruttivi. La sanità rappresenta il 13% con casi che riguardano soprattutto forniture di farmaci, di apparecchiature mediche e strumenti medicali e servizi di pulizia.
Il settore più a rischio di corruzione in Italia è quello dei lavori pubblici
Dalla legge “Severino”, la n.190/2012, intitolata “Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità nella pubblica amministrazione”, ad oggi sono stati fatti passi avanti significativi nella percezione generale della corruzione, che non è più considerata un fenomeno di costume, ma è qualcosa da cui le persone, cittadini, medici e funzionari pubblici, stanno cominciando a prendere le distanze. E a denunciare in modo attivo. Con la legge n.179/2017, si sono introdotte infatti nuove tutele per i whistleblower, i soggetti che volontariamente segnalano un illecito, in particolare nel settore pubblico. ANAC, nei primi nove mesi del 2019, ne ha ricevute oltre 700, di cui l’11,2% circa si riferisce al settore sanitario. E a ricevere segnalazioni è anche Transparency Italia, emanazione di Transparency International, la più grande organizzazione a livello globale che si occupa di prevenire e contrastare la corruzione e che con il servizio Allerta Anticorruzione (ALAC) dal 2014 al 2018 ha raccolto 618 segnalazioni.
Nel 2018 le segnalazioni ad ALAC sono state 152 e di queste il 22% riguardava il settore sanitario. Tra le tipologie di illeciti segnalati a Transparency ce ne sono alcune ricorrenti: nomine irregolari, malagestione di reparti ospedalieri o strutture distaccate, irregolarità negli appalti, casi di “malasanità”, casi relativi ai “furbetti del cartellino” ma anche richieste economiche nei confronti dei pazienti per garantire dei favori da parte dei medici. Altre situazioni riportate sono sponsorizzazioni farmaceutiche irregolari, false invalidità, frodi economiche da parte di farmacie, abilitazione di medici senza requisiti, scambi di favori tra un ente sanitario e un’azienda privata, casi di ospedalizzazione irregolare di pazienti, favori elettorali in cambio di prestazioni mediche, acquisto di ambulanze a costi sproporzionati, gestione irregolare dell’intramoenia, attestazioni di false partecipazioni a corsi di aggiornamento.
La legge Severino ha introdotto l’obbligo in capo alle aziende pubbliche (quindi anche le Asl) di produrre il piano triennale di prevenzione della corruzione (PTPC), un documento di natura programmatica che ingloba tutte le misure di prevenzione obbligatorie per legge, coordinando gli interventi e che deve essere pubblicato sul sito dell’ente in amministrazione trasparente.
Ma non basta pubblicare il piano anticorruzione per dimostrare di essere al riparo da frodi e atti corruttivi.
Dal 2016, ANAC, Ministero della Salute e Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) lavorano strettamente per verificare l’attuazione delle misure di trasparenza e di prevenzione della corruzione da parte degli enti del Servizio Sanitario Nazionale in conformità al Piano Nazionale Anticorruzione (sezione sanità).
Nonostante tutti questi controlli, le leggi e le segnalazioni, perché c’è ancora così tanta corruzione?
Qual è la contropartita? Se nella prima Repubblica era il denaro l’obbiettivo principale, oggi la “tangente” si è in qualche modo dematerializzata e riguarda diverse fattispecie.
Nel rapporto ANAC si parla infatti di tangenti economiche dalla portata irrisoria (2-3.000 euro ma anche 50 o 100 euro).
La moneta di scambio più preziosa è il posto di lavoro: soprattutto al Sud l’assunzione di persone legate al soggetto corrotto è stata riscontrata nel 13% dei casi. Dopo il posto di lavoro ci sono le assegnazioni di prestazioni professionali, specialmente sotto forma di consulenze, spesso conferite a persone o realtà giuridiche riconducibili al corrotto o in ogni caso compiacenti. Oltre a ricorrenti benefit di diversa natura (benzina, pasti, pernottamenti) non mancano singolari ricompense di vario tipo (ristrutturazioni edilizie, riparazioni, servizi di pulizia, trasporto mobili, lavori di falegnameria, giardinaggio, tinteggiatura) comprese talvolta le prestazioni sessuali. Tutte contropartite che hanno un valore modesto, ma che indicano con quanta facilità sia svenduta la funzione pubblica ricoperta.
Ci sono comunque dei segnali postivi. Sempre secondo ANAC, nonostante queste oggettive difficoltà, l’Italia in questi ultimi anni ha ricevuto diversi riconoscimenti in tema di prevenzione della corruzione: Onu, Commissione europea, Ocse Consiglio d’Europa, Osce, solo per citare i principali.
La percezione della corruzione in sanità nelle varie strutture è molto articolata
Anche l’opinione pubblica è cambiata nei confronti della corruzione nel nostro paese.
L’indice di Percezione della Corruzione (CPI) di Transparency International misura la percezione della corruzione nel settore pubblico e nella politica basandosi sull’opinione di esperti e assegnando una valutazione che va da 0, per i Paesi ritenuti molto corrotti, a 100, per quelli “puliti”.
Dal 2012 ad oggi l’Italia ha continuato a scalare posizioni: nel 2019 il CPI vede l’Italia al 51° posto nel mondo su 180 Paesi, con un punteggio di 53 su 100.
La trasparenza pubblica è stata rafforzata dal “Decreto Trasparenza” approvato nel 2016 che ha permesso un accesso civico alle informazioni delle amministrazioni pubbliche. Inoltre, la diffusione fra le amministrazioni dell’istituto della vigilanza collaborativa, che consente di sottoporre la documentazione di gara al vaglio preventivo dell’ANAC, ha consentito lo svolgimento di grandi eventi e di bandire appalti di particolare entità senza le infiltrazioni mafiose e criminali che hanno costellato il passato recente.
In questa intervista abbiamo chiesto proprio ad ANAC, e nello specifico al suo presidente Francesco Merloni, quali siano stati i principali risultati di questi primi sei anni di attività nella lotta alla corruzione in sanità in Italia.
La percezione del rischio nelle strutture sanitarie
Secondo il Report “Curiamo la Corruzione” realizzato nel 2017 da Transparency Italia, Ispe sanità e Censis, la percezione della corruzione in sanità nelle varie strutture è molto articolata. Non ci sono stati aggiornamenti dal 2017 ad oggi, ma la fotografia scattata tre anni fa aiuta comunque a comprendere come si percepisce il fenomeno. Il 42,6% delle aziende sanitarie ha un indice alto (14,7%) o medio-alto (27,9%) di percezione del rischio. Il 64,7% dei responsabili per la prevenzione della corruzione intervistati ritiene che il rischio nella propria azienda sia moderato, solo il 5,9% lo giudica elevato. I settori ritenuti maggiormente a rischio dagli intervistati sono quello degli acquisti e delle forniture, le liste d’attesa e le assunzioni del personale.
Il 51,7% delle aziende sanitarie non si è adeguatamente dotata di strumenti anticorruzione, come previsto dalla legge n.190/2012. L’assenza di standardizzazione e le differenze nella classificazione dei rischi di corruzione nei PTPC rendono più complesse sia la valutazione dei Piani stessi, sia l’attività di analisi e confronto più precisi sui rischi di corruzione in sanità.
Per quanto riguarda le stime, qualsiasi calcolo economico risulta fuorviante perché non si può quantificare correttamente un fenomeno così pulviscolare, che può manifestarsi in modi diversi, tra soggetti diversi, in contesti diversi. Non esistono ad oggi parametri oggettivi per quantificare la corruzione. ANAC ha svolto diverse indagini conoscitive in questi anni che restituiscono una parte della misura del fenomeno, il quale però è talmente ampio da ricomprendere crimini che ancora non sono stati scoperti.
Famosa è stata l’indagine ANAC sui pasti negli ospedali, dove alcune realtà proponevano pasti giornalieri a 7 euro e altre, con lo stesso menù, segnavano costi pari a 17,77 euro. E anche il dossier sugli sprechi nel mercato dei dispositivi medici per il diabete realizzato nel 2017 metteva in luce oscillazioni di prezzo ingiustificabili: un ago penna per iniettarsi l’insulina, ad esempio, era pagato 1,5 centesimi dalla Liguria e 16,5 centesimi dal Lazio; per le lancette pungidito si andava dai 2 euro dell’Emilia-Romagna ai 28,86 euro della Provincia di Trento.
Il problema alla base di questi costi così diversi è la gestione dei capitolati. La mano destra non sa cosa fa la mano sinistra e tutti si muovono senza chiedersi cosa fanno realtà simili. Bisogna quindi lavorare sulla trasparenza nella gestione delle risorse perché in questo settore ogni giorno si trovano episodi di conflitto di interesse: preferire una fornitura di un dispositivo medico a un’altra può rappresentare un affare notevole.
Transparency Italia: c’è ancora molto da fare per regolare le lobby e il conflitto di interesse
“Il Decreto Trasparenza con il Foia (Freedom of Information Act) nel 2016 ha fatto fare un grosso salto in avanti, perché i cittadini possono richiedere informazioni relative ad atti pubblici – spiega Davide Del Monte, direttore Esecutivo di Transparency Italia – e oltre a questo sono stati fatti passi avanti a livello legislativo. Ma per il resto le cose non vanno bene. Ogni giorno ci sono casi di corruzione, anche legate al Covid19. Lobby e conflitto di interessi sono due temi su cui bisogna lavorare molto”.
Sul conflitto di interessi Del Monte insiste particolarmente, proponendo un tavolo di discussione e di lavoro tra istituzioni e soggetti del settore sanitario per definire una volta per tutte regole chiare e intelligenti per gestire i rischi: “È normale che un medico faccia docenze, attività di ricerca e poi eserciti la funzione pubblica? – si chiede Del Monte – Probabilmente no. Ci vogliono regole e sanzioni adeguate. E occorre ampliare l’accesso alle informazioni e sviluppare la trasparenza proattiva, vale a dire la pubblicazione autonoma da parte delle pubbliche amministrazioni di tutte le informazioni interessanti. I dati vanno pubblicati perché sono pubblici, il dato è di chiunque paghi le tasse, non è dell’azienda sanitaria”.
Con questa trasparenza proattiva si potrebbe sapere, ad esempio, a quali congressi ha partecipato un medico e come è stato pagato. E queste informazioni non solo dovrebbero essere accessibili ma anche in formato aperto, in modo che si possano copiare e utilizzare per analisi e reportistiche. Adesso, per l’emergenza da Covid-19, l’accesso civico alle informazioni è sospeso fino al 15 maggio. Questo perché la maggior parte del personale lavora da casa e la documentazione è prodotta su carta e messa in archivio. I documenti possono arrivare entro 30 giorni.
In occasione della giornata nazionale contro la corruzione in sanità, lo scorso 6 aprile Transparency Italia ha lanciato il “Forum per l’integrità in sanità”, un’iniziativa patrocinata dall’Associazione Italiana per l’Integrità della Salute. I promotori del progetto mirano ad aumentare l’integrità, la responsabilità, l’etica e la trasparenza del sistema sanitario nazionale avviando e coordinando una stretta collaborazione con le aziende italiane che aderiscono all’iniziativa. E proprio il 21 aprile Transparency Italia ha pubblicato un’analisi dei piani anticorruzione e dei maggiori rischi di corruzione in sanità durante l’emergenza Covid-19.
AIIS: la rete territoriale per arginare la corruzione
L’Associazione Italiana per l’Integrità della Salute (AIIS) è una nuova realtà (ha poco più di un anno) formata dai responsabili per la prevenzione della corruzione della sanità, professionisti sanitari e direttori che hanno deciso di collaborare e diventare interlocutori nei confronti delle istituzioni sui temi della corruzione in sanità. Agnese Morelli è presidente di questa associazione e lavora come responsabile internal auditing e responsabile per la prevenzione della corruzione presso l’Azienda provinciale per i servizi sanitari della Provincia Autonoma di Trento.
Morelli ha una visione “da dentro” e ogni giorno si confronta con clinici e dipendenti pubblici che le chiedono come potersi muovere per andare a un convegno, per partecipare a una gara o accreditare una struttura pubblica.
“Quando parliamo di corruzione – afferma- non dobbiamo solo pensare alla frode in senso lato. Corruzione significa anche maladministration (cattiva amministrazione da parte di un ente pubblico, ndr), dove rientra un po’ di tutto. È difficile individuare chi vuole commettere la frode, perché chi agisce con dolo di solito si prepara, sa quali meccanismi evitare e con il piano anticorruzione sa anche come si muove l’amministrazione”.
Come si mappa quindi un rischio? Si analizza l’ambiente in cui si trova ad agire l’azienda, se esiste criminalità organizzata, se sono state emesse sentenze per corruzione, o sentenze della Corte dei conti per utilizzo non appropriato del denaro pubblico. Internamente si analizza come è strutturata l’organizzazione, se ci sono separazioni delle funzioni, come funzionano le deleghe. Dopodiché si mappano i processi e si individua per ogni fase quali sono i rischi, che impatto possono avere e soprattutto la probabilità che l’evento possa verificarsi.
Si classificano questi rischi e per i rischi ritenuti “medio alti” si pensa a piani di contenimento: se esiste già una misura si valuta se è sufficiente, altrimenti si individuano piani ad hoc e presidi oltre a tutte quelle misure che ANAC ha richiesto alle aziende. Almeno questo è quello che succede nella Asl dove lavora Agnese Morelli, ma non tutte le strutture effettuano questo tipo di controlli.
C’è poi la partita delle strutture private: “Ci sono regioni dove le aziende private rappresentano una buona parte dell’offerta ospedaliera. Qui in Trentino il 90% delle aziende sono pubbliche e la parte restante si occupa di riabilitazione e poco altro. Ma in altre realtà la situazione è diversa. Utilizzare risorse pubbliche per pagare una struttura privata senza controllarla può portare a episodi di corruzione. Ci vuole sempre qualcuno che controlli che i servizi siano stati erogati in modo corretto”.
Sul piano della sensibilizzazione contro la corruzione anche Morelli nota un grande miglioramento, ma anche poca informazione: “Il clinico mi chiama per sapere se può fare certe cose, perché non sa esattamente come muoversi, ad esempio se deve partecipare a un convegno sponsorizzato da un’azienda farmaceutica. Noi facciamo molta formazione in questo senso, andiamo negli ospedali e facciamo incontri con il personale per spiegare cosa sia il conflitto di interesse. Chiunque può trovarsi in questa situazione e il codice di comportamento ti dice che ti devi astenere e informare il tuo responsabile che poi gestirà il conflitto: può decidere di rimuoverti dall’attività oppure può decidere di gestire il conflitto con misure compensative per controllare che non sfoci in un vantaggio personale”. Per il presidente di AIIS, al fine di arginare la corruzione andrebbe rivisto l’art. 53 della legge n.165 del 2001 (“Norme generali sull’ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche”) che permette a qualsiasi dipendente pubblico di poter svolgere lavori giornalistici, recensire, partecipare a convegni o fare attività di ricerca senza nessuna autorizzazione: “Questo in campo sanitario è molto pericoloso, perché in questo modo i medici potrebbero partecipare a convegni o a ricerche sponsorizzate, creando un evidente conflitto di interesse per loro e un danno di immagine per l’azienda sanitaria”. Ma ogni Asl può dotarsi di un regolamento che disciplini queste situazioni, superando di fatto la legge n.165 del 2001.
Il capitolo della corruzione nella sanità italiana è lungo, articolato e complesso. Piccoli passi avanti sono stati fatti, ma senza un cambio di paradigma che passi per la tecnologia e la formazione, il nostro paese è destinato a rimanere indietro rispetto ad altre realtà europee. E in un momento di emergenza sanitaria epocale come questo, non ce lo possiamo permettere.
Comportamenti delle stazioni appaltanti durante l’emergenza sanitaria nello svolgimento delle procedure di gara e nella fase di esecuzione
L’art. 103 del Decreto Cura Italia e la sospensione delle procedure di gara
Il comma 1 dell’articolo del D.L. 18/2020 dispone la sospensione dal 23 febbraio al 15 aprile 2020, periodo successivamente protratto al 15 maggio 2020 dal D.L. 37/2020, “dei termini ordinatori o perentori, propedeutici, endoprocedimentali, finali ed esecutivi, pendenti alla data del 23 febbraio 2020 o iniziati successivamente a tale data” e stabilisce che l’Amministrazione adotti “ogni misura organizzativa idonea ad assicurare comunque la ragionevole durata e la celere conclusione dei procedimenti, con priorità per quelli da considerare urgenti, anche sulla base di motivate istanze degli interessati.”
La sospensione di 52 giorni è valida anche per gli appalti pubblici?
Il primo problema che ci si è posti è stato verificare se tale norma fosse applicabile anche agli appalti pubblici. Tale dubbio è stato risolto dalla circolare del 23 marzo 2020 del Ministero delle Infrastrutture e Trasporti (MIT) che ha ricompreso la procedura di appalto o di concessione ai provvedimenti amministrativi, in quanto tali procedure rappresentano la sedes materiae tipica di applicabilità che culminano nell’adozione di un provvedimento di aggiudicazione. Quindi il Ministero ha precisato che tale previsione normativa si applica ai termini per la presentazione delle domande di partecipazione e/o delle offerte, per l’effettuazione di sopralluoghi, per il c.d. “soccorso istruttorio, nonché per quelli eventualmente stabiliti dalle Commissioni di gara relativamente alle loro attività. Quindi una volta concluso il periodo di sospensione di giorni 52 (dal 23 febbraio al 15 maggio), i termini sospesi cominciano nuovamente a decorrere”.
Altro problema posto è se la sospensione operi direttamente oppure occorra un atto dell’Amministrazione o del soggetto interessato. Anche questo dubbio viene superato dal MIT con il richiamo alla norma che ne contempla l’esclusione soltanto in casi espressamente previsti. Il Ministero, inoltre, ha precisato che, poiché la sospensione opera nei confronti della stazione appaltante, quest’ultima può porre validamente in essere l’attività di propria pertinenza entro il termine originario o in un termine inferiore rispetto a quello che risulta dalla sospensione. Questa precisazione trova conferma nella norma che prevede che “Le pubbliche amministrazioni adottano ogni misura organizzativa idonea ad assicurare comunque la ragionevole durata e la celere conclusione dei procedimenti con priorità per quelli da considerare urgenti, anche sulla base di motivate istanze degli interessati”. Quindi il Ministero ha invitato le stazioni appaltanti a porre in essere, durante il periodo di sospensione, tutte le iniziative di carattere organizzativo e amministrativo per pervenire, una volta cessato tale periodo, ad una rapida conclusione delle procedure in atto.
Una diversa interpretazione sulla automaticità della sospensione si può desumere dalla delibera della Giunta Provinciale di Bolzano n. 236 del 7 aprile 2020 e dalla nota tecnica ANCI dell’8 aprile 2020 che, seppur rivolta agli enti locali, non considera la sospensione “ope legis” , ma valuta l’opportunità che gli stessi enti possano effettuare una ricognizione delle procedure di gara avviate o da indire, caso per caso, sulla necessità di una loro sospensione e/o riprogrammazione cui, del caso, dovranno seguire i successivi atti conseguenti, con le adeguate forme di pubblicità.
La delibera ANAC n. 312 del 9 aprile 2020
L’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), sulla base dell’articolo 213, comma 2, del Codice dei Contratti, nonché per aderire a richieste di chiarimenti pervenute da operatori del settore, ha ritenuto opportuno fornire alcune indicazioni al fine di garantire, durante l’emergenza sanitaria, l’adozione di comportamenti omogenei e uniformi da parte delle stazioni appaltanti nello svolgimento delle procedure di gara e nella relativa fase di esecuzione. L’Autorità, dopo aver premesso che le stazioni appaltanti devono adottare idonee misure finalizzate a garantire la massima partecipazione alle procedure di affidamento dei contratti pubblici, suggerisce l’adozione di comportamenti da assumere in relazione allo stato delle procedure di gara e sulla fase di esecuzione del contratto.
L’ANAC è intervenuta per garantire l’adozione di comportamenti uniformi delle stazioni appaltanti nelle procedure di gara e nella fase di esecuzione
La prima fattispecie riguarda le procedure di gara per le quali non si è ancora addivenuti alla pubblicazione del bando di gara, dell’avviso o dell’invito a presentare offerte. In tal caso le stazioni appaltanti valutano la necessità o l’opportunità di differire l’avvio delle procedure di gara già programmate tenendo conto dell’urgenza di approvvigionamento, della necessità di prevedere il sopralluogo o la consultazione sul posto di atti o documenti, dell’esigenza di garantire, in ogni caso, la massima partecipazione alla procedura.
La seconda fattispecie afferisce alle procedure di selezione in corso di svolgimento. In questo caso viene proposta tutta una casistica molto specifica e dettagliata che, quindi, potrà risultare utile sia per gli operatori economici che per le stazioni appaltanti. Di seguito se ne sintetizza il contenuto, con le informazioni che devono essere rese pubbliche mediante avviso a tutte le gare:
- la sospensione di 52 giorni si applica a tutti i termini stabiliti dalle singole disposizioni della lex specialis e, in particolare, alla presentazione delle domande di partecipazione e/o delle offerte, all’effettuazione di sopralluoghi, al soccorso istruttorio e alla verifica dell’anomalia e/o congruità dell’offerta;
- la nuova scadenza dei termini già assegnati dopo la sospensione, con decorrenza del periodo residuo;
- la stazione appaltante adotterà ogni misura organizzativa idonea ad assicurare la celere conclusione della procedura, compatibilmente con la situazione di emergenza in atto, possibilmente rispettando anche durante la sospensione gli adempimenti di propria pertinenza;
- nelle procedure ristrette o negoziate, nelle quali sono noti i partecipanti, le stazioni appaltanti possono determinarsi per la disapplicazione della sospensione di alcuni termini di gara previsti a favore dei concorrenti. In tali casi le stazioni appaltanti possono acquisire preventivamente la dichiarazione dei concorrenti in merito alla volontà di avvalersi o meno di tale sospensione.
Inoltre, la delibera dell’Autorità prevede che le stazioni appaltanti valutino:
- di concedere proroghe e/o differimenti ulteriori rispetto a quelli previsti dal decreto-legge Cura Italia, anche su richiesta degli operatori economici, laddove l’impossibilità di rispettare i termini sia dovuta all’emergenza sanitaria;
- la possibilità di svolgere le procedure di gara con modalità telematiche anche se non previste nel bando di gara, dandone adeguata comunicazione ai concorrenti;
- la possibilità di svolgere le sedute pubbliche a distanza, ad esempio, in video-conferenza, per le procedure di gara svolte con modalità non telematiche;
- la possibilità di rinunciare al sopralluogo obbligatorio previsto in gara nei casi in cui lo stesso non sia strettamente necessario per la formulazione dell’offerta mentre nel caso sia ritenuto essenziale, la possibilità di una proroga, caso per caso, dei termini di presentazione delle offerte al fine di consentire l’effettuazione del sopralluogo in data successiva al 15 maggio 2020;
- la possibilità di prevedere lo svolgimento delle sedute riservate della commissione giudicatrice in streaming o con collegamenti da remoto, anche laddove tale modalità non sia prevista nel bando di gara, assicurando comunque la verbalizzazione delle operazioni svolte;
- la possibilità di rendere compatibili gli obblighi degli adempimenti richiesti in gara con le misure restrittive messe in atto per l’emergenza, per esempio permettendo il pagamento dell’imposta di bollo con modalità telematiche.
L’Autorità si sofferma poi sulla fase di esecuzione del contratto, evidenziando che il rispetto delle misure di contenimento del contagio previste dalla sostanziosa normativa emergenziale va sempre valutato, anche relativamente ai contratti di fornitura di beni e servizi, ai fini dell’esclusione della responsabilità del debitore, per forza maggiore (artt. 1218 e 1223 C.C.), anche relativamente all’applicazione di eventuali decadenze o penali connessi a ritardati o omessi adempimenti.
Opzioni e margini di manovra in situazione di emergenza: gli orientamenti della Commissione Europea (2020/C 108 I/01)
Nel documento la Commissione europea inizia con un richiamo alla crisi sanitaria causata dal Covid-19 e dalla necessità di mettere gli Stati membri dell’Unione nella condizione di potersi approvvigionare di dispositivi di protezione individuale, di ventilatori polmonari, di altre forniture mediche, nonché di infrastrutture ospedaliere ed informatiche. Per fronteggiare tale situazione emergenziale fornisce opzioni e margini di manovra possibili in materia di appalti pubblici, ribadendo che tali orientamenti, comunque, non modificano il quadro giuridico. È evidente che in tale situazione le procedure ordinarie, tese a salvaguardare la più ampia partecipazione delle imprese, mal si conciliano con le imprescindibili esigenze di celerità che l’urgenza richiede.
Quindi la Commissione fa una ricognizione degli strumenti che la Direttiva 24/2014/EU mette a disposizione delle Amministrazioni per gli appalti pubblici. Partendo dalle procedure ordinarie (aperta e ristretta) mette in evidenza i termini ridotti che possono essere stabiliti in caso di urgenza, ma non ci soffermerà su tali termini in quanto essi sono stati già pienamente accolti nel recepimento del Codice di contratti, non avendo quindi apportato ulteriori possibilità di riduzione di tali termini.
A fronte di eventi imprevedibili e, sicuramente la pandemia da Covid-19 rientra pienamente in tali ipotesi, stante la drammaticità in cui le strutture sanitarie si trovano a dover operare, la Commissione ritiene possibile consentire il ricorso alla procedura negoziata senza bando con l’aggiudicazione diretta ad un operatore economico preselezionato, a condizione che quest’ultimo sia l’unico in grado di consegnare le forniture necessarie nel rispetto dei vincoli tecnici e temporali imposti dall’estrema urgenza. Si tratta di una deroga al principio fondamentale della trasparenza sancito dal trattato, per cui il ricorso a tale procedura deve essere eccezionale come ribadito dalla Corte di giustizia europea, nonché dalla Giurisprudenza nazionale.
Anche la Commissione UE consente la procedura negoziata senza bando ma solo in casi eccezionali di estrema urgenza
Come ultima opzione la Commissione richiama l’attenzione degli acquirenti pubblici sulla evenienza di prendere in considerazione la ricerca di soluzioni alternative e di interagire con il mercato, prevedendo la possibilità di:
- contattare i potenziali contraenti, nell’UE e al di fuori dell’UE, telefonicamente, via e-mail o di persona;
- incaricare agenti che abbiano contatti migliori sui mercati;
- inviare rappresentanti direttamente nei Paesi che dispongono delle necessarie scorte e possono provvedere a una consegna immediata;
- contattare potenziali fornitori per concordare un incremento della produzione oppure l’avvio o il rinnovo della produzione.
A differenza degli orientamenti della Commissione europea, il legislatore italiano nel decreto Cura Italia, ha sdoganato, fino al 31 dicembre 2020, il ricorso a procedure negoziate senza pubblicazione di un bando limitatamente ad alcuni casi tipizzati, quali appalti aventi ad oggetto campagne di promozione e comunicazione per favorire le imprese italiane all’estero (art. 72), nonché per gli acquisti di beni e servizi informatici per favorire il c.d. “smart working” e servizi in rete per cittadini e imprese (art. 75).
Occorre constatare che le stazioni appaltanti, a fronte di situazioni che hanno messo a rischio la vita delle persone, hanno dato corso ad acquisti, laddove ancora possibile, avvalendosi di termini brevissimi, anche ad horas, o ad acquisti diretti sulla base di quantitativi disponibili sul mercato italiano ed estero, dimostrando un’apertura totale verso lo stesso. Di tali iniziative ci si dovrà forse ricordare quando questa tempesta sarà passata e riconsiderare gli strumenti acquisitivi da porre a disposizione degli operatori sanitari che vanno differenziati rispetto a forniture, servizi e lavori di altra origine.
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Blockchain: in Italia c’è molto interesse, ma i progetti sono pochi e in ambito sanitario è tutto fermo
Dati sanitari decentralizzati, criptati, immutabili, accessibili solo a figure autorizzate, in grado, ad esempio, di verificare l’identità del paziente, tenere traccia di tutta la sua storia clinica, monitorare i suoi parametri vitali in tempo reale, trasmettere le informazioni in modo sicuro ed evitare frodi o manipolazioni. Pochi, semplici caratteristiche che potrebbero rivoluzionare l’assistenza sanitaria nel nostro paese e in tutto il mondo.
Come? Con il sistema Blockchain, una tecnologia che si basa su una rete di singoli computer, detti “nodi”, che rendono disponibili, in tempo reale, i dati senza bisogno di un’autorità centrale che li debba gestire o manipolare.
In Italia se ne parla da tempo, esiste anche una task force presso il Ministero dello Sviluppo Economico, ma ad oggi progetti concreti di Blockchain nell’ambito sanitario non ce ne sono.
Questa “catena di blocchi” potrebbe essere il presupposto per avviare in modo concreto, ad esempio, la Cartella Clinica Elettronica che in Italia fa fatica a decollare e per far risparmiare molto denaro (e tempo) alle casse del Sistema Sanitario Nazionale. Se fosse implementata nel modo giusto, entro il 2025 la tecnologia Blockchain potrebbe far risparmiare, a livello mondiale, tra i 100 e 150 miliardi di dollari, soldi che altrimenti verrebbero spesi per costi operativi, falle nella sicurezza dei dati, costi per arginare o rimediare a frodi e contraffazioni dei farmaci.
Le strutture sanitarie in Italia “non parlano” tra di loro
In Italia c’è ancora molto da fare. Perché il problema non è avere i dati. Quelli li abbiamo, anche troppi forse. Con le numerose app mediche che circolano nel nostro Paese potrebbe sembrare un gioco da ragazzi monitorare la salute dei cittadini. E che dire dei software dei nostri medici che raccolgono informazioni importanti sulla nostra salute e li salvano sui loro pc? A vedere la mole di dati che ogni giorno si riversano nei vari canali di comunicazione del nostro Sistema Sanitario Nazionale, una persona dall’esterno potrebbe pensare che basta fare click per avere tutta la storia clinica di un paziente, indipendentemente dal fatto che abbia fatto una visita ora in un ospedale, ora in una struttura privata o dal proprio medico di medicina generale.
L’Italia è fortemente impegnata a livello europeo per lo sviluppo della Blockchain
Purtroppo, non è così. I dati sono immagazzinati e monitorabili dalle singole strutture che li hanno memorizzati, ma le strutture tra di loro non parlano, il dato di un singolo paziente è quindi frammentato tante quante sono le strutture in cui si visita e ricostruire la sua storia clinica è un’impresa.
Ad oggi, in Italia Blockchain è una sorta di parolina magica che esperti di Information Technology tirano fuori ad ogni congresso nell’ambito della sanità per farne capire il valore e a cui i rappresentanti delle istituzioni ammiccano positivamente e con lunghe elucubrazioni.
Per il resto non si sta facendo molto in ambito sanitario, anche se l’interesse è presente e il nostro paese è tra i capofila nell’Unione europea per lo sviluppo della Blockchain: l’Italia, insieme alla Svezia e alla Repubblica Ceca, ha acquisito la Presidenza della EU Blockchain Partnership per un anno, fino a luglio 2020. Si tratta di un’iniziativa promossa dalla Commissione UE con l’intento di creare la European Blockchain Service Infrastructure (Ebsi), un’infrastruttura per supportare molte applicazioni nella notarizzazione, nella gestione dei titoli di studio e nella condivisione affidabile di dati.
L’Italia, alla fine del 2018, ha sottoscritto una dichiarazione sullo sviluppo della Blockchain nell’ambito del MED7, il gruppo costituito da sette Paesi del Sud Europa (Italia, Spagna, Francia, Malta, Cipro, Grecia e Portogallo).
Tante startup e aziende hanno progettualità interessanti, ma ancora non c’è nulla di concreto in Italia
A dicembre dello stesso anno è stato creato un gruppo di lavoro presso il Ministero dello Sviluppo Economico (MISE) composto da 30 esperti che hanno come compito quello di elaborare proposte strategiche per implementare questa tecnologia in Italia.
Al momento, il gruppo di lavoro del MISE ha portato un interessante progetto pilota sviluppato con IBM per la tutela della filiera dei prodotti made in Italy. Ma nell’ambito della salute e della sanità non ci sono ancora progetti rilevanti.
Come ci spiega Gian Luca Comandini, esperto di Blockchain, direttore della Scuola di Alta Specializzazione di Ateneo Impresa – The Blockchain Management School e membro del gruppo dei 30 esperti di Blockchain presso il Ministero dello Sviluppo Economico, oggi siamo ancora in una fase di studio. “Tante startup e aziende stanno ricercando progettualità interessanti, ma ancora non c’è nulla di concreto in Italia. In ambito sanitario, a livello internazionale ci sono progetti notevoli come la startup Elysium Tech e il progetto di cartella clinica mondiale in Blockchain di Ark e GEM. In Italia, il primo step che si potrebbe raggiungere grazie alla Blockchain è la cartella clinica elettronica, oggi una chimera. Quello è sicuramente il primo passo per modernizzare ed efficientare la sanità italiana, tutte le altre applicazioni possono venire solo dopo. Nella task-force governativa di cui faccio parte, abbiamo prodotto un documento di oltre 200 pagine per indirizzare il Governo sulle scelte più corrette in ambito Blockchain, e un capitolo importante è dedicato all’ambito sanitario. Ora è tutto in mano al Ministro che deciderà quando e come utilizzare i nostri suggerimenti”.
Come è nata la Blockchain?
La blockchain è nata come tecnologia di contabilità distribuita per le monete elettroniche Bitcoin. La sua principale utilità era rendere possibile lo scambio di monete elettroniche tra i partecipanti di una rete distribuita, senza la necessità di una “terza parte” centralizzata e di fiducia (Third Trusted Party). Dopo i Bitcoin, si è cercato di applicare questa tecnologia anche ad altri settori come la gestione dell’identità, la risoluzione delle controversie, la gestione dei contratti, la gestione delle catene di fornitura, l’assicurazione e la sanità, solo per citarne alcuni.
Nell’ambito sanitario sono diversi i punti di forza apportati dalla Blockchain:
- Decentramento: la natura stessa dell’assistenza sanitaria, frammentata in diverse strutture, pubbliche e private, richiede un sistema di gestione decentralizzato che permetta a queste strutture di accedere ai dati dello stesso paziente. Facciamo un esempio concreto: il signor Mario Rossi un giorno va a farsi fare una TAC in una struttura privata e poi porta l’esame da uno specialista, il quale a sua volta lavora in una struttura diversa. Allo stato attuale, il paziente Mario Rossi avrà una sua cartella in ogni struttura, con dati diversi, che non si sincronizzano e non si aggiornano. Non comunicano. Con un sistema decentralizzato invece la cartella del paziente potrebbe essere unica e aggiornata dalle varie strutture in cui il paziente si reca, tutte collegate tramite Blockchain.
- Maggiore sicurezza e privacy dei dati. I dati, una volta salvati nella Blockchain, non possono essere danneggiati, alterati o cancellati. Tutti i dati sono crittografati, aggiunti in ordine cronologico e sono salvati utilizzando chiavi crittografiche che aiutano a proteggere l’identità o la privacy dei pazienti.
- Proprietà dei dati sanitari. I pazienti possono controllare i propri dati in qualsiasi momento, e capire chi ha avuto accesso agli stessi e come li ha utilizzati. La Blockchain aiuta a soddisfare questi requisiti attraverso forti protocolli crittografici e contratti intelligenti (smart contracts) ben definiti.
- Integrità. Poiché i dati sulla Blockchain sono replicati in più “nodi”, la disponibilità e l’integrità dei dati archiviati sulla catena è garantita, i dati non si possono perdere e non si possono corrompere. Qualsiasi variazione è visibile a tutti gli utenti.
Sfide e opportunità della Blockchain
Implementare questa tecnologia è molto complesso. Ci sono sfide da superare, soprattutto nel nostro Paese, come l’interoperabilità dei sistemi, la privacy e la scalabilità.
La sfida dell’interoperabilità deriva dal fatto che non esiste ancora uno standard di sviluppo di applicazioni sanitarie basate su Blockchain; pertanto, le applicazioni sviluppate da diversi fornitori o su piattaforme diverse potrebbero non essere in grado di interagire. Quello di cui abbiamo parlato prima: se due strutture sanitarie utilizzano piattaforme di gestione dati diverse, non possono scambiarsi informazioni facilmente.
Per quanto riguarda la sicurezza e la privacy, il GDPR dell’Unione europea non va troppo d’accordo con il fatto che i dati non si possano cancellare, uno dei pilastri su cui si basa la Blockchain. Per il GDPR infatti l’utente ha il diritto di richiedere la cancellazione completa dei suoi dati.
La scalabilità, vale a dire la possibilità di modificare il sistema per permettergli di gestire una mole di dati sempre crescente, è uno dei talloni d’Achille di questa tecnologia che al momento gestisce circa 4,6 transazioni al secondo, mentre un circuito di carte di credito (per fare un esempio) ne gestisce 1700.
Al di là di queste problematiche a cui si sta lavorando, il potenziale della Blockchain rimane enorme, soprattutto nell’ambito sanitario.
Il potenziale della Blockchain rimane enorme, soprattutto nell’ambito sanitario
La tecnologia potrebbe essere molto utile per la gestione delle cartelle cliniche elettroniche (Electronic Medical Record, EMR), delle catene di approvvigionamento dei farmaci, per la ricerca medica e il monitoraggio remoto dei pazienti (RPM).
Per la Cartella Clinica Elettronica la vera rivoluzione sarebbe quella di avere una cartella univoca per ogni paziente, indipendentemente dalle strutture presso cui è assistito e che sia compilata con codici e nomi univoci. Con la Blockchain si potrebbe fare. Questo comporterebbe un enorme risparmio di tempo utilizzato per ricercare i dati dei pazienti e ricostruire la sua storia clinica. In Estonia hanno iniziato a utilizzare la tecnologia Blockchain nel 2012 per proteggere i dati sanitari ed elaborare le transazioni. Ora tutta la fatturazione sanitaria del Paese è gestita su una Blockchain, e il 99% di tutte le informazioni sulle prescrizioni è digitale. Guardtime è l’azienda che gestisce la piattaforma di convalida delle identità dei pazienti in Estonia.
Un altro progetto interessante in questo ambito è MedRec, realizzato dal MIT Media Lab e dal Beth Israel Deaconess Medical Center negli USA, che fornisce ai pazienti una gestione univoca sulle proprie informazioni, per facilitare la gestione delle autorizzazioni e della condivisione dei dati tra strutture sanitarie.
Per il settore dei farmaci, alcune società applicano sistemi in cui si registra ogni transazione relativa al farmaco e alla prescrizione del farmaco, coinvolgendo nella rete Blockchain tutte le parti interessate (produttori, distributori, medici, pazienti e farmacisti). In questo modo, qualsiasi alterazione o modifica dannosa della prescrizione può essere rilevata. Il sistema Blockchain può anche essere utile per controllare la produzione e distribuzione dei farmaci ed evitare contraffazioni: ad esempio Blockpharma effettua la scansione della catena di approvvigionamento e verifica tutti i punti di spedizione, informando i pazienti nel caso stessero assumendo medicinali falsi.
Anche nella ricerca medica il sistema Blockchain potrebbe fare la differenza, allargando la partecipazione dei pazienti agli studi clinici e permettendo di anonimizzare in modo sicuro i dati sensibili. Inoltre, il fatto che i dati su Blockchain sono immutabili certificherebbe l’integrità degli stessi per lo studio clinico.
Per il monitoraggio da remoto dei pazienti (Telemedicina) la Blockchain permetterebbe di trasmettere in modo sicuro e criptato i dati del paziente: ad esempio i parametri rilevati da un medical device indossato potrebbero essere trasmessi in tempo reale al medico che potrebbe così intervenire tempestivamente.
La Blockchain potrebbe inoltre aumentare la sicurezza dei rapporti giuridici tra le parti (paziente e organismo sanitario): basti pensare alla maggiore certezza (integrità e immutabilità) delle informazioni registrate nella cartella clinica su Blockchain che possono contribuire ad una consistente riduzione di eventuali contenziosi e, quindi, di costi che gravano pesantemente sul sistema sanitario, anche in termini di polizze assicurative.
Quanto si crede nella Blockchain in Italia?
Secondo i dati dell’Osservatorio Blockchain e Distributed Ledger della School of Management del Politecnico di Milano, il 2019 è stato l’anno di affermazione della tecnologia Blockchain con un +100% di investimenti. Nel mondo, Stati Uniti, Corea del Sud e Cina sono i Paesi più attivi, e in Europa, dopo il Regno Unito con i suoi 17 progetti, arriva l’Italia con 16 progetti, un dato che evidenzia un buon fermento. Nel nostro paese gli investimenti in Blockchain hanno raggiunto 30 milioni di euro (+100% rispetto al 2018) ma il 40% della spesa si concentra nella finanza, nelle assicurazioni, nell’ambito supply chain e tracciabilità di prodotto, il 30% nell’agroalimentare e il resto nella Pubblica Amministrazione.
Il basso numero di progetti operativi in Italia è da imputare a diversi aspetti, dalla mancanza di fiducia nelle tecnologie alle scarse conoscenze, competenze e limitate risorse allocate per la gestione di progetti che richiedono alti livelli di complessità.
Nel nostro paese gli investimenti in Blockchain hanno raggiunto 30 milioni di euro
Ma il problema riguarda anche il quadro normativo. Come sempre, in Italia le leggi non mancano, è la loro applicazione che risulta difficile, come ci racconta Giovanni Maglio, avvocato e autore di numerosi articoli sull’implementazione della Blockchain in Italia: “Il nostro Paese è stato uno dei primi a dotarsi di una normativa in materia, con la Legge n. 12 del 11 febbraio 2019 di conversione del D.L. 14 dicembre 2018, n. 135 (Decreto Semplificazioni). Purtroppo, ad oggi, il fondamentale provvedimento di livello tecnico di competenza dell’Agid (gli standard tecnici) non è stato ancora emanato, rendendo inattuabile la legge. Tale ritardo, sicuramente attribuibile alla lentezza della macchina amministrativa, è comunque sintomatico dell’approccio di ritrosia nei confronti di questa tecnologia, e va a rafforzare il divario tra gli entusiasti e gli scettici della Blockchain nel nostro Paese”.
Negli Stati Uniti, il Dipartimento della Sicurezza Interna (US Department of Homeland Security) ha addirittura inserito la Blockchain tra le infrastrutture essenziali durante l’emergenza Covid-19 per la cyber-resilienza. Noi invece siamo ancora qui a discutere se sia utile e come può essere utile.
La sanità è un settore molto frammentato anche a causa della ripartizione delle competenze legislative fra Stato e Regioni, che lascia ampia libertà a queste ultime, rischiando di creare sistemi sanitari e gestioni delle emergenze sanitarie differenti, come l’esperienza della pandemia di questi giorni ci sta dimostrando, con le Regioni che continuano ad attuare provvedimenti in modo autonomo e diverso le une dalle altre. Ma l’avvocato Maglio indica una possibile via d’uscita: “La riserva di legge in capo allo Stato dall’art. 117 della Costituzione in ordine al ‘coordinamento informativo statistico e informatico dei dati dell’amministrazione statale, regionale e locale’, potrebbe consentire di superare l’eventuale frammentazione, alla stregua dell’esperienza realizzata con il tentativo di uniformare e rendere interoperabili i fascicoli sanitari elettronici regionali tra di loro. In questo senso, il ruolo di coordinamento assunto dal MISE con l’istituzione dei tavoli tecnici su Blockchain fa ben sperare in un’uniformità coordinata dell’azione in campo sanitario”.
La Blockchain potrebbe agevolare l’interoperabilità progressiva fra sistemi informativi sanitari nazionali e interregionali, pubblici e privati
Blockchain e Covid-19
Se la Blockchain esistesse già e fosse già operativa, potrebbe aiutare sensibilmente nel monitoraggio dei pazienti contagiati in tempo reale, permettendo di controllare gli spostamenti, di esaminare i parametri di chi rimane a casa in tempo reale e in assoluta sicurezza.
Alla fine di marzo il Ministero per l’Innovazione Tecnologica e la Digitalizzazione ha lanciato una call per tecnologie per il contrasto alla diffusione del Covid-19 rivolta a pubbliche amministrazioni, aziende, enti, fondazioni e centri di ricerca, pubblici e privati, in grado di fornire soluzioni per la gestione dell’emergenza sanitaria. Come ci racconta Laura Cappello, tech lawyer specialista in materia di contratti informatici, diritto delle nuove tecnologie, presidente Blockchain Core Srl e presidente legal & Governance Board di Quadrans Foundation (una blockchain open source, pubblica, decentralizzata e autonoma, che realizza una infrastruttura per smart-contract): “La tecnologia e, in particolare, la tracciabilità in Blockchain, sono fondamentali per la raccolta di dati al fine di accelerare la sconfitta dell’epidemia sul territorio e lo sviluppo di vaccini e terapie. Ciò senza considerare che la progressiva condivisione di tutte le informazioni sui pazienti nella piattaforma Blockchain consentirebbe a qualunque struttura sanitaria e a qualunque medico di conoscere l’intera storia clinica di un paziente con certezza immutabile e, quindi, di somministrare cure adeguate e in tempi più rapidi. La Blockchain può, inoltre, agevolare l’interoperabilità progressiva fra sistemi informativi sanitari nazionali e interregionali, soggetti privati, come laboratori di analisi, strutture della sanità privata e anche assicurazioni, con un fortissimo abbattimento di costi e inutile burocrazia. I dati che vengono raccolti durante la pandemia saranno un patrimonio prezioso per l’Italia e per il mondo intero. Il Solidarity Response Fund è stato lanciato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), Fondazione Nazioni Unite e Swiss Philantropy Foundation per raccogliere donazioni per sconfiggere la pandemia Covid-19. Se le donazioni fossero effettuate attraverso la piattaforma Blockchain, tracciandone provenienza e destinazione, esse potrebbero servire a rafforzare il monitoraggio e la raccolta dei dati sulla diffusione del virus, a potenziare i reparti di terapia intensiva, a garantire i dispositivi di protezione per il personale sanitario, ad accelerare lo sviluppo di vaccini e terapie”.
Telemedicina e Blockchain potrebbero fare la differenza, non solo per questa emergenza, ma per la gestione dell’assistenza sanitaria generale.
Telemedicina: in Italia non è mai partita davvero. E oggi il Covid-19 svela la debolezza del nostro paese
Degenze ridotte del 25%, minori accessi negli ospedali, monitoraggio efficiente dei pazienti cronici e assistenza ottimale di pazienti tradizionali. Non solo. Triage virtuali che avrebbero potuto evitare i contagi dei medici e degli operatori sanitari di questi giorni, monitoraggio in tempo reale dei pazienti colpiti da Covid-19 e in isolamento domiciliare. Meno morti. Una sola parola per realizzare tutto questo: telemedicina.
Se prima del 20 febbraio 2020, data in cui si ipotizza sia iniziata l’epidemia di Covid-19 in Italia, parlare di telemedicina nel nostro Paese era più un esercizio di stile che un argomento di discussione operativa, da poco più di un mese sta diventando il mantra, sussurrato, tra le corsie di ospedali, negli ambulatori di medicina generale, nelle stanze del Ministero della Salute e sul tavolo degli assessori al Welfare delle varie Regioni italiane. È un sussurro, perché a dirlo bene e a chiara voce fa male: come sarebbero andate le cose nel nostro Paese se la telemedicina fosse stata già una realtà pienamente operativa, invece che essere applicata in modo frammentario e poco coerente tra tutte le Regioni? E, applicata in tempi normali, non in emergenza, quanto potrebbe far risparmiare al Servizio Sanitario Nazionale?
Al momento nessuno ha voglia di rispondere. Ci proviamo noi, facendo un quadro della situazione italiana con l’aiuto degli esperti della materia.
Nel nostro Paese la telemedicina, vale a dire l’insieme delle tecniche mediche e informatiche che consentono la cura e l’assistenza del paziente a distanza, ha visto un primo tentativo di regolazione con le Linee di indirizzo Nazionali in Telemedicina sancite in Conferenza Stato Regioni il 20 febbraio 2014. Esattamente sei anni prima dell’inizio dell’epidemia che, forse, la renderà davvero operativa.
Queste linee guida sono state poi recepite dalle varie Regioni, ma a livello applicativo si è fatto ben poco.
La telemedicina può fare la differenza soprattutto se è usata in tutte le Regioni
A parte qualche esempio virtuoso in Lombardia e in Veneto dove si applica la telemedicina per la gestione dei pazienti cronici e alcuni casi sparsi in altre Regioni in italiane, manca un progetto nazionale unitario, che sia coerente e interoperativo. Perché la telemedicina può fare la differenza soprattutto se è usata in tutte le Regioni, perché a livello ideale il consulto può avvenire da qualsiasi parte del Paese per qualsiasi paziente: un aspetto da non sottovalutare dell’assistenza a distanza e che in questi giorni di emergenza, in cui medici dei focolai principali sono sovraccarichi, avrebbe fatto la differenza.
Che cos’è la telemedicina?
Gli ambiti più diffusi di applicazione della telemedicina sono la continuità delle cure domiciliari dei pazienti fragili e cronici, ma anche la gestione dell’assistenza di pazienti tradizionali e la possibilità di effettuare diagnostica di laboratorio e per immagini senza dover andare in ospedale. È un mondo dal potenziale enorme, che prevede la possibilità di connettere alla persona dispositivi indossabili in grado di trasmettere parametri vitali al medico, di fare triage virtuali senza dover andare al pronto soccorso, di misurare la saturazione del sangue o fare un’ecografia toracica senza muoversi da casa.
Il potenziale è enorme: dai dispositivi indossabili al triage virtuale, dal monitoraggio dei parametri vitali agli esami a distanza
Quando parliamo di telemedicina parliamo soprattutto di:
- televisita: la visita virtuale che il medico fa al paziente tramite connessione del pc o del telefonino, con programmi come Skype o Zoom. È un atto sanitario a tutti gli effetti, dal quale può risultare una diagnosi e una prescrizione di farmaci, se necessari
- teleconsulto: è un’indicazione di diagnosi e/o di scelta di una terapia senza la presenza fisica del paziente, è un consulto online tra medici in merito a un paziente specifico
- telecooperazione: è un atto in cui un medico aiuta un altro medico o professionista sanitario impegnato in un’attività specifica. Si parla di telecooperazione ad esempio quando si assiste un operatore o un medico da remoto, in caso di emergenze
- telemonitoraggio: è usato soprattutto per gestire i pazienti cronici e consiste nel monitorare i parametri del paziente attraverso specifici device che rilevano informazioni come glicemia, peso corporeo, pressione del sangue, saturazione. La registrazione e trasmissione dei dati può essere automatizzata o realizzata da parte del paziente stesso o di un operatore sanitario. I dati solitamente sono trasmessi a una centrale che li analizza ed eventualmente contatta il medico per accertamenti.
Fino a qualche tempo fa la telemedicina era pensata soprattutto per gestire i pazienti cronici, che nel nostro Paese rappresentano il 40% della popolazione e sono destinati ad aumentare. In Lombardia alcune migliaia di pazienti sono seguiti con il telemonitoraggio, ma il resto della popolazione fino ad oggi della telemedicina sapeva ben poco. E in questi giorni di emergenza, dove a essere a casa sono anche persone con sintomi lievi, la mancanza di una telemedicina efficace si sta facendo sentire.
La telemedicina di questi giorni consiste soprattutto nell’utilizzare WhatsApp, email e Skype per parlare con il proprio medico di medicina generale. Il quale, in caso di sospetto Covid-19, fa alcune domande, sempre da remoto, al paziente, seguendo le linee guida in materia di triage telefonico predisposte ad hoc dal Ministero della Salute e verifica le informazioni con la cartella del paziente che ha già in possesso. In altri termini, il medico incrocia le risposte al questionario con quelle della cartella clinica per avere una completa valutazione del paziente. Se dal quadro clinico dovesse emergere una grave sintomatologia, il medico potrà indirizzare il paziente verso l’ospedale, altrimenti il paziente rimane a casa. Questo è il massimo della telemedicina al momento. Non poco, per chi volesse vedere il bicchiere mezzo pieno, ma con la telemedicina (vera) non avrebbe dovuto neanche essere necessario fare il questionario al paziente: si sarebbe visto tutto dai parametri rilevati dai device indossabili.
Quanto è usata la telemedicina in Italia?
Ma che rapporto c’è tra i medici di medicina generale e chi si occupa di procurement negli ospedali con la telemedicina? Perché le televisite non sono argomenti che riguardano solo i medici di famiglia, ma tutto il sistema sanitario nazionale che deve esser costantemente connesso e conoscere il contenuto delle cartelle dei pazienti curati dai medici di medicina generale. Cosa che al momento non avviene.
Secondo il rapporto 2018-2019 dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità del Politecnico di Milano, l’email è lo strumento più utilizzato dai medici specialisti (81%) e di famiglia (85%). Il 57% e il 64% usano WhatsApp per fissare/spostare appuntamenti, ma anche per scambiare dati e informazioni di tipo clinico. La spesa per la sanità digitale nel 2019 è cresciuta del 7%, toccando 1,39 miliardi, concentrati soprattutto su cartelle cliniche elettroniche, sistemi dipartimentali e intelligenza artificiale. Ma il capitolo telemedicina non è confortante: sempre secondo questo rapporto, nel 2019 la diffusione della telemedicina è stata stabile.
Interessante è capire come i medici e le aziende sanitarie considerano la telemedicina
Gli operatori delle strutture sanitarie hanno dichiarato di utilizzare principalmente soluzioni in fase di sperimentazione. Tra i medici di medicina generale, solo il 4% del campione del rapporto utilizza soluzioni di teleassistenza e il 3% di televisita e telesalute. Più alta, invece, la diffusione di servizi di telerefertazione, in particolare in alcune attività diagnostiche di primo livello quali ad esempio la spirometria (21%) e l’elettrocardiografia (19%). Per quello che riguarda il procurement, sempre secondo il rapporto del Politecnico di Milano, l’ente pubblico sanitario vede spesso gli strumenti di procurement come un ostacolo alla digitalizzazione, invece che un volano per l’innovazione. Attraverso l’analisi di un database fornito da Telemat, contenente le procedure d’appalto per acquisti di innovazione digitale della sanità italiana dal 2014 al 2018, è emerso che l’importo netto delle gare aggiudicate dopo il 2016, a fronte di una sostanziale stabilità del numero di gare, è aumentato, a causa di una crescente aggregazione degli acquisti a livello regionale, e che il 72% delle gare ha avuto una durata maggiore di 150 giorni.
Il processo di procurement è visto dalle aziende sanitarie come un processo critico soprattutto per la sua struttura rigida (barriera espressa dal 41% dei Direttori Amministrativi), legata a una complessa normativa di riferimento (24%). La barriera più sentita è però rappresentata dalla mancata conoscenza degli strumenti con cui comprare tecnologie digitali (47%) che impedisce, quindi, di accedere anche a forme innovative di procurement che potrebbero facilitare sia l’azienda sanitaria sia il fornitore nel portare avanti un progetto di innovazione.
Quanto si potrebbe risparmiare grazie alla telemedicina?
Lo abbiamo chiesto a Massimo Mangia, editore di salutedigitale.blog, specialista della salute digitale con oltre 30 anni di esperienza come consulente strategico di aziende sanitarie e imprese del settore e docente di e-health presso la LUISS Business School di Roma. «Diversi studi, internazionali e nazionali hanno provato a calcolare il risparmio – afferma – confrontando campioni di pazienti assistiti con telemedicina con soggetti assistiti in modo tradizionale, una sorta di trial a doppio campione. Quello che emerge da questi studi è che chi utilizza i servizi di telemedicina non solo accede meno alle strutture ospedaliere ma è soggetto anche a meno ricoveri, questo perché, essendo monitorato costantemente a distanza, il medico può intervenire prima dell’aggravarsi dell’eventuale patologia».
Questi studi hanno messo in evidenza riduzioni delle giornate di degenza anche del 25%. Per tradurre queste percentuali in risparmio economico di solito si somma il costo medio della degenza per il numero di giornate risparmiata. Ma, avverte Mangia, è un calcolo troppo semplice. «Questo criterio indica un risparmio figurato/potenziale, ma che diventa effettivo solo se si accompagna a una riorganizzazione della rete ospedaliera e assistenziale, ad esempio distribuendo gli infermieri sul territorio o diminuendo i posti letto. In realtà nel nostro sistema, che è molto rigido, questa ottimizzazione delle risorse spesso non avviene quindi quel risparmio figurato non si traduce in un risparmio effettivo: se anche riduco del 25% le degenze grazie alla telemedicina, ma poi non intervengo per ottimizzare le risorse, i costi fissi mi rimangono. Al momento, se parliamo di risparmio effettivamente generato, la telemedicina funziona bene in sistemi sanitari più flessibili come in USA o Israele».
Il monitoraggio continuo a distanza riduce gli accessi alle strutture ospedaliere e i ricoveri senza penalizzare l’assistenza sanitaria
In Italia, a fronte di una sanità pubblica che non riesce ad attivarsi efficacemente, gli operatori della sanità privata si stanno invece muovendo molto rapidamente, offrendo servizi di telemedicina privata. Servirebbe un grande progetto di riorganizzazione basato sulle tecnologie. In Spagna ci sono molti esempi virtuosi, come in Catalogna. «Bisogna però lavorare a un progetto che punti al cambiamento dei modelli sanitari – ribadisce Mangia – e a ridisegnare processi per cambiare il modo con cui si assistono i pazienti. In questo le tecnologie possono aiutare. Ad esempio, l’intelligenza artificiale ci può permettere di monitorare un numero elevato di pazienti, riducendo il numero di persone che servono per controllare i dati che arrivano, perché ci pensa l’intelligenza artificiale a elaborare e interpretare i dati. È lo Stato Centrale che dovrebbe obbligare le Regioni ad attivare progetti di questo tipo e fissando degli obbiettivi nel tempo».
E come potrebbe lo Stato “obbligare” le Regioni a impegnarsi in questo senso? «La spinta forte potrebbe essere quella economica – suggerisce Mangia – pensiamo alla ricetta dematerializzata: è partita da un’esigenza economica su spinta del Ministero dello Sviluppo Economico che ha obbligato le Regioni ad adeguarsi e digitalizzarsi. Questi Ministeri (Innovazione, Finanza) oltre a quello della Salute dovrebbero spingere in questa direzione. Il momento è propizio».
E infatti il ministero dell’innovazione sembra andare in questa direzione: il 27 marzo si è chiusa la call nazionale organizzata dal Ministero dell’Innovazione per individuare la tecnologia più adatta per monitorare in tempo reale gli spostamenti dei cittadini, attraverso un’App installata sui loro smartphone. Al Ministro sono arrivate dal mondo dell’impresa e della ricerca 319 possibili soluzioni per il monitoraggio attivo del rischio di contagio e 504 proposte per le App di telemedicina e assistenza domiciliare dei pazienti. Nei prossimi giorni una task force di esperti esaminerà le proposte e deciderà quali siano le più adatte allo scopo.
Ma questa è una “chiamata alle armi” nazionale e in un momento di estrema emergenza. Quando la pandemia sarà finita, per implementare un sistema di telemedicina efficace sarà necessaria una regia nazionale e competente, perché spesso molte Regioni non hanno queste competenza e c’è il serio rischio di frammentare o sprecare risorse in iniziative che rimangono fini a se stesse e non diventano sistemiche. Per la telemedicina serve un piano nazionale. La “provvida sventura” del momento, per citare Alessandro Manzoni, potrebbe indurre a una svolta nazionale in questa direzione.
Oggi più che mai è necessaria una regia nazionale e competente
Massimo Mangia poi fa una riflessione su questa epidemia e su come la telemedicina non solo avrebbe potuto aiutare a gestirla meglio, ma avrebbe potuto a prevederla.
«Se avessimo avuto un sistema di informazioni sanitarie digitalizzate – afferma l’esperto – ci saremmo accorti dell’epidemia molto prima: a dicembre 2019 c’è stato un aumento delle polmoniti inusuale e i medici di famiglia lo avevano rilevato, ma i loro software non sono connessi con il SSN se non per comunicare le prescrizioni. Se avessimo avuto accesso a queste informazioni (come accade nei paesi del Nord Europa) avremmo visto l’epidemia arrivare già a dicembre dello scorso anno. E con le televisite già implementate, la gestione dell’epidemia sarebbe stata completamente diversa».
Uno dei motivi per cui c’è tanta resistenza ad applicare la telemedicina dipende dalla rimborsabilità. Ma per Sergio Pillon, medico angiologo, tra gli autori delle linee guida nazionali sulla telemedicina, consulente esterno dell’Istituto Superiore di Sanità e componente della European Public Health Alliance, le cose non stanno proprio così: «Le linee guida non sono semplici indirizzi, perché sono state recepite dalla conferenza Stato Regioni e sono state inserite nella verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Si tratta di un documento nazionale che definisce cosa si può fare e come si può essere rimborsati. La televisita, ad esempio, può essere rimborsata come una visita normale, è già prevista nel tariffario nazionale». Quindi, bando alle chiacchiere, la televisita e le telerefertazioni si potrebbero già fare oggi. Eppure, c’è una sorta di resistenza al cambiamento dura da combattere in Italia. Ma basterebbe guardare gli esempi virtuosi che abbiamo in casa per attingere da chi ha già esperienza e imparare a servirsi della telemedicina in modo efficace.
La televisita è già prevista nel tariffario nazionale e può essere rimborsata come una visita normale
Il CIRM, Centro Internazionale Radio Medico fondato nel 1934 e che fu presieduto da Guglielmo Marconi, fa telemedicina da 86 anni. Si occupa di dare assistenza sanitaria agli uomini che lavorano sulle navi. Sergio Pillon è il direttore medico. «Abbiamo in ricovero virtuale 6.000 pazienti all’anno e visitiamo virtualmente le persone sulle navi che si approcciano all’Italia. Dieci medici di guardia h24 che fanno telemedicina. Facciamo il triage virtuale, seguendo un protocollo ben definito, perché fare telemedicina senza un protocollo è inutile».
Come si sarebbe potuta gestire l’emergenza COVID-19 con la telemedicina?
Uno dei motivi alla base della poca diffusione della telemedicina in Italia è l’alfabetizzazione digitale, molto scarsa tra i medici e operatori sanitari del nostro paese. E Pillon non ci gira intorno: «Oggi i medici italiani stanno pagando con la vita la mancata applicazione della telemedicina. Ci voleva il Covid-19 per dare una “bastonata in testa” alla resistenza al cambiamento».
La televisita va proceduralizzata, non ci può basare su WhatsApp per mandare referti e quesiti medici. Ma al momento queste piattaforme sono l’unico mezzo di comunicazione efficace. «Io lavoro su un gruppo FB – ammette Pillon – si chiama “Ecografia toracica”. Stiamo salvando delle vite con questo gruppo, perché condividiamo video con ecografi e ci scambiamo opinioni con colleghi sull’ecografia toracica, l’esame al momento più sensibile per individuare lesioni polmonari precoci che segnalano un peggioramento dovuto al Covid-19». E l’ecografia toracica è un esame che si può fare anche a domicilio, con un apposito dispositivo da collegare via smartphone. Se la telemedicina fosse già operativa, un medico in centrale potrebbe collegarsi con i pazienti da monitorare a casa e controllare come stanno i polmoni attraverso queste semplice esame, che può fare il paziente da solo oppure con l’aiuto, sempre da remoto, di un operatore sanitario.
Ma oltre a monitorare i pazienti costretti a rimanere a casa, la telemedicina, se fosse stata implementata in tutte le Regioni, avrebbe potuto davvero fare la differenza: i focolai di Lodi e Bergamo si sarebbero potuti gestire monitorando i pazienti a domicilio anche con l’aiuto di altri medici, collegati da remoto da diverse parti di Italia, invece di gravare tutto il peso sui medici locali.
Il monitoraggio del paziente potrà avvenire anche tramite un selfie?
Venendo a quello che possiamo fare concretamente a partire da oggi, si prospettano soluzioni interessanti. In Israele è stata sviluppata una App chiamata Binah (www.binah.ai) che permette di monitorare i parametri dei pazienti solo facendo un selfie: dalla respirazione, alle pulsazioni fino alla saturazione dell’ossigeno del sangue. Tutto con una foto. Sembra fantascientifico, in realtà diversi governi stanno correndo per poter utilizzare questa App che ancora non è in commercio. Sergio Pillon ha colto la palla al volo e, tramite uno sponsor che si preoccuperà di connettere i dati di questa App con il software dei medici, ha deciso di partecipare alla call del Ministero dell’Innovazione. Pillon la sta testando da tre mesi ma si sta anche attivando per poterla dare ai pazienti domiciliati in questa emergenza, anche subito, senza aspettare la certificazione.
Oltre alla telemedicina a casa, la tecnologia potrebbe proteggere gli operatori sanitari negli ospedali, attraverso tecnologie di smart monitoring che evitano i continui contatti con i pazienti. Sempre una società israeliana ha inventato una sorta di “cerotto” chiamato Biobeat (www.bio-beat.com) che si fa indossare al paziente e rileva tutti i principali parametri per monitorarlo. In questo modo gli operatori sanitari non devono recarsi frequentemente nelle stanze per controllare i pazienti.
Da ultimo, in Italia si sta distribuendo il dispositivo Cnoga MTX, una sorta di pulsossimetro che rileva anche i parametri dell’emogasanalisi, un esame che si fa di solito prelevando il sangue arterioso per controllare la saturazione di ossigeno nel sangue.
Questa epidemia è ancora in corso, ma non è detto che per la prossima aspetteremo molto tempo. Dovremo farci trovare preparati e strutturati. E la telemedicina dovrà diventare la regola. Una stessa regola, si spera, applicata a tutte le Regioni, nello stesso modo.
Le mutazioni dell’accordo quadro in tempo di emergenza
L’accordo quadro è uno strumento già presente nella direttiva 2004/18/CE e nel Codice degli appalti n. 163/2006, ma comincia ad essere valorizzato a partire dalla nuova direttiva europea 2014/24/CE e dal conseguente Codice dei Contratti n. 50/2016. Ciò perché, in precedenza, il Codice del 2006 poneva dei limiti applicativi in quanto richiedeva la presenza di almeno tre operatori, limiti rimossi dal nuovo Codice del 2016. Ma il vero lancio dell’accordo quadro si è avuto con la legge di bilancio 2017 che, come è ampiamente noto, ha reso obbligatorio l’applicazione dell’accordo quadro per la fornitura di farmaci biologici al ricorrere di determinate situazioni.
Ma, evidentemente, in epoca di mutazione del virus influenzale, anche l’accordo quadro ha sentito la necessità di mutare il proprio status e di adattarlo alle criticità emergenziali ricorrenti e quindi cercare di superare tutte le problematiche insorte sulle metodiche di affidamento delle forniture di farmaci nelle sue diverse sfaccettature utilizzate (ossia applicazione quote, maggioritarie, minoritarie o senza alcuna predeterminazione nella definizione delle assegnazioni), per virare dritto verso forme più flessibili e più consone alle criticità da superare.
Infatti obiettivo originario dell’accordo quadro è quello di perseguire le esigenze dell’Amministrazione, poi contemperato con la legge di bilancio 2017, laddove vengono posti sullo stesso piano il contenimento della spesa e la messa a disposizione di più terapie.
Quali elementi stanno introducendo le Centrali di acquisto per rendere ancora più flessibile l’accordo quadro?
Ora, nella fase emergenziale, evidentemente le esigenze dell’Amministrazione sono prioritarie rispetto a quelle economiche. Quindi quello che conta è avere la disponibilità di prodotti, in particolare dispositivi di protezione individuali e di apparecchiature sanitarie per ventiloterapia. Per cui l’ordine risultato dalla graduatoria dell’accordo quadro non può rappresentare l’unico elemento discriminante della scelta ma va introdotto anche un principio di disponibilità del prodotto; pertanto le Centrali di acquisto sono pressocché obbligate a rendere ancora più flessibile lo strumento dell’accordo quadro nella fase di affidamento della fornitura.
Apripista in questo settore è stata Consip, incaricata dalla Protezione civile di procedere, avvalendosi delle ordinanze emesse, all’acquisizione in via di urgenza di dispositivi di protezione individuale e apparecchiature elettromedicali, dispositivi e servizi connessi necessari a fronteggiare l’emergenza sanitaria Covid-19 anche in deroga ad alcune specifiche disposizioni del D.lgs. n. 50/2016.
Quindi Consip ha proceduto a traslare, all’interno di una procedura negoziata senza pubblicazione di un bando per motivi di estrema urgenza, un accordo quadro che è risultato strutturato come di seguito specificato.
La gara è stata suddivisa in lotti. Per ciascun lotto è stata prevista la conclusione di un accordo quadro ex art. 54 del D.lgs. n. 50/2016 che resterà valido fino al termine dello stato di emergenza fissato al 31/07/2020.
Un importante elemento di novità riguarda la valorizzazione dei termini di consegna
Una prima differenza si riscontra nella struttura dell’accordo quadro: infatti di norma Consip procede alla indizione e aggiudicazione della gara, per poi lasciare alle singole Amministrazione di emettere ordinativi di fornitura in base alle specifiche esigenze fino alla copertura dell’intero fabbisogno previsto. In questa procedura Consip esperisce l’intero processo: infatti provvede a livello centralizzato ad emettere gli ordinativi di fornitura dei prodotti previsti, per la cui effettiva assegnazione alle strutture sanitarie provvederà la Protezione Civile.
Una seconda differenza consiste nell’aver previsto la dichiarazione da parte degli offerenti sulla capacità di consegna espressa mediante indicazione del numero di prodotti che il concorrente si impegna a rendere disponibili entro i seguenti termini di consegna dalla data di emissione dell’ordinativo di fornitura: entro 3 giorni, tra 4 e 7 giorni, tra 8 e 15 giorni e tra 16 e 45 giorni.
Ultima e fondamentale differenza è che l’aggiudicazione viene effettuata per ciascun lotto, nei confronti di tutti gli operatori economici ammessi alla procedura. Ciò in considerazione dello stato di emergenza che coinvolge l’intero territorio nazionale e delle consistenti esigenze che potrebbero riguardare approvvigionamenti di beni e servizi in quantità tali da non poter essere soddisfatte da un solo aggiudicatario.
Consip pertanto affiderà gli ordini di fornitura sulla base della graduatoria derivante dalla procedura negoziata nonché sulla disponibilità di consegna dei fornitori, in ragione del meccanismo a cascata basato sui seguenti criteri di priorità: “Saranno acquistati, nel quantitativo richiesto, i prodotti del Fornitore primo in graduatoria; qualora la capacità di consegna dichiarata da detto Fornitore in relazione al termine di consegna più breve K3gg [consegna entro 3 giorni] non sia sufficiente a soddisfare il quantitativo richiesto, per il numero di dispositivi necessari eccedenti la suddetta capacità di consegna sarà emesso un nuovo OdF [Ordinativo di fornitura] nei confronti del secondo classificato, procedendo, in caso di necessità, allo stesso modo con i soggetti collocatisi successivamente in graduatoria, fino a esaurimento del fabbisogno o della disponibilità di prodotti dei Fornitori parte dell’AQ.”
Vengono inoltre definite alcune varianti nelle aggiudicazioni per alcuni lotti particolari, per i quali si fa rinvio alla documentazione di gara disponibile sul sito Consip.
A seguire su questa linea è intervenuto il soggetto aggregatore SCR Piemonte la cui procedura risulta basata, oltre che sul rispetto delle risultanze della graduatoria, anche sulla valorizzazione dei termini di consegna; quindi, partendo dal termine più breve previsto (3 giorni) si procede dal primo classificato in graduatoria per verificare il quantitativo di prodotto disponibile e proseguire per la parte residuale non assegnata tra i restanti operatori fino all’esaurimento del fabbisogno previsto. Se tale fabbisogno non risulta ancora pienamente soddisfatto, il processo a cascata sopra descritto sarà reiterato considerando il numero dei prodotti resi disponibili da ciascun fornitore entro i termini di consegna successivi di 7, 15 o 30 giorni.
Parallelamente sono state avviate altre iniziative da parte delle singole Aziende per fronteggiare emergenze locali, ma rimanendo in ambiti molto limitati in termini di spesa che consentono di poter utilizzare procedure dirette di acquisto.