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Approccio sistemico alla comunicazione in sanità: aspetti organizzativi e di risk management

Maria Nefeli Gribaudi
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Approccio sistemico alla comunicazione in sanità: aspetti organizzativi e di risk management

Criticità relative alla comunicazione e al trasferimento delle informazioni rappresentano, da diverse angolazioni, la causa profonda di eventi avversi, chiamando in campo profili organizzativi, di risk management, etici e giuridici che richiedono un approccio di tipo sistemico, strategico e multidisciplinare al problema.

Tali criticità devono essere analizzate e affrontate attraverso una prospettiva che tenga conto del fatto che si inscrivono in un sistema organizzativo complesso come quello sanitario, tanto in riferimento al numero e alle diverse competenze specialistiche dei professionisti coinvolti nella cura del paziente, quanto rispetto alla natura e alla complessità della prestazione erogata e dei diversi setting di cura, tali da imporre una comunicazione interna chiara, tempestiva, efficace e integrata.

E ciò avuto riguardo sia ai rapporti verticali tra organizzazione e operatori sanitari che vi operano all’interno, sia ai rapporti orizzontali tra professionisti sanitari che intervengono sincronicamente o diacronicamente (passaggi di consegne) nella relazione di cura, ove la comunicazione è chiamata a confrontarsi con la sempre maggiore frammentazione della relazione di cura e alla parcellizzazione dei saperi e destinata a riflettersi non solo su aspetti organizzativi, gestionali e relazionali ma anche sulla prestazione tecnica in senso stretto (errori, ritardi, omissioni) nonché sulla continuità e qualità delle cure.

Aumentare l’efficacia della comunicazione e della condivisione delle informazioni tra tutti gli operatori sanitari che intervengono nella cura attraverso l’adozione di metodi strutturati, integrati e condivisi, nonché mediante l’impiego di un linguaggio comune e di comportamenti uniformi, significa incidere positivamente sulla sicurezza delle cure quale parte costitutiva del diritto alla salute che, anche in un’ottica legislativa (art. 1 l.24/17), si realizza mediante l’insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla  gestione  del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie.

Sul punto è necessario rimarcare come a corollario di un efficace trasferimento delle informazioni tra gli esercenti la professione sanitaria, si ponga la corretta gestione della cartella clinica e di tutta la documentazione clinica che la compone, che rappresenta un veicolo informativo essenziale, avente tra l’altro valore probatorio privilegiato, e che deve rispondere ai requisiti redazionali di comprensibilità, veridicità, contestualità, tracciabilità e pertinenza.

La corretta gestione della cartella clinica e di tutta la documentazione clinica che la compone rappresenta un veicolo informativo essenziale

In un’ottica prospettica e strategica occorre evidenziare che significative potenzialità in punto di scambio delle informazioni rilevanti relative al paziente provengono dall’implementazione, dal potenziamento e dall’interoperabilità del Fascicolo Sanitario Elettronico e dalla sua integrazione con la telemedicina, entrambi valorizzati dallo stesso Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).

Un’efficace comunicazione rappresenta inoltre un asset strategico di risk management anche nella sua dimensione esterna e in particolare nella relazione tra équipe sanitaria e paziente-familiari, in cui omissioni e carenze a livello informativo/comunicativo/ relazionale non di rado rappresentano la causa più profonda del contenzioso medico-legale, oltre ad avere una propria autonomia giuridica e risarcitoria rispetto ad eventuali errori di natura tecnica.

Una comunicazione chiara, efficace e trasparente con il paziente si riflette positivamente in termini di governo clinico, appropriatezza e adeguatezza delle cure, di outcome, di fiducia e di soddisfazione, di adozione di comportamenti preventivi e di aderenza alle prescrizioni mediche, oltre ad essere funzionale all’esercizio del diritto di autodeterminazione del paziente.

Una comunicazione efficace con il paziente non deve tuttavia arrestarsi ed essere strumentale alla sola corretta acquisizione del consenso informato all’atto medico, ma deve accompagnare l’intero processo di cura e deve essere mantenuta anche a fronte del verificarsi di un evento avverso: ciò ha mostrato rilevanti ricadute positive anche in termini di riduzione dei costi e di rischio contenzioso, consentendo di ottenere controlli e trattamenti appropriati e tempestivi, mitigare danni, ottenere scelte consapevoli del paziente e favorire l’adesione a nuovi trattamenti o a modifiche del piano terapeutico ed assistenziale e a prevenire il contenzioso.

È noto infatti che tanto i malati quanto i loro familiari ricordano quanto hanno ricevuto non solo in termini di risultati clinici ma anche di umanità e di vicinanza e sostegno psicologico da parte delle équipe di cura: anche in caso di conflitto è utile creare un contesto che faciliti la partecipazione del paziente e dei suoi familiari e ristabilisca la relazione attraverso la comunicazione e l’ascolto delle parti e un approccio trasformativo del conflitto stesso.

I malati e i loro familiari ricordano quanto hanno ricevuto non solo in termini di risultati clinici ma anche di anche di umanità e di vicinanza e sostegno psicologico

Dall’angolo prospettico della relazione medico-paziente è opportuno richiamare la legge 219/17, frutto di un lungo percorso etico e culturale prima ancora che giuridico e giurisprudenziale, che ha messo al centro l’autonomia decisionale del paziente a cui sono funzionali gli obblighi di informazione gravanti sul medico.

Nella stessa prospettiva legislativa, la comunicazione con il paziente rappresenta un processo informativo e relazionale che assurge a tempo di cura e che si inscrive entro la relazione tra équipe di cura e paziente, ove si incontrano da un lato competenze e responsabilità professionale del medico e dall’altro lato l’autonomia decisionale del paziente, coinvolgendo aspetti organizzativi e formativi che le strutture sanitarie sono chiamate ad attuare.

Una relazione, quella tra medico e paziente, che è bene ricordare ha caratteristiche del tutto peculiari. Si tratta infatti di una relazione che sorge in ragione di una malattia e di una richiesta di cura che pone il paziente in una posizione di vulnerabilità e di asimmetria non solo sul piano informativo, ma anche relazionale ed emotivo e che non di rado coinvolge anche i familiari/caregiver: la malattia e la cura spesso non coinvolgono infatti solo il malato ma l’intero nucleo familiare e ciò sia sotto il profilo decisionale quanto esistenziale, emotivo e psicologico.

Un simile contesto richiede, anche in un’ottica legislativa, che a fianco e ad integrazione delle competenze tecniche dei professionisti sanitari siano sviluppate competenze non tecniche di tipo comunicativo/relazionale e sottende a monte una concezione di malattia e a valle una concezione di cura refrattarie a definizioni meramente cliniche e universali, ma coinvolgenti valutazioni strettamente personali che riflettono l’idea di dignità, di qualità della vita e il bagaglio valoriale e culturale del singolo e la stessa singolare e irripetibile esperienza della malattia, tracciando i binari verso il fondamentale passaggio dalla cura della malattia al prendersi cura del malato.

In questo senso, anche in un’ottica di risk management reattivo e proattivo, occorre apprendere dagli insegnamenti offerti dalla pandemia da SARS-Cov-2 la quale ha definitivamente messo in evidenza l’importanza della continuità e qualità della comunicazione e degli aspetti umani e relazionali della cura.

Occorre apprendere dagli insegnamenti offerti dalla pandemia, che ha definitivamente messo in evidenza l’importanza della continuità e qualità della comunicazione e degli aspetti umani e relazionali della cura

L’importanza di tali aspetti si è infatti mostrata ancor più incalzante a fronte della condizione di isolamento dei pazienti dai propri familiari e delle incertezze scientifiche, terapeutiche ed evolutive che ancora oggi la caratterizzano e che hanno messo in evidenza alcuni inevitabili limiti della medicina evidence based nonché dell’impatto emotivo e psicologico del contesto di riferimento tanto per il paziente e i suoi familiari quanto per gli stessi operatori sanitari.

In particolare occorre tener presente che si tratta di una comunicazione che trascende la mera informazione ma assurge a processo relazionale e bidirezionale che si compone non solo di aspetti verbali, ma anche para verbali e non verbali oltre che di empatia, ove vengono in rilievo non solo aspetti contenutistici ma anche qualitativi di cui devono farsi carico non solo i singoli operatori sanitari ma anche l’organizzazione sanitaria, predisponendo raccomandazioni, tempi e luoghi idonei per una comunicazione efficace con il paziente.

In definitiva, in un’ottica strategica di risk management, ma anche etica, giuridica ed organizzativa, occorre promuovere e favorire a livello di sistema una comunicazione, esterna e interna efficace, definire tempi, modalità e procedure dell’agire comunicativo e standard qualitativi, sviluppare le competenze comunicative e relazionali di ogni operatore sanitario e dirigente e adeguati percorsi formativi.

Scroccaro, presidente Cpr: come si dà valore al vantaggio di un nuovo farmaco

Adriana Riccomagno
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Scroccaro, presidente Cpr: come si dà valore al vantaggio di un nuovo farmaco

A sostegno dell’autorevolezza e dell’autonomia scientifica dell’Agenzia italiana del farmaco (Aifa), l’attività del suo Consiglio di amministrazione è coadiuvata da quella di due commissioni tecnico-scientifiche, la Commissione consultiva tecnico-scientifica (Cts) e il Comitato prezzi e rimborso (Cpr), formate da esperti di comprovata e documentata esperienza nel settore.

Dopo un periodo in cui si sono rincorse voci sull’ipotesi di una riforma in base alla quale potrebbero essere unificate e a esse si ipotizza di affiancare un collegio dedicato specificamente ai farmaci usati in ambito oncologico, e dopo la scadenza delle nomine, risalente al 20 settembre scorso, il Decreto legge n. 152 del 6 novembre 2021 (art. 38) ha prorogato le Commissioni, stabilendo che i membri nominati nel 2018 restino in carica fino al 28  febbraio 2022.

Per comprendere meglio i compiti e le modalità operative in particolare del Cpr, il collegio che si occupa della contrattazione dei prezzi dei farmaci rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale, abbiamo interpellato la presidente Giovanna Scroccaro.

Qual è la funzione del Cpr?

Giovanna Scroccaro

“Il Comitato prezzi e rimborso (Cpr) ha il compito di negoziare i prezzi dei farmaci nel caso in cui le aziende farmaceutiche sottopongano un dossier di Prezzo e Rimborso. Le aziende che non sono interessate a negoziare prezzo e rimborsabilità, dopo il parere favorevole della Cts, commercializzano il farmaco a un prezzo libero non negoziato. Il lavoro del Cpr inizia quindi a valle delle decisioni della Cts, una volta che questa ha definito il regime prescrittivo e di rimborso, il place in therapy del farmaco, il grado di innovatività e le alternative disponibili nella pratica clinica”.

In base a quali aspetti il Cpr fa le proprie valutazioni?

“Il Cpr, per definire il prezzo da proporre all’azienda farmaceutica, prende in esame diversi fattori: i costi delle terapie alternative, l’impatto di spesa generato dal nuovo farmaco, gli studi di costo-efficacia e le Analisi di impatto sul budget (Bia) sottoposti dalle aziende, le valutazioni espresse dalle principali agenzie di Health Technology Assessment e i prezzi negli altri paesi riportati dalla banca dati Euripid. Al termine del lavoro istruttorio, il Cpr propone un prezzo all’azienda e inizia la negoziazione. Gli esiti della negoziazione vengono sottomessi al parere del Consiglio di Amministrazione di Aifa, essendo il Cpr una commissione consultiva”.

La difficoltà principale della negoziazione è attribuire un valore al vantaggio clinico che il nuovo farmaco presenta rispetto alle alternative disponibili

Quali sono le maggiori criticità nel lavoro del Cpr?

“La difficoltà principale della negoziazione è attribuire un valore al vantaggio clinico che il nuovo farmaco presenta rispetto alle alternative disponibili: se il farmaco viene considerato dalla Cts sovrapponibile alle alternative già disponibili, il Cpr propone un prezzo allineato; se esiste un vantaggio, il Cpr propone un premio di prezzo (premium price), ma le aspettative delle aziende farmaceutiche sono sempre più elevate rispetto al premio di prezzo che il Cpr è disposto a riconoscere; in questi casi inizia una lunga trattativa che può allungare i tempi per ottenere la rimborsabilità. Nel caso di farmaci che non presentano delle reali alternative, le aziende richiedono prezzi molto elevati anche quando i vantaggi sono incerti, perché derivano da dati ancora immaturi: anche in questo caso è difficile conciliare la volontà di rendere disponibile il farmaco in tempi brevi con la sostenibilità del sistema”.

Telemedicina e malattie neurodegenerative: come passare dalla progettualità alla pratica?

Angelica Giambelluca
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Telemedicina e malattie neurodegenerative: come passare dalla progettualità alla pratica?

Il PNRR dedica all’assistenza territoriale e alla telemedicina risorse importanti. Ma senza un’efficace rete tra medici di medicina generale e ospedalieri e senza una diffusione di competenze trasversali, da quelle digitali a quelle relazionali e comunicazionali, il progetto della “Casa come luogo di cura” potrebbe avere qualche difficoltà a vedere la luce in tempi brevi.

Non basta infatti stanziare dei fondi e decidere di creare 1.200 casi di cura, se prima non si lavora sulla formazione, sulla rete, sulla presa in carico del paziente davvero condivisa tra territorio e ospedale. E questo vale in particolar modo per il paziente con patologie neurodegenerative, come la sclerosi multipla, che necessita di assistenza costante, non una tantum, che può avere difficoltà a deambulare e per il quale la relazione con il medico curante, poterlo vedere negli occhi, sentire la sua voce e la sua vicinanza, sono condizioni imprescindibili per il successo delle cure e l’aderenza terapeutica.

I pazienti con sclerosi multipla hanno mostrato interesse a essere assistiti con la telemedicina, perché questa forma di assistenza consente di monitorare e curare a distanza, risolvendo problemi di trasporto, di logistica, permettendo di risparmiare del tempo e consentendo allo stesso modo ai medici e agli operatori sanitari di essere ancora più presenti.

Ma i medici e la rete assistenziale territoriale italiani sono pronti? Ne abbiamo parlato in una Live dedicata lo scorso 26 ottobre, insieme a Daiana Taddeo (medico di medicina generale e membro area nazionale Ricerca Simg, Società italiana di medicina generale e delle cure primarie), Luigi Lavorgna (neurologo Clinica Neurologica  dell’Università degli Studi della Campania Luigi Vanvitelli, responsabile gruppo Digital della Sin, Società Italiana di Neurologia) e Paolo Bandiera (direttore affari generali e advocacy Aism, Associazione italiana sclerosi multipla).

La telemedicina è un lavoro di squadra

Con le case di cura che arriveranno nei prossimi anni e gli importanti finanziamenti che il PNRR destina all’assistenza territoriale, ci si aspetta che medici di medicina generale e ospedalieri siano in grado di fare rete, non solo per far funzionare la telemedicina ma anche l’assistenza territoriale.

“Noi siamo pronti per questa sfida – ha sottolineato la dottoressa Taddeo – e come medici di medicina generale abbiamo già una fondamentale struttura di connessione e di collaborazione con le altre società scientifiche. La difficoltà vera e propria, e qui parlo come medico di medicina generale che assiste 1.700 pazienti, è poi calare tutto questo sul territorio, costruire le reti che ci permettano di comunicare tra di noi e soprattutto con i vari professionisti che entrano nel gruppo multidisciplinare. Perché sappiamo bene che questo tipo di paziente, come quello neurologico, è un soggetto che ha bisogno di varie figure assistenziali per cui il modello sanitario della telemedicina sicuramente dovrà essere incrementato. Noi, come medici di medicina generale, stiamo lavorando per poter costituire queste reti territoriali di collaborazione, proprio in un’ottica paziente-centrica”.

Il punto infatti è che il medico territoriale deve collaborare con quello ospedaliero e il caso del paziente neurologico è emblematico: il primo aiuta a intercettare i pazienti, il secondo li assiste, ma la presa in carico è multidisciplinare.

Luigi Lavorgna

“Il sistema credo sia pronto – ha sottolineato il dottor Lavorgna – nel senso che i pazienti ma anche i miei colleghi sono ben disposti a utilizzare la telemedicina. Però, quando poi voglio passare dalla progettualità alla pratica, ecco che arrivano mille ostacoli. I pazienti di sclerosi multipla, e in generale i pazienti cronici neurologici, hanno bisogno di un monitoraggio costante, perché anche ciò che accade tra una visita e l’altra potrebbe essere fondamentale per capire qual è la migliore terapia per il paziente, se stiamo agendo in modo corretto, se dobbiamo fare di più”.

I pazienti sono stati i primi ad accorgersi di quale può essere il beneficio della telemedicina. I medici fino a qualche tempo fa mostravano più resistenze ma anche loro adesso si stanno rendendo conto dell’importanza della telemedicina.

La telemedicina può rendere le cure più accessibili

Le lista d’attesa infinite e gli ospedali che distano decine, se non centinaia, di chilometri, in alcuni casi, sono elementi che non danno l’immagine di assistenza sanitaria davvero universalistica come dovrebbe essere quella del nostro paese. Non è vero che tutti hanno uguale accesso alle cure.

Le disuguaglianze in termini di assistenza ricevuta sono molte nel nostro paese. E se la telemedicina può fare la differenza in qualcosa, quel qualcosa è rendere le cure davvero democratiche. Perché tutti, dall’anziano che non riesce a muoversi, al paziente con sclerosi multipla, fino alla donna in gravidanza che vive a 50 chilometri dal primo ambulatorio, con la telemedicina possono essere assistiti, in qualsiasi momento.

“I pazienti vedono la telemedicina come una soluzione che possa recuperare i tempi infiniti delle liste d’attesa ma anche un modo per garantire equità di accesso alle cure – ha affermato il dottor Bandiera – e il caso della sclerosi multipla è significativo: abbiamo una rete molto ben distribuita di centri a livello nazionale per l’assistenza di questi pazienti, ma in alcuni casi le case dei pazienti distano anche 150 chilometri dal centro più vicino. E con la pandemia non possiamo pensare di aumentare gli accessi in ospedale. La telemedicina allora può essere strumento per riprendere in mano il percorso di continuità, per intercettare e seguire anche attraverso il telemonitoraggio l’evoluzione della malattia. Dobbiamo lavorare affinché il neurologo e tutta l’equipe medica, compresa la medicina del territorio, possano seguire costantemente l’evoluzione della malattia”.

In questo senso, occorre ripensare ai processi, perché non si può applicare tour court la modalità di visita in presenza a quella virtuale, occorre rivedere l’ambito regolatorio, il consenso informato, il meccanismo di condivisione di dati: “Come facciamo a garantire che il paziente rimanga al centro del percorso con la telemedicina – si è chiesto il dottor Bandiera – quali sono le nuove regole d’ingaggio e di protagonismo di un cittadino con la telemedicina? Sono queste le questioni su cui dobbiamo lavorare”.

La telemedicina può essere lo strumento per riprendere in mano il percorso di continuità, per intercettare e seguire l’evoluzione della malattia anche attraverso il telemonitoraggio

Ci sono numerose pubblicazioni scientifiche che hanno mostrato il valore della telemedicina anche in ambito neurologico, e soprattutto il valore dei wearable device. “Nella nostra esperienza – ha sottolineato il responsabile Gruppo Digital della Sin – i device si sono dimostrati strumenti preziosi per la valutazione dei parametri che possono aiutare il neurologo a capire come sta andando la condizione clinica, in alcuni casi questi dispositivi aiutano a capire cosa vuole comunicarci il paziente, molto meglio rispetto all’uso degli strumenti tradizionali, come esami clinici, risonanza magnetica, etc..”.

Oltre a queste applicazioni, si sta testando anche l’impiego dell’intelligenza artificiale e del machine learning.

“Lo voglio ribadire – riprende il neurologo – questi strumenti non sono sostitutivi della visita tradizionale e del rapporto tradizionale tra medico e paziente. Sono second opinion di cui noi neurologi alle volte abbiamo bisogno”.

Il ruolo della rete

Nell’ambito delle patologie neurodegenerative, come la sclerosi multipla, la diagnosi precoce e tempestiva è cruciale e qui entra in gioco il ruolo chiave del MMG. Perché il paziente ai primi sintomi si rivolge prima di tutto al medico di medicina generale: “E qui diamo per scontato che ormai il medico di medicina generale abbia tutte le competenze – ha ripreso la dottoressa Taddeo – e che possa contare su gestionali capaci di poter aiutare nelle ipotesi diagnostiche e nelle diagnosi differenziali. Il medico deve poi conoscere quali siano i centri di riferimento territoriali a cui mandare direttamente il paziente. Ma il problema arriva dopo”.

Una volta avviato il paziente verso questi centri, può infatti capitare che il paziente non rientri dal medico di medicina generale se non quando ha già in mano la diagnosi definitiva e si rivolga al medico di famiglia solo per richiedere certificazioni di invalidità e quant’altro.

Oggi più che mai occorre creare reti professionali per rendere il patient journey più semplice possibile

Fare rete significa quindi collaborare nella presa in carico del paziente fin dall’inizio: “La gestione di questi tipi di pazienti prevede una conoscenza del territorio, delle leggi e normative, per questo è indispensabile poter contare su una rete di esperti che può supportare il MMG, in modo da fare squadra. Quindi oggi più che mai occorre creare queste reti professionali per rendere il patient journey più semplice possibile” ha concluso la rappresentante della Simg.

Oltre alle reti, sarà comunque indispensabile lavorare sulle competenze digitali di medici e pazienti, onde evitare che il potenziale della telemedicina, di cui si parla tanto, rimanga solo sulla carta.

Tra le competenze da sviluppare ci sono senza dubbio quelle legate all’empatia, alla comunicazione, capacità che la videochiamata può in qualche modo inficiare. I soggetti più fragili e gli anziani potrebbero infatti avere delle difficoltà a comunicare via video e potrebbero, per questo motivo, continuare a preferire il medico in presenza.

“Fin quando non saremo in grado di mantenere la relazione fiduciaria tra medico e paziente anche online – ha ripreso Bandiera – dobbiamo comunque proteggere anche la relazione in presenza, il contatto visivo, perché sono elementi irrinunciabili”.

Tra le competenze da sviluppare ci sono senza dubbio quelle legate all’empatia e alla comunicazione

In tutto questo Bandiera sottolinea la necessità di chiarire a livello generale che cosa si intenda davvero per telemedicina: “In questi mesi abbiamo visto fiorire diverse esperienze, dall’uso di messaggistica a quello del telefono, credo sia importante mettere ordine nella tassonomia per evitare ingolfamenti. Perché queste esperienze, per quanto proficue, rischiano di essere dispersive se non ricondotte a un disegno unitario.

E questa è una responsabilità di tutti noi: dobbiamo condurre con redini salde questa progettualità, perché al momento non è ben disciplinata”.

Verso un PDTA 2.0

L’arrivo improvviso, non calcolato, non previsto e poco strutturato della telemedicina ha sorpreso tutti i vari settori dell’assistenza sanitaria. Ma in poco tempo ha anche mostrato un potenziale che non si può più ignorare e per alcune categorie di soggetti, come i fragili e gli anziani, può rappresentare la differenza in termini di accesso alle cure.

Il nuovo concetto di PDTA dovrà incorporare anche la dimensione digitale

“Noi come sclerosi multipla avevamo lavorato a un PDTA che non contemplava la telemedicina – ha ribadito il direttore affari generali Aism – e in questo momento, quindi, dobbiamo ripensare a tutti i protocolli per includere anche questo tipo di assistenza, definire i processi e i sistemi di raccolta dei dati, tutto nell’ottica della medicina digitale. Non è qualcosa che si può fare nell’immediato, ma il nuovo PDTA, il 2.0, dovrà incorporare anche la dimensione digitale”.

 

Oltre al fatto che occorre lavorare su una gestione dei dati più efficiente, sistemi informativi che parlano fra di loro, occorrono garanzie sul fatto che questa ingente mole di dati che viene prodotta ogni giorno, e che di certo aumenterà con la telemedicina, possa essere un patrimonio a cui può attingere, in modo sicuro, anche il cittadino.

Ruolo e compiti di Hera, la nuova autorità europea per le emergenze sanitarie

Carlo M. Buonamico
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Ruolo e compiti di Hera, la nuova autorità europea per le emergenze sanitarie

Il 1° gennaio 2022 diventerà operativa la nuova Autorità europea per la preparazione e la risposta alle emergenze sanitarie (Hera – Health Emergency preparedness and Response Authority).

Sulla falsa riga dell’americano Barda (Biomedical advanced research and development authority), grazie a Hera l’Unione europea avrà una maggior forza contrattuale nei confronti delle aziende produttrici di medicinali, rispetto alle possibilità negoziali dei singoli Stati membri. Ma cosa cambierà veramente, e quale impatto ci sarà per l’Italia? Ne parliamo con l’Avvocato Vincenzo Salvatore, Professore ordinario di Diritto dell’Unione Europea presso l’Università dell’Insubria e Leader Focus Team Healthcare and Life sciences di BonelliErede.

Health Policy Forum: così l’HTA aiuta a realizzare il PNRR

Sofia Rossi
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Health Policy Forum: così l’HTA aiuta a realizzare il PNRR

Il congresso della Società Italiana di Health Technology Assessment (Sihta) è stato anche quest’anno l’occasione per promuovere un importante momento di discussione fra l’industria del settore, i regolatori, le associazioni di professionisti e gli utenti finali delle innovazioni tecnologiche. Si tratta dell’Health Policy Forum (HPF), appuntamento annuale promosso da Sihta insieme all’Associazione Italiana di Economia Sanitaria (Aies), la Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità pubblica (Siti), la Società Italiana dei Farmacisti Ospedalieri (Sifo) e la Società Italiana di Epidemiologia (Aie). Riunendo circa 70 rappresentanti di ciascuna categoria, quest’anno il meeting ha prodotto un interessante documento con tutti i suggerimenti degli stakeholder del settore per arrivare ad una realizzazione sensata del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. Le metrologie utilizzate dal forum per incoraggiare lo scambio libero di opinioni fra i partecipanti si sono basate sul Chatham House Rule, un modello relazionale nato a Londra nel 1927 e molto utilizzato dagli organismi internazionali per garantire la libera espressione dei partecipanti. In questo modo il forum ha creato le condizioni affinché tutti gli stakeholder potessero discutere in modo aperto degli aspetti metodologici del processo dell’Health Technology Assessment in relazione al Pnrr, segnalandone problemi e criticità.

Ne abbiamo parlato con il coordinatore del forum HPF, il professor Americo Cicchetti, direttore dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari dell’Università Cattolica di Roma.

PNRR, fra bisogni reali e procedure di disinvestimento

Americo Cicchetti

L’intero Health Policy Forum di quest’anno ha ruotato intorno ai primi passi mossi nella realizzazione di quanto prescritto dal Pnrr dal punto di vista dell’allocazione delle risorse. Lo scopo? Capire se i tanti fondi stanziati stanno andando nella giusta direzione.

“Siamo partiti dagli obiettivi dettati dal Piano, analizzandoli uno ad uno – ha detto il professor Cicchetti.  Partendo dall’ammodernamento del parco tecnologico, un investimento che vale 2,2 miliardi, abbiamo subito evidenziato come manchi una lista dei bisogni reali del Paese”. Secondo gli esperti, infatti, sostituire tutte le apparecchiature obsolete, selezionando indistintamente quelle più vecchie di 5 anni non basta. “L’ammodernamento delle apparecchiature dovrebbe dipendere dall’analisi del fabbisogno tecnologico sulla base delle risorse strutturali della presenza del personale che poi le userà – ha spiegato Cicchetti –. Solo così si possono valutare costi e benefici dell’operazione e rendere misurabile l’efficacia dell’investimento”.

Il tutto senza contare che prima ancora di “comprare” qualcosa di nuovo servirebbe assicurarsi che serva ancora. Ci dovrebbe essere quindi una procedura di disinvestimento in grado di capire se è opportuno allocare le risorse per sostituire tutti i macchinari obsoleti, alcuni dei quali potrebbero essere sottoutilizzati, oppure ridisegnare la mappa delle grandi apparecchiature presenti negli ospedali per collocarle in maniera più strategica.

Fattibilità e digitalizzazione

“Un altro punto importante che è emerso dai lavori del forum riguarda la fattibilità di alcune operazioni previste dal Pnrr – ha proseguito il professore. Al momento sembra impossibile riuscire a produrre, installare e rendere funzionanti in soli 5 anni tutti i macchinari obsoleti che risultano da sostituire. Occorre quindi che le commissioni del Ministero studino bene le tempistiche reali che un’operazione del genere richiede al fine di non perdere gli incentivi che per l’Italia rappresentano una occasione più unica che rara per rimettersi in pista”.

Anche l’altro grosso tema del Pnrr, la digitalizzazione, deve essere declinata in chiave più realistica. Agli esperti non risulta infatti chiaro come una maggior digitalizzazione del sistema possa andare, da sola, a superare la frammentazione del patrimonio tecnologico degli utenti. “Il Fse, il fascicolo sanitario elettronico, non è assolutamente sufficiente perché non è altro che una collezione di documenti in pdf – ha spiegato Cicchetti –. Serve invece una vera e propria cartella clinica elettronica in grado di integrare i dati che provengono da qualsiasi punto del sistema sanitario: dalle visite della sanità privata all’acquisto di farmaci in farmacia”.

Ripartizione delle risorse e superamento delle differenze locali

Il Pnrr è l’ultima occasione che il Paese ha di riequilibrare le differenze fra le singole regioni, dove spesso ci sono modelli diversi. La proposta di ripartire le risorse in base alla spesa corrente, secondo il consueto modello pro-capite, risulta secondo gli esperti dell’HPF del tutto inadeguata a superare le differenze locali.

“Per capire come allocare le risorse in un modo realmente efficace serve coinvolgere l’utenza – ha continuato Cicchetti. Cittadini e pazienti, ovvero i destinatari finali dell’azione sanitaria, devono poter orientare le scelte di stanziamenti la cui efficacia può essere riconfermata dal modello della leva finanziaria per la quale i fondi arrivano solo ad obiettivi raggiunti”.

“Questo incontro – ha ricordato infine il professore, parlando del tema generale del forum – lo abbiamo chiesto perché i segnali iniziali non sono incoraggianti e vanno verso una distribuzione a pioggia e non una valutazione puntuale dei bisogni. Abbiamo avanzato delle proposte. Quello che vediamo è che c’è poca trasparenza nel Pnrr nei criteri di richiesta”.

La valutazione Hta

L’Hta, la valutazione delle tecnologie, è un processo multidisciplinare che sintetizza le informazioni sulle questioni cliniche, economiche, sociali ed etiche connesse all’uso di una tecnologia sanitaria, in modo sistematico, trasparente, imparziale e solido. È un modello nato in Canada negli anni ’70 con l’obiettivo di contribuire all’individuazione di politiche sanitarie sicure, efficaci, incentrate sui pazienti e mirate a conseguire il miglior valore.  Il processo di Hta si basa su evidenze scientifiche tratte da studi e analizzate per specifiche tipologie di intervento sanitario su determinate popolazioni di pazienti, confrontando gli esiti e i risultati con quelli di tecnologie sanitarie di altro genere o con lo standard di cura corrente. Le tecnologie oggetto di valutazione possono essere farmaci, dispositivi medici, vaccini, procedure e, più in generale, tutti i sistemi sviluppati per risolvere un problema di salute e migliorare la qualità della vita.

“Da oltre 50 anni questa metodologia viene usata con successo anche in Europa e piano piano si è diffusa anche in Sudamerica, Asia e Cina – ha spiegato Cicchetti. L’Italia è uno dei pochi Paesi europei industrializzati a non avere ancora una regia unica che si serva di questo modello anche se nell’ultimo aggiornamento del decreto Lorenzin c’è una procedura normata ma ancora non attuata. Siamo ancora in attesa di vederne l’applicazione legislativa”.

Il ruolo ancora marginale dell’HTA in Italia e la cultura del dato

Avviato nel 2010, l’Health Policy Forum è arrivato ormai alla 12esima edizione e spesso ha anticipato percorsi dell’HTA anche a livello istituzionale. Coinvolgendo un rappresentante per ogni istituzione, questa tavola rotonda, a detta del suo stesso moderatore, si propone da tempo un obiettivo molto ambizioso che va oltre i temi scelti di volta in volta: “Vogliamo influenzare la creazione di una agenzia nazionale di HTA – ha concluso Cicchetti – perché crediamo che in Italia vada recuperata una cultura del dato. Se l’Italia è ancora l’unico paese che non ha un istituto per le valutazioni scientifiche delle apparecchiature è per mancanza di fiducia nella scienza. Crederci a parole non basta, bisogna iniziare a basare le scelte politiche su valutazioni che dipendono dall’analisi dei dati come quelle che negli altri paesi industrializzati provengono da uffici di Assessment tecnologico, invece che basarci sui pareri più o meno circostanziati di esperti e consulenti governativi”.

Il PNRR alla prova dell’edilizia sanitaria

Carlo M. Buonamico
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Il PNRR alla prova dell’edilizia sanitaria

Lo scorso 18 ottobre il Ministero della Salute ha stilato la bozza di ripartizione dei fondi del Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr) che saranno destinati agli interventi a favore del SSN previsti dalla mission 6 del Pnrr. Circa 3,3 miliardi di euro saranno allocati per la realizzazione, ex novo o attraverso adeguamenti di varia natura, delle strutture sanitarie necessarie a concretizzare il concetto di sanità di prossimità.

Oggetto di questa trasformazione dell’accesso alla salute da parte dei cittadini saranno ospedali di comunità, case di comunità e residenze sanitarie assistenziali (Rsa).

Ma sarà sufficiente quanto messo in pista dal Pnrr e conseguentemente finanziato dai fondi europei in arrivo, da spendere entro il 2026? Non proprio. Stando ai dati di una recente indagine Nomisma – Rekeep, all’appello mancherebbero 4,9 miliardi di euro per rispondere al fabbisogno standard di salute territoriale con un numero di strutture sanitarie adeguato.

Ma andiamo in profondità.

Edilizia sanitaria: qual è la situazione delle strutture di prossimità in Italia?

Per quanto riguarda gli ospedali di comunità (Odc) – utili per ricoveri brevi, per pazienti che a seguito di acuzie o per riacutizzazione di cronicità necessitano di interventi a bassa intensità di cure che non possono essere erogati a domicilio per la non idoneità del luogo – il fabbisogno standard prevede una struttura ogni 50 mila abitanti per un totale di 1.205 strutture. Al netto dei 163 Odc già attivi, servirebbe realizzarne 1.042. I fondi del Pnrr consentono di attivarne 381, risultando una differenza negativa di ben 661 Odc.

Nel caso delle case di comunità (Cdc) – identificate come strutture sociosanitarie di riferimento continuativo per la popolazione, in termini di prevenzione e promozione della salute e coordinamento delle cronicità grazie alla presenza di team formati da Mmg, Pediatri di libera scelta, specialistici, infermieri di comunità e assistenti sociali – sarebbero necessarie 3.010 strutture. Il Ssn ne vede attive già 489 e il Pnrr ne prevede la realizzazione di altre 1.288. In questo caso il delta, sempre negativo, è di 1.233.

Per le Rsa l’obiettivo sarebbe dotare il territorio di 10 posti letto ogni mille over-65, pari a 527 strutture con in media 70 posti letto ciascuna. Guardando all’Italia nel suo complesso parrebbe una situazione sotto controllo, con 14,6 posti letto ogni mille anziani. A ben vedere, però, esiste un forte gap regionale che vede in netto svantaggio le regioni del Sud. Solo a titolo di esempio, a fronte dei 42 posti letto della Provincia autonoma di Bolzano, si registrano solo 5,9 posti in Lazio e 0,8 in Molise. Finanche ad arrivare alla situazione limite della Valle d’Aosta che, pur essendo nell’estremo Nord, non possiede nemmeno una Rsa.

A fronte di questa disparità tra atteso e realizzabile, lo studio quantifica anche la quota di investimenti che mancano all’appello se si volesse rispondere al fabbisogno standard di strutture sanitarie: ben 4,9 miliardi di euro.

Viene da chiedersi allora perché, nella stesura del Pnrr, non sia stato tenuto conto del reale fabbisogno di una sanità territoriale che ha mostrato le sue debolezze durante la pandemia. Probabilmente, commentano alcuni esperti di sanità, i fabbisogni sono stati messi sul tavolo ma, al momento di decidere quanto chiedere per i diversi interventi, ha prevalso la politica. E si è cercato di fare il meglio che si poteva. Coprendo però solo il 40 per cento circa di quanto sarebbe stato necessario.

To be. Interventi e piano di investimenti

Fonte: Nomisma

Quale sanità di prossimità ci aspetta in futuro?

Nerina Dirindin

“Decisamente migliore di quella di oggi, ma ancora migliorabile”, commenta Nerina Dirindin, docente di Scienza delle finanze ed Economia e organizzazione dei sistemi di welfare all’università di Torino. Che però aggiunge: “Speravamo di poter accedere anche ai fondi del Mes (Meccanismo europeo di stabilità), ma poi la politica ha scelto di non aderire. Abbiamo comunque le risorse del Next Generation Eu. Una quantità di fondi che mai ci saremmo potuti immaginare. La sfida vera è riuscire a usarli tutti, bene e nei tempi previsti, cioè entro il 2026. Se ciò avverrà potremo ritenerci molto soddisfatti perché saremo riusciti a incrementare la capacità di risposta del Ssn e a rafforzare la fiducia dei cittadini nel sistema. Certamente sarebbe bello poter fare di più, ma la debolezza dell’attuale contesto tecnico e politico suggerisce realismo: incominciamo a spendere bene i soldi del Pnrr e ad attivare un’assistenza di prossimità. Ulteriori passi in avanti sono sempre possibili, purché non solo nella costruzione di strutture.”.

Eppure si potrebbe pensare di colmare i 4,9 miliardi necessari a realizzare tutte le strutture di cui il Ssn avrebbe bisogno grazie all’intervento dei privati. Che potrebbero fare squadra con la Pubblica amministrazione (Pa) attraverso partnership pubblico-private. Oltre ai player già affermati della sanità privata, anche quelli afferenti al comparto del facility management potrebbero essere interessati a investire per la realizzazione di nuove strutture sanitarie o per l’adattamento di quelle già esistenti.

L’idea sarebbe di intervenire a fronte della possibilità di ripagare l’investimento attraverso la gestione degli immobili o grazie a operazioni di project financing. E, sostengono i privati, ciò andrebbe a vantaggio del rispetto dei tempi di realizzo ma anche della possibilità di mettere a sistema le competenze progettuali di ambo le parti. Un’ipotesi percorribile? “A livello ipotetico, perché no? In pratica, bisogna stare attenti. – avverte Dirindin. – Troppe volte questo tipo di sodalizio pubblico-privato ha dimostrato di non essere all’altezza delle aspettative. Troppe volte ha prevalso l’interesse dell’investitore e non quello della collettività. Quante sale operatorie non necessarie sono state realizzate; quanta tecnologia non necessaria è stata acquistata”.

È pur vero che, a detta dei privati che si trovano a dialogare con la Pa per realizzare progettualità congiunte, spesso non si trovano le competenze e la forma mentis adatte a gestire una contrattualistica che possa tenere conto tanto delle peculiarità degli enti pubblici quanto delle necessità delle aziende private.

“Mi auguro che la Pa possa acquisire maggiori competenze. Ma vorrei che i privati non abusassero del proprio potere competitivo rispetto a una Pa debole nel suo ruolo di monitoraggio. – conclude Dirindin. Occorrerebbe che ci fosse un maggior richiamo ai valori di eticità specie in un contesto difficile come quello che stiamo vivendo”.

 

Insomma, quello che ci vuole dire la professoressa Dirindin, che ha a lungo frequentato anche l’ambiente politico, è di valorizzare al massimo l’opportunità offerta dal Pnrr. Facendo sì che tutte le oltre 1.700 strutture il cui finanziamento è previsto dal Pnrr siano realizzate. E, soprattutto, che non restino involucri vuoti. Perché ciascuna di esse richiederà adeguato personale, Mmg, specialisti, infermieri e manager. E questo è un altro capitolo molto impegnativo per coloro che si occupano di governance.

Il Consiglio di Stato conferma l’obbligo vaccinale per il personale sanitario: scacco matto?

Roberto Bonatti
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Il Consiglio di Stato conferma l’obbligo vaccinale per il personale sanitario: scacco matto?

Era attesa da tutti: tecnici, giuristi, operatori sanitari, associazioni e movimenti di cittadini. La presa di posizione del Consiglio di Stato sull’obbligo vaccinale contro il virus Sars-CoV-2 per il personale sanitario, previsto dall’art. 4 del d.l. n. 44/2021, è stata nettissima non solo nel confermare la legittimità dell’obbligo di legge (e dei conseguenti provvedimenti attuativi delle aziende sanitarie) ma anche nel confutare punto per punto, e documentalmente, le tesi, spesso prive di supporto scientifico e/o giuridico, di chi si oppone a misure impositive relative ai vaccini anti Covid-19.

La sentenza n. 7045 del 20 ottobre 2021 della Sezione Terza sembra allora inevitabilmente destinata a cambiare i presupposti del dibattito, a tutti i livelli istituzionali, e conferma la piena compatibilità sia sotto il piano costituzionale sia nel quadro del diritto europeo delle misure normative emergenziali adottate in Italia.

In che cosa consiste l’obbligo vaccinale contro il virus Sars-CoV-2 per il personale sanitario

Prima di esaminare alcuni dei passaggi motivazionali più interessanti, bisogna ricordare che il giudizio aveva ad oggetto l’obbligo vaccinale contro il virus Sars-CoV-2 prescritto per il personale sanitario. Si tratta di una questione specifica e diversa dai provvedimenti relativi all’estensione dell’obbligo di esibire il c.d. green pass per accedere ad una serie sempre più estesa di attività. In particolare, due sono gli elementi peculiari dell’art. 4 d.l. n. 44/2021. Da un lato, si tratta di un obbligo vaccinale, escluso solo in caso di accertato pericolo per la salute; perciò, tale obbligo non può essere sostituito da alcuna altra misura diagnostica, come i test antigenici o molecolari. Dall’altro, l’obbligo riguarda il (solo) personale sanitario e costituisce requisito “essenziale” per l’esercizio della professione.

Con la sentenza n. 7045 del 20 ottobre 2021, il Consiglio di Stato afferma la legittimità dell’obbligo vaccinale contro il virus Sars-CoV-2 per gli operatori sanitari

La decisione, per quanto adottata con la formula della c.d. sentenza breve, è motivata in modo straordinariamente completo e approfondito: l’ampia parte che compone la prima metà, benché riferita a questioni puramente processuali, è strumentale ad entrare nel vivo delle questioni di merito, ed è tutt’altro che priva di riferimenti al procedimento specifico delineato dall’art. 4 del d.l. n. 44/21. Questo procedimento è a ben vedere composto da due fasi distinte: la prima attiene alla necessità che l’Azienda sanitaria presso la quale prestano servizio i soggetti destinatari dell’obbligo vaccinale avvii la verifica volta a determinare se il personale sanitario abbia assolto al proprio obbligo o meno. Questa prima fase è sostanzialmente vincolata dal testo della legge, cosicché non vi è alcun tipo di esercizio di potere discrezionale da parte dell’Amministrazione, poiché le decisioni e le scelte sono già state tutte assunte direttamente dal legislatore.

Va precisato che la sentenza in commento si occupa solo di questa prima fase, perché il caso esaminato non era ancora giunto alla fase successiva: è questa la ragione per la quale il Consiglio di Stato si esprime in termini di legge-provvedimento; l’accertamento della violazione dell’obbligo vaccinale è imposto direttamente dalla legge, che prevede anche le conseguenze di ciò e precisamente l’invito al personale sanitario non ancora vaccinato di provvedere entro cinque giorni a trasmettere la certificazione di avvenuta vaccinazione, ovvero la documentazione che comprova le condizioni per il differimento o per l’esclusione dell’obbligo ovvero infine la presentazione della richiesta di vaccinazione.

L’accertamento della violazione dell’obbligo vaccinale è imposto direttamente dalla legge, che prevede anche le conseguenze

La seconda fase, invece, regola le conseguenze che si verificano nel caso in cui, nonostante tale invito, il sanitario non abbia provveduto. La legge, infatti, pone automaticamente il divieto di svolgere mansioni che implicano “contatti interpersonali”, mentre spetta all’Azienda sanitaria accertare se vi sia possibilità di adibire il sanitario a mansioni, anche inferiori, che consentano di evitare contatti con altri soggetti. Solo in mancanza di tale possibilità, vi è un provvedimento di sospensione dal servizio, senza retribuzione, fino all’assolvimento dell’obbligo vaccinale.

In questa seconda fase, è chiaro che l’Amministrazione riacquista il potere procedimentale di verificare se sia possibile adibire il lavoratore a mansioni differenti compatibili con il mancato assolvimento dell’obbligo vaccinale, in relazione alla propria organizzazione, struttura e alle eventuali vacanze di posti in organico.

Il Consiglio di Stato confuta, punto per punto, le tesi contro l’obbligo vaccinale

Sgomberato il campo dalle questioni processuali, il Consiglio di Stato può procedere alla confutazione, punto per punto, delle tesi proposte dai sanitari contro l’obbligo vaccinale (punti 23 e seguenti della sentenza). Possiamo dire che la decisione del Consiglio di Stato rappresenta una completa, documentata e articolata confutazione, sotto il piano giuridico ma anche scientifico, di ciascuna delle tesi variamente adottate dai movimenti novax.

Quanto alla scienza, il Consiglio di Stato afferma la sussistenza di una vera e propria “riserva di scienza” per indicare una sfera nella quale le leggi, i provvedimenti e i comportamenti della collettività devono uniformarsi ad elementi scientifici e razionali su base collettiva, anziché su decisioni emotive, spesso irrazionali e comunque normalmente di tipo individuale del singolo.

In questo senso, importante è la netta presa di posizione sull’efficacia e sulla sicurezza dei vaccini, che viene confermata sia sotto il piano scientifico che sotto il piano prettamente giuridico.

La “riserva di scienza” rappresenta una sfera nella quale le leggi e i provvedimenti devono uniformarsi ad elementi scientifici e razionali su base collettiva e non individuale

Il Consiglio di Stato ricorda, infatti, che l’autorizzazione all’immissione in commercio dei vaccini è stata approvata da EMA secondo una procedura accelerata per ragioni di urgenza, ma pur sempre prevista in modo strutturato, stabile e predeterminato dalla normativa europea di riferimento. In altri termini, è falso affermare che la procedura accelerata, che comporta un’autorizzazione condizionata del farmaco, sia una scorciatoia incerta e pericolosa perché non basata su dati certi, sicuri e su studi specifici sull’efficacia e sulla sicurezza del prodotto farmaceutico. Essa, infatti, da un punto di vista tecnico, comporta una riduzione dei tempi tra le varie fasi di sperimentazione del nuovo farmaco o del vaccino, con una parziale sovrapposizione tra le fasi che, tuttavia, vengono mantenute sequenziali. Ciò produce dati meno completi rispetto alla procedura ordinaria, ma tuttavia attendibili ai fini dell’immissione in commercio, che proprio per la natura condizionata dell’autorizzazione viene anzi rafforzata da alcune garanzie aggiuntive fino alla conversione in autorizzazione ordinaria dopo il completamento dell’acquisizione dei dati.

La sentenza insiste più volte su questo concetto: l’autorizzazione condizionata non è meno sicura di quella ordinaria, è soltanto più rapida. Essa prevede comunque il completamento di tutte le fasi di sperimentazione necessarie, e la differenza attiene soltanto all’abbreviazione dei tempi tra la conclusione di una fase prima dell’inizio dell’altra.

È falso affermare che la procedura accelerata, che comporta un’autorizzazione condizionata del farmaco, sia una scorciatoia incerta e pericolosa perché non basata su dati certi e sicuri

La miglior dimostrazione sull’efficacia e sulla sicurezza dei vaccini è tratta dai giudici di Palazzo Spada dall’esame dei dati sull’efficacia dei vaccini già somministrati e sui casi segnalati di reazioni avverse, che dimostrano l’elevata protezione e la sicurezza di tutti i vaccini autorizzati in Europa. I dati messi a disposizione delle autorità sanitarie, infatti, mostrano sia l’elevata copertura offerta dai vaccini contro il rischio di contrarre la Sars-CoV-2 sia la scarsa incidenza percentuale di eventi avversi gravi, del tutto comparabile con quella riscontrabile in qualsiasi altro farmaco o vaccino.

La professione di scienza resa dal giudice amministrativo si completa, poi, con la confutazione precisa dell’altro argomento normalmente impiegato più generalmente per contrastare la campagna vaccinale: quello secondo cui i vaccini non proteggerebbero l’individuo dal contrarre il virus, dall’infettarsi e dall’infettare, ma offrirebbero il solo beneficio di diminuire il rischio di sviluppare un decorso grave della malattia.

Tale tesi non trova fondamento scientifico, clinico ed epidemiologico: gli studi disponibili e valutati da EMA dimostrano, infatti, che la profilassi vaccinale è efficace non solo nell’evitare la malattia, specialmente nelle forme gravi, ma prima ancora di impedire il contagio (punto 27.8 della sentenza).

Il diritto segue, e non precede, il dato scientifico

“Da mihi factum, dabo tibi ius”, dicevano i romani; dove il fatto, oggi, è un fatto sempre più tecnico-scientifico. È naturale, allora, che nell’ultima parte della sentenza il Consiglio di Stato si occupi di applicare i dati ricavati dalla scienza sull’efficacia e sulla sicurezza dei vaccini ai principi giuridici, anche di rilievo costituzionale, che vengono implicati da questa delicata vicenda.

Quel che emerge è che il Consiglio di Stato interpreta chiaramente l’art. 32 Cost. e il diritto alla salute in chiave non individuale, ma collettiva: la profilassi sanitaria non è solo e tanto funzionale ad assicurare la protezione al singolo contro la malattia, ma principalmente per proteggere l’intera società e la collettività dalla pandemia.

Nell’ultima parte della sentenza il Consiglio di Stato applica i dati ricavati dalla scienza sull’efficacia e sulla sicurezza dei vaccini ai principi giuridici, anche di rilievo costituzionale

Questo “diritto collettivo alla salute” è peraltro ben scritto già dalla norma costituzionale, che va letta integralmente: “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”. La dimensione individuale del diritto del singolo, insomma, non può essere disgiunta dall’esigenza di proteggere la collettività.

Questo è ancor più vero nel caso di personale medico, o comunque di sanitari a contatto con pazienti e anziani, ossia di soggetti fragili che si affidano a personale sanitario per preservare la propria salute e, ove possibile, migliorarla attraverso trattamenti sanitari e assistenziali. La dimensione anche collettiva del diritto alla salute non consente di ammettere che proprio chi dovrebbe assicurare la protezione del diritto individuale del singolo si faccia portatore di un aumento del rischio di contrarre il virus e la malattia.

Può dirsi chiusa ogni ulteriore discussione davanti ai tribunali?

Indubbiamente, la completezza di temi e la profondità degli argomenti orienterà tutti i giudici, civili e amministrativi, che sono alle prese a vario titolo con il tema delle vaccinazioni obbligatorie. Come anticipato in premesse, però, questa pronuncia del Consiglio di Stato si occupa solo della prima fase del procedimento, quella volta all’accertamento del rispetto dell’obbligo vaccinale, ma non (ancora) della seconda fase, quella destinata ad adibire il sanitario non vaccinato a mansioni diverse, anche inferiori, o, se ciò non fosse possibile, alla sospensione dal servizio senza stipendio.

Un profilo residuo di valutazione giudiziale, da effettuare caso per caso, attiene alla possibilità o meno di impiegare il personale sanitario per altro tipo di mansione

Pendono sotto questo profilo altri contenziosi avanti a vari T.A.R. e anche ad alcuni giudici del lavoro, che verranno definiti entro alcune settimane o, al massimo, pochi mesi data la peculiare urgenza di questo tipo di contenzioso. Comunque sia, è plausibile che le questioni relative all’obbligo vaccinale siano superate, o almeno ora agevolmente risolte richiamando le argomentazioni del Consiglio di Stato e che l’unico profilo residuo di valutazione giudiziale, da effettuare caso per caso, attenga alla possibilità o meno di impiegare il personale sanitario per altro tipo di mansione.

In questo la norma presenta alcuni aspetti delicati, che possono originare un contenzioso numericamente elevato: come non avevamo mancato di evidenziare nell’immediatezza dell’approvazione della norma, l’opzione di sospendere il sanitario non vaccinato per scelta solo come extrema ratio avrebbe portato necessariamente a contestare le decisioni adottate dalle aziende sanitarie. Ciò può accadere almeno sotto due distinti elementi: da un lato, la correttezza della ricognizione di eventuali posti in organico compatibili con una prestazione di lavoro che si svolge senza contatto sociale; dall’altro, nell’ipotesi in cui tali posti in organico effettivamente sussistano ma siano inferiori al numero di personale sanitario non vaccinato per scelta, quali criteri governino l’assegnazione di questi posti disponibili e, in ultima analisi, come si determini chi, pur se attribuito a mansioni inferiori, conserva almeno in parte lo stipendio e chi, ancorché nella medesima situazione vaccinale, non possa (più) accedere a mansioni diverse, e debba essere sospeso senza stipendio.

Procurement sanitario: gli insegnamenti da trarre dopo la pandemia

Angelica Giambelluca
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Procurement sanitario: gli insegnamenti da trarre dopo la pandemia

Il settore degli approvvigionamenti in sanità è stato messo a dura prova nelle prime fasi della pandemia e proprio in quelle difficoltà sono emersi i nodi, mai sciolti, di un sistema considerato per troppo tempo come un mero uffici acquisti.

A quasi due anni dall’inizio della pandemia ci domandiamo quali lezioni trarre da questo periodo eccezionale, quali soluzioni siano state individuate e quali si potranno adottare a regime per rendere più efficiente il sistema degli acquisti.

Bisogna capire se il procurement sanitario italiano sia pronto per le sfide del futuro, ma anche quelle del presente, perché il PNRR dedica molta attenzione e risorse alla sanità e pretende un’alta competenza e professionalità: non sono ammessi errori e non ce ne possono essere da parte di chi si occupa di acquisti.

Abbiamo discusso di queste tematiche durante la Live dello scorso 19 ottobre, a cui hanno partecipato Salvatore Torrisi, Presidente della Federazione delle Associazioni Regionali Economi e Provveditori della Sanità (FARE), e Niccolò Cusumano, docente di Government Health and Non Profit Division, SDA Bocconi School of Management.

Gli insegnamenti della pandemia

In questi ultimi tempi si è sentita, ancora più che in passato, la necessità di passare da un procurement più tradizionale a uno più strategico, da una visione di contenimento dei costi a una che punti a generare valore sociale per soddisfare i bisogni di salute ed essere magari vettore stesso di innovazione e investimenti.

Niccolo Cusumano

Forse è un po’ presto per tirare le somme?  “Noto un certo cambiamento in atto, ma non in modo eccessivo – ha spiegato Cusumano – da un lato, dopo tanti anni, si torna a investire nel sistema sanitario nazionale, anche se sappiamo che le Regioni hanno avuto degli strascichi di bilancio a causa dell’impatto con la pandemia, ma per la prima volta almeno si parla di dare risorse; quello che è cambiato è una percezione e un’importanza degli acquisti e di saper fare le cose bene. Ciò che invece non è cambiato è il fatto di parlare ossessivamente di riforma del codice e del decreto semplificazione, come se solo in questi strumenti si potessero trovare le risposte per gestire meglio gli acquisti”.

Il mondo degli approvvigionamenti è composto da due facce: c’è la domanda, fatta dal SSN a vari livelli, nazionale, regionale o aziendale, e poi c’è il mercato. Ma la domanda deve tenere conto dell’offerta esistente.  Una conoscenza spinta del mercato e la comprensione di come effettivamente interagisce è uno dei modi per efficientare in modo significativo gli acquisti pubblici.

La conoscenza del mercato e la comprensione dei suoi meccanismi è uno dei modi per efficientare in modo significativo gli acquisti pubblici

“Credo che in questo periodo di pandemia il sistema si sia reso conto di quanto i provveditori siano indispensabili al sistema sanitario nazionale – ha esordito Torrisi – e quanto sia preziosa la loro esperienza e competenza nell’affrontare le tematiche della logistica, non solo dedicata al procurement, ma anche alla gestione delle retrovie che “alimentano” le prime file dell’esercito sanitario. Durante la pandemia, tutti i provveditori di periferia hanno visto soggetti improvvisarsi e diventare potenziali fornitori di dpi e di materiale che serviva in quel momento, ma nessuno dei colleghi che fa questo lavoro da tempo è caduto nel tranello, nel senso che non si è fidato, bensì ha cercato di interloquire con aziende che conosceva già”.

Salvatore Torrisi

Per Torrisi l’atteggiamento mentale della politica rispetto agli approvvigionamenti è totalmente cambiato: la pandemia, nella sua disgrazia, ha dato un’accelerazione a questa materia di almeno 20 anni; oggi si raggiungono alcune ipotesi e alcune logiche che a ottobre 2019 erano impensabili, per esempio trovare una norma che in caso di emergenza come la pandemia consenta di fare acquisti in assoluta deroga con qualsiasi norma di legge. “L’unico limite è che tutto questo ha una scadenza: il 31 dicembre 2023, prima era per il 31 dicembre 2021, ma se si vuole fare una seria programmazione e una seria innovazione nel settore, non si può dare un limite così vicino”.

La pandemia, nella sua disgrazia, ha dato un’accelerazione a questa materia di almeno 20 anni

Il nuovo decreto 77 del 2021 introduce delle novità sui contratti pubblici prevedendo meccanismi premianti, procedura senza bando soprattutto per far fronte alle richieste del PNRR: “Questo decreto dovrebbe semplificare – ha sottolineato Cusumano – ma credo invece che complichi le cose. Si trova sempre da aggiungere deroghe continue, un modo per introdurre scorciatoie anziché andare alla radice di ciò che frena e blocca. Riassumendo: il decreto semplificazione per certi versi apporta novità, ma si aggiungono  adempimenti senza sapere bene effettivamente quale sia il beneficio di tutto questo,  introducendo una serie di modifiche alle procedure che creano più confusione e non andando a toccare i problemi veri che potrebbero aiutare a rendere più facile il lavoro di chi gestisce gli acquisti. Quindi si semplifica molto poco e si aggiungono elementi.”

L’annosa questione delle competenze

Se è vero che il cambiamento non può avvenire dall’oggi al domani, è altrettanto vero che da qualche parte bisogna partire. Ad esempio, dalla formazione di chi si occupa di acquisti in sanità.

Anche l’Ue si è mossa in questo senso, con il  pacchetto ProcurCompEU, uno strumento messo a disposizione dalla Commissione Europea per la professionalizzazione delle competenze negli appalti pubblici.

In Italia, lato pubblico, si va molto a rilento in questo senso. Dallo scorso settembre è partita la PNRR Academy, un piano di formazione per l’aggiornamento professionale in materia di appalti, promosso dal Ministero delle Infrastrutture e della Mobilità Sostenibili (Mims) proprio per agevolare l’attuazione del PNRR. Il percorso formativo si rivolge in particolare alla figura del “Responsabile unico del procedimento” (RUP), ma anche al personale delle stazioni appaltanti, delle centrali di committenza e dei provveditorati alle opere pubbliche. Realizzato sulla base di una convenzione tra Mims, Scuola Nazionale dell’Amministrazione (SNA), Istituto per l’innovazione e la trasparenza degli appalti e la compatibilità ambientale (ITACA) e Fondazione Anci iFEL, il percorso prevede 360 ore di formazione che si svolgeranno attraverso webinar tematici e specialistici.

Il PNRR dedica molta attenzione e risorse alla sanità e pretende un’alta competenza e professionalità

Anche la Federazione FARE da anni è impegnata a organizzare formazione per i propri aderenti, quindi i provveditori, ma le aziende sanitarie e le regioni hanno ancora poca volontà di investire e di dedicare le risorse alla formazione.

E c’è un tema sempre più impellente ma poco discusso che riguarda il passaggio generazionale: quali saranno i provveditori di domani? Perché non sono risorse che si trovano subito sul mercato. Si tratta di figure con competenze altamente specialistiche, che sicuramente si maturano con l’esperienza sul campo, ma oggi il settore è chiamato a fare una riflessione su questo tema, per cercare di impostare percorsi formativi chiari e appetibili alle future generazioni di responsabili degli acquisti.

Non è solo un tema di provveditori

“Quando si parla di investire in competenze – ha ripreso Torrisi – dobbiamo pensare a tutte le figure interessate, dal RUP, al provveditore e alle altre figure coinvolte all’interno del sistema di acquisti a cui si deve rivolgere la formazione, anche in ottica manageriale. I farmacisti sono autodidatti, nel senso che hanno imparato la gestione di magazzino e della logistica sulla base dell’esperienza; i medici invece sono coloro che creano la domanda senza avere nel loro piano di studi alcuna base per formulare una domanda d’acquisto di un bene sanitario. Spesso ci si pone quindi in antagonismo, quando invece ognuno di noi dovrebbe avere una maggiore conoscenza sia delle finalità cliniche sia degli iter che concorrono alla determinazione della domanda, perché sono i clinici che creano la domanda rispetto al mondo sanitario”.

Quando si parla di investire in competenze, dobbiamo pensare a tutte le figure interessate: dal RUP al provveditore, dal farmacista al clinico

E in questo senso, come si fa a determinare la reale efficacia di un acquisto? A capire se un bene sanitario ha generato valore, in termini ad esempio di minor giorni di degenza e di giornate di lavoro perse?

“Si tratta della valutazione dei prodotti sulla base degli esiti – sottolinea Torrisi – uno strumento straordinario ma che è ancora in corso di validazione. L’obbiettivo è riuscire a dare valore a un bene non in rapporto al suo costo, ma a tutti i benefici che crea nel sistema: si valuta il prodotto non solo perché consente una riduzione dei giorni di degenza, ma anche perché consente un ritorno della forza lavoro in tempi brevi, con conseguenti risparmi per l’Inps e per l’Inail, e vantaggi anche per il datore di lavoro. Eccoli i benefici”.

Sono analisi approfondite di HTA, in ultima analisi, che il nostro paese al momento non riesce a realizzare in maniera sistematica e coordinata.

Il ruolo del Partenariato Pubblico-Privato (PPP)

Il PPP è uno strumento poco usato in Italia soprattutto per gli acquisti in sanità, però potrebbe essere utile per applicare quanto richiesto dal PNRR. Per molti versi è visto solo come uno strumento di project financing, per altri si porta dietro un’ombra di corruzione di cui è difficile liberarsi e sono poche le Asl che lo hanno testato. Su PPHC abbiamo intervistato recentemente un provveditore dell’Asl Torino 3 che ha fatto fatica a utilizzare questo modello.

Anche a Ragusa, dove lavora Torrisi, si sta lavorando su un’iniziativa di PPP per la logistica del farmaco.

Negli ultimi 20 anni la discrezionalità della PA è stata frustrata e nessuno si sente di sperimentare

“Abbiamo avuto la proposta di un promotore – ha detto il provveditore – e stiamo valutando la validità del progetto. Lo strumento non è nuovo, ma negli ultimi 20 anni la discrezionalità della pubblica amministrazione è stata frustrata e nessuno si sente di sperimentare davvero il PPP. Le idee innovative, come il ricorso al PPP, non vengono quasi mai messe in pratica perché il legislatore su questo ambito ha spesso avuto un atteggiamento negativo, e in questo modo si è creata una “pigrizia” burocratica che alimenta sé stessa”. Perché occorre compiere  un’analisi complessiva di tutto quello che si realizza attraverso il PPP e su questo ci vogliono competenze dedicate.

“Il sistema purtroppo è costruito male – ha rimarcato Torrisi – perché abbiamo pagato una responsabilizzazione a priori di tutti quelli che si occupavano di approvvigionamento. La vera innovazione è cambiare l’atteggiamento e impadronirci noi provveditori della discrezionalità, che significa essere nelle condizioni di poter scegliere, e per poterlo fare bisogna avere la competenza”.

Alla fine è solo una questione di buon senso

Procurement

Numerose le domande dal pubblico durante la Live. Un quesito ricorrente: ad oggi, quali strumenti ha effettivamente a disposizione un provveditore per procedere rapidamente con gli acquisti diretti? Per Torrisi il Decreto Semplificazioni con i vari aggiornamenti è uno strumento utile da usare e le soglie modificate per gli acquisti diretti ampliano le possibilità per gli affidamenti senza comparazione di offerte. Come sempre, ricade tutto nella competenza, nell’esperienza e nel buon senso da “padre di famiglia” del provveditore, che deve sapere quando attivare strumenti del genere.

Un SSN davvero efficiente non può prescindere da un procurement strategico, che punti a generare valore e innovazione

“L’affidamento diretto si può usare con tranquillità – ha sottolineato Torrisi – ma non si può utilizzare ripetutamente nei confronti di uno stesso fornitore nello stesso anno solare. E attenzione: le gare devono essere di qualità e gli importi devono considerare anche il lavoro necessario per produrre la documentazione e strutturare la gara. Io ho contestato una procedura di gara di 6.500 euro perché non mi copre la qualità e quantità di lavoro dei dipendenti per impostare una gara di tale somma. Bisogna saper scegliere: una gara va fatta quando ci sono le condizioni per farla e quando c’è il valore”.

Sulla stessa linea anche Cusumano, che ha riportato il caso di una gara del valore di 12.000 euro che richiedeva un’offerta tecnica quasi di 100 pagine: chi calcola i costi per il fornitore nel produrre questa documentazione e dell’amministrazione nel controllarla?  “Nel mondo pubblico il legislatore è meno attento alla valutazione e all’impatto degli sforzi necessari per implementare innovazioni e disposizioni”, ha rammentato il docente della Bocconi.

Fabbisogni dinamici o fissi?

I fabbisogni su cui si costruiscono le gare spesso sono espressi in modo inadeguato rispetto alle reali necessità. Il tema è stato sollevato anche dal pubblico in diretta. Anche qui, usando buon senso ed esperienza, si dovrebbe ripensare alla determinazione dei fabbisogni in modo più dinamico.

“All’interno della fornitura il fabbisogno cambia radicalmente – ha sottolineato Torrisi –  per esempio per i farmaci basta una nuova nota AIFA per indurre un cambiamento relativo al consumo di un medicinale.  Non si possono impostare le forniture credendo che il fabbisogno non cambierà mai. Perché sarebbe come comprare un vestito al proprio figlio che ha 10 anni sperando che possa durargli per altri 4 anni, ma il bambino cresce e cambia, quindi bisogna dare una valutazione diversa, senza aspettare che sia il legislatore a farlo. Non è il legislatore che deve determinare i fabbisogni. Sta a noi impostare il fabbisogno in modo dinamico e si può fare ad esempio utilizzando l’accordo quadro:  si fissano una serie di elementi, considerando la variabilità del prodotto all’interno della fornitura”.

 

Le sfide sono tante per chi si occupa di acquisti in sanità e il settore, in questa pandemia, ha dimostrato tutto il suo valore. Perché un SSN davvero efficiente non può prescindere da un procurement strategico, che punti a generare valore e innovazione, che si riappropri della discrezionalità perduta e non abbia timore di sperimentare e provare. Perché un’occasione come quella del PNRR è irripetibile.

Eutanasia legale fra referendum e Parlamento: la parola agli esperti

Adriana Riccomagno
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Eutanasia legale fra referendum e Parlamento: la parola agli esperti

Sono più di un milione gli italiani che hanno sottoscritto la richiesta di referendum per l’eutanasia legale: un grande successo per l’associazione Luca Coscioni, che ha raddoppiato la soglia minima per l’indizione delle consultazioni.

Lo stesso tema è in discussione anche in Parlamento. Il testo base della proposta di legge sul Rifiuto di trattamenti sanitari e sulla liceità dell’eutanasia è stato approvato dalle Commissioni Giustizia e Affari sociali della Camera il 6 luglio scorso, dopo due anni dalla sentenza sul “Caso Cappato” con cui la Consulta ha sollecitato un intervento del legislatore.

La tanatologa Sozzi: “Non si crei un’alternativa con le cure palliative”

“Sull’argomento notiamo un dibattito molto polarizzato fra chi si oppone in modo radicale e i sostenitori scatenati dell’eutanasia legale: entrambe le fazioni raramente entrano nel merito – commenta la tanatologa e dirigente della Samco Onlus Marina Sozzi -. Inoltre, anche il testo base in discussione alla Camera è evidentemente stato scritto da persone che sanno molto poco di com’è organizzato il fine vita oggi. Ad esempio, si dà ai medici di famiglia l’incarico di raccogliere le richieste eutanasiche: una bestialità, perché non sono adeguatamente formati nemmeno sulle cure palliative”.

Quindi chi sarebbe la figura più adatta secondo lei? “Gli unici che in Italia potrebbero farsi carico della richiesta sono i palliativisti che hanno in cura il paziente. Ma il discorso è più ampio: i Paesi in cui c’è già una legge sull’eutanasia, come l’Olanda, il Belgio, l’Oregon, hanno da tempo ottime cure palliative. Questo fa la differenza. Il grave rischio di non creare un collegamento fra cure palliative ed eutanasia è che queste si pongano quasi come due opzioni: o l’eutanasia o le cure palliative. Se fosse così il sistema potrebbe spingere verso l’eutanasia per ragioni di costi e allora dove sarebbe la scelta del cittadino?”.

Le indagini sulla conoscenza delle cure palliative (legge 38 del 2010) da parte dei cittadini in Italia hanno dimostrato che quasi un italiano su due non conosce i farmaci contro il dolore. Dai dati dell’Osservatorio per il monitoraggio della Terapia del dolore e cure palliative della Fondazione Gigi Ghirotti, del 2017, emerge che quasi il 65% dei pazienti non sa che esiste una legge che garantisce l’accesso alla terapia per alleviare le sofferenze e che gli ospedali sono obbligati a misurarne il grado e ad annotare tutto sulla cartella clinica. Due medici di famiglia su tre non hanno prescritto una visita in un centro specialistico ad hoc. “Significa che chi non ci è passato non conosce le cure palliative oppure lo sa in modo tremendamente approssimativo: se si pensa che siano quelle che non servono più a niente, chiaro che molti al confronto preferiscano l’eutanasia – afferma l’esperta -. Ma se si riuscisse a far capire con campagne pubbliche che cosa vuol dire davvero, cioè che nella stragrande maggioranza dei casi le cure palliative riescono a far vivere una qualità di vita accettabile fino alla fine, credo che questo cambierebbe la prospettiva”.

Nella grande maggioranza dei casi le cure palliative riescono a far vivere una qualità vita accettabile fino alla fine, ma sono ancora poco conosciute

Questo non vale in tutti i casi. “Ci sono anche persone che entrano in quella forma definita dolore totale, in cui anche la sofferenza psicologica e spirituale è troppo forte e non affrontabile, per le quali nella contingenza del fine vita si opta per la sedazione palliativa che permette di sopprimere la coscienza: le cure palliative hanno tanti colpi in canna prima che si arrivi all’eutanasia”.

In realtà, però, sottolinea la tanatologa, la questione dell’eutanasia si pone non quando si è alla fine della vita, ma nei casi in cui la vita può durare ancora decenni in condizioni molto difficili. “Ricordiamoci anche che c’è una legge molto ben fatta, la 219 del 2017 in materia di consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento, secondo cui posso rifiutare qualsiasi trattamento sanitario, anche qualora l’abbia già accettato in passato. Una nuova opportunità che ha cambiato la situazione in modo notevole – spiega -. Molti dicono che non c’è una legge sul fine vita in Italia, ma non è vero: manca quel pezzetto sull’eutanasia, ma se facessimo quello che bisognerebbe fare, cioè la piena applicazione della legge 38 sulle cure palliative, sarebbe un pezzetto davvero molto piccolo”.

È contraria quindi alla legge sull’eutanasia? “Sono per la scelta e credo nella disponibilità della nostra vita, ma disponibilità vuol dire che devo poter scegliere e questo significa farlo sulla base di adeguate informazioni sulle opzioni disponibili: altrimenti non è una scelta. Il nodo presenta tanti problemi anche in modo molto laico, come ha sottolineato di recente in un suo articolo Luciano Violante”.

Riccio: “La legge in discussione in Parlamento nasce per non essere applicata”

 

Mario Riccio

Mario Riccio, anestesista e rianimatore e consigliere generale dell’associazione Luca Coscioni, è il medico che ha aiutato Piergiorgio Welby a morire nel 2006.

“Ci siamo trovati nella condizione in cui la politica, sollecitata dalla Consulta e dalle istanze della società, ha dovuto affrontare l’argomento – commenta -. In qualche modo costretta, perché non sembrava particolarmente interessata all’argomento, che fa parte delle materie considerate “divisive”. In generale vedo la politica in una posizione estremamente difensiva, non faccio particolari distinzioni: non c’è sostanziale differenziazione di posizioni in Parlamento, perché vedono tutti la questione quasi come un pericolo da arginare”.

Cosa pensa del testo in discussione? “Il segno del nervosismo sull’argomento è il fatto che siano cambiati diversi relatori. Quanto al contenuto, innanzitutto l’estensore fa l’errore, quando parla di morte medicalmente assistita, di fare riferimento solo al suicidio assistito e non all’eutanasia legale, andando contro la letteratura internazionale. Ancora più evidente l’incoerenza del titolo della bozza, che cita il rifiuto di trattamenti sanitari (non si capisce perché, visto che la materia è già stata definita dalla legge sulle Disposizioni anticipate di trattamento, le Dat) e l’eutanasia, ma di questa nel testo non si parla. È come prendere un libro con la favola di Biancaneve e trovarsi a leggere Pinocchio: un titolo del tutto staccato dal contenuto, traccia dei continui rimaneggiamenti”.

Il titolo della proposta in Parlamento cita rifiuto dei trattamenti sanitari ed eutanasia, ma nella legge non se ne parla

Lo spunto per la bozza è evidentemente la sentenza della Corte Costituzionale sul “caso Cappato”. “È l’elemento più limitante: il proponente ha preso la sentenza della Consulta e ha inserito pedissequamente nel testo i famosi “quattro punti” della decisione – commenta Riccio -. Premettendo di non essere un giurista, sappiamo tutti che la Corte non scrive le leggi ma giudica su un caso concreto: di sicuro ci sarà stata una logica giuridica nei riguardi della situazione del dj Fabo, ma riproducendo nel testo di legge quanto scritto dalla Consulta il legislatore va a inserire tra le caratteristiche del richiedente la necessità che sia tenuto in vita da trattamenti di sostegno vitale. Questo è illogico perché il legislatore ha già stabilito che è possibile interrompere i trattamenti di sostegno alla vita, ma soprattutto inserendo questo requisito nella norma si va a impedire l’accesso all’aiuto al suicidio alla maggior parte delle persone che lo richiederebbero. Nel paese europeo in cui la normativa in materia è più rodata, l’Olanda, il 70% dei richiedenti sia per l’eutanasia che per il suicidio assistito è costituito da pazienti oncologici, che in linea di massima non hanno nessun supporto vitale. La legge nasce quindi con il grosso limite, credo voluto dal legislatore, di non poter essere utilizzata nella maggior parte dei casi”.

Quale potrebbe essere l’impatto sul Servizio Sanitario Nazionale? “In Olanda la morte medicalmente assistita si attesta sul 4% dei decessi totali: un dato analogo a quello della Svizzera, dove il dato è cresciuto fino a quella percentuale nell’arco di una decina d’anni – spiega Riccio -. Si può quindi ipotizzare che in un certo arco di tempo sia questa la percentuale su cui i numeri si consolidano. Ma se partisse domani la legge facciamo finta che a richiederla sia un numero molto basso, lo 0,5 o l’1%, anche perché stiamo parlando di paesi con caratteristiche differenti: in Italia, Covid a parte, muoiono circa 550-600mila persone l’anno. La platea quindi potrebbe essere tra 2.500 e 5.000 persone”.

Cricelli, presidente Simg: “Nessuno ha consultato i medici di famiglia”

Il fatto che il testo base della legge precisi che la richiesta debba essere rivolta al medico di fiducia o al medico di medicina generale non è nuovo, precisa Claudio Cricelli, presidente Società italiana di medicina generale: “Sono stato consulente dell’allora presidente della XII Commissione Sanità del Senato, Antonio Tomassini, autore del primo tentativo di una legge sul fine vita: anche in quel caso nel testo era previsto che fosse il medico di base a raccogliere questa richiesta – sostiene -. Non sono sorpreso: inevitabilmente, per circostanze oggettive, la persona che può avere una conoscenza della situazione e della persona in virtù del rapporto fiduciario è il medico di base. Già a suo tempo ci furono polemiche”.

I medici cosa ne pensano? “Oggi come allora nessuno si è sognato di consultare la professione, ma è evidente che non si possa attribuire un compito di così grande responsabilità a un professionista senza che abbia la formazione adeguata e sia disponibile a riceverlo. Già ai tempi della prima proposta, alcuni avrebbero eccepito che, benché non si tratti di attribuire al medico la decisione di compiere atti ma di testimoniare la volontà del paziente, ci sono aspetti etici di cui tenere conto e comportamenti che potrebbero essere oggetto di censura sul piano deontologico”.

Qual è il suo parere? “L’importante è che non si ripetano gli stessi errori dell’altra volta, in cui anzi erano state coinvolte anche di più tutte le categorie professionali che hanno a che fare con il mondo del fine vita”.

La situazione negli altri stati

Negli Usa la normativa varia a seconda degli stati. Le direttive anticipate hanno generalmente valore legale. In Oregon è possibile, da parte del malato, richiedere farmaci letali. Una regolamentazione specifica della materia è tuttavia bloccata per opposizione di un tribunale federale.

Per quanto riguarda Asia e Oceania, in Cina una legge del 1998 autorizza gli ospedali a praticare l’eutanasia ai malati terminali. In Nuova Zelanda, nel 2020, tramite un referendum popolare, il 65,87% dei votanti ha votato a favore della morte assistita, così l’eutanasia è diventata legale a partire dal 7 novembre dello stesso anno.

In Europa, è stata l’Olanda il primo stato a legalizzare, nel 2002, l’eutanasia diretta, consentendo ai malati “di porre fine alla propria esistenza con dignità, dopo aver ricevuto ogni tipo disponibile di cure palliative”.  Due anni dopo viene approvato il “protocollo di Groningen” che disciplina l’eutanasia infantile e stabilisce quali sono i criteri necessari perché il medico non sia perseguibile penalmente.

In Europa è stata l’Olanda il primo paese a legalizzare, nel 2002, l’eutanasia diretta

Nei Paesi Bassi anche i maggiori di 12 anni possono ricevere l’eutanasia, a patto che un medico abbia certificato l’irreversibilità della condizione di sofferenza “insopportabile” del paziente. La decisione del medico è sottoposta alla verifica di una commissione. Tra le patologie contemplate ci sono anche quelle psichiche: è il caso di Noa Pothoven, che, dopo anni di lotta contro depressione e anoressia sviluppate dopo le violenze sessuali subite, fu aiutata a morire nel 2019.

Il Belgio, dal 13 febbraio del 2014, è diventato il primo stato al mondo a legalizzare l’eutanasia senza alcun limite d’età. Più cauta la normativa del Lussemburgo, che dal 2009 contempla l’eutanasia ma solo per gli adulti e solo per pazienti affetti da patologie considerate “senza via d’uscita”.

In Svizzera è previsto il suicidio assistito. Viene praticato al di fuori delle istituzioni mediche statali da alcune associazioni come la Dignitas, che accetta le richieste per malati terminali e affetti da gravi sofferenze indipendentemente dalla nazionalità del richiedente. È lì che il 27 febbraio del 2017 morì Fabiano Antoniani, il dj Fabo, con al suo fianco la fidanzata e il tesoriere dell’associazione Luca Coscioni Marco Cappato.

 

Malattie neurodegenerative: la cronicità fra telemedicina e assistenza domiciliare

Redazione TrendSanità
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Malattie neurodegenerative: la cronicità fra telemedicina e assistenza domiciliare

La telemedicina continua a fare la differenza nella cura dei pazienti, soprattutto quelli cronici. L’assistenza domiciliare dovrà diventare il perno su cui basare le cure, la casa deve diventare il principale luogo di cura, ma è davvero fattibile?

Nel campo delle malattie neurodegenerative, ad esempio, quanto può essere sostenibile l’assistenza a domicilio, anche tramite telemedicina, e quanto può essere efficace?

Ne parliamo con:

  • Daiana Taddeo
    MMG, area nazionale Ricerca Simg- Società italiana di medicina generale e delle cure primarie
  • Luigi LavorgnaLuigi Lavorgna
    Neurologo Clinica Neurologica Aou Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”, responsabile gruppo Digital, Sin
  • Paolo BandieraPaolo Bandiera
    Direttore Affari Generali e Advocacy Aism – Associazione italiana sclerosi multipla

Conduce:

  • Angelica GiambellucaAngelica Giambelluca
    Giornalista professionista in ambito medico
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