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Transizione digitale in sanità: che cosa significa nella pratica?

Michela Perrone
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Transizione digitale in sanità: che cosa significa nella pratica?

La transizione digitale è qualcosa che compare quasi quotidianamente nelle conversazioni sulla sanità. Il Governo ha individuato quattro pilastri da costruire nel 2022, che saranno la base della trasformazione in atto: creare un’infrastruttura dei dati sanitari, realizzare una piattaforma nazionale di telemedicina, sviluppare servizi di telemedicina e infine lavorare sulle competenze digitali.

Ma che cosa significa tutto questo, concretamente? Quali azioni sono necessarie per realizzare questi obiettivi? Lo abbiamo chiesto a Ignazio Del Campo, che da un anno e mezzo oltre a essere responsabile del controllo di gestione e dei flussi informativi aziendali dell’Azienda ospedaliera universitaria Policlinico “G. Rodolico – San Marco” di Catania è anche responsabile della transizione digitale della stessa azienda. Del Campo è anche membro dell’Aisdet, l’Associazione italiana sanità digitale e telemedicina.

“Avendo una precedente esperienza nell’ambito della digitalizzazione dei processi e delle principali direttrici di evoluzione dell’attività amministrativa con contenuto digitale, da circa 18 mesi mi è stato affidato questo nuovo onere, che per quanto riguarda la nostra azienda, viaggia su tre direttrici principali”, spiega l’esperto.

I 4 pilastri individuati dal Governo vertono su infrastruttura dei dati sanitari, piattaforma nazionale di telemedicina, sviluppo dei servizi e competenze digitali

La prima riguarda la digitalizzazione della documentazione clinica: “Da noi non c’era ancora la cartella clinica informatizzata e quindi stiamo procedendo verso la graduale copertura di tutti i reparti di diagnosi e cura – ripercorre Del Campo – L’intento è di arrivare in breve tempo alla totale dematerializzazione della documentazione clinica per poi poter riversare queste informazioni sul fascicolo sanitario elettronico. In questo modo, l’utente potrà portare con sé la propria storia clinica”. Al momento, la copertura digitale interessa circa il 40% dei posti letto.

La seconda strada che l’azienda siciliana sta percorrendo riguarda la dematerializzazione dei referti: “Stiamo lavorando a un sistema informatico che permetta all’utente di scaricarli gratuitamente e in autonomia dal nostro sito o tramite App – spiega Del Campo – In questo momento stiamo completando l’architettura che ci permetterà di riversare automaticamente anche queste informazioni sul fascicolo sanitario elettronico. L’intenzione è sviluppare un’applicazione che possa essere utilizzata nell’intera Regione”.

Resistenze culturali, cattiva gestione delle risorse, infrastrutture carenti sono le principali difficoltà di qualunque processo di digitalizzazione

Infine, l’approccio multicanale, anche questo sviluppato a livello regionale: “Abbiamo costruito una piattaforma che permette di prenotare in autonomia le varie prestazioni – spiega l’esperto – Inizialmente c’erano soltanto dei link di prenotazione delle diverse aziende sanitarie. In un secondo momento abbiamo aggiunto l’autenticazione tramite Spid: accedendo con le proprie credenziali e avendo un numero di ricerca elettronica, diventa così molto semplice effettuare la prenotazione”. In questo momento i tecnici sono al lavoro per aumentare il numero di prestazioni prenotabili in questo modo: al momento dell’intervista, le agende prenotabili erano quasi 350 su 640. “A questo proposito stiamo facendo anche una campagna di sensibilizzazione dei servizi – afferma Del campo –: in pandemia la possibilità di prenotare in questo modo è vantaggiosa non solo per l’utente, ma per il sistema stesso poiché permette una gestione ordinata di tutti i processi di erogazione”.

Accanto alle tre direttrici principali, l’azienda sanitaria ne sta portando avanti anche una quarta, che non riguarda gli aspetti clinici ma quelli amministrativi: “L’intenzione è cambiare il flusso di lavoro, rivedendo l’intero processo amministrativo in modalità paperless”. Per farlo, verrà riutilizzato un software che l’azienda già possiede, in modo da ridurre i costi. “Siamo in una fase iniziale, adesso dobbiamo occuparci del processo di configurazione dell’ambiente e della customizzazione rispetto ai desiderata delle varie strutture”.

Quali difficoltà

Resistenze culturali, cattiva gestione delle risorse, infrastrutture carenti: sono queste le principali difficoltà di qualunque processo di digitalizzazione.

“Paradossalmente le resistenze maggiori stanno arrivando proprio da chi trarrà maggiore beneficio anche nel breve periodo dalla transizione digitale: il personale amministrativo – rileva Del Campo – Da molto tempo manca un investimento in risorse umane e in digitalizzazione dei processi e delle competenze. Questo si traduce in un livello di alfabetizzazione digitale molto basso”. E anche le procedure di reclutamento non sarebbero finanziate abbastanza, secondo l’esperto siciliano: “Ancora oggi ci basiamo sulle modalità previste dal Dpr 220/2001. Il nostro mondo è cambiato in due anni, figuriamoci in 20”.

Del Campo ha invece registrato una buona apertura all’innovazione da parte del personale sanitario. “Il problema, tuttavia, sono gli investimenti: non basta la buona volontà delle persone – sottolinea – Parlare di cartella clinica digitalizzata, registro operatorio informatizzato, gestione della documentazione in epoca Covid significa infatti avere almeno carrelli con pc e una rete wifi che permetta la connessione: se un medico deve aspettare mezza giornata per caricare una relazione, preferisce usare carta e penna”.

Grazie al Pnrr i fondi non dovrebbero mancare, ma serve una solida strategia di base per allocarli al meglio

Uno dei due pilastri della missione 6 del Pnrr è proprio la digitalizzazione e l’innovazione sanitaria. Il Governo ha stanziato due miliardi di euro solo per incrementare la sanità digitale. Apparentemente, quindi le risorse non dovrebbero mancare: “Tuttavia, per capire se saranno sufficienti, non basta limitarsi a guardarle in senso assoluto – mette in guardia Del Campo – ma occorre capire se la strategia alla base è solida oppure no”.

Del Campo è anche uno dei referenti regionali sul Pnrr: “Se continuiamo a immaginare processi di digitalizzazione stand-alone, senza una visione dei processi omogenea, le risorse non basteranno mai perché ciascuno dovrà andare dal punto zero a una digitalizzazione integrale”. Per questo serve una strategia a livello regionale, che stabilisca alcune linee guida principali. “Poi chiaramente queste indicazioni si devono adattare ai bilanci e ai bisogni delle singole aziende”, continua l’esperto.

Un’altra strada percorribile per usare bene le risorse è quella di gestire in modo appropriato quelle già destinate e vincolate: “Io quest’anno sono riuscito a recuperare oltre un milione di euro sui progetti di ammodernamento del Cup proprio per attività e percorsi multicanale e in questo modo ho potuto rifare una sala server, fondamentale per l’intero processo di digitalizzazione”.

Un altro rischio delle risorse Pnrr, poi, riguarda l’assenza di regia nel loro utilizzo: “È un problema reale che stiamo cercando di scongiurare – afferma l’esperto di transizione digitale – Secondo me è fondamentale esplicitare le regole del gioco, in modo da non lasciare margini interpretativi”. L’esempio più lampante riguarda la telemedicina: “In questo ambito, il primo passo è normalizzare a livello nazionale le tariffe di remunerazione. Finora infatti i diversi sistemi regionali sono andati un po’ a macchia di leopardo”. Questo compito spetta alle società scientifiche, che dovrebbero elaborare un protocollo che stabilisca cosa sia erogabile in telemedicina e che cosa no. “Muovendosi in questo modo si assicura la trasparenza dei processi e si evita che arrivi qualcuno a vendere a caro prezzo il proprio pacchetto, che magari non risponde appieno alle esigenze sanitarie. Non dobbiamo infatti dimenticare che il processo di cura deve sempre essere disegnato attorno al paziente”.

Mai come in questo momento abbiamo bisogno di “una regia forte e di una chiara definizione strategica. Non dobbiamo pensare di strafare, ma è necessario ricordarci che c’è un mondo di persone che ha bisogno di prestazioni sanitarie adesso”.

Il nodo delle infrastrutture è cruciale ma non deve essere un alibi per bloccare lo sviluppo

Per ottimizzare le cure, è necessario che i dati possano spostarsi in maniera rapida ed efficiente. Serve quindi un’infrastruttura adeguata. “La Sicilia ha alcune aree che assomigliano a buchi neri – sospira Del Campo – Questa è sicuramente una parte del problema, insieme a quella data dalla mancanza di competenze”.

Per l’esperto, una delle misure che devono essere previste nel Pnrr è proprio il completamento delle grandi dorsali regionali di trasmissione e comunicazione dei dati. In questo modo non solo si garantirà a tutti la stessa accessibilità ai servizi, ma si migliorerà l’offerta complessiva: “Nei prossimi anni avremo un’enorme necessità di spazio per trasferire velocemente e rendere disponibili in tempo reale i dati alla rete della medicina generale a quella specialistica”. E tutto questo non è possibile senza un’adeguata copertura. Da questo punto di vista, il Governo si sta muovendo: è stato recentemente pubblicato il bando per portare la connessione veloce in alcune aree del Paese, tra cui la Sicilia.

Con piglio manageriale, Del Campo mette in guardia: “Una scarsa infrastruttura non deve però diventare un alibi per bloccare lo sviluppo: dobbiamo imparare a individuare quali sono gli elementi che permettono di governare il 70-75% della variabilità e agire su quelli. In questo modo si riesce a mettere a terra un sistema che poi si ottimizza a poco a poco”. Insomma: l’importante è partire senza farsi fermare dagli ostacoli ma cercando di aggirarli, magari compiendo un giro più lungo: “Chiaramente serve una certa flessibilità perché l’ecosistema tecnologico varia di continuo e oggi siamo in grado di realizzare attività impensabili anche solo sei mesi fa”.

La risposta dei pazienti

Spesso, tra le difficoltà della digitalizzazione sanitaria, si cita la scarsa alfabetizzazione del pubblico, cioè dei pazienti. Dal punto di vista di Del Campo questo non è così rilevante: “In questi due anni di pandemia le persone hanno dovuto forzatamente cambiare abitudini e modalità per continuare a fruire delle prestazioni sanitarie – ricorda – Così, per molti di loro è diventato familiare interagire tramite App, si pensi per esempio a Immuni o a Io. Lo stesso vaccino era prenotabile via web e il green pass o il menu dematerializzato del ristorante ha permesso di familiarizzare con i Qr code”. In questo contesto, insomma, non è più così strano ricevere una notifica che avvisa della disponibilità dei referti sulla propria area riservata, per esempio. La sfida, semmai, è connettere queste informazioni in modo che siano disponibili al paziente, al medico di medicina generale, allo specialista e al Pronto soccorso.

Una parte di utenti continuerà a nutrire una certa diffidenza nei confronti degli strumenti informatici, ma si tratta di una piccola percentuale sempre presente

“Una parte di utenti continuerà a nutrire una certa diffidenza nei confronti degli strumenti informatici, ma si tratta di una piccola percentuale sempre presente. Se la pandemia ha avuto un aspetto positivo, è quello di averci fatto comprendere l’importanza del digitale nelle comunicazioni e nel trasferimento dei dati. Ora non ci resta che sfruttare questa consapevolezza”.

Oggi si parla molto di come nuovi dispositivi dotati di intelligenza artificiale e le varie App per smartphone possano contribuire a migliorare la qualità delle cure. Tra i nodi da sciogliere c’è l’appartenenza o meno di questi device all’ambito dei dispositivi medici. Del Campo non ha dubbi: “Io sono convinto che questi strumenti debbano rimanere fuori da questo perimetro. Un’App o un sistema di analisi dei dati che sfrutta l’intelligenza artificiale non deve diventare un dispositivo medico. Non deve essere l’App a rilevare il dato sanitario, ma i dispositivi di prossimità, come lo spirometro o il saturimetro. Sono questi, collegati via bluetooth, che devono essere certificati come dispositivi medici”.

I dati raccolti saranno poi trasmessi, in un formato che si accordi con quanto stabilito dal Gdpr, a un’App che li gestisce.

E per i sistemi di intelligenza artificiale le cose sono ancora più complesse: “Non credo che si possano vincolare al concetto di dispositivo medico poiché altrimenti ogni modifica del codice o delle procedure di upload dei dati andrebbe ri-certificata – ragiona Del Campo – I sistemi di intelligenza artificiale devono mettere a disposizione la loro enorme capacità computazionale, andando ad analizzare eventi che sembrerebbero non correlati e cercando di capire se esistono nessi causali o profondi elementi di connessione tra approcci diversi e percorsi di cura che normalmente, con la limitata razionalità umana, non riusciamo a cogliere”.

Nota Aifa 100: come cambia la prescrizione e la presa in carico dei pazienti diabetici?

Carlo M. Buonamico
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Nota Aifa 100: come cambia la prescrizione e la presa in carico dei pazienti diabetici?

L’introduzione della Nota 100 da parte dell’Agenzia italiana del farmaco ha riconfigurato le modalità di prescrizione di alcune classi di farmaci per il trattamento del diabete mellito di tipo 2, che possono essere prescritti anche dal medico di famiglia (Mmg). Sarà quindi possibile avere un accesso più semplice e rapido a queste terapie farmacologiche, soprattutto per i cittadini che vivono in aree remote del Paese lontane dai centri specializzati nella cura del diabete. In altri termini, ci potrà essere una maggiore equità di cura e una riduzione del divario di accesso alle terapie tra le zone a diversa urbanizzazione  e presenza di specialisti diabetologi.

Anche il Mmg protagonista della presa in carico del paziente con diabete di tipo 2

Ma vediamo più in dettaglio in cosa consistono le innovazioni introdotte dalla Nota 100. “La principale novità è il percorso di prescrivibilità di tre classi di antidiabetici – inibitori del SGLT2, agonisti recettoriali del GLP1 e inibitori del DPP4 – sia da parte dello specialista che da parte del Mmg”, ha spiegato Walter Marrocco, segretario scientifico della Fimmg (Federazione italiana medici di famiglia), durante un webinar dedicato all’analisi dei riflessi di questa nuova nota sulla professione del medico di medicina generale.

In sostanza ora anche i Mmg potranno gestire direttamente queste tre categorie di medicinali fino a oggi appannaggio degli specialisti. Ciò significa poter realmente prendere in carico la cronicità diabetica del territorio di riferimento. Aprendo anche a un nuovo ruolo della medicina generale.

La nota apre uno scenario su efficienza ed efficacia degli antidiabetici anche rispetto ad alcune tipiche complicanze come quelle di natura cardiologica o nefrologica

Come spiega il segretario nazionale della Fimmg Silvestro Scotti, “la nota apre uno scenario su efficienza ed efficacia degli antidiabetici anche rispetto ad alcune tipiche complicanze dell’evoluzione della malattia legate agli scompensi, come quelli di natura cardiologica o nefrologica”. La possibilità di prescrivere queste classi di farmaci anche da parte del Mmg permetterà di tenere sotto controllo più facilmente le complicanze cardiovascolari e renali del diabete. E in ultima analisi portare a un migliore outcome complessivo nella gestione della patologia e della sua evoluzione.

Sinergia specialisti-Mmg cercasi

È la stessa Aifa a chiarire i dettagli delle conseguenze che la Nota 100 produrrà sulla pratica clinica. Come indicato in una serie di Faq (Frequently asked questions) non si tratta di uno scollamento tra la cura del paziente diabetico da parte dello specialista o del Mmg, bensì l’inizio di una sinergia che dovrà diventare sempre più stretta.

Ad esempio, da un lato i pazienti che devono iniziare o proseguire un trattamento con SGLT2, un agonista recettoriale del GLP1 o un inibitore del DPP4 potranno rivolgersi sia a “un medico specialista che opera in strutture individuate dalle Regioni per il trattamento del diabete mellito (come avvenuto finora), sia a un qualsiasi altro specialista del Ssn (ad esempio, cardiologi e nefrologi che hanno in carico i pazienti per il trattamento delle principali complicanze), al medico di medicina generale (Mmg)”. Dall’altro “rimane di esclusiva competenza del medico ‘diabetologo’ la prescrizione delle associazioni precostituite o estemporanee tra farmaci in Nota (es. associazione di un inibitore del SGLT2 con un inibitore del DPP4 o di un inibitore del SGLT2 con un agonista recettoriale del GLP1). In questo caso, il Mmg potrà effettuare la prescrizione mediante ricetta soltanto nel periodo di validità della scheda di prescrizione redatta dallo specialista ‘diabetologo’”, precisa Aifa.

L’integrazione e gestione del diabete e delle malattie croniche deve vivere di collaborazione tra Mmg, specialista e paziente

A cui fa eco Marrocco, secondo cui “l’integrazione e gestione del diabete e delle malattie croniche deve vivere di collaborazione tra Mmg, specialista e paziente”. Già perché l’innovazione vera è quella che non interessa solo lo strumento “farmaco” ma anche i metodi e gli strumenti della presa in carico dei pazienti cronici. “Un accesso al farmaco che ponga realmente il paziente al centro del percorso assistenziale, come la Nota 100 intende contribuire a fare”, aggiunge il segretario scientifico della Fimmg.

L’importanza della prossimità terapeutica

Potersi rivolgere al proprio Mmg non significa solo vicinanza fisica al proprio domicilio, ma anche vicinanza relazionale con un medico che conosce il paziente da anni

Tirando in ballo il paziente e il discorso della prossimità delle cure a cui allude la nuova Nota di Aifa, interviene anche la segretaria generale di Cittadinanzattiva Anna Lisa Mandorino: “Potersi rivolgere al proprio Mmg non significa solo vicinanza fisica al proprio domicilio, ma anche vicinanza relazionale con un medico che conosce il paziente da anni. La semplificazione e velocizzazione dell’accesso a questi farmaci porterà anche a una modifica dell’abitudine comportamentale dei cittadini rispetto al farmaco stesso”. Che in altri termini significa una maggiore compliance e conseguentemente una minore incidenza di complicanze derivate da una terapia seguita in modo poco attento.

La questione organizzativa…

Certamente restano alcuni interrogativi tutt’altro che secondari a cui rispondere, evidenziano gli esperti. Soprattutto di natura organizzativa. Affinché la sinergia tra specialità e medicina generale rappresenti un modo di lavorare davvero nell’interesse del paziente è necessario che questa unità sia soprattutto funzionale e non solo fisica. Questo è il concetto espresso da Marrocco in riferimento alla nuova sanità del territorio che punta molto sulle Case di comunità che dovrebbero comprendere in un medesimo luogo specialisti, Mmg e altre professioni sanitarie. Ed è anche Scotti a chiedere di focalizzare l’attenzione su questo aspetto: “Credo che la proiezione vera e funzionale rispetto a quella che oggi è l’offerta complessiva delle Case di comunità sia il dialogo reale tra professionisti dato dal Fascicolo sanitario elettronico (Fse) che potrà sostituire la burocrazia attraverso una ‘assistenzocrazia’ data dal senso di responsabilità dei medici. Questa è la vera sfida per il miglioramento dell’assistenza medica sul territorio”.

Non si possono prendere in carico le cronicità senza un’organizzazione moderna, fatta di una gestione proattiva dei malati cronici

“Insieme alle Note 97 e 99, con la Nota 100 il Mmg può davvero cimentarsi con la presa in carico globale del paziente cronico. Ci sarà bisogno di molta formazione. Ma soprattutto si dovrà spingere sugli aspetti organizzativi. Non si possono prendere in carico le cronicità senza un’organizzazione moderna, fatta di una gestione proattiva dei malati cronici”, spiega Gerardo Medea, responsabile Macro Area della Prevenzione della Simg (Società italiana della medicina generale e delle cure primarie) “che veda una maggiore interazione tra Mmg e centri di specializzati in diabetologia”. Mettendo in luce anche altre criticità da risolvere, come il “rischio che le Note non siano applicate in modo omogeneo in tutte le regioni”. Cosa che andrebbe ad acuire l’iniquità dell’assistenza sanitaria pubblica alle cronicità, oggi ripetutamente denunciata dalle associazioni di pazienti e da quelle civiche soprattutto per quanto riguarda le fasce economicamente e socialmente disagiate della popolazione oltre che per i malati che vivono lontano dai centri di cura specialistici.

Quale sarà l’impatto organizzativo dopo gli investimenti strutturali sui muri delle Case della salute. Come e con che modelli le riempiremo?

Del resto “Non esiste innovazione senza accesso ad essa”, evidenzia Mandorino. Rammentando come sia proprio l’innovazione organizzativa il punto su cui lavorare nell’ottica di migliorare la sinergia tra specialisti e Mmg, giacché la sua mancanza è una delle principali criticità lamentate da anni quanto si parla di assistenza alle persone con diabete.

“Quale sarà l’impatto organizzativo dopo gli investimenti strutturali sui muri delle Case della salute. Come e con che modelli le riempiremo?” sono gli interrogativi che preoccupano anche il presidente di Diabete Italia Stefano Nervo a valle dell’introduzione della Nota 100. Probabilmente chi beneficerà maggiormente di questa innovazione “sarà il paziente formato e informato. Come ci ha insegnato la pandemia è colui che se la cava meglio rispetto agli altri”.

…per un accesso equo alla salute

Aggiunge il presidente Fand Emilio Augusto Benini: “Dobbiamo riuscire a passare dalla logica dei silos (cardiologo, Mmg, diabetologo) a una logica di rete. Per farlo è fondamentale la tecnologia e il Fse. Ai pazienti poco importa come viene costruita questa rete. Importa solo che ci si possa curare ugualmente dovunque in Italia e che il Ssn garantisca a tutti di potersi curare al meglio. Che significa prevenzione, continuità terapeutica e presa in carico”.

Tutti punti, questi ultimi, che saranno sicuramente al centro di numerosi confronti tra policy maker e coloro che dovranno attuare le progettualità contenute anche nel Pnrr.  E che, certamente, rappresentano problemi di non semplice risoluzione.

Come è ben noto e come hanno più volte espresso i protagonisti della sanità intervistati da Policy and Procurement in Healthcare, la tecnologia che dovrebbe sottendere a una reale possibilità di condivisione e interpretazione dei dati sanitari dei cittadini italiani lascia ancora molto a desiderare. Come testimonia l’implementazione reale e la diffusione del Fse, tuttora zoppo e con profonde disparità territoriali. La prossimità digitale della sanità è ancora un miraggio.

ISS Telemedicina: il Centro Nazionale al lavoro sulle indicazioni in ambito cardiologico, polmonare e sulla costo-efficacia

Angelica Giambelluca
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ISS Telemedicina: il Centro Nazionale al lavoro sulle indicazioni in ambito cardiologico, polmonare e sulla costo-efficacia

A due anni dall’inizio di questa emergenza sanitaria, la telemedicina nel nostro paese è cresciuta come mai in precedenza.

Tra i primi documenti ufficiali che hanno provato a disciplinare questa modalità di assistenza sanitaria da remoto vanno ricordate le Linee di Indirizzo Nazionali sulla Telemedicina dell’ormai lontano 2014. Fino al 2018 nel nostro paese si sono fatte molte sperimentazioni ma quasi nessun risultato a livello istituzionale per realizzare un sistema reale di telemedicina, come abbiamo già raccontato.

Se la pandemia ha fatto da acceleratore, le istituzioni e le strutture sanitarie, pubbliche e private, hanno comunque sfruttato il momento per provare a mettere a sistema una modalità di assistenza sanitaria che si sta dimostrando preziosa non solo come tecnologia da attivare nell’ambito emergenziale, ma come pilastro fondamentale del nostro Sistema Sanitario Nazionale.

Ne è prova il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza che alla telemedicina destina un miliardo di euro per finanziare progetti che consentano interazioni a distanza medico-paziente; creare una piattaforma di servizi software nazionale per agevolare la telemedicina e finanziare iniziative di sviluppo ad hoc di soluzioni con tecnologie digitali per la salute e l’assistenza.

La prima istituzione scesa in campo già nelle prime settimane della pandemia per permettere di applicare la telemedicina è stato il Centro Nazionale per la Telemedicina e le Nuove Tecnologie dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS).

I documenti prodotti in quel frangente, Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria COVID-19 e Indicazioni ad interim per servizi sanitari di telemedicina in pediatria durante e oltre la pandemia COVID-19, sono ancora usati come basi per documenti istituzionali che iniziano a rendere la telemedicina più sistemica e a integrarla nel Servizio Sanitario Nazionale; tra questi vi sono le Indicazioni approvate in Conferenza Stato Regioni per l’erogazione delle prestazioni di telemedicina  (2020), e per quelle della teleriabilitazione (2021) che forniscono chiare indicazioni operative, burocratiche e amministrative su come erogare questi primi servizi.

Se la pandemia ha fatto da acceleratore, le istituzioni e le strutture sanitarie hanno colto il momento per avviare la telemedicina come nuova modalità di assistenza sanitaria

In questi due anni le cose sono cambiate, l’uso improvvisato di whatsapp, skype o solo del telefono non sono più accettati come modalità corrette di telemedicina, non siamo più in un contesto emergenziale come i primi mesi del 2020, nel frattempo si sono realizzate piattaforme più efficienti, sicure, molte Regioni si sono date da fare per erogare in modo efficiente la telemedicina e il nuovo Regolamento Ue sui Dispositivi Medici ha tracciato una linea ben netta tra ciò che va considerato medical device e ciò che non lo è: i software per la telemedicina sono dispositivi medici e di questo le strutture stanno iniziando a tenere conto.

Con Francesco Gabbrielli, direttore del Centro Nazionale per la Telemedicina dell’ISS, abbiamo provato a tracciare un quadro dei documenti di riferimento a cui l’istituzione sta lavorando e che saranno destinati a diventare best practice nel breve termine e linee guida sul lungo periodo, con valenze medico-legali ben precise.

Le indicazioni ad interim hanno permesso un passo in avanti notevole per la telemedicina, a cosa deve questo successo?

Francesco Gabbrielli

Ne vado molto felice, ma ne sento anche la responsabilità. Sono indicazioni fatte in un contesto emergenziale e molto pragmatiche, forse il successo si deve a questo aspetto.

Sono state anche un riferimento per il primo documento approvato dalla Conferenza Stato Regioni, le Indicazioni Nazionali per l’erogazione di prestazioni in Telemedicina, che ha una visione di più lungo periodo, non solo emergenziale. Inoltre, non commetteremo gli stessi errori delle linee di indirizzo del 2014, come io stesso ho suggerito e come risulta scritto espressamente, le indicazioni del 2020 e le successive saranno aggiornate periodicamente. Se devono rappresentare un indirizzo, vanno riviste con una certa frequenza a livello tecnico-scientifico, soprattutto se parliamo di tecnologie che cambiano continuamente.

A quali altri documenti sta lavorando l’ISS in questo momento?

Stiamo predisponendo documenti di consensus sulla telecardiologia, sul telemonitoraggio cardiovascolare e sulla teleriabilitazione cardiologica e stiamo finalizzando anche l’ambito della teleneurofisiologia clinica. Faremo documenti simili anche in ambito polmonare.

Per i testi in ambito cardiologico non abbiamo lavorato da soli, ma coinvolgendo 19 società scientifiche e molti esperti in ambito cardiologico. Parliamo di 40 persone. Sono lavori complessi, non si arriva a un documento per maggioranza, ma solo dopo che sia stato accettato da tutti i partecipanti allo studio. Deve essere un documento riconosciuto da tutti su basi scientifiche. Ecco perché invitiamo a questi gruppi di lavoro solo le società o associazioni scientifiche specialistiche di volta in volta utili per il raggiungimento del risultato e le affianchiamo con esperti indipendenti scelti dal Centro Nazionale per la loro comprovata, non autocertificata, competenza nelle materie che sono necessarie. Solo competenza specifica e utile al risultato.

Coinvolgete anche i pazienti nella stesura di questi documenti?

Certamente. Abbiamo un metodo di lavoro preciso che ci siamo costruiti da soli non essendoci precedenti: il Centro Nazionale per la telemedicina lavora al primo draft tecnico scientifico, che funge da canovaccio per impostare la discussione con le società scientifiche e gli esperti coinvolti. A questo punto si realizza un documento di consensus che ha una valenza nazionale, perché oltre a essere promosso da ISS, raccoglie tutte le società scientifiche di quella determinata specialità. Il testo viene poi diffuso tra i soci delle società scientifiche, a cui si lascia tempo per proporre emendamenti. Dopo questo passaggio, si lancia un call pubblica per contribuire al testo definitivo e in questa fase in particolare vengono invitate le associazioni dei pazienti a esprimersi sul documento, rilasciando commenti o proposte.

Una volta approvato il testo definitivo, si organizza una giornata di seminario a cui sono invitate tutte le società scientifiche e le associazioni dei pazienti coinvolte.

Il testo viene poi inviato al Sistema Nazionale Linee Guida, coordinato dal Centro Nazionale per l’Eccellenza Clinica, la Qualità e la Sicurezza delle Cure (CNEC) dell’ISS. L’obbiettivo è far diventare questi documenti di consensus delle “Buone Pratiche” secondo quanto richiesto dalla Legge n. 24 del 2017 (“Legge Gelli”). In questo modo, avranno un valore legale ben preciso. Una volta completato questo primo giro di documenti di consenso in tutti gli ambiti utili, lavoreremo affinché da “Buone Pratiche” diventino “Linee Guida” a tutti gli effetti, ma per questo i tempi sono molto più lunghi. Intanto però avremo subito uno strumento di lavoro utile e sempre aggiornato.

Alla fine dello scorso anno sono state approvate anche le Indicazioni per erogare i servizi di teleriabilitazione, è un documento di consensus anche quello?

In realtà qui vanno precisate alcune cose. Lo scorso anno noi stavamo lavorando per realizzare un documento di consensus di teleriabilitazione e teleassistenza: avrebbe dovuto essere un testo unico. Ma il Ministero della Salute, per velocizzare i tempi, ci ha chiesto di estrarre un testo che servisse da base per elaborare un testo sulla teleriabilitazione. Lo abbiamo fatto, il Ministero poi, con altre istituzioni nazionali e con le Regioni e Provincie autonome, ha aggiunto dettagli amministrativi e burocratici e da lì sono nate le indicazioni approvate a fine 2021. Dal lavoro che già è in corso da tempo con altri gruppi di consensus estrarremo altri documenti di sintesi simili anche per la teleassistenza e per il telemonitoraggio e teleriabilitazione cardiovascolari.

Telemonitoraggio, telecontrollo, teleassistenza, che differenze ci sono?

Le differenze sono sostanziali, direi.

Il telemonitoraggio serve per tenere i pazienti sotto stretto controllo specialistico, in modo costante, attraverso dispositivi che inviano dati quasi continuamente a un centro operativo di telemedicina. Il quale decide che prestazioni sanitarie erogare secondo le informazioni ricevute e assumendosene le responsabilità.

Il telecontrollo è ancora un controllo medico del paziente, ma che viene fatto in modo periodico, non continuativo e non prevede necessariamente l’invio dei dati a un centro operativo. Può essere fatto anche in modo molto semplice ed economico da diversi operatori sanitari, sempre con coordinamento medico.

La teleassistenza è l’erogazione a distanza di prestazioni assistenziali e infermieristiche, può essere fatta da tutti gli operatori sanitari, ma non è un atto medico. Prevede un centro di telemedicina a supporto delle attività che saranno sempre più erogate a domicilio del paziente.

La televisita e il teleconsulto, giusto per completare il quadro, sono entrambi invece atti medici e possono essere svolti solo dai medici. Il teleconsulto è in pratica un consulto tra medici per concordare come curare il paziente e il paziente può anche non esserci. C’è anche la teleconsulenza che consiste in uno scambio di idee e informazioni tra professionisti sanitari di vario tipo per collaborare al meglio. Sembrano differenze di poco conto e invece sono molto importanti nella vita di tutti i giorni.

State anche lavorando a un’analisi di costo-efficacia per la telemedicina?

Sì, questo è uno dei documenti più attesi. Sarà la base della tariffazione reale dei servizi, perché la telemedicina ha costi diversi e credere che questi siano inferiori a quelli della visita in presenza è fuorviante. In realtà, la singola attività di telemedicina costa di più: si chiede una diversa disponibilità oraria, più risorse, assistenza continuativa. Questo documento ci aiuterà a capire dove impiegare la telemedicina al meglio, ma non avremo una situazione in cui da una parte c’è la telemedicina e dall’altra il resto dei servizi del SSN: ci saranno semmai delle situazioni ibride, con un mix di visite in presenza e da remoto.

Il documento potrebbe essere pronto già per la fine del prossimo mese.

Questi documenti saranno un riferimento standard per tutte le Regioni?

Con AGENAS stiamo elaborando documenti per guidare i progetti del PNRR che riguardano la telemedicina e in questi testi diamo dei punti di riferimento per le Regioni.

Si tratta di schemi uniformi per tutti. Tra questi, vi è il telemonitoraggio che in questo caso viene trattato in modo più ampio rispetto ai documenti di consensus che invece sono più verticali sulla patologia.

Anche se, va detto, quando parliamo di telemonitoraggio, ci riferiamo soprattutto ai pazienti cardiopolmonari. Per le altre patologie in realtà sarà più frequente il ricorso alla teleassistenza e al telecontrollo. Il telemonitoraggio presuppone strumenti di una certa complessità che vanno installati al domicilio del paziente, si applica a casi particolari, non a tutti indistintamente.

In ogni caso, stiamo cercando di dare indicazioni uniformi alle Regioni. Fare in modo che le Regioni le seguano è compito di AGENAS che dovrà certamente trovare un equilibrio tra il rispetto dell’autonomia amministrativa regionale e la necessaria uniformità di queste attività, che poi dovremo rendicontare all’Ue come paese Italia, non come singole regioni. Ci vuole un grande sforzo di collaborazione collettivo delle istituzioni.

AGENAS sta lavorando anche per la creazione di una piattaforma di telemedicina nazionale, ma in cosa consisterà esattamente?

Intanto chiariamo che alla piattaforma sta lavorando il Ministero dell’Innovazione Tecnologica e la Transizione Digitale, che si avvale di un gruppo interministeriale in cui ci siamo anche noi come ISS e che fornisce supporto per la progettazione della piattaforma. Il gruppo è coordinato da AGENAS di concerto anche con il Ministero della Salute.

La piattaforma software nazionale serve per raccogliere i dati sulle prestazioni di telemedicina realizzate in tutte le Regioni, in modo uniforme, e per offrire software utili ad erogare alcune prestazioni di telemedicina ai sistemi regionali che ne avessero bisogno.

Le Regioni che hanno già piattaforme di telemedicina dovranno fare in modo che il flusso dati sia compatibile con quello nazionale, le Regioni (e non sono poche) che invece non hanno ancora le loro piattaforma, potranno agganciarsi a quella nazionale.

Che tempi prevede per l’attivazione della piattaforma nazionale?

Credo che potrà essere pronta entro il prossimo anno. Sulla capacità delle Regioni di utilizzarla al meglio, invece, non posso esprimermi, è un’incognita. Ad oggi non è ancora chiaro come sarà controllata la corretta implementazione da parte delle Regioni della telemedicina. Ricordiamoci però che noi abbiamo degli obbiettivi importanti da raggiungere nei prossimi anni e ne rispondiamo davanti alla Commissione Europea come Italia, non come singole regioni.

Intelligenza artificiale, quale l’impatto della pandemia?

Sofia Rossi
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Intelligenza artificiale, quale l’impatto della pandemia?

Il mercato dell’intelligenza artificiale in Italia oggi vale 380 milioni e la tendenza è in crescita con un +27% nel 2021. A dirlo è il risultato di un’indagine condotta dall’osservatorio dedicato della School of Management del Politecnico di Milano. Un terzo del mercato italiano dell’AI (Artificial Intelligence) interessa progetti di algoritmi per analizzare ed estrapolare informazioni dai dati, un comparto che a seguito della pandemia ha registrato una delle crescite più sostenute, incrementando le sue attività del 32% rispetto al 2020.

Come si può leggere questo dato in rapporto al sistema sanitario? L’intelligenza artificiale è da considerarsi una nuova frontiera nell’industria della salute? Quali sono le sue applicazioni e il suo impatto sul comparto?

Il mercato dell’AI nel settore sanitario

Secondo uno studio di Frost & Sullivan’s, a livello globale la previsione per il mercato dell’AI in sanità è di 6 miliardi per il 2022, con un tasso annuo di crescita del 68% e un risparmio generato di oltre 150 miliardi di dollari.

I fattori trainanti di questa crescita significativa sono diversi. In primis, la mole di dati sanitari in costante aumento congiuntamente all’aumento della complessità dei data set e all’arrivo della pandemia che ha richiesto uno sforzo notevolmente più considerevole in termini numerici.

Allo stesso tempo è nata l’esigenza urgente di comprimere i costi sanitari migliorando le performance di calcolo con hardware sempre più precisi che consentono la nascita di partnership intersettoriali.

Il mercato dell’intelligenza artificiale in Italia oggi vale 380 milioni e la tendenza è in crescita con un +27% nel 2021

Tra gli ambiti applicativi più promettenti vi sono l’imaging medico – in cui il mercato dell’AI secondo le statistiche segnerà + 30% nel quinquennio 2020-2025, grazie anche alla disponibilità di enormi data set, provenienti da monitor sanitari e dispositivi medici indossabili – e la tomografia computerizzata (TC). Per quest’ultima la stima di crescita è da imputare alla progressiva prevalenza di diverse patologie croniche, come il cancro, associate allo stile di vita e all’aumento della domanda di soluzioni avanzate di imaging integrate con l’AI.

Anche in questo caso la pandemia ha fatto la sua parte. Lo screening preliminare dei pazienti sospetti COVID-19 mediante TC può rivelare danni polmonari nelle fasi iniziali, con un impatto significativo sul trattamento dell’epidemia.

Una grande spinta propulsiva al mercato dell’intelligenza artificiale deriva poi dall’adozione a livello globale di soluzioni basate sull’AI da parte di aziende farmaceutiche e biotecnologiche volte a velocizzare lo sviluppo di vaccini o farmaci per Covid-19.

Più in generale, la pandemia ha certamente posto sotto la lente d’ingrandimento le grandi potenzialità dell’impiego di tecnologie di AI per far fronte in modo tempestivo all’emergenza sanitaria.

Il crescente interesse per l’applicazione dell’intelligenza artificiale in ambito sanitario, soprattutto con riguardo all’azione di contrasto nei confronti del Coronavirus, è testimoniato anche da iniziative come quella recentemente presentata all’Expo 2020 di Dubai: Hackathon Covid CXR. Si tratta di un progetto volto a promuovere lo sviluppo di soluzioni AI a supporto del personale medico sanitario nell’interpretazione dei dati clinici legati allo sviluppo della Covid19.

Il contributo nell’identificazione della struttura della variante Omicron

All’indomani delle dichiarazioni dell’OMS su Omicron, la variante del Coronavirus identificata per la prima volta in Sud Africa, una ricerca d’oltreoceano è riuscita a individuare grazie a soluzioni di AI la struttura della proteina spike nella nuova variante di Sars-Cov-2, con un buon anticipo rispetto alla metodologia tradizionale di laboratorio.

Conoscere la struttura di una proteina è essenziale, in quanto è proprio la sua forma a determinarne il comportamento. I coronavirus usano le proteine spike per legarsi ed entrare nelle cellule umane, ecco perché decifrare la proteina spike di Omicron era estremamente importante: le differenze nel suo Dna, infatti, hanno potuto fornire una spiegazione per la sua rapida diffusione rispetto ad altri ceppi.

A fine novembre 2021 il ricercatore di genomica computazionale Colby Ford della University of North Carolina di Charlotte ha deciso di ricorrere a software di intelligenza artificiale per tentare di predire la struttura della proteina spike, a partire dalla sequenza di aminoacidi codificata all’interno del genoma di Omicron.

A inizio dicembre Ford, con il contributo di altri due colleghi, è stato in grado di diffondere un paper più ampio in cui si prevedeva che alcuni anticorpi contro i precedenti ceppi si sarebbero rivelati meno efficaci nei confronti di Omicron.

L’alto valore predittivo di soluzioni basate sull’AI lascia intendere che tali strumenti potranno diventare concretamente un elemento chiave nella ricerca

Una delle due strutture previste da Ford grazie all’intelligenza artificiale si è rivelata piuttosto esatta, secondo quanto riportato dai risultati di un gruppo di lavoro guidato dal professore della University of British Columbia, Sriram Subramaniam, e che per lo studio della spike di Omicron si è avvalso della microscopia elettronica, ossia di rilevazioni dirette.

Il professor Subramaniam ha utilizzato questa tecnica di laboratorio per identificare la struttura 3D delle proteine e comprenderne a pieno il funzionamento. Tuttavia, per poter procedere con la sua indagine, Subramaniam ha dovuto scontrarsi con l’attesa per la spedizione di campioni di Dna omicron. Le sue osservazioni al microscopio sono state così pubblicate solo il 21 dicembre 2021, insieme ai risultati di test su veri anticorpi.

L’alto valore predittivo di soluzioni basate sull’intelligenza artificiale lascia intendere che tali strumenti potranno diventare concretamente un elemento chiave nella ricerca, anche in relazione ad eventuali future epidemie, con l’obiettivo di intervenire in modo tempestivo. Anche se non potranno essere i soli algoritmi a fornire delle soluzioni, né il loro utilizzo potrà sostituirsi alle misurazioni dirette, ciò che verosimilmente accadrà è che le previsioni delle strutture ottenute grazie all’intelligenza artificiale aiuteranno gli studiosi a concentrare gli sforzi di sperimentazione su problemi più rilevanti.

Il progetto Hackathon Covid CXR

Partito il 1° febbraio Hackathon è un progetto lanciato dall’Istituto Italiano di Tecnologia (IIT), Fondazione Bruno Kessler (FBK) e Università di Modena e Reggio Emilia (UNIMORE), che s’inserisce nell’ambito del Workshop “Artificial Intelligence and Cybersecurity for Health” co-organizzato da Italia, Israele ed Emirati Arabi Uniti. L’iniziativa – della durata di un mese – è promossa dalle Università di Genova, Modena e Technion (Israele) della rete europea ELLIS e dalla Fondazione Bruno Kessler, con il supporto di CINI AIIS (National Laboratory of Artificial Intelligence and Intelligence Systems), Bracco Imaging, Centro Diagnostico Italiano e NVIDIA AUE.

“Covid CXR Hackathon è stato pensato per trasformare l’esperienza della pandemia in uno stimolo per la comunità scientifica – ha raccontato Alessio Del Bue, responsabile della linea di ricerca PAVIS (Pattern Analysis and computer VISion) dell’Istituto Italiano di Tecnologia a Genova –: a dimostrare che lo sviluppo di sistemi intelligenti automatici, sia per il riconoscimento di immagini che di dati di altro tipo, è pronto al confronto con i problemi più urgenti della nostra società. Il confronto con i clinici, le aziende e le realtà industriali è fondamentale.”

Hackathon Covid CXR si configura come una vera e propria sfida virtuale rivolta all’intera comunità scientifica internazionale – ricercatori ma anche dottorandi e studenti – per restituire soluzioni in grado di supportare il personale medico nella fase di prognosi, a partire da radiografie toraciche e dati clinici raccolti in fase di triage ospedaliero. I partecipanti all’Hackathon sono chiamati a ideare sistemi in grado di elaborare i dati reali, riguardanti il primo ricovero di pazienti Covid e provenienti da diverse strutture sanitarie del Nord Italia attive durante i primi focolai.

“L’intelligenza artificiale si è evoluta in modo significativo negli ultimi anni e sta ancora evolvendo a un ritmo veloce – ha commentato Diego Sona, ricercatore dell’unità Data Science for Health –. Questa sfida vuole dimostrare che l’AI è pressoché pronta per essere utilizzata e applicata a problemi di salute reali. Chiaramente questo solleverà questioni etiche e un modo per far fronte a questi aspetti è rendere trasparenti gli strumenti dell’IA attraverso il concetto di spiegabilità del modello che il medico può utilizzare per prendere una decisione supportata dall’AI, per questo abbiamo introdotto un premio per la migliore metodologia che spiega le predizioni dell’AI”.

Le tecniche automatiche o semiautomatiche sviluppate grazie al machine learning potrebbero venire in soccorso del personale medico per valutare quali pazienti possono beneficiare di cure domiciliari in sicurezza e quali invece potrebbero richiedere il ricorso alla terapia intensiva, in ottica di ottimizzazione delle risorse sanitarie disponibili.

“Questa iniziativa, inserita nella prestigiosa vetrina di Dubai Expo 2020, testimonia innanzitutto l’alto livello della comunità italiana nell’ambito dell’Intelligenza artificiale e sottolinea l’importanza della ricerca fondazionale in questo settore – ha commentato anche Rita Cucchiara, professore ordinario di Visione Artificiale e Direttore di AIRI, l’Artificial Intelligence Research and Innovation Center di UNIMORE –: solo attraverso la ricerca avanzata si possono ottenere soluzioni concrete e impatti significativi a vantaggio della salute di tutti e a supporto dell’industria della salute”.

Con la pandemia cala l’uso di antibiotici ma l’Italia resta sorvegliata speciale. I numeri del Rapporto Aifa sul 2020

Adriana Riccomagno
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Con la pandemia cala l’uso di antibiotici ma l’Italia resta sorvegliata speciale. I numeri del Rapporto Aifa sul 2020

Nel 2020 gli antibiotici hanno rappresentato l’1,2% dei consumi e il 3% della spesa del Servizio Sanitario Nazionale: 692 milioni. Il consumo complessivo è in riduzione (-18,2%) ma superiore alla media europea. È quanto emerge dal Rapporto Nazionale “L’uso degli antibiotici in Italia – Anno 2020” presentato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa): una fotografia dell’uso di antibiotici durante la pandemia.

Nicola Magrini

“Anche se ci sono leggeri segni di miglioramento, l’uso di antibiotici resta fortemente preoccupante e l’Italia ha tra i numeri peggiori in Europa”, ha spiegato il direttore generale Aifa Nicola Magrini. Sui numeri presentati aleggia il grave problema dell’antibiotico-resistenza. “La maggior parte degli antibiotici sono usati in modo inappropriato, anche per malati lievi e per patologie per le quali non sono più indicati, come le infezioni delle alte vie respiratorie, dalle sinusiti alle otiti – ha affermato -. Però l’indicazione per cicli si è fortemente ridotta, anche per le patologie più gravi come le polmoniti: uno studio pediatrico ha dimostrato che cinque giorni sono preferibili a dieci”.

Ecco quindi la parola chiave con cui approcciarsi all’uso di antibiotici: parsimonia.

Le novità di questa edizione e i dati principali

La pubblicazione, realizzata dall’Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali (OsMed) dell’Aifa, monitora i consumi e la spesa per gli antibiotici in Italia e contiene analisi sull’uso in ambito territoriale, ospedaliero e relative all’acquisto privato, con focus dedicati alla prescrizione nella popolazione pediatrica e in quella anziana. Oltre ai dati di confronto dei consumi italiani rispetto agli altri Paesi europei, presenta un approfondimento sugli indicatori di appropriatezza prescrittiva nell’ambito della Medicina Generale e una valutazione dell’impatto della pandemia da SARS-CoV-2 sul consumo, che include anche i primi otto mesi dell’anno 2021.

Filomena-Fortinguerra

Sintetizzare i principali risultati dell’analisi è toccato a Filomena Fortinguerra dell’ufficio monitoraggio della spesa farmaceutica e rapporti con le regioni di Aifa, a partire dai dati sul consumo e la spesa di antibiotici sistemici nel 2020 e confronto con il 2019.

“Nel 2020 gli antibiotici hanno rappresentato l’1,2% (17,7 DDD/1000 ab. die) dei consumi e il 3% della spesa del SSN (692 milioni) in Italia – ha dichiarato -. Il consumo complessivo è in riduzione (-18,2%), ma superiore alla media europea (territoriale: 14,7 DDD in Italia contro 16,5 DDD EU/EEA, ospedaliero: 1,6 DDD in Italia contro 1,9 DDD EU/EEA)”.

Nel 2020 tre cittadini su dieci hanno ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici

Fortinguerra ha poi illustrato come per l’assistenza convenzionata (90% del consumo del SSN) si evidenzia una forte riduzione dei consumi nel 2020 (-23,6%) per tutte le classi di antibiotici. “Per quanto concerne invece l’assistenza ospedaliera, si conferma il trend in aumento (+19,3%) dei consumi (DD/100 giorni di degenza) nel 2020 (+31,1% nel periodo 2016-20), in modo particolare per carbapanemi (+36,7%), cefalosporine di III generazione (+22,8%), antibiotici rilevanti per terapia infezioni MDR (+24,6%)”.

Infine, si notano un aumento del consumo di molecole ad ampio spettro rispetto alle molecole a spettro ristretto a livello territoriale (12,3 del 2020 contro 11 del 2019), e ancora una incidenza bassa del consumo di antibiotici del gruppo Access (<60%) rispetto alla media dei Paesi europei.

Focus sull’appropriatezza con i dati di Health Search

Alessandro Rossi

Il Rapporto comprende anche una sezione a cura della Società Italiana di Medicina Generale (Simg), dedicata all’uso degli antibiotici e alle misure per il contrasto all’antimicrobico-resistenza nella Medicina Generale e all’appropriatezza.
Alessandro Rossi, responsabile ufficio di Presidenza Simg, ha spiegato innanzitutto qual è la fonte dei dati. “Health Search nasce nel 1998 come unità di ricerca della Simg. Uno dei principali obiettivi di Health Search è tracciare i percorsi assistenziali dei Medici di Medicina Generale (MMG) italiani attraverso la raccolta sistematica di tutte le informazioni cliniche relative ai loro pazienti. In quest’ottica, una rete di MMG distribuiti omogeneamente sul territorio nazionale fa confluire verso Health Search/IQVIA Longitudinal Patient Database (Health Search/IQVIA LPD) tutte le informazioni relative a diagnosi di patologia, informazioni demografiche, prescrizione farmaceutica, prestazioni specialistiche ambulatoriali, parametri di laboratorio ed esenzioni per patologia o invalidità. Per il presente Rapporto sono stati selezionati 800 MMG attivi al 2020. I dati presentati si riferiscono, pertanto, a una popolazione complessiva di 1.147.326 pazienti di età maggiore di 14 anni che sono risultati vivi e registrati nelle liste dei MMG al 31 dicembre 2020”.

Per quanto concerne l’utilizzo di antibiotici in Italia, una quota rilevante, pari a oltre l’80%, viene prescritta dai medici di medicina generale

Per quanto concerne l’utilizzo di antibiotici in Italia, una quota rilevante, pari a oltre l’80%, viene prescritta dai MMG. “La Medicina Generale rappresenta, pertanto, il fulcro per il monitoraggio del consumo di questa classe di farmaci, nonché il setting su cui è importante agire per migliorare l’appropriatezza prescrittiva. Tutto ciò è di fondamentale importanza per ridurre i rischi connessi alla salute pubblica. Difatti, l’uso non appropriato di antibiotici, oltre a esporre i soggetti a inutili rischi derivanti dai loro effetti collaterali, comporta considerevoli problematiche cliniche derivanti dal possibile sviluppo di resistenze – ha affermato -.  Tali aspetti risultano ancora più rilevanti considerando l’attuale pandemia da SARS-CoV-2, la quale ha impattato fortemente sull’attività assistenziale dei MMG in questi ultimi due anni. In tal senso, i recenti dati pubblicati nel Rapporto OsMed sull’uso dei farmaci durante l’emergenza hanno messo in evidenza un aumento nell’uso di antibiotici,
soprattutto per quanto riguarda l’azitromicina, tra la fase pre e post Covid-19, suggerendo una diminuzione nell’osservanza dei protocolli di stewardship antibiotica. D’altro canto, anche recenti studi hanno evidenziato un aumento nell’uso di antibiotici che, tuttavia, era limitato ai primi mesi della pandemia. Difatti, tale utilizzo andava incontro a un drastico calo in seguito all’introduzione delle misure di contenimento emergenziali, il lockdown. Tutto ciò è probabilmente riconducibile da un lato a una riduzione nei contatti con i MMG durante il lockdown, dall’altro a una riduzione nell’occorrenza di patologie infettive virali, in primis le infezioni delle vie respiratorie, grazie alle misure restrittive e all’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale”.

Le principali ragioni clinico-patologiche per le quali più frequentemente si riscontra un uso inappropriato di antibiotici nella popolazione adulta sono le infezioni acute delle vie respiratorie e le infezioni acute non complicate delle basse vie urinarie.

Il coinvolgimento dei pazienti

Sandra Vernero

Sul tema dell’uso degli antibiotici e dell’antibiotico-resistenza giocano un ruolo centrale anche l’informazione e la consapevolezza dei cittadini. “Dal rapporto Censis sul tema, dell’ottobre 2020, emerge che oltre l’80% degli italiani si dichiara da abbastanza a molto informato sugli antibiotici e il loro uso, ma per il 46% gli antibiotici si usano (anche) per curare le infezioni causate da virus – ha precisato Sandra Vernero, presidente di Slow Medicine, sodalizio di di cittadini, pazienti e professionisti che si confrontano e si impegnano per la costruzione di un modello di salute condiviso, basato su sobrietà, rispetto e giustizia -. Solo la metà del campione nazionale afferma di sapere cosa sia l’antibiotico-resistenza, mentre il 21,6% ne ha sentito parlare e il 28,3% ammette di non sapere di cosa si tratta”.

Nel 2012, ha spiegato, Slow Medicine ha lanciato il progetto Choosing Wisely Italy sulle pratiche a rischio d’inappropriatezza nel nostro Paese di cui medici, altri professionisti e pazienti dovrebbero parlare: oltre al sito è disponibile anche una app delle raccomandazioni.

Per un cambiamento rivoluzionario servono programmi di monitoraggio

Al centro dell’attività di Aifa per il contrasto all’antibioticoresistenza c’è il lavoro del gruppo Opera (Ottimizzazione della prescrizione antibiotica), che si avvale di alcuni tra i maggiori esperti nazionali di antibiotici e resistenze e che ha il compito di supportare l’Agenzia al fine di favorire gli usi ottimali e specifici degli antibiotici per preservarne l’efficacia e ridurre l’insorgenza di resistenze.

Evelina Tacconelli

A coordinarlo è Evelina Tacconelli, infettivologa dell’Università di Verona, che ha sottolineato come questi numeri significhino che “un cittadino italiano ha un rischio individuale di avere una prescrizione inappropriata e di avere un’infezione ospedaliera superiore rispetto a uno di Oslo: un  rischio a mio parere inaccettabile per chiunque lavori in sanità”.

L’esperta ha pertanto sollecitato la necessità di avere programmi specifici per il miglioramento della situazione, compresa l’ipotesi di introdurre delle penalità.

“È necessaria una risposta forte a livello nazionale che includa non solo lo sviluppo di raccomandazioni per una prescrizione appropriata, sia in ospedale che comunitaria, ma anche di audit e feedback (ed eventuali penalizzazioni) a livello regionale o nazionale – ha affermato -. Opera contribuisce a breve termine con raccomandazioni specifiche di place in therapy e di terapia empirica e con la creazione di una rete nazionale di centri che concorrono alla diffusione delle indicazioni di Aifa e partecipano alla produzione di evidenza di buona qualità. È necessario però che il cambiamento come atto rivoluzionario includa un ripensamento serio dell’atto prescrittivo, sia a livello di popolazione che di animali, come momento scevro da ogni possibile conflitto di interessi, totalmente basato sulle evidenze e su un approccio consapevole per la protezione delle nuove molecole per garantire una riduzione del rischio di ulteriore diffusione di batteri resistenti agli antibiotici”.

One Health: raccogliere dati da salute umana, veterinaria e ambiente

Anna Teresa Palamara
Anna Teresa Palamara

Il contesto dell’eccessivo uso degli antibiotici apre necessariamente all’approccio One Health. Sull’argomento è intervenuta Anna Teresa Palamara, direttrice del dipartimento Malattie infettive dell’Istituto superiore di sanità: “È qualcosa di cui si parla molto, ma i confini rischiano di essere un po’ sfumati. Per andare incontro a un approccio One Health vero bisogna partire dalle modalità con cui si sorveglia il fenomeno dell’antimicrobicoresistenza: è molto importante implementare piattaforme di sorveglianza integrata, con dati dal mondo clinico, da quello veterinario e da quello ambientale per avere informazioni esatte sulla circolazione di microrganismi resistenti nell’ambiente e dare delle indicazioni con maggiore appropriatezza. Stiamo lavorando in questo senso e spero che riusciremo a integrare gli sforzi di tutte le istituzioni coinvolte”.

Cosa serve: obiettivi chiari e proteggere i nuovi antibiotici

Francesco Trotta

Francesco Trotta, Dirigente del Settore Hta ed Economia del farmaco dell’Aifa, ha toccato i due punti del territorio e dell’ospedale. “Per quanto concerne il territorio, nel corso degli anni sono stati forniti notevoli strumenti per monitorare e migliorare i comportamenti prescrittivi. È avviata già da un anno e in via di potenziamento, con il Ministero dell’Economia e delle Finanze e con Sogei, una reportistica per le Asl che arriverà al dettaglio del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta per inquadrare e monitorare i comportamenti degli attori principali della prescrizione – ha affermato -. Cosa manca? Rendere cogenti e usabili indirizzi chiari di target per poterli realizzare. Come ha sottolineato Tacconelli, bisogna avere il coraggio non dico di mettere delle penalità, ma sicuramente di dare obiettivi chiari e monitorare. Manca anche l’integrazione fra diverse fonti: ad esempio servirebbe iniziare a legare i dati con quelli delle microbiologie. È complicato ma di cose ne abbiamo fatte tante e sappiamo che possono essere programmate”.

Nella situazione degli ospedali, la strada da percorrere è ancora molto più lunga; “I dati sono ancora troppo aggregati e non sono disponibili a livello individuale; ci sono magari esperienze locali, ma noi abbiamo la necessità di fare punto con tutti sull’intero territorio. Su questo fronte c’è davvero molto poco ma è proprio in ospedale che sta il grosso delle resistenze e delle forme gravi”.

Gli antibiotici nuovi, tendenzialmente di uso ospedaliero, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità sono le cose più importanti che abbiamo e che dobbiamo proteggere

Cosa fare? “Gli antibiotici nuovi che arrivano sono tendenzialmente di uso ospedaliero e secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità questi antibiotici di ultima linea sono le cose più importanti che abbiamo e che dobbiamo proteggere: lì è importante costruire la rete e un sistema informativo in grado di monitorare a livello individuale la qualità del servizio reso”. Trotta ha concluso il suo intervento con una considerazione su questi antibiotici dal punto di vista dell’Health Technology Assessment e di prezzo e rimborso. “In molti Paesi europei come Inghilterra e Svezia ci sono tentativi di gestire parte del prezzo e rimborso per proteggerli o usarli al meglio per le persone che ne hanno bisogno provando a individuare anche volumi di fatturato riconoscendo la ricerca condotta nel settore”.

La call di Agenas per le buone pratiche

Antonio Fortino

L’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) ha contribuito al Rapporto per il capitolo 8, incentrato sulle buone pratiche per la corretta gestione degli antibiotici in ospedale. “All’Agenas ha sede l’Osservatorio nazionale sulle buone pratiche della sicurezza, che da sempre segue il tema delle infezioni correlate all’assistenza – ha affermato Antonio Fortino, che ne è direttore del Dipartimento Area Sanitaria -. In occasione della call annuale del 2019 sono pervenute 57 buone pratiche focalizzate sul contrasto all’antibiotico- resistenza e all’uso corretto degli antibiotici. Insieme ad Aifa e ad alcuni esperti del settore ne sono state selezionate sette che sono descritte nel rapporto che contiene anche il link a tutte le 57″.

Le sette buone prassi sono state selezionate per la forte base di evidenze scientifiche e per aver misurato la variazione che la buona pratica ha prodotto grazie al monitoraggio di indicatori prima e dopo l’applicazione. “Sono inoltre caratterizzate dalla forte applicabilità in altri contesti, sebbene vi sia comunque la necessità di essere conformate ai singoli ospedali”.

La notevole risposta alla chiamata di Agenas è per Fortino un segnale positivo: “Vediamo un forte interesse sul tema. Sono quindi moderatamente ottimista sulla situazione nel nostro Paese, dove si notano molti gruppi di professionisti, medici e infermieri, che si stanno applicando e si applicheranno ancora di più dopo l’emergenza per la prevenzione e il controllo delle infezioni e il buon uso degli antibiotici”.

“Sinfonia” di dati in Campania per raccogliere anche i dati dei laboratori

Alessandro Perrella

Il punto di vista regionale è arrivato da Alessandro Perrella, infettivologo del Cardarelli e dell’Unità di crisi della Regione Campania. “La nostra Regione in passato è sempre stata caratterizzata dall’abuso di antibiotici e dalla presenza di resistenza multifarmaco in ambienti ospedalieri, ma nel 2017 è stata avviata un’azione finalizzata al contenimento dell’uso di antibiotici e a un migliore controllo delle infezioni. Con il progetto Sinfonia abbiamo pensato di dare vita a un raccoglitore di informazioni sanitarie per avviare una formazione capillare in tutti gli ambiti, medico, veterinario e farmaceutico, per avere una ricaduta anche sulla cittadinanza, e raccogliere anche il dato microbiologico o tutte le informazioni attorno al denominatore comune della sanità che è il paziente”.

Dopo uno stop seguito all’inizio della pandemia, il progetto Sinfonia è stato lanciato sul Covid-19, mettendo in rete con il database di Sinfonia tutti i laboratori della Regione: “Lo stesso si può fare per un antibiogramma. Ora vorremmo portare la grande esperienza che abbiamo fatto sul Covid – sul quale abbiamo riscontrato la mortalità più bassa del Paese – proprio sul mondo degli antibiotici”.

Responsabilizzazione dei medici, prezzi e formazione sin dalle scuole: il futuro della lotta all’antibioticoresistenza

Benedikt Huttner

Le conclusioni sulla presentazione sono state affidate a Benedikt Huttner, esperto dell’Oms, e al direttore Aifa Magrini. “L’Italia in rapporto agli altri Paesi europei consuma troppi antibiotici e anche la situazione della resistenza è peggiore rispetto a tanti altri: è preoccupante ma è anche un’opportunità, perché le azioni di miglioramento possono tendenzialmente avere una maggiore efficacia – ha commentato Huttner -. Il controllo delle infezioni è la chiave, se parliamo dei patogeni più importanti, e ci sono tante cose che lo influenzano: ad esempio, come abbiamo visto durante la pandemia, l’architettura adeguata degli ospedali e l’igiene delle mani. Per quanto concerne il consumo di antibiotici fuori dall’ospedale, si tratta di rendere più forte l’accountability dei medici che si devono sentire responsabili della qualità della prescrizione e allo stesso tempo devono ricevere informazioni utili e concrete su cosa non va e come migliorare. In concreto, anziché parlare ai medici di DDD, meglio dare l’indicazione che le polmoniti vadano trattate per cinque o sette giorni, mentre in media sono 14”.

I prezzi troppo bassi potrebbero essere un incentivo perverso all’uso inappropriato di antibiotici: serve pensarci per quelli nuovi

“Come sottolineato da Tacconelli, si sente la necessità di avere programmi specifici per il miglioramento di una situazione seria, in cui siamo sopra la media europea per l’uso e molto sopra per le resistenze – ha detto Magrini -. I prezzi troppo bassi potrebbero essere un incentivo perverso: si deve anche pensare a politiche sui nuovi antibiotici che separino il prezzo dalle revenue delle industrie oppure trovare nuovi modi per approcciare anche questo aspetto che può aver contribuito al problema. Infine è tempo di riflettere su programmi più ampi alla luce dell’approccio One Health e del cambiamento climatico mettendo in campo momenti formativi nelle scuole in cui portare informazioni come queste, che possono diventare condivise e forse rivolutive per un cambiamento che, come ha detto la coordinatrice di Opera, deve essere rivoluzionario”.

Appalti innovativi: prospettiva europea, usi nel quotidiano

Redazione TrendSanità
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Appalti innovativi: prospettiva europea, usi nel quotidiano

Gli appalti innovativi sono una priorità per l’Europa, consapevole del fatto che si tratta di uno degli elementi chiave per la ripresa economica. Come evidenziato dalla Commissione, l’approvvigionamento per l’innovazione riguarda il primo 20% del mercato per soluzioni innovative; un’economia sana ha bisogno del 3% dei clienti innovatori e del 17% di early adopter per incoraggiare i clienti più cauti ad adottare in seguito soluzioni innovative in modo esteso. Serve inoltre che il 20% degli appalti pubblici sia costituito da appalti per l’innovazione (il 3% appalti pubblici in materia di ricerca e sviluppo e il 17% per soluzioni innovative).

La strategia della Commissione in materia di appalti pubblici sta ripensando l’approccio globale agli acquisti, intende professionalizzare gli acquirenti pubblici, ridurre la burocrazia e sfruttare i vantaggi della rivoluzione digitale, in modo da rendere le pubbliche amministrazioni più efficienti, più efficaci e più facilmente accessibili da parte di cittadini e imprese. L’oggetto del dibattito è come cogliere al meglio queste opportunità.

Ne parliamo con:

  • Mauro DraoliMauro Draoli
    Head of Unit Procurement strategies and market innovation, Agenzia per l’Italia digitale (AgID)
  • Ivo LocatelliIvo Locatelli
    Senior Expert Commissione Ue, Team leader strategic procurement (innovation, green e social procurement)

Conduce:

  • Adriana RiccomagnoAdriana Riccomagno
    Giornalista professionista esperta di temi sanitari

Infermieri dimenticati: da eroi nazionali a personale di serie B

Michela Perrone
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Infermieri dimenticati: da eroi nazionali a personale di serie B

L’ultimo rapporto di Crea Sanità ha evidenziato come, nel 2018, mancassero all’appello 3,93 infermieri ogni mille abitanti, segnalando una carenza che oscilla complessivamente tra i 23.000 e i 43.000 professionisti.

Il documento State of the Health in the Eu 2021 dedicato all’Italia e redatto dall’Ocse, con l’European Observatory on Health System and Policies, in collaborazione con la Commissione europea ha rilevato come l’Italia sia tra i Paesi con il minor numero di infermieri (6,2 per mille abitanti, circa il 25% in meno rispetto alla media Ue), sottolineando anche come il numero di laureati sia diminuito dal 2014.

L’Italia nel 2019 era quartultima tra i Paesi Ocse per numero di laureati in materie infermieristiche ogni 100.000 abitanti (dopo di lei solo Messico, Lussemburgo e Colombia): nel Belpaese 18,4 persone, contro le 44,5 della media Ocse e a fronte di Paesi come Germania e Gran Bretagna che ne hanno rispettivamente 54,3 e 65,6 fino ad arrivare ai 108,2 della Svizzera.

Barbara Mangiacavalli

“Come sottolineato anche dalla Commissione europea, si devono aumentare i posti a bando nelle università – sottolinea Barbara Mangiacavalli, presidente Fnopi, la Federazione nazionale degli ordini delle professioni infermieristiche – Secondo i nostri calcoli, mancano almeno 63.000 infermieri in Italia ma fonti istituzionali come l’Agenas e istituti di ricerca come Bocconi e Crea Sanità stimano tra le 80.000 e le 100.000 unità per poter soddisfare le nuove esigenze legate al Pnrr”.

Il Piano nazionale di ripresa e resilienza individua infatti nell’infermiere una figura cardine non solo in ambito ospedaliero, ma anche sul territorio. Nel mese di gennaio, si sono mosse anche le associazioni di malati cronici, che hanno scritto a Governo, Parlamento e Regioni per chiedere un impianto normativo che valorizzi la multidisciplinarietà e la presenza di infermieri specializzati sul territorio. I gruppi firmatari rappresentano oltre 22 milioni di persone in Italia.

Gli infermieri sono la categoria più coinvolta nel precariato sia prima che durante la pandemia

“Formalmente esiste un tavolo interministeriale tra università e Salute per ripensare alla formazione infermieristica. Il problema è che non ha mai iniziato ad operare”, ha lamentato Mangiacavalli, ricordando poi come gli infermieri siano “la categoria più coinvolta nel precariato sia prima che durante la pandemia, proprio per il loro ruolo di prossimità alla persona che, in ospedale come sul territorio, li rende figure necessarie in gran numero per un’assistenza di qualità. La carenza ormai storica di organici ha costretto durante la pandemia a immettere con contratti flessibili nel sistema più del doppio dei precari che già erano presenti nel Ssn, chiedendo tuttavia competenze specialistiche che ci sono, ma che ancora non sono regolamentate normativamente, mentre ora è evidente la loro necessità per poter gestire i vari segmenti dell’assistenza”.

Formazione e stipendi

Numeri alla mano, la carenza di personale ha una serie di conseguenze negative: un rapporto infermieri-pazienti superiore a 1 a 6 (considerato lo standard ottimale, che diventa 1 a 4 nei bambini) aumenta il rischio di mortalità tra il 25 e il 30%. “L’aumento di un paziente per infermiere rispetto allo standard, poi, fa crescere il rischio di riammissione in ospedale dell’11% nelle unità mediche e del 48% in quelle chirurgiche – continua Mangiacavalli – Negli ospedali ad alta complessità, inoltre, il rapporto infermieri pazienti dovrebbe essere 1 a 2. È infatti dimostrato che un maggior controllo e una maggiore educazione a igiene e prevenzione diminuisce il rischio di una serie di patologie: polmoniti (-64%); scompenso d’organo (-52%); infezioni gastrointestinali (-47%); infezioni alle basse vie respiratorie (-40%); sepsi (-21%)”.

Nell’ambito della formazione, poi, esiste anche il problema delle specializzazioni, che vanno oltre alla laurea triennale abilitante: “La professione sta riflettendo sullo sviluppo clinico delle lauree magistrali, nel solco delle aree di formazione specialistica già riconosciute dalle norme esistenti, come quella di urgenza/emergenza, quella neonatale/pediatrica, la medica, la chirurgica, la salute mentale e le cure territoriali, anche introducendo il concetto di infungibilità – spiega Mangiacavalli – Ora, proprio in questa ottica, è necessario concretizzare ancora più operativamente le specializzazioni, grazie alla crescita della formazione, già radicate nel resto d’Europa. È necessario quindi riformarne il percorso, contestualmente a un graduale ampliamento dei numeri programmati per le lauree in infermieristica e in particolare per l’accesso alle lauree magistrali, per garantire flussi costanti di infermieri in relazione alle esigenze dei servizi nei prossimi anni”.

Oggi per ogni professore-infermiere ci sono circa 1.350 studenti, mentre in altre discipline del settore sanitario la media è 1 a 6

Secondo la Federazione, per raggiungere la qualificazione delle competenze del personale infermieristico è necessario porsi come obiettivo minimo da realizzare entro un decennio la disponibilità di almeno il 20% dei professionisti a elevata specializzazione nelle diverse aree dell’assistenza.

Tutto questo presuppone poi il necessario aumento delle docenze infermieristiche nel settore disciplinare specifico. Oggi per ogni professore-infermiere ci sono circa 1.350 studenti, mentre in altre discipline del settore sanitario la media è 1 a 6.

“L’aumento delle docenze è necessario anche per garantire la qualità della formazione, che rappresenta il fiore all’occhiello degli infermieri laureati in Italia, ricercati proprio per questo in tutto il mondo. All’estero, soprattutto per le migliori condizioni economiche e di carriera, ci sono almeno 20.000 infermieri italiani”, rende noto Mangiacavalli.

Secondo i dati aggiornati a dicembre 2019, i Paesi maggiormente interessati da questa migrazione sarebbero Regno Unito (con 3.988 infermieri italiani) e Germania (con 2.033). Seguono poi Belgio, Spagna e Francia.

La Federazione ha individuato come driver principale dello spostamento il trattamento economico: “In Italia un infermiere che lavora nel pubblico parte da uno stipendio di 1.150 euro netti. Mediamente a metà carriera raggiunge i 1.410 euro netti mensili e solo con l’età e un certo livello di specializzazione può raggiungere i 2.000 euro – fa i conti Mangiacavalli – Per contro, in Germania e Regno Unito lo stipendio medio è di circa 2.500 euro, mentre la media europea si attesta sui 1.900”.

Il nodo del turnover

Il turnover medio negli anni è stato di circa 18.000 infermieri all’anno. Nell’ultimo decennio, a causa del blocco dei contratti e dei Piani di rientro attuati in molte Regioni, è mancato quasi completamente il ricambio. Per contenere la spesa, non sono stati sostituiti gli infermieri che hanno lasciato il Ssn (tipicamente per pensionamento).

“Basti pensare che dal 2009 al 2019 invece di rafforzare l’organico del Ssn per una migliore assistenza, si sono persi solo per colpa del mancato turnover circa 9.000 infermieri – afferma la presidente Fnopi – Le conseguenze di questa scelta si sono viste purtroppo proprio durante la pandemia”.

Dal 2009 al 2019 invece di rafforzare l’organico del Ssn per una migliore assistenza, si sono persi solo per colpa del mancato turnover circa 9.000 infermieri

Naturalmente il mancato turnover sconta l’avanzamento dell’età dei professionisti: se quella media degli iscritti agli ordini è di circa 46-47 anni, le cose peggiorano vistosamente per gli infermieri dipendenti del Servizio sanitario nazionale che raggiungono una media di 53-54 anni, ma che in alcune Regioni, soprattutto quelle che sono state in Piano di rientro che hanno subito blocchi totali del turnover, sfiorano i 58-59 anni, differenziandosi anche di 8-9 anni con l’età media di tutti gli iscritti agli ordini.

“Secondo i modelli previsionali, se con le risorse previste tra manovre e Pnrr si riuscirà a introdurre nuovi professionisti più giovani, la curva delle uscite dal mercato del lavoro si fletterà nei prossimi due anni – spiega Mangiacavalli – Ma, proprio per la carenza attuale e per le condizioni che non danno la possibilità di formare un numero di giovani sufficienti, la crescita riprenderà e in modo costante negli anni immediatamente successivi, mettendo in seria crisi l’assistenza, a meno di un cambio di rotta nella formazione e nei percorsi retributivi e di carriera che permettano di rendere più attrattiva la professione”.

Per riuscire a soddisfare i bisogni di salute dei pazienti, insomma, servono infermieri e non “soluzioni fantasiose come quelle cui abbiamo assistito in questi anni, che vanno dall’assunzione di personale straniero all’allargamento delle competenze di altri professionisti sanitari”.

L’infungibilità degli infermieri significa proprio questo: riconoscerne l’unicità e la non sostituibilità come professionista

L’infungibilità degli infermieri significa proprio questo: riconoscerne l’unicità e la non sostituibilità del professionista. Farlo significa anche riconoscere la specializzazione dell’infermiere, evitando così di sostituire un professionista esperto in una certa area clinica con uno non formato.

Da alcune settimane l’intero comparto è in agitazione e il 28 gennaio si è tenuto uno sciopero molto partecipato a livello nazionale. Tra le ragioni della protesta, la mancata erogazione delle risorse stanziate a dicembre e destinate agli infermieri, le condizioni di lavoro sempre più massacranti, con responsabilità crescenti, gli stipendi tra i più bassi d’Europa.

L’interconnessione con il territorio

Anche per gli infermieri, così come per i medici, la legge di Bilancio in realtà ha messo a disposizione fondi per la stabilizzazione del personale assunto a tempo determinato durante la pandemia. “Questo però senza rendere davvero attrattiva la professione, visto che le percentuali di incremento retributivo restano decisamente basse. In realtà, mancano le risorse per un reale incremento degli organici che sia in grado di coprire le carenze attuali”.

Spariti invece i due emendamenti sull’assegnazione-ponte dell’indennità specifica infermieristica (mai assegnata dallo scorso anno) e sull’incremento del numero dei docenti-infermieri nelle università.

E questo nonostante durante i momenti più duri della pandemia gli infermieri siano stati considerati, accanto ai medici, degli eroi. “Tutto questo segna un brutto episodio per la professione infermieristica – afferma la Fnopi in una nota –, un brutto segnale che non è passato e non passerà inosservato davvero nemmeno a chi finora ha contato per la sua salute sugli infermieri”.

Il Pnrr ha previsto una serie di contenitori (dalle centrali operative alle case della comunità, fino allo sviluppo ulteriore degli ospedali di comunità) che nelle intenzioni andrebbero “riempiti” anche con un numero significativo di infermieri. Le stime della Federazione sono di 20-30.000 unità, a fronte delle 9.600 previste dal decreto Rilancio a maggio 2020.

Gli infermieri di famiglia e di comunità dovrebbero essere l’asso nella manica del territorio, ma il Pnrr non ha previsto il percorso e la destinazione di risorse sufficienti

“Gli infermieri di famiglia e di comunità dovrebbero essere l’asso nella manica del territorio, ma il Pnrr non ha previsto il percorso e la destinazione di risorse sufficienti a riempire questi contenitori di ‘contenuti’, che altro non sono se non i professionisti necessari al funzionamento di queste strutture e a quell’assistenza domiciliare e di prossimità, parola d’ordine al nuovo modello di assistenza”.

Il Governo nel 2020 ha stanziato 480 milioni di euro per assumere circa 9.600 infermieri nel corso del 2021 e potenziare così l’assistenza domiciliare. Tuttavia, la Federazione nota che stando al dato emerso nelle prime bozze della revisione dell’assistenza sul territorio (il cosiddetto dm 71) e nei calcoli dell’Agenzia nazionale dei servizi sanitari queste risorse non basterebbero: “Servirebbe almeno un infermiere ogni 2-3.000 abitanti, cioè circa 20-30.000 in più”, osserva Mangiacavalli, che aggiunge: “Anche dei 9.600 già previsti, sempre secondo Agenas, non se ne sono trovati più di 3.000”.

Ancora una volta quindi, secondo la presidente di Fnopi, affinché il Pnrr sia realizzabile è necessario riformare il percorso di formazione degli infermieri con maggiori organici e specializzazioni; cambiare rotta sugli interventi terapeutici grazie all’ampliamento delle competenze; gestire e coordinare processi assistenziali anche attraverso nuovi strumenti di teleassistenza e soprattutto assistenza infermieristica territoriale con il potenziamento e la diffusione a livello nazionale del ruolo dell’infermiere di famiglia e di comunità; valorizzare la professione delineando il mix quali-quantitativo del personale nel medio periodo in relazione agli standard di esiti di cura attesi sulla popolazione; valutare, reclutare e valorizzare le competenze specialistiche in relazione alle specifiche esigenze dell’organizzazione attraverso strumenti di selezione dei candidati.

“Non abbiamo bisogno di duplicare servizi, di aggiungere, ma dobbiamo interconnettere quello che c’è già perché il territorio spesso è già ricco – afferma l’esperta – La vera sfida è mettere insieme, cioè sviluppare le competenze, la formazione dei professionisti sanitari, ognuna in base alle reali necessità delle persone. Per fare tutto questo occorrono professionisti in numero e qualità sufficienti e quindi adeguatamente formati e per tutto questo le risorse stanziate, al momento attuale, non bastano”.

La comunicazione digitale sia la nuova normalità del servizio pubblico. L’appello di PA Social

Adriana Riccomagno
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La comunicazione digitale sia la nuova normalità del servizio pubblico. L’appello di PA Social

La pandemia e il suo impatto sulla comunicazione della salute: le fake news, la confusione, l’infodemia. Ma non solo. Il ruolo centrale dei media nel far capire alla popolazione l’importanza della vaccinazione, l’impegno dei social media manager e dei comunicatori pubblici digitali, la centralità dei nuovi canali da cui ormai non si può prescindere, da Instagram a TikTok.

Quanti temi sul tavolo degli Stati generali per la comunicazione della salute organizzati da Federsanità in collaborazione con PA Social, associazione dedicata alla comunicazione e all’informazione digitale: due giorni di dibattito, il 4 e il 5 marzo, al Policlinico Umberto I di Roma, che hanno coinvolto oltre 300 comunicatori, giornalisti e social media manager per definire ruoli, obiettivi e competenze di chi quotidianamente svolge un mestiere delicato, quello della comunicazione per la salute.

Un evento con numeri da record anche in rete: oltre dieci ore di diretta streaming, circa 1500 partecipanti in presenza e online, più di 2 mila visualizzazioni e 14,6 mila per i post social di racconto su Facebook, con oltre 1,4 mila interazioni.

Francesco Di Costanzo

Occasione per il presidente di PA Social Francesco Di Costanzo di lanciare un appello per il riconoscimento del valore che la comunicazione digitale ha assunto e, di conseguenza, il ruolo dei professionisti che la gestiscono.

Perché un evento del genere?

“Credo sia stata un’iniziativa fondamentale perché ha messo insieme molte realtà che nella pandemia hanno avuto un ruolo centrale: comunicazione, informazione e digitale, che hanno saputo in questi due anni e più dare una  risposta ai cittadini anche in chiave digitale. Chi era più indietro ha fatto dei passi avanti e chi era già più avanti ha strutturato ancora meglio la comunicazione e informazione pubblica al cittadino”.

L’elevatissima adesione alla campagna vaccinale dimostra che in larga parte la comunicazione e l’informazione durante l’emergenza hanno funzionato, ma ci sono state anche delle difficoltà. Quali lezioni possiamo imparare?

“In generale, la risposta di comunicazione pubblica è stata positiva. Ovviamente ci sono stati degli errori perché, è inutile nasconderlo, nessuno era preparato a un evento di questo tipo, ma la parte di buona comunicazione è stata sicuramente più ampia degli errori.

Abbiamo imparato molto, abbiamo capito che la comunicazione non è un ambito riservato ai professionisti ma ha un ruolo centrale per il servizio al cittadino, e sulla base di quanto abbiamo appreso adesso dobbiamo creare la nuova normalità. Rispetto a quanto succedeva nel periodo pre pandemia, dobbiamo far sì che la comunicazione pubblica digitale e le  professioni dedicate e la nuova organizzazione del lavoro siano la nuova normalità del servizio pubblico”.

Quali sono quindi le priorità per la vostra associazione per il futuro?

“Ci battiamo su alcune azioni necessarie per rendere strutturale il cambiamento avvenuto, a partire dal riconoscimento delle nuove professioni della comunicazione digitale come quella, più famosa, del social media manager, ma ce ne sono tante altre, che a oggi non hanno un ruolo specifico nel nostro ordinamento. Inoltre c’è il tema di una nuova organizzazione del lavoro: una redazione diffusa, in cui le professionalità si integrano e si potenziano con l’obiettivo finale del servizio al cittadino. In generale, la comunicazione digitale per il servizio complessivo al cittadino è qualcosa di fondamentale e non più rimandabile”.

Per approfondire

La sanità alla prova dei social network. Gigliuto: “Una medaglia ai comunicatori”

Appalti innovativi al servizio della telemedicina

Adriana Riccomagno
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Appalti innovativi al servizio della telemedicina

Priorità per l’Europa, stimolo per ricerca e sviluppo, veicolo per la sostenibilità, aiuto per l’economia. E, non da ultimo, ottimo strumento per attuare quanto richiesto dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR). Parliamo degli appalti innovativi e dei loro innumerevoli vantaggi, riconosciuti a tutti i livelli. Ma allora perché non rappresentano una parte consistente degli appalti adottati dalla nostra sanità pubblica?

Ne abbiamo discusso nella Live dal titolo Appalti di innovazione: strumenti ed esperienze con Guglielmo de Gennaro, Public procurement and innovation purchases Manager dell’Agenzia per l’Italia Digitale (AgID), e Salvatore Tufano, Buyer pubblico di So.Re.Sa. SpA.

Migliorare il dialogo bidirezionale fra domanda e offerta

Secondo uno studio realizzato dalla Commissione Europea nel 2020, in Europa si sottoinveste in innovazione. Il 20% degli appalti pubblici, secondo la Commissione, dovrebbe essere costituito da appalti per l’innovazione: il 3% appalti pubblici in materia di ricerca e sviluppo e il 17% per soluzioni innovative.

Guglielmo De Gennaro

“È un punto dolente: in Italia siamo molto, molto lontani da questi obiettivi – commenta de Gennaro -. Però bisogna trovare una strategia comune per valorizzarli, questi dati, perché in Italia c’è un’osservanza ortodossa al concetto di innovazione così come emerge dalle direttive europee e recepito dal Codice dei contratti. Spesso invece nell’ambito di questo tipo di indagini altri Stati rispondono in maniera un po’ più superficiale, considerando innovazione anche l’acquisto di una funzione che non è in sé innovativa ma costituisce una novità per la Pubblica Amministrazione che lo implementa. Per quanto ci riguarda, il traguardo del 20% è lontano ma la strada è cominciata e di sicuro andrà a buon fine”.

Non direi che gli appalti innovativi siano difficili da usare: sono strumenti complessi e per servirsi di qualsiasi strumento complesso c’è bisogno di adeguata conoscenza

Al momento, però, gli appalti innovativi sono ancora poco usati: poco compresi o difficili da implementare? “Non direi che siano difficili da usare – sostiene de Gennaro -. Sono strumenti senza dubbio complessi e per usare qualsiasi strumento complesso c’è bisogno di adeguata conoscenza. È quindi prioritario fare informazione e formazione e anche l’aggregazione è un elemento fondamentale, perché gli acquisti ordinari, di valore contenuto, possono essere svolti da una qualsiasi stazione appaltante in autonomia, mentre è giusto che acquisti di questo genere sia gestito da un soggetto strutturato in modo adeguato per farlo”.

Il punto centrale per un corretto uso degli appalti di innovazione è quello della stima dei fabbisogni da parte della Pubblica Amministrazione e al contempo della capacità da parte del mercato di soddisfare la domanda di innovatività. “In generale l’approccio agli appalti non è del tutto corretto – spiega l’esperto -. Partiamo dal presupposto che già nel Codice dei contratti è previsto uno strumento che non viene usato dalla maggior parte delle PA, il quadro esigenziale. Il legislatore ha dato troppa fiducia alle PA parlandone solo nell’articolo 3 e nelle definizioni, mentre ha previsto come obbligatoria con un disposto puntuale la programmazione successiva.

Se le PA partissero dal quadro esigenziale acquisirebbero maggiore capacità nell’individuazione dei fabbisogni e riuscirebbero a discostarsi dai bias che inducono all’acquisto di soluzioni mature e più conosciute

Se le PA facessero un passo indietro partendo dal quadro esigenziale acquisirebbero maggiore capacità nell’individuazione dei fabbisogni e riuscirebbero a discostarsi dai bias che inducono all’acquisto di soluzioni mature più conosciute. Un passaggio che di per sé consentirebbe una propensione maggiore agli appalti innovativi: al di là di quello che acquisiscono, questi sono di per sé innovazione negli appalti e permettono un percorso dialogante con gli operatori di mercato per eliminare quell’asimmetria che bidirezionalmente esiste e separa domanda e offerta. Ciò permetterebbe di qualificare la domanda attraverso l’offerta esistente e di arrivare ad appalti più efficaci”.

Qualcosa che al momento non si verifica, sostiene de Gennaro, e il risultato è che al momento anche gli operatori sono appiattiti sulla domanda: “La domanda degli appalti di innovazione deve essere uno stimolo. Al termine del percorso si può anche arrivare a cambiare strada, optando per un appalto ordinario, dopo essersi resi conto che esistono già soluzioni in grado di soddisfare il fabbisogno, ma il percorso fatto fino a quel momento ha dei frutti nel lungo periodo perché creano dinamiche, networking e stimolo al mercato che aprono la strada all’innovazione a prescindere dall’appalto di innovazione: è l’applicazione a questo settore del paradigma dell’open innovation che conduce a soluzioni più efficaci ed efficienti”.

Un altro requisiti per raggiungere risultati soddisfacenti è il coinvolgimento di tutti coloro che saranno interessati dalla soluzione, dai professionisti ai medici di base ai pazienti.

L’esperienza di Soresa e il sostegno di AgID

Salvatore Tufano

Tra chi ha già avuto esperienza con gli appalti per l’innovazione c’è So.Re.Sa. SpA, Centrale di Committenza e Soggetto Aggregatore per la Regione Campania. “Ci siamo cimentati con due progetti: nel primo, chiamato PPI STOPandGO (Sustainable Technologies for Older People – Get Organised), un partenariato per l’innovazione, nostra prima esperienza, abbiamo avuto un ruolo piuttosto marginale, mentre il secondo, ProEmpower, un appalto precommerciale, ci ha visti protagonisti come procurer insieme ad altri soggetti anche al di fuori dal territorio italiano – spiega Tufano -. Lo scopo era di individuare una soluzione innovativa per la gestione di pazienti con diabete mellito di tipo 2. In tempi più recenti siamo stati coinvolti nel progetto Euriphi, che non ha riguardato propriamente un appalto di innovazione ma era rivolto a definire un approccio condiviso su alcuni elementi di base per i futuri appalti di innovazione”.

Alla luce di questa esperienza, cosa consiglierebbe ai colleghi che non si sono ancora cimentati con appalti innovativi? “Di non aver paura di farli, anche perché si tratta di uno scenario per certi aspetti nuovo e che già per questo motivo per noi di Soresa si è rivelato molto più stimolante rispetto alle classiche gare che facciamo ogni giorno. Inoltre va tenuto presente che ci sono istituzioni sia livello italiano, come AgID, che europeo, che possono accompagnare nello svolgimento degli appalti di innovazione, oltre a partner privati che tendono a favorire la collaborazione tra stazioni appaltanti”.

“L’Agenzia per l’Italia Digitale offre un servizio a 360 gradi: a seconda dell’esigenza della controparte ci affianchiamo in maniera più o meno invadente nella procedura – spiega de Gennaro -. Se la controparte ha buona conoscenza dello strumento e vuole essere solo supportata, noi guidiamo il percorso; oppure possiamo arrivare all’estremo opposto, in cui, qualora sia necessario, diventiamo stazione appaltante per il soggetto che ricorre a noi, anche perché in ragione del DL 179/2012 siamo centrale di committenza in particolare per gli appalti precommerciali e il perno di tutti gli appalti di innovazione”.

In questo momento l’AgID sta supportando la Regione Calabria per un appalto innovativo precommerciale per il riutilizzo di rifiuti e scarti come materie prime seconde: “In questo caso la stazione appaltante siamo noi, ma la Regione è estremamente competente sull’oggetto della procedura, quindi c’è un’interazione molto forte”.

Ulteriori informazioni sugli appalti di innovazione della PA sono disponibili sul sito Appaltinnovativi.gov.

Gli appalti innovativi per i dispositivi medici e la telemedicina

“Quello dei dispositivi medici è il campo di applicazione principale: nelle seppur minime percentuali di utilizzo degli appalti di innovazione nel mare magnum degli appalti, trainante è il settore della sanità, inteso non come cura ma come tecnologie che supportano gli strumenti di cura e in particolare per la presa in carico del paziente cronico – ha affermato de Gennaro, interpellato sulle opportunità di applicazione -. La telemedicina è di certo uno dei settori che già hanno adottato ampiamente gli appalti di innovazione e che potrebbe beneficiarne ancora di più perché la tecnologia sta facendo passi da gigante e perché lo Stato innovatore non può che dare ulteriore stimolo a questo settore in grande fermento”.

La telemedicina è di certo uno dei settori che già hanno adottato ampiamente gli appalti di innovazione e che potrebbe beneficiarne ancora di più perché la tecnologia sta facendo passi da gigante

Ma il raggio d’azione degli appalti di innovazione non si limita né alle opere né alle tecnologie: “Parlando di questo genere di appalti non si deve automaticamente pensare a soluzioni digitali o tenologiche: nuove possibilità possono venire anche dall’uso di strumenti esistenti. Quindi anche metodologie organizzative, se applicate in un contesto diverso, oppure una riorganizzazione, possono essere sufficienti a qualificare l’appalto come innovativo. Ricordiamoci sempre che parliamo di innovazione e non di novità”.

Appalti innovativi e PNRR

Tra i temi più caldi di queste settimane c’è il PNRR, anch’esso strettamente collegato a quello degli appalti innovativi. “Il PNRR se vogliamo tra le righe scrive che ci si deve avvalere di appalti di innovazione se si vuole creare qualcosa che non esiste e generare valore e non soltanto spesa: per fare questo non si può fare ricorso a strumenti ordinari – afferma de Gennaro -. Il PNRR come obiettivo ha qualcosa di straordinario, quindi inevitabilmente si devono usare percorsi diversi come gli appalti innovativi e questo permea tutto il piano. Poi ci sono missioni specifiche ancora più aderenti a questo ambito, come la Missione 4, attività 2, che riguarda proprio ricerca e sviluppo e foresight tecnologico: il cuore degli appalti di innovazione”.

Per approfondire

A breve torneremo a occuparci dell’argomento con un’orizzonte più ampio, nella Live Appalti innovativi: prospettiva europea, usi nel quotidiano.

 

Qual è la valenza del Long Term Care in Italia?

Carlo M. Buonamico
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Qual è la valenza del Long Term Care in Italia?

Long Term Care: che valenza ha questa parola oggi? E in che stato si trova l’assistenza sanitaria per le non autosufficienze nel nostro Paese? Lo abbiamo chiesto a Elisabetta Notarnicola, Associate Professor of Practice in Government, Health e Not for Profit presso SDA Bocconi, che ha coordinato il IV rapporto dell’Osservatorio Long Term Care del Cergas.

Il quadro che emerge vede un SSN assolutamente poco in grado di far fronte alla domanda di assistenza degli over-65 non autosufficienti. Mancano politiche sanitarie ad hoc. E gli under-40, consapevoli della situazione, iniziano a pensare al proprio futuro con polizze assicurative finalizzate a rispondere a una possibile futura non autosufficienza

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