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La salute femminile in bilico

Carlo M. Buonamico
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La salute femminile in bilico

Perno della famiglia, caregiver per sensibilità ma non sempre per scelta. Mamme, mogli e lavoratrici. Donne che fanno di tutto, occupandosi spesso della salute dei propri cari e trascurando però la propria. Tanto che solo l’11% di esse dichiara di essersi sottoposta a uno screening oncologico nell’ultimo anno. Ancor meno – il 5% – a uno screening alla ricerca di malattie o infezioni sessualmente trasmissibili.

Ma attenzione, non sono dati allarmanti che riguardano i Paesi dalle economie emergenti. Questa fotografia si riferisce all’Italia ed è stata scattata dalla terza edizione del Global Women’s Health Index, l’indagine annuale promossa da Hologic che misura lo stato di salute delle ragazze e delle donne dai 15 anni in su, di 143 nazioni.

L’indagine Global Women Health Index misura lo stato di salute delle donne dai 15 anni in 143 nazioni

Oltre 147mila donne intervistate dalla società Gallup per «descrivere cinque ambiti che tratteggiano la  salute femminile come prevenzione, salute emotiva, percezione su salute e sicurezza, bisogni di base e quelli individuali, che correlano per il 70% con l’aspettativa di vita della donna alla nascita», come, ha illustrato Giacomo Pardini, Senior Country Leader di Hologic Italia in occasione della presentazione del rapporto.

La salute della donna lascia molto a desiderare in tutto il mondo

Addentrandoci tra le pagine del report vediamo che, quando ci si riferisce alla salute del genere femminile, i dati complessivi sono tutt’altro che positivi. Facendo 100 il valore che assumerebbe un indice di salute ideale, a livello globale esso arriva solo a quota 54. Come a dire che siamo appena a metà del percorso che possa garantire un buon livello di salute per le donne. E colpisce anche il fatto che, rispetto all’anno precedente, questo risultato sia aumentato solo di 1 punto. Insomma, calma piatta per quanto riguarda iniziative davvero efficaci per migliorare il rapporto tra il genere femminile e la salute.

Considerando 100 il valore ideale di un indice di salute, a livello globale il valore arriva solo a quota 54

Persino nei Paesi del G20 la situazione è allineata alla media globale: complessivamente in queste 20 nazioni, tra le più avanzate del Pianeta, la media dell’indice di salute femminile è fermo a 56. Si distinguono però positivamente la Germania con indice pari a 67, il Giappone (65) e la Corea del Sud (64). Fanalini di coda India con punteggio di 47, Turchia e Brasile, entrambe a 46 punti.

Global Women Health Index: punteggio totale e per dimensione indagata

Anche prendendo in esame i Paesi aderenti all’Unione europea il discorso cambia di poco: in media 61 punti, sebbene ci sia una forbice tra le nazioni che performano meglio e quelle in cui le cose funzionano meno. Austria e Germania raggiungono quota 67. Nel mezzo troviamo Lituania, Slovacchia, Slovenia, Francia e Bulgaria con 60 punti – al pari del Regno Unito oggi fuori dall’Ue. Chiudono la classifica Malta (57), Italia (56) e Romania (54).

Classifica dei Paesi secondo il Global Women Health Index

Italia maglia nera nella prevenzione

Il  Belpaese non è affatto messo bene in quanto a salute femminile, con un punteggio globale di 56. Ma ciò che lascia più a desiderare, e davvero fa pensare, è il punteggio della dimensione “prevenzione”: abbiamo raggiunto un misero 17, al penultimo posto in Europa dopo la Svezia (18). Peggio di noi solo la Lituania (13). Non che la media mondiale sia molto superiore (20), ma il punteggio italiano si discosta molto da quello dell’Ue (25), comunque molto basso.

Punteggi relativi alla prevenzione

È come se le donne italiane e la prevenzione fossero due entità che quasi non entrano in contatto tra loro, che non dialogano. E a ben vedere è così: solo 11% delle donne dichiara di essersi sottoposta a screening per tumore nell’ultimo anno; solo il 13% ha effettuato test di screening per il diabete e solo il 5% ha fatto indagini alla ricerca di infezioni sessualmente trasmissibili. O ancora abbiamo un debole 37% quando si parla di adesione test per la misurazione della pressione arteriosa.

Il cittadino è più fragile dopo il Covid e ha ancora più paura dell’esito degli esami

A far riflettere sono anche le variazioni di queste percentuali nel tempo. Ad esempio, l’adesione ai test di screening tumorale è in costante discesa negli ultimi 3 anni.  Un trend che non ha stupito Francesca Caumo, direttore dell’Unità operativa complessa di Radiologia senologica e oncologica dell’Istituto oncologico veneto Irccs: «Oltre ai ritardi dovuti alla pandemia, dobbiamo ricordare che già prima avevamo registrato una diminuzione del 40% dell’adesione agli screening. Non siamo stati in grado di recuperare il terreno perduto anche perché permane il concetto di non affollare le strutture sanitarie. E quindi diminuiscono gli slot per gli appuntamenti». Ma non è solo questo ad aumentare le distanze tra donne e screening. Secondo Caumo «Il cittadino è più fragile dopo il Covid e ha ancora più paura dell’esito degli esami». «Verissimo», ha aggiunto Eleonora Castellacci, dirigente medico membro del Direttivo della Scuola di Chirurgia mininvasiva ginecologica italiana e già membro del Direttivo della Società italiana di Endoscopia ginecologica, «il cittadino ha paura di cosa può aspettarlo dopo la diagnosi. Vede il vuoto, perché non conosce i percorsi terapeutici. L’informazione verso la salute della donna è ancora scarsa anche sui trattamenti conservativi e spesso risolutivi oggi disponibili».

Molto da fare sulla sanità e sulla sicurezza delle donne italiane

Tinte fosche anche per il dipinto delle donne italiane rispetto alla qualità dell’assistenza sanitaria ricevuta e per la sicurezza percepita. Solo una donna su due si dice soddisfatta della qualità della sanità per la donna, ben al di sotto della media globale e di quella europea che registrano entrambe un livello di soddisfazione del 68%.

In un periodo in cui purtroppo i casi di femminicidio e violenza di genere sono cronaca quasi quotidiana, colpisce anche il dato del report relativo proprio alla violenza domestica. Ben otto donne su dieci, o se vogliamo leggere i numeri in percentuale l’80% delle italiane, dicono che la violenza domestica è un problema radicato nell’ambiente in cui vivono.

Il ruolo della tecnologia: per cittadini più attivi della prevenzione e screening più performanti

Ciò che ha visto concordi molti degli ospiti intervenuti è la necessità di cambiare il paradigma che lega i cittadini e la prevenzione. «Bisogna mettere in campo strumenti di adesione più contemporanei. Pensiamo che oggi l’invito allo screening arriva ancora tramite lettera», ha evidenziato Caumo. A cui ha fatto eco Castellacci secondo cui «lo screening deve coinvolgere le persone in modo attivo. L’invito, che sia cartaceo o meno, lo rende passivo rispetto alla propria salute. Al contrario dovrebbe essere il cittadino a chiedere di poter fare i test. Se poi riuscissimo anche a rendere prenotazioni e cambi di appuntamento più facili, magari in autonomia attraverso uno smartphone, favoriremmo anche l’adesione delle donne alle prese con i tanti impegni lavorativi e familiari che possono rendere necessarie variazioni agili degli appuntamenti».

Il paradigma che lega i cittadini e la prevenzione necessita di un cambiamento a livello tecnologico e di coinvolgimento attivo

Ma l’impiego della tecnologia non si dovrebbe limitare alla gestione delle visite. Piuttosto dovrebbe entrare sempre più vigorosamente in aiuto del medico. A vantaggio di diagnosi più veloci e precise. «Parliamo dell’intelligenza artificiale (AI), che sappiamo essere molto utile quando si deve valutare un alto numero di dati, come è il caso del confronto di un esame radiologico con altri esami dello stesso tipo. C’è anche una prima letteratura scientifica che indica come l’utilizzo dell’intelligenza artificiale insieme all’occhio umano permette di migliorare la sensibilità della diagnosi e anche la velocità», ha spiegato Massimo Calabrese, presidente della Società italiana di Radiologia medica e direttore Diagnostica per immagini al San Martino di Genova. Che ha poi aggiunto: «È importante usare l’AI negli screening mammografici. La problematica che vedo è di natura medico-legale. Le istituzioni ci devono aiutare a capire dove risiede la responsabilità nel caso di sinergia tra AI e uomo quando si fa diagnosi».

Necessaria una sinergia multi-stakeholder

«È sorprendente osservare un peggioramento dei dati, specialmente in dimensioni cruciali come la prevenzione», ha commentato Pardini, sottolineando l’urgenza di affrontare sfide che vedano lavorare «insieme imprese, associazioni e istituzioni affinché la salute della donna sia prioritaria indipendentemente dalla posizione geografica, dallo stato economico e dal livello di istruzione».

Un messaggio, quello del timoniere di Hologic Italia, raccolto con appassionato riscontro sia da parte dei medici che dei rappresentanti istituzionali intervenuti all’incontro di presentazione del rapporto sulla salute della donna.

«Credo che in Italia manchi proprio la cultura della prevenzione della salute in generale e della donna in particolare», ha dichiarato l’onorevole Ilenia Malavasi, membro della commissione Affari sociali della Camera. «Bisogna portare la prevenzione nei luoghi in cui la donna è presente, ad esempio dove lavora. E occorre investire sulla sensibilizzazione alla salute già nelle scuole, per far percepire l’importanza dello screening e il valore della prevenzione. Perché bisogna responsabilizzare i cittadini rispetto alla propria salute. Per aumentare la cultura della prevenzione possiamo trovare degli alleati nelle farmacie, diffuse sul territorio e che godono della fiducia dei cittadini».

Passando dalle parole ai fatti, esemplificativo di una politica pratica è stato l’intervento dell’onorevole Tommaso Pellegrino, consigliere di Regione Campania, dirigente Medico Breast Unit dell’Azienda ospedaliera universitaria Policlinico “Federico II” di Napoli che si è espresso proprio sul tema dell’educazione alla salute: «Presenterò una mozione in Consiglio regionale volta all’educazione alla prevenzione partendo dai giovani. Così facendo vorrei arrivare a far sì che le donne non rimandino nel tempo gli screening, come avviene oggi».

D’accordo con la collega del PD anche la senatrice Elena Murelli, membro della commissione Affari sociali del Senato in quota Lega: «È corretto parlare di educazione alla salute già nelle scuole per parlare di pubertà e dei cambiamenti della donna fino alla menopausa. Non dobbiamo dimenticarci che alcune malattie sono prettamente femminili. Raccolgo l’idea e concordo sul fare prevenzione nei luoghi di lavoro per favorire l’adesione agli screening. Ma forse dovremmo porci anche un’altra domanda “Perché le donne non fanno prevenzione?”. Forse perché non sono informate. Forse perché non credono nella sanità locale».

Centralizzazione degli acquisti: what’s next?

Rossella Iannone
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Centralizzazione degli acquisti: what’s next?

Il palcoscenico del recente convegno annuale ha dato vita a un’analisi approfondita condotta dall’Osservatorio sul management degli acquisti e dei contratti in sanità (MASAN) di CERGAS SDA Bocconi. Lo sguardo si è posato sullo stato attuale del procurement sanitario in Italia, delineando un quadro a quasi dieci anni dall’avvento dei soggetti aggregatori (DL 66 del 24 aprile 2014) e dall’obbligo di acquisti centralizzati per specifiche categorie merceologiche.

Tre tematiche sono emerse nell’agenda di ricerca e di lavoro del triennio appena trascorso: gli effetti della centralizzazione degli acquisti, il value-based procurement e la sostenibilità nei processi di acquisto sono tra le parole chiave di un procurement strategico che può indurre comportamenti virtuosi per tutto il sistema.

Il contesto

«Dopo 10 anni di centralizzazione, i frutti più a portata di mano sono stati colti, e ora si presentano le scelte difficili», ha esordito così Francesco Longo, Professore Associato del Dipartimento di Social and Political Sciences presso l’Università Bocconi.

Dopo 10 anni di centralizzazione, i frutti più a portata di mano sono stati colti, e ora si presentano le scelte difficili

Con una popolazione sempre più anziana e meno scolarizzata, in Italia la struttura demografica evidenzia un aumento delle esigenze e una diminuzione delle risorse: l’incremento dei pensionati fa crescere i bisogni in campo sociosanitario, mentre la diminuzione dei lavoratori accentua la carenza di risorse. La coperta è corta, le scelte politiche si fanno sempre più difficili e in questo contesto emerge un nuovo possibile ruolo dei responsabili degli acquisti, coinvolti nella definizione di cosa comprare e dove investire. Le decisioni diventano strategiche e chi compra può (o deve) assumere un ruolo attivo nell’ottimizzazione e razionalizzazione delle risorse disponibili.

Centralizzazione degli acquisti: effetti e performance

Quali sono i requisiti per i soggetti aggregatori? Aggregare e centralizzare la domanda, garantire la copertura delle categorie merceologiche obbligatorie mediante proprie iniziative, mettere a disposizione strumenti di acquisto e negoziazione alle altre stazioni appaltanti, e collaborare. L’obiettivo finale è la razionalizzazione della spesa.

Riguardo a questi obiettivi, i dati dell’Osservatorio MASAN, presentati da Niccolò Cusumano (Associate Professor of Practice, Government, Health and Not for Profit, SDA Bocconi), confermano che l’aggregazione della domanda è un trend ampiamente in corso, sebbene persista una considerevole variabilità a livello regionale e territoriale. La copertura delle categorie merceologiche definite da DCPM tendenzialmente viene garantita, e in generale le centrali di acquisto registrano un’accelerazione nelle procedure di gara, conseguendo una maggiore percentuale di aggiudicazioni (circa il 60%).

Siamo giunti a un asintoto: non è possibile né auspicabile centralizzare tutti gli acquisti

Nonostante ciò, l’obiettivo di riduzione della spesa è stato solo parzialmente raggiunto: la spesa continua a crescere per l’acquisto di beni e servizi, ma nelle realtà che hanno incrementato il tasso di centralizzazione, tale aumento è stato contenuto rispetto ad altri contesti meno centralizzati.

La fotografia scattata dall’Osservatorio MASAN evidenzia come si sia raggiunto un asintoto: se da un lato è stata ottenuta una prima razionalizzazione intesa come riduzione dell’aumento della spesa, dall’altro non è possibile né auspicabile centralizzare tutti gli acquisti. È il momento dunque di muoversi in un perimetro dove razionalizzazione della spesa significa anche analizzare come vengono allocati i fattori produttivi e come vengono consumati. In questo contesto, il procurement può svolgere un ruolo cruciale.

Appare imprescindibile riorientare le procedure di acquisto verso una prospettiva di valore. Sebbene il risparmio rimanga un obiettivo fondamentale nella funzione degli acquisti, si è giunti a un punto in cui i margini di risparmio sono stati esauriti e il mercato ha raggiunto un livello di stabilità che rende insostenibile ulteriori tagli. Di conseguenza, è necessario esplorare nuove soluzioni. Per superare il tradizionale ruolo del procurement, è essenziale fissare nuovi obiettivi, ridefinire gli indicatori di successo, rivedere il campo di azione e garantire risorse adeguate per realizzare tali obiettivi.

Generare valore attraverso gli acquisti sanitari

Introducendo la seconda sessione del convegno, Giuditta Callea, coordinatore dell’Osservatorio MASAN, ha ricordato come la questione del valore occupi un ruolo centrale nel dibattito attuale della sanità e, nel settore degli acquisti, si sia trasferita nel concetto di Value-Based Procurement, per il quale sono state avviate e sono in corso diverse sperimentazioni. Il cambiamento implica sempre una fase di sperimentazione e di avvio di progetti pilota, cosa che sta avvenendo sia in Italia sia all’estero, con il fine di testare approcci di procurement più avanzati, innovativi e orientati al valore.

La sperimentazione e i progetti pilota sono fondamentali per testare approcci di procurement orientati al valore

Le esperienze accumulate costituiscono un punto di partenza fondamentale per orientare le riflessioni verso il futuro, alla ricerca di soluzioni alternative per migliorare le pratiche di acquisto.

È giunto il momento di mettere a frutto le conoscenze acquisite e la ricerca condotta, e di esplorare le buone pratiche internazionali per importarle ed esportarle, contribuendo così all’evoluzione e all’ottimizzazione del sistema di approvvigionamento sanitario.

Procurement sostenibile

Veronica Vecchi, direttore scientifico dell’Osservatorio MASAN, nell’ultima sessione della giornata, ha presentato alcune riflessioni sul possibile framework per il procurement sostenibile. Infatti oggi la sostenibilità non è più solo un’opzione ma la letteratura e le esperienze anche internazionali evidenziano come questa venga messa in atto, soprattutto nel settore pubblico, quando viene imposta da una normativa.

L’integrazione di criteri e logiche di sostenibilità nelle gare d’appalto rimane ancora parziale e residuale, limitata principalmente all’inclusione di specifiche tecniche o clausole contrattuali quando richiesto da criteri obbligatori.

Osservatorio MASAN ha proposto un framework per definire l’approccio della PA nel perseguire la sostenibilità

Per una piena interiorizzazione delle logiche del procurement sostenibile, Vecchi sottolinea la necessità di adottare una strategia basata sulle “3i”: insistere, integrare e intensificare. Ciò implica elevare le aspettative sui criteri obbligatori, integrare i criteri di sostenibilità in maniera non residuale nella valutazione e definire clausole contrattuali per monitorare la sostenibilità.

Tuttavia, mancano incentivi politici significativi per le aziende sanitarie. Il procurement sanitario richiede una valutazione su tre dimensioni: economica, ambientale e sociale, comprendendo aspetti quali la parità di genere, l’equità intergenerazionale e la qualità delle cure.

Il framework proposto dall’Osservatorio MASAN definisce un approccio reattivo, ricettivo o proattivo nel settore pubblico, a seconda del grado di conformità legislativa e dell’ambizione nel perseguire la sostenibilità. Ma tale framework deve comporsi anche in relazione all’approccio del mercato, per definire la strategia di procurement più adeguata.

Il confronto con le esperienze internazionali

Il convegno 2024 dell’Osservatorio MASAN è stato anche l’occasione per un importante confronto con tre realtà internazionali, invitate a raccontare le proprie esperienze all’interno dei tre panel.

Nella prima sessione, dedicata al tema della centralizzazione degli acquisti e alle relative performance di sistema, è intervenuto Paulo Magina, Head of the Public Procurement Unit presso l’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OECD), che ha presentato il framework OECD per la misurazione delle performance.

Nella seconda sessione, dedicata al Value-Based Procurement, è stata Rossana Alessandrello, Value-Based Procurement Director dell’Agencia Sanitarias de Catalunya (AQuas) a raccontare il lungo “viaggio” della sua struttura verso l’adozione di soluzioni basate sul valore, cominciata con i primi progetti pilota già nel 2012.

Ospite internazionale della terza sessione, dedicata al tema della sostenibilità, è stata Heidi Barnard, Head of Sustainability del National Health Service (NHS) Supply Chain, per illustrare la policy specifica creata dal servizio sanitario inglese per raggiungere gli obiettivi di Net Zero entro il 2050.

Le centrali di acquisto italiane e il mercato

Osservatorio MASAN è stato uno dei primi luoghi di confronto e di condivisione tra la pubblica amministrazione e gli operatori economici, in un ambiente in grado di raccogliere esigenze e richieste da entrambe le parti, in un’ottica di sistema comune. Un aspetto che è stato possibile apprezzare anche nel corso del convegno, con la presenza e la partecipazione attiva sia di centrali di acquisto, nazionali come CONSIP (rappresentata da Gian Luigi Albano e Guido Gastaldon) e regionali come ESTAR (nella persona di Paolo Torrico) e PUNTOZERO (Pietro Leone) sia della federazione di operatori economici Confindustria Dispositivi Medici (rappresentata dal vicepresidente Luigi Mazzei).

Glaucoma: “il ladro silenzioso della vista” tra prevenzione e costi

Silvia Pogliaghi
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Glaucoma: “il ladro silenzioso della vista” tra prevenzione e costi

La Settimana Mondiale del Glaucoma quest’anno cade dal 10 al 16 marzo. I dati della patologia sono preoccupanti: secondo il World Report Vision OMS 2020 si stima che circa 80 milioni di persone nel mondo siano affette da glaucoma; in Italia ne soffrono 800mila persone, ma uno dei dati più allarmanti è che circa il 50% di esse, all’atto della diagnosi, non sia consapevole di avere la malattia.

La previsione di incremento di frequenza delle patologie correlate all’età in relazione all’invecchiamento della popolazione mondiale non esclude il glaucoma; il Report OMS prevede infatti che entro il 2040 le persone affette da glaucoma nel mondo saranno circa 112 milioni, con un incremento del 47%.

Esistono varie forme di glaucoma, la più frequente è il glaucoma primario ad angolo aperto, denominata anche “ladro silenzioso della vista”perché si tratta di una patologia degenerativa del nervo ottico che si esprime con una perdita progressiva e perlopiù graduale della visione periferica (campo visivo), che evolve in modo pressoché asintomatico in un periodo di tempo piuttosto lungo ed è curabile ma non guaribile (infatti, il danno al nervo ottico, una volta determinatosi, è inemendabile).

Il glaucoma è una patologia degenerativa del nervo ottico che può rimanere asintomatica per molto tempo ed è curabile ma non guaribile

In linea generale, nel glaucoma primario ad angolo aperto, la prevenzione si applica non sull’insorgenza della patologia, ma sul controllo della sua progressione. Nella gran parte dei casi si può affermare che quanto più precoce sarà la diagnosi, tanto più ampia ed efficace sarà l’azione terapeutica nel controllo della progressione.

Notevoli sono anche i costi diretti e indiretti correlati alla patologia, e questo sottolinea l’importanza degli sforzi preventivi come investimento per la salute visiva a lungo termine.

A TrendSanità ne parla Enrica Zinzini, medico oculista, Vicepresidente della Società Italiana di Oftalmologia Legale (SIOL) e responsabile del Centro Ipovisione della Clinica Oculistica Universitaria degli Spedali Civili di Brescia e dell’Ambulatorio territoriale per il Glaucoma ASST Spedali Civili di Brescia.

Cosa si intende per prevenzione della malattia glaucomatosa e quali strategie preventive possono essere messe in atto?

«La prevenzione primaria si basa sulla diffusione capillare dell’informazione dell’esistenza della patologia non solo attraverso la comunicazione di massa, ma anche nell’attività ambulatoriale, presso i medici di medicina generale e negli ambulatori specialistici. Citiamo la familiarità come fattore di rischio: è stato calcolato che la familiarità positiva ha un’incidenza molto variabile tra i pazienti glaucomatosi, che varia tra il 15 % e il 40-50% a seconda delle tipologie di glaucoma e a seconda dell’incidenza del glaucoma nelle famiglie; i medici di medicina generale possono sicuramente comunicare l’opportunità di sottoporsi a visita oculistica ai familiari dei loro assistiti affetti e con età maggiore di 35 anni. Analogamente possono agire gli oculisti operanti sul territorio, gli altri specialisti in ambito di patologie associate a glaucoma, ecc.

Enrica Zinzini

La prevenzione secondaria in genere si basa sullo screening di massa, strumento fondamentale come indagine epidemiologica sui deficit di refrazione, per esempio, ma la sua validità nell’individuare il glaucoma in una fase precoce è argomento controverso e assai dibattuto. Vari gruppi di studio nazionali e internazionali sono giunti quasi unanimemente ad affermare l’inadeguatezza dello screening di massa nell’individuazione precoce del glaucoma. Al momento, la rilevazione casuale in occasione di una visita medico oculistica, magari effettuata per altre esigenze, pare sia lo strumento più efficace nella diagnosi precoce del glaucoma».

Quanto possono essere efficaci gli screening di massa per individuare il glaucoma?

«Oltre a quanto già espresso, penso che le strategie per lo screening di massa del glaucoma non risultino adeguate dal punto di vista del rapporto costo-beneficio, perché per l’esecuzione di uno screening di massa si prevede un importante impegno sia economico che di risorse umane competenti, a fronte della scarsa valenza dello screening sia nell’individuare precocemente la malattia in modo attendibile sia nel prevenirne l’evoluzione. Ancora oggi, nonostante la dotazione strumentale, strutturale e di personale disponibile, riscontro casi di persone che giungono presso l’ambulatorio territoriale per il glaucoma con un grave deficit perimetrico in un occhio e campo visivo prossimo ad essere abolito nel controlaterale e senza che il paziente abbia chiara percezione di “problemi visivi”. 

La diagnosi di glaucoma si basa sulla rilevazione della pressione oculare, sull’esame funzionale del nervo ottico (esame del campo visivo) e sull’esame strutturale delle fibre del nervo ottico e della papilla ottica (OCT – Ocular Coherent Tomography), oltre che sull’interpretazione personalizzata degli esami strumentali della persona-paziente in esame. Perciò al momento non siamo in possesso di uno strumento valido e condiviso che possa integrare la messe di dati raccolti e fornire un’informazione attendibile. Secondo alcuni studi recenti paiono profilarsi nuove prospettive di screening condotti con l’ausilio dell’intelligenza artificiale».

Attenzione ai falsi positivi, come individuarli?

«La normalità della pressione oculare è un range abbastanza ampio, che va dai 10 mmHg fino ai 21-22 mmHg rilevati con tonometro ad applanazione.  Questi dati sono variabili durante la giornata e una singola rilevazione, pur non essendo sufficiente per fare una diagnosi e intraprendere una terapia, merita attenzione e suggerisce un approfondimento con un esame del campo visivo o un OCT, per il glaucoma ad angolo aperto.  Inoltre, mi preme porre l’attenzione sui tonometri ad aria, spesso utilizzati in ambiti commerciali e non medici. Infatti, la legge italiana prevede che la rilevazione della tonometria sia a tutti gli effetti un atto medico, effettuabile quindi solo da personale autorizzato.

Il glaucoma è una patologia che può presentare degli aspetti multiformi che devono essere valutati con adeguate competenze

Il glaucoma è una patologia che può presentare degli aspetti multiformi che devono essere valutati con adeguate competenze. Gli elementi che possono destare attenzione sono: età, familiarità e patologie correlate (diabete, ipertensione, patologie cardiovascolari che incidono sulle strutture nervose, ecc.). Tutte queste patologie costituiscono un fattore di rischio e in base a una buona anamnesi effettuata dall’oculista in sede di vista, questa potrà prendere una direzione più efficace nell’individuare se quel fattore di rischio per lo sviluppo di glaucoma è reale, ed eventualmente consigliare visite di secondo livello se ci sono elementi che lo giustificano o seguire dei follow up con cadenze stabilite».

Abbiamo detto che la patologia glaucomatosa non è una patologia guaribile, ma è curabile. Come si interviene?

«Essendo il glaucoma una malattia degenerativa del nervo ottico il cui fattore di rischio più importante è la pressione oculare, gli interventi terapeutici si esplicano con la riduzione della pressione oculare (farmacologica, chirurgica o parachirurgica) e tramite la neuroprotezione con l’assunzione per via orale di integratori specifici che possono agire proteggendo le strutture nervose. L’obiettivo è rappresentato dal controllo nella progressione del danno alle fibre del nervo ottico che, dal punto di vista funzionale, significa salvaguardare il campo visivo. Il danno del nervo ottico nelle fasi avanzate è perimetrico e va ad incidere in maniera significativa sulla qualità di vita dei pazienti. Controllare la progressione della malattia significa quindi tutelare la qualità di vita del paziente per lunghi decenni. Perciò è cosa importante poter espletare una diagnosi precoce della patologia»

Quanto costa prevenire il glaucoma e quali problematiche possono rilevarsi sul territorio?

«Esistono pochi studi di costo-beneficio riguardanti gli screening per il glaucoma e comunque portano indicazioni non a favore. Una visita oculistica ambulatoriale in convenzione con il Servizio sanitario nazionale, considerando anche la pressoché capillare distribuzione degli ambulatori su tutto il territorio nazionale, è sicuramente uno strumento preventivo a costi contenuti ed efficace nei confronti di ogni situazione patologica.

Le liste d’attesa rendono ogni attività preventiva, ma anche diagnostica e terapeutica, assolutamente improponibile per la salvaguardia della salute visiva

La Società Oftalmologica Italiana indica le cadenze dei controlli oculistici nel corso della vita: alla nascita, a 3 anni, a 5-6 anni, 12 anni, a 40 anni, ogni 2 anni fino ai 60 anni e ogni anno oltre i 60 anni. Sicuramente questo può rappresentare un vademecum preventivo omnicomprensivo.

Confrontandoci con la realtà, il problema fondamentale è rappresentato dalle liste d’attesa che rendono ogni attività preventiva, ma anche diagnostica e terapeutica, assolutamente improponibile per la salvaguardia della salute visiva. Vi sono poi le carenze in risorse strumentali e di personale che rendono ulteriormente difficile per i medici prevenire, diagnosticare e curare e, per i pazienti, fruire di tali vitali tutele».

Quali sono i costi diretti e indiretti della malattia glaucomatosa?

«È stato calcolato che nel passaggio dallo “stadio zero” Glaucoma Staging System allo “stadio quattro” il costo della cura, per un paziente all’anno, passa da 455 euro a 970 euro. Poi ci sono i costi indiretti che dipendono dalla persona che ne soffre: ricadute sulla vita lavorativa e sociale familiare correlata alla perdita di funzione visiva, l’assistenza personale e la riabilitazione, ed anche in questo caso i costi indiretti aumentano con l’ingravescenza della malattia glaucomatosa.

Anche per il glaucoma la spesa per la cura è un costo, quella per la prevenzione è un investimento

In estrema sintesi, considerando le percentuali di frequenza della patologia in Italia e le categorie di ipovisione previste dalla Legge 138/2001, l’8% degli 800mila casi italiani (ovvero 64mila pazienti) sono riconosciuti ciechi parziali, le cui indennità ammontano a circa 4mila euro/paziente/anno, per un totale di 261 milioni di euro all’anno.

Per i ciechi assoluti, che sono il 10% (80 mila), questa cifra sale a 994 milioni di euro all’anno, ovvero 11,5mila euro a paziente. I costi fin qui rappresentati, benché approssimativi, ma soprattutto le previsioni dell’OMS sull’incremento previsto nei prossimi 25 anni devono indurre a riflettere sulla sensibilizzazione generale verso la patologia glaucomatosa e sull’implementazione delle azioni preventive efficaci. Ricordando che la spesa per la cura è un costo, quella per la prevenzione è un investimento».

Le parole dell’infermieristica

Nicola Draoli
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Le parole dell’infermieristica

Leopardi diceva che «Le lingue sono sempre il termometro de’ costumi, delle opinioni, delle nazioni e de’ tempi». Per lavoro e per indole sono una persona molto attenta all’uso delle parole e credo fermamente che esse descrivano sicuramente la realtà per come la percepiamo e allo stesso tempo possano influenzare la realtà stessa.

Da tempo vi è un grande dibattito sulla semantica quando ci riferiamo alle diseguaglianze, in particolar modo di genere. Se già la Convenzione OIL (l’unica Agenzia delle Nazioni Unite ad avere una funzione normativa) adottata il 21 giugno 2019 auspicava la realizzazione di una società più equa e solidale, con la cessazione delle diseguaglianze e delle violenze, incluse quelle che passano attraverso il linguaggio, oggi molte Aziende pubbliche e private inseriscono nei loro documenti di pianificazione strategica linee di indirizzo sul buon uso delle parole.

La professione infermieristica lotta con “parole non adeguate” da anni, tra ineguaglianze di genere e ineguaglianze “professionali”

La professione infermieristica lotta con “parole non adeguate” da anni e da anni vive un duplice senso di discriminazione semantica che si auto alimenta tra ineguaglianze di genere e ineguaglianze “professionali”. Essendo la professione infermieristica composta al 75% di donne non solo si ritrovano nel nostro mondo tutte quelle disparità sociali rivolte al genere femminile, ma esse di riflesso hanno sempre indebolito l’infermieristica e viceversa. Per dirne una su tutte: quando l’infermiera viene chiamata “signora” o “signorina” e non “dottoressa”. Se questo accade in realtà a moltissime laureate, nel mondo infermieristico viene avvertito come un “doppio danno” giacché, oltre alla lotta per una emancipazione femminile, ancora esiste nel nostro mondo una lotta all’emancipazione professionale.

Così, chiunque sia infermiera e infermiere, negli anni ha portato avanti più o meno convintamente una rivoluzione grammaticale che nasceva fin dalle aule universitarie.  Già quando iniziai a studiare da infermiere, circa 20 anni fa, vi era una certa veemenza di docenti e professori che ci correggevano con una particolare animosità. «Non svolgete un mestiere, ma una professione!» era una frase ripetuta molte volte. Siamo stati quasi “inculcati”, a mio avviso a ben ragione, a portare avanti questa rivoluzione sulle giuste parole da trasportare poi nei confronti della cittadinanza, del sistema, delle altre professioni e non da ultimo nei confronti dei colleghi stessi cresciuti in altri tempi e con altre parole autoriferite.

Oggi le parole intorno all’infermieristica sono molto cambiate e sono più vicine a quello che siamo, eppure quella veemenza, quell’indole quasi irosa nel cambiare la nostra descrizione, quella voglia sacrosanta di riscatto che doveva passare attraverso parole nuove, credo però che ci abbia condizionato fin troppo.

Oggi le parole intorno all’infermieristica sono molto cambiate e alcune si portano dietro lotte, conquiste, percorsi di affrancamento da stereotipi antichi

Ci ha condizionato al punto che, occupandomi anche di comunicazione istituzionale, ho raccolto una serie di parole proibite. Una black list da non usare mai se parli di infermieristica. Una black list così potente che se un giornalista ci descrive nei modi e nei termini più lusinghieri possibili ma, ahi lui, usa una delle parole proibite, il pezzo diventa inutilizzabile, pena flame o hater in quantità industriali.

Questo aspetto comunicativo sull’infermieristica è molto difficile da far comprendere a chi infermiere non è, e rende molto difficile occuparsi di comunicazione infermieristica. Per farlo capire in modo chiaro basterebbe dire che per noi alcune parole equivalgono a “nigger” nel mondo afroamericano. Una parola vissuta in senso così dispregiativo che in America è vietato pronunciarla  anche se in senso neutro e didascalico, come ho appena fatto io, ed è sostituita con la locuzione generica “N-Word”. Ecco, alcune nostre parole sono vissute dalla comunità infermieristica come “N-Word”. Che poi ben calza che “N” potrebbe stare anche per Nurse. Come detto, ci sono parole che si portano dietro lotte, conquiste, percorsi di affrancamento, smarcamento da stereotipi antichi, eppure forse oggi conviene trovare un punto di svolta che da “lotta” diventi “educazione gentile”.

Infatti alcune delle parole proibite nel mio mondo sono sì mestiere, vocazione, missione, mansioni, angeli ma anche cuore, gentilezza, caritatevole, sorriso, bontà, se usate in un contesto avvertito “sbagliato”.

Se vi siete straniti sulle ultime parole, sappiate che io sono stranito con voi. Credo che la rivoluzione semantica portata avanti dalla mia professione abbia bisogno di fermarsi a riflettere. Leggo di molti medici, ad esempio, che descrivono la loro professione come “mestiere” senza problema alcuno, anche in scenari pubblici importanti. Ebbene la forza di una professione non può basarsi solo su una parola. Se io ho saldo e chiaro il mio mandato professionale, non posso sentirmi sminuito da una parola non del tutto adeguata.

Forse oggi conviene trovare un punto di svolta che da “lotta” diventi “educazione gentile”

Questo eccesso di acredine ha generato la sfiducia di molti giornalisti vicini al nostro mondo, ad esempio, che si sono sentiti attaccati da frotte di colleghi solo per aver scritto un “mestiere pieno di cuore” di troppo. Questo eccesso di acredine ci ha fatto perdere alleati comunicativi. Ci ha fatto concentrare troppo sulla singola parola e meno sul contesto in cui è inserita.

Come delegato della FNOPI alla comunicazione vi assicuro che continueremo a coltivare una narrazione sempre più centrata, eppure capita spesso di stracciare un buon pezzo, un buon supporto, una bella dimostrazione di sostegno, solo perché viene evidenziata la “gentilezza di una professione”. O “l’indole generosa”. È molto comprensibile che la voglia di riscatto chieda una narrazione che sia anche scientifica, professionale, competente ma fa male abdicare tutta la componente umana ed umanistica che portiamo fieri anche nel nostro codice deontologico. Non si può pensare alla nostra professione scevra dalla componente relazionale ed empatica e dovremmo avere la capacità di comprendere che questa componente e competenza relazionale, in articoli popolari per una platea popolare, spesso tenda a semplificarsi nella sua narrazione.

Osservo, special modo sui social, un eccesso di attenzione in questo che va a scapito di un ragionamento culturale di sistema più ampio. Per farvi capire, e strapparvi una risata, un collega sui social della FNOPI ha cominciato ad attaccarci perché il copy di un nostro post riportava la parola “missione” riferita alla Missione 6 del PNRR. Ma tanto basta. Ha letto “missione” ed è partito con vari strali senza nemmeno fermarsi a comprendere. Capite che questo eccesso di zelo dall’essere partito come una rivoluzione semantica giustissima sta a mio avviso diventando a tratti grottesco.

La parola è un mezzo, il fine un altro e anche se si condizionano dovremmo provare a farle convivere

È forse utopistico immaginare un mondo, civile e professionale, dove disquisire di contenuti, di azioni, di pensieri andando sì a sottolineare il cambiamento di alcune parole sbagliate ma tuttavia non confondere il mezzo con il fine. La parola è un mezzo, il fine un altro e anche se si condizionano dovremmo provare a farle convivere. Elevare una professione non può e non deve essere solo andare a fare i “grammar nazi” in ambito professionale ma può e deve essere esempio agito ogni giorno in ogni contesto di lavoro. E se qualcuno tesse il grande valore della nostra professione chiamandola “mestiere” glielo faremo notare, cercheremo di correggere per la prossima volta, ma di certo non buttando a mare il bambino con l’acqua sporca.

Cinque domande e sei ministri per salvare la sanità pubblica

Cesare Buquicchio
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Cinque domande e sei ministri per salvare la sanità pubblica

Governare la sanità è un duro mestiere. È sicuramente questa la consapevolezza comune che emerge dalle nostre prime sei interviste della serie “5 domande” che con TrendSanità abbiamo rivolto ad altrettante, e altrettanti, ex ministri della salute. La sanità è una macchina grande e complessa in cui ogni elemento va soppesato con cura: i cittadini e i pazienti; i medici, gli infermieri e tutti gli altri professionisti sanitari; le risorse che non bastano mai; le medicine, i farmaci, la ricerca pubblica e quella delle industrie che può dare risposte inaspettate ad una patologia fino a poco prima incurabile; le leggi, le norme, la burocrazia, le regole per tenere tutto in piedi; la politica, le nomine, i rapporti di forza; tutto questo e molto altro ancora.

Criticare da fuori è troppo facile, solo dalle parole di chi è stato in quelle stanze di Lungotevere Ripa può emergere la piena coscienza dei grandi poteri e delle grandi responsabilità che derivano dal guidare il nostro Servizio Sanitario Nazionale. Dalle sei interviste, infatti, non emergono i toni duri e sprezzanti che quasi sempre contraddistinguono la battaglia politica, rivolti soprattutto da chi sta fuori a chi sta dentro e, qualche volta, anche in senso inverso.

Grandi difficoltà, ma radici solide. Non c’è un destino irreversibile per il SSN a patto che si intervenga in modo davvero efficace

Certo, andando nel merito le difficoltà ci sono e sono anche gravi. E le critiche, di conseguenza, non mancano ed è giusto che sia così. Ma arrivano anche proposte e ipotesi di alleanze trasversali per il bene della salute e dei cittadini a difesa di uno degli istituti più preziosi che il nostro Paese sia stato in grado di edificare: la sanità pubblica. Così, in attesa di confrontare queste idee, queste proposte e queste critiche con quelle di chi è attualmente dentro al Ministero, a cominciare dal suo vertice, Orazio Schillaci, e con gli altri soggetti che in questo sistema vivono e lavorano, riavvolgiamo il nastro e cerchiamo di isolare alcuni dei punti più interessanti.

LE RIFORME

Si parte dalle riforme, l’ancora di salvezza per molti. Soprattutto per i problemi che non trovano rapide soluzioni: territorialità, innovazione, PNRR, cronicità, digitale, intelligenza artificiale. Sono questi i temi ricorrenti per cambiare e migliorare (in teoria) la sanità. C’è chi le riforme le ha fatte da poco e proprio all’insegna di queste parole d’ordine come Roberto Speranza, ma è ancora presto per vederle applicate. C’è chi non crede alle riforme se prima non c’è un accordo tra i partiti e le parti politiche come Giulia Grillo e chi introduce variabili diverse, urbanistica, trasporti, modelli di lavoro, come Beatrice Lorenzin che invoca un ripensamento anche alla luce dell’invecchiamento della popolazione. Ecco, ad anziani e non autosufficienti bisogna pensare con un occhio sociale oltre che sanitario dice Livia Turco trovandosi d’accordo con Mariapia Garavaglia, mentre Renato Balduzzi batte il tasto dei medici di famiglia e degli specialisti ambulatoriali collegandolo alla prossimità e alla territorialità. È molto chiaro a tutti, però, che senza adeguate risorse le riforme hanno poca strada da fare.

IL DECLINO

Ma riformare qualcosa vuol dire constatare che quello che c’è ora non funziona o non basta. Ma come sta, davvero, il nostro SSN? È al declino o è ancora un reale punto di forza? Su questo il coro è unanime, o quasi: ci sono grandi difficoltà, ma le radici sono ancora solide. Tra i valori fondamentali viene citato spesso il grande patrimonio umano che ha il nostro Servizio Sanitario Nazionale, le donne e gli uomini che ogni giorno si dedicano alla cura di tutti noi, la loro qualità e la loro dedizione sono un punto fermo per tutti gli ex ministri. I nostri professionisti sanitari sono preziosi e come tali stanno diventando rari, in alcuni casi introvabili come accade per gli infermieri, e questa è una delle esigenze più citate. Insomma, liste d’attesa drammatiche, carenza di risorse, carenza di personale, strutture in diversi casi fatiscenti, le difficoltà ci sono ma non c’è niente di inesorabile se si fanno le scelte giuste. C’è chi lancia anche un allarme sul fatto che l’idea stessa di declino e il soffermarsi troppo sui problemi sia strumentale proprio a chi vuole indebolire il SSN com’è adesso e rimpiazzarlo con una versione “light” che copra poco più delle urgenze e solo per chi non può permettersi altro, lasciando la gran parte della torta al mercato e al privato.

I PRIVATI

Ed ecco, appunto, il tema dei privati. Il dubbio di fondo è sempre lo stesso: perché la sanità pubblica è in perdita e quella privata (anche convenzionata) è in attivo, e anzi, spesso fa affari d’oro. Qui dai ministri arriva quasi sempre il riconoscimento di un fatto: la sanità privata convenzionata è un elemento integrante del SSN. Diverso il discorso della sanità integrativa che rappresenta sempre più spesso una sostituzione e non una vera integrazione. Ma è qualcosa che le norme consentono e che finora nessuno ha realmente provato a contrastare. Altro spunto interessante è quello della prevenzione: demandata solo esclusivamente al pubblico e che, se fosse potenziata, potrebbe davvero cambiare lo scenario della salute dei cittadini in modo potente.

LE SOLUZIONI

Qui la questione risorse torna con prepotenza. C’è il rammarico di vedere un calo in previsione delle risorse per i prossimi anni, anche alla luce di quello che abbiamo passato con la pandemia da covid-19, ma solo un ex ministro si spinge a delineare una soglia precisa (il 7% del Pil) e un modo concreto per alimentare questo aumento (la lotta all’evasione fiscale). Certo, ci sarebbe sempre il discorso del riportare l’intramoenia nel pubblico e del perché una TAC funziona 6 ore nel pubblico e 12 nel privato. Poi ci sarebbero anche quote rilevanti di quei 40 miliardi di euro che i cittadini ogni anno mettono di tasca propria (“out of pocket”) e che con tutta probabilità sono frutto di prescrizioni e prestazioni inappropriate. Ma è davvero complicato arginare questa deriva. Perché? Uno dei motivi che vengono citati, per questo e per tanti altri mali che affliggono la nostra sanità, è quello dell’autonomia regionale che rende spesso disomogenea l’applicazione delle regole e difficile da contrastare, a livello centrale, ogni distorsione.

I RIMPIANTI E LE SPERANZE

La riforma sui medici di medicina generale, un piano sulla salute mentale, le case di comunità da non abbandonare, i decreti attuativi di molte delle riforme citate che non hanno mai visto la luce rendendo quelle riforme solo dei distinti pezzi di carta. Sono questi i rimpianti per chi ha vissuto in quelle stanze di Lungotevere Ripa. Invece, per chi la vede da fuori la domanda è: qual è la prima cosa che fareste se foste voi in quelle stanze?

Leggi tutte le interviste: Speciale “5 domande”

Professioni sanitarie: progressi nell’approccio alla medicina di genere, ma ancora non basta

Redazione TrendSanità
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Professioni sanitarie: progressi nell’approccio alla medicina di genere, ma ancora non basta

Una sempre maggiore consapevolezza, ma anche ancora delle gravi lacune e tanta strada da fare per la parità di genere. È quanto emerge dall’indagine del progetto “SeGeA – Sex gender approach” promosso dalla Federazione nazionale degli Ordini delle professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione (FNO TSRM e PSTRP), che ha cercato di fare il punto sulle questioni di genere nell’ambito professionale e sulla necessità di implementare una maggiore consapevolezza per la medicina di genere.

«Dall’analisi dei dati – ha dichiarato Teresa Calandra, Presidente FNO TSRM e PSTRP – emerge che c’è una scarsa attenzione alla medicina di genere anche tra le professioni sanitarie e questo è sostanzialmente un diritto negato alle donne perché dovrebbero invece essere curate con un’attenzione particolare al loro genere».

La discriminazione non deve essere considerata come normalità

I temi di genere trattati dal progetto sono diversi e variegati e indagano tutte le difficoltà che le donne trovano nell’ambito professione: dalle discriminazioni alla difficoltà nel dividersi tra famiglia e lavoro. «Più dell’80 percento delle donne che hanno potuto fare il questionario – continua Calandra – ha dichiarato che almeno una volta nella vita ha subito discriminazione. Questo è un dato molto preoccupante nonostante i vari distinguo che si possono fare sui vari contesti di lavoro. La percentuale più alta di sanitari che chiedono il part-time sono donne e lo chiedono per accudire la famiglia, mentre la richiesta di part-time da parte degli uomini è per fare formazione e avanzamento di carriera».

Il progetto SeGeA è nato su impulso dell’applicazione e diffusione della legge 3 del 2018 sulla medicina di genere nel Servizio sanitario nazionale e realizzato dalla FNO TSRM e PSTRP, in collaborazione con EngHea Engendering Health. «Si tratta di un progetto – ha dichiarato Giovanni De Biasi, consigliere del Comitato centrale della FNO TSRM e PSTRP con delega all’equità tra i generi – che abbiamo avviato con 75 referenti che sono stati l’asse di congiunzione delle specificità tra territorio e professione. Abbiamo fatto delle azioni correttive tramite la formazione a distanza sulla nostra piattaforma digitale che sono state usufruite da 19 mila dei nostri iscritti, cosa che ci convince a riproporle per il 2024. Abbiamo deciso di elaborare questi dati anche per singole professioni e oggi ne abbiamo presentato i risultati».

Nella Giornata internazionale della donna, a Torino, sono stati presentati i dati di ogni singola professione rappresentata dalla Federazione nazionale, in tutto 19. 

Le tematiche scelte per l’esposizione sono state: l’individuazione del proprio campione, il conflitto multiruolo, le discriminazioni di genere sul lavoro e la tendenza del campione analizzato alla conoscenza della medicina di genere.

Le evidenze emerse in questo tipo di analisi possono essere utili alla politica per generare il cambiamento

«L’analisi dei dati – ha commentato Deborah Balbino, referente progetto SeGeA per le professioni sanitarie – ci ha permesso di capire qual è la realtà di ciascun professionista sulla questione dell’equità e sulla medicina di genere. La diversificazione dei dati ci ha permesso di scoprire che ci sono delle realtà professionali che si discostano dal trend generale».

I temi dell’equità di genere richiedono l’attenzione e l’attività delle istituzioni. «Nonostante i grandi passi avanti fatti per ridurre le differenze di genere nei luoghi di lavoro – ha detto la senatrice Elisa Pirro – molto resta ancora da fare e lo dimostrano i risultati della ricerca. Dopo le norme per la riduzione del ‘gender pay gap’, un ulteriore passo avanti lo consentirebbe l’approvazione dei disegni di legge sul congedo parentale paritario». Secondo la senatrice Paola Boldrini «con la legge 3 del 2018 anche il Ministero della salute deve dare delle indicazioni specifiche agli Ordini professionali per fornire formazione sulla medicina di genere. La formazione è fondamentale per avere una sanità competente e formata sulle differenze di genere». 

L’On. Marta Schifone, componente della Commissione affari sociali della Camera dei Deputati, nel portare i saluti del Ministro della salute, prof. Orazio Schillaci, e del Sottosegretario Marcello Gemmato, ha sottolineato quanto l’attuale Governo sia sensibile sul tema della parità di genere. A riguardo ha ribadito che: «è necessario lavorare a una società che consenta alle donne di essere libere, facendo sì che il loro ruolo nella società non sia penalizzante nel percorso professionale».

La formazione è un elemento cardine per generare un nuovo approccio anche nelle professioni sanitarie

Tra gli altri sono intervenuti: Elena Apollonio, in rappresentanza del Sindaco del Comune di Torino; Valter Alpe, Direttore generale Azienda ospedaliera universitaria di Alessandria; Adriano Leli, Direttore generale Azienda Zero di Torino; Franca Dall’Occo, Direttore generale ASL3 di Torino; Ivana Finiguerra, Dirigente SC Direzione professioni sanitarie AOU San Luigi Gonzaga di Torino; Carmelo Gagliano, consigliere FNOPI; Raffaella Barbero, consigliere FNOVI; Giorgio Gilli, consigliere FNOB.

Confindustria DM: cresce l’export del 3,5% ma calano gli investimenti del 30,1%

Redazione TrendSanità
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Confindustria DM: cresce l’export del 3,5% ma calano gli investimenti del 30,1%

Cresce l’esportazione di dispositivi medici (+3,5%) e aumenta la domanda pubblica di tecnologie mediche (+6,7%) a testimonianza di una maggiore richiesta di salute da parte di una delle popolazioni più longeve del mondo.

Ma gli effetti del payback e della mancanza di una politica industriale a supporto del settore iniziano a manifestarsi chiaramente.

Infatti, il nostro Paese risulta poco attrattivo per le imprese: calano gli investimenti in ricerca e sviluppo del 30,1%, sebbene siano presenti sul territorio 4.641 aziende e 117.607 dipendenti, oltre a una filiera della salute fatta di eccellenze sia in termini di strutture sanitarie che di professionisti altamente qualificati.

Una situazione paradossale che rischia di impoverire il territorio, abbassando il livello di assistenza per i pazienti e portando all’estero molte imprese (nel 2028, 7 aziende su 10 prevedono di rivolgersi a mercati esteri) a causa di una mancanza di governance e di una politica industriale poco lungimirante.Sono questi i temi messi al centro dell’assemblea pubblica “Insieme per la sanità del futuro“, organizzata da Confindustria Dispositivi Medici che, sotto la nuova presidenza di Nicola Barni, ha chiamato a raccolta oggi a Roma istituzioni, aziende, professionisti sanitari e pazienti. 

Nicola Barni

«Siamo convinti che solo insieme a tutti gli attori del mondo della salute – ha dichiarato il Presidente di Confindustria Dispositivi Medici, Nicola Barni – sia possibile ridisegnare la sanità del futuro, partendo proprio dalle esperienze di valore che abbiamo oggi in Italia, dove sono presenti realtà imprenditoriali, sanitarie, di ricerca e innovazione di alto livello. Oggi l’industria è qui per iniziare un percorso di lavoro e collaborazione con istituzioni, pazienti e medici, in modo che queste realtà non siano eccezioni, ma divengano la regola in tutto il Paese e diventino parte di una sanità all’avanguardia: efficiente, equa, sostenibile e competitiva. Si tratta di una grande sfida che può essere affrontata con una governance del settore che superi da subito il payback e avvii un nuovo capitolo della strategia nazionale per i dispositivi medici. Bisogna sostenere tutte le aziende che in Italia vogliono fare ricerca, che generano Pil e che creano forza lavoro qualificata. Serve supporto a prescindere dalle dimensioni dell’azienda e dalla struttura del capitale per favorire e promuovere una politica industriale il più possibile dinamica e attrattiva».

«In questo quadro – ha aggiunto Barni – il superamento del payback è una priorità assoluta per scongiurare un grave impatto sul settore e sul sistema salute. Ciò è ancora più urgente alla luce del Decreto ministeriale che impone il pagamento dello 0,75% sul fatturato. Siamo favorevoli al fatto che vengano sostenute l’innovazione e l’HTA, ma la misura – e le richieste di contributo da parte delle imprese – devono essere inserite in una cornice che contempli una visione organica, quindi una governance strutturata dei dispositivi medici. Occorre, dunque, ricomprendere il superamento del payback, il prelievo dello 0,75% e in generale le politiche industriali in un unico grande disegno strategico che bilanci la sostenibilità economica con lo sviluppo delle imprese nel Paese. Tutto ciò può essere affrontato solo insieme agli attori della salute perché solo unendo le forze possiamo aspirare a un futuro per i pazienti e per l’economica italiana».

Secondo Confindustria Dispositivi Medici serve un cambio della programmazione sanitaria non più incentrata sulle singole prestazioni ma per patologia; una riconsiderazione dei tetti di spesa sulla base dei fabbisogni di salute e delle spinte tecnologiche. Infine, è essenziale che il metodo di valutazione delle nuove tecnologie sanitarie, noto come HTA (Health Technology Assesment), assicuri un accesso rapido a tutte quelle innovazioni che abbiano ricevuto parere positivo, in modo che possano migliorare da subito la cura per i pazienti che ne avessero bisogno. Sono questi i tre punti cardine su cui si basa la proposta di governance dei dispositivi medici presentata oggi da Nicola Barni, Presidente di Confindustria Dispositivi Medici.

GIMBE, allarme medici di famiglia: ne mancano oltre 3.100

Redazione TrendSanità
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GIMBE, allarme medici di famiglia: ne mancano oltre 3.100

Secondo quanto riportato sul sito del Ministero della Salute, ogni cittadino iscritto al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ha diritto a un medico di medicina generale (MMG) attraverso il quale può accedere a tutti i servizi e prestazioni inclusi nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Il MMG non è un medico dipendente del SSN, ma lavora in convenzione con l’Azienda Sanitaria Locale (ASL): il suo rapporto di lavoro è regolamentato dall’Accordo Collettivo Nazionale (ACN), dagli Accordi Integrativi Regionali e dagli Accordi Attuativi Aziendali a livello delle singole ASL.

«L’allarme sulla carenza dei MMG – afferma Nino Cartabellotta Presidente della Fondazione GIMBE – oggi riguarda tutte le Regioni ed è frutto di un’inadeguata programmazione che non ha garantito il ricambio generazionale in relazione ai pensionamenti attesi. Così oggi spesso diventa un’impresa poter scegliere un MMG vicino a casa, con conseguenti disagi e rischi per la salute, in particolare di anziani e fragili».

Nino Cartabellotta

Al fine di comprendere meglio il fenomeno, la Fondazione GIMBE ha analizzato le dinamiche e le criticità insite nelle norme che regolano l’inserimento dei MMG nel SSN e stimato l’entità della carenza attuale e futura di MMG nelle Regioni italiane. «Le nostre analisi – spiega Cartabellotta – sono tuttavia condizionate da alcuni rilevanti ostacoli. Innanzitutto, i 21 differenti Accordi Integrativi Regionali introducono una grande variabilità nella distribuzione degli assistiti in carico ai MMG e ciò può sovra o sotto-stimare il reale fabbisogno in relazione alla situazione locale; in secondo luogo, su carenze e fabbisogni è possibile effettuare solo una stima media regionale, perché la reale necessità di MMG viene determinata da ciascuna ASL sugli ambiti territoriali di competenza. Infine, i dati ufficiali sugli assistiti in carico ai medici che stanno frequentando il Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale non sono pubblicamente disponibili».

Dinamiche e criticità

Secondo quanto previsto dall’ACN, il numero massimo di assistiti di un MMG è fissato a 1.500: in casi particolari può essere incrementato fino a 1.800, numero che talora viene ulteriormente superato attraverso deroghe locali (es. fino a 2.000 nella Provincia Autonoma di Bolzano), o per casi di indisponibilità di MMG oltre che per le scelte temporanee affidate al medico (es. extracomunitari senza permesso di soggiorno, non residenti). Parallelamente, esistono motivazioni che determinano un numero inferiore di assistiti: autolimitazione delle scelte, MMG con ulteriori incarichi (es. la continuità assistenziale) che ne limitano le scelte, MMG che si trovano nel periodo iniziale di attività e/o che esercitano la professione in zone disagiate. «Per ciascun MMG – commenta il Presidente GIMBE – il carico potenziale di assistiti rispetto a quello reale restituisce un quadro molto eterogeneo: accanto a una quota di MMG “ultra-massimalisti” che sfiora il 50% ci sono colleghi con un numero molto basso di assistiti».

I dati forniti dal Ministero della Salute, riferiti all’anno 2022, documentano infatti che su 39.366 MMG il 47,7% ha più di 1.500 assistiti; il 33% tra 1.001 e 1.500 assistiti; il 12,1% da 501 a 1.000; il 5,7% tra 51 e 500 e l’1,5% meno di 51 (figura 1).  In particolare, il massimale di 1.500 assistiti viene superato da più di un MMG su due in Emilia-Romagna (51,5%), Campania (58,4%), Provincia Autonoma di Trento (59,1%), Valle D’Aosta (59,2%), Veneto (64,7%). E addirittura da due MMG su tre nella Provincia Autonoma di Bolzano (66,3%) e in Lombardia (71%) (figura 2). «Questo sovraccarico di assistiti – commenta Cartabellotta – determina inevitabilmente una riduzione della disponibilità oraria e, soprattutto, della qualità dell’assistenza accendendo “spie rosse” su tre elementi fondamentali: la reale disponibilità di MMG in relazione alla densità abitativa, la distribuzione omogenea e capillare sul territorio e la possibilità per i cittadini di esercitare il diritto della libera scelta».

I nuovi MMG vengono inseriti nel SSN previa identificazione da parte della Regione (o soggetto da questa individuato) delle cosiddette “zone carenti”, ovvero gli ambiti territoriali dove è necessario colmare il fabbisogno e garantire una diffusione capillare dei MMG.

Secondo l’ACN per ciascun ambito territoriale può essere iscritto un medico ogni 1.000 residenti o frazione di 1.000 superiore a 500 di età ≥14 anni (cd. rapporto ottimale); è inoltre consentita, tramite gli Accordi Integrativi Regionali, una variazione di tale rapporto fino a 1.300 residenti per medico (+30%).

«Desta non poche preoccupazioni – commenta Cartabellotta – la distribuzione anagrafica dei MMG: infatti nel 2022 il 72,5% dei MMG in attività aveva oltre 27 anni di anzianità di laurea, con quasi tutte le Regioni del Centro-Sud sopra la media nazionale, anche in conseguenza di politiche sindacali che spesso non hanno favorito il ricambio generazionale». In particolare nella maggior parte delle Regioni meridionali gli MMG con oltre 27 anni di laurea sono più di 3 su 4: Calabria (89,4%), Sicilia (81,7%), Campania (80,7%), Sardegna (79,7%), Molise (78,4%), Basilicata (78,3%), Puglia (78%) (figura 3).

Secondo i dati forniti dalla Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG), tra il 2023 e il 2026 sono 11.439 gli MMG che hanno compiuto o compiranno 70 anni, raggiungendo così l’età massima per la pensione, deroghe a parte: dai 21 della Valle D’Aosta ai 1.539 della Lombardia (figura 4).

Il numero di borse di studio ministeriali destinate al Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, dopo un periodo di sostanziale stabilità (2014-2017) intorno a 1.000 borse annue (figura 5), è aumentato raggiungendo un picco nel 2021 (n. 4.332).

Tali incrementi sono dovuti sia alle risorse del DL Calabria che negli anni 2019-2022 hanno finanziato ulteriori 3.277 borse, sia a quelle del PNRR che negli anni 2021-2023 hanno finanziato complessivamente 2.700 borse aggiuntive. «Solo attraverso finanziamenti straordinari dunque – chiosa Cartabellotta – è stato possibile coprire il costo delle borse di studio, peraltro non sufficienti a colmare il ricambio generazionale entro il 2026».

Stima delle carenze attuali e future

Per effettuare tali stime sono state utilizzate le rilevazioni della Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati (SISAC) al 1 gennaio 2023, più recenti di quelle del Ministero della Salute.

I dati SISAC documentano una progressiva diminuzione dei MMG in attività: nel 2022 erano 37.860, ovvero 4.149 in meno rispetto al 2019 (-11%) con notevoli variabilità regionali: dal -34,2% della Sardegna al -4,7% del Molise (figura 6).

Secondo i dati SISAC al 1° gennaio 2023 37.860 MMG avevano in carico oltre 51,2 milioni di assistiti. In termini assoluti, la media nazionale è di 1.353 assistiti per MMG rispetto ai 1.307 del 2022: dai 1.090 della Basilicata ai 1.646 della Provincia Autonoma di Bolzano (figura 7). «Lo scenario reale – precisa Cartabellotta – è molto più critico di quanto lascino trasparire i numeri: infatti, con questo livello di saturazione dei MMG si compromette il principio della libera scelta. Di conseguenza, è spesso impossibile trovare la disponibilità di un MMG vicino a casa, non solo nelle cosiddette aree desertificate (zone a bassa densità abitativa, condizioni geografiche disagiate, rurali e periferiche) dove i bandi per gli ambiti territoriali carenti vanno spesso deserti, ma anche nelle grandi città metropolitane».

«In conseguenza delle criticità sopra rilevate – spiega Cartabellotta – è possibile stimare solo il fabbisogno medio regionale di MMG in relazione al numero di assistiti, in quanto la necessità di ciascun ambito territoriale carente viene identificato dalle ASL secondo variabili locali». Se l’obiettivo è garantire la qualità dell’assistenza, la distribuzione capillare in relazione alla densità abitativa, la prossimità degli ambulatori e l’esercizio della libera scelta, non si può far riferimento al massimale delle scelte per stimare il fabbisogno di MMG.

Di conseguenza la Fondazione GIMBE, ritenendo accettabile un rapporto di 1 MMG ogni 1.250 assistiti (valore medio tra il massimale di 1.500 e l’attuale rapporto ottimale di 1.000) e utilizzando le rilevazioni SISAC, stima al 1° gennaio 2023 una carenza di 3.114 MMG, con situazioni più critiche nelle grandi Regioni del Nord: Lombardia (-1.237), Veneto (-609), Emilia Romagna (-418), Piemonte (-296), oltre che in Campania (-381) (figura 8).

Tenendo conto dei pensionamenti attesi e del numero di borse di studio finanziate per il Corso di Formazione in Medicina Generale, è stata stimata la carenza di MMG al 2026, anno in cui dovrebbe “decollare” la riforma dell’assistenza territoriale prevista dal PNRR.

Considerando l’età di pensionamento ordinaria di 70 anni e il numero borse di studio messe a bando per gli anni 2020-2023 comprensive di quelle del DL Calabria per cui si sono presentati candidati, nel 2026 il numero dei MMG diminuirà di 135 unità rispetto al 2022, ma con nette differenze regionali (figura 9).

In particolare saranno tutte le Regioni del Sud (tranne il Molise) nel 2026 a scontare la maggior riduzione di MMG: Campania (-384), Puglia (-175), Sicilia (-155), Calabria (-135), Abruzzo (-47), Basilicata (-35), Sardegna (-9,) oltre a Lazio (-231), Liguria (-36) e Friuli Venezia Giulia (-22).

La stima dell’entità della carenza è condizionata da differenti fattori. In particolare, è sottostimata dall’eventuale scelta dei MMG di andare in pensione prima dei 70 anni, dal numero di borse non assegnate e dall’abbandono del Corso di Formazione in Medicina Generale (almeno 20%). Viene al contrario sovrastimata dall’eventuale decisione dei MMG di prolungare l’attività sino ai 72 anni e dalla possibilità dei medici iscritti al Corso di Formazione in Medicina Generale di acquisire già dal primo anno sino a 1.000 assistiti. «Infine – commenta Cartabellotta – tali stime risentiranno del nuovo ACN recentemente sottoscritto, nel quale sono previste varie novità».

«La progressiva carenza di MMG – conclude Cartabellotta – consegue sia ad errori nella pianificazione del ricambio generazionale, in particolare la mancata sincronia per bilanciare pensionamenti attesi e finanziamento delle borse di studio, sia a politiche sindacali non sempre lineari. E le soluzioni attuate, quali l’innalzamento dell’età pensionabile a 72 anni, la possibilità per gli iscritti al Corso di Formazione in Medicina Generale di acquisire sino a 1.000 assistiti e le deroghe regionali all’aumento del massimale, servono solo a “tamponare” le criticità, senza risolvere il problema alla radice. Occorre dunque mettere in campo al più presto una strategia multifattoriale: adeguata programmazione del fabbisogno, tempestiva pubblicazione da parte delle Regioni dei bandi per le borse di studio, adozione di modelli organizzativi che promuovano il lavoro in team, effettiva realizzazione della riforma dell’assistenza territoriale prevista dal PNRR (Case di comunità, Ospedali di Comunità, assistenza domiciliare, telemedicina), accordi sindacali in linea con il ricambio generazionale e la distribuzione capillare dei MMG. Guardando ai numeri, infatti, oltre alle carenze già esistenti, le proiezioni indicano – in particolare per le Regioni del Sud – un ulteriore calo dei MMG nei prossimi anni. Una “desertificazione” che lascerà scoperte milioni di persone, aggravando i problemi per l’organizzazione dell’assistenza sanitaria territoriale e soprattutto per la salute delle persone, in particolare anziani e fragili».

Parità di genere: «Su ricerca ed epidemiologia ecco perché c’è ancora molta strada da fare»

Silvia Pogliaghi
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Parità di genere: «Su ricerca ed epidemiologia ecco perché c’è ancora molta strada da fare»

Nella scienza con la “S” maiuscola, dove la ricerca clinica e le terapie convergono verso un unico obiettivo, quello di curare le persone, emerge sempre più evidente l’importanza di includere l’analisi di sesso e genere già “by design” ovvero già dall’inizio del processo della ricerca scientifica a diversi livelli: preclinico, epidemiologico e clinico.

Una fotografia dello stato dell’arte della gender equity nella ricerca e nella clinica la scattiamo per TrendSanità dialogando con Roberta Gualtierotti, professoressa associata di Medicina Interna presso il Dipartimento di Fisiopatologia medico chirurgica e dei trapianti all’Università degli Studi di Milano e SC Medicina – Emostasi e Trombosi, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano.

Come si è arrivati a stilare linee di indirizzo per l’applicazione della medicina di genere negli studi preclinici e clinici?

«Il primo passo – spiega Gualtierotti – è stato quello di coinvolgere le società scientifiche riconosciute a livello nazionale e dare poi delle indicazioni su come inserire l’argomento medicina di genere nella stesura delle prossime linee guida».

Su questo va citato il lavoro dell’Osservatorio Medicina di Genere dell’Istituto Superiore di Sanità che, nei primi mesi del 2023, ha reso disponibile un documento curato dal gruppo di lavoro “Ricerca e innovazione” con la collaborazione di esperte professioniste scientifiche denominato «Linee di indirizzo per l’applicazione della Medicina di Genere nella ricerca e negli studi preclinici e clinici» allo scopo di fornire indicazioni e suggerimenti per la stesura di studi e protocolli di ricerca che tengano conto dei determinanti di sesso e genere.

«Un passaggio ulteriore – dice ancora Gualtierotti – è quello compiuto nell’ambito della formazione professionale e dell’insegnamento a vari livelli, compreso quello degli studenti di medicina e delle professioni sanitarie, dove è stata evidenziata la necessità di integrare le competenze sulla medicina di genere nei rispettivi curricula universitari, di specializzazione e di aggiornamento continuo ECM».

Partiamo dagli studi preclinici: il sesso è una variabile che influenza i risultati sperimentali?

Dagli animali usati nelle ricerche allo studio molecolare, dalle condizioni sociali alle linee guida: prendere in considerazione le differenze di genere apre a nuove opportunità di salute

«Quando si parla di studi preclinici non possiamo parlare di genere, ovviamente, perché consideriamo cellule o modelli animali. Nel modello animale per tanti anni il sesso non è stato considerato come una variabile importante e i ricercatori utilizzavano spesso animali di solo sesso maschile, perché è più semplice analizzare dei risultati sperimentali da un solo gruppo e per le femmine è necessario considerare anche la variabile dell’influsso degli ormoni sessuali nelle varie fasi del ciclo mestruale. Anche nel caso di studi su cellule o colture cellulari è molto importante considerare le differenze di sesso, perché in base a quello si possono avere delle risposte biologiche differenti o delle caratteristiche molecolari differenti, non solo quindi a seconda del tipo di linea cellulare o di donatore. La variabile che influenza i nostri risultati sperimentali è proprio il sesso, non solo l’età o la patologia o l’essere soggetti sani. Quello che era vissuto come un ostacolo è stato in seguito visto come una grande opportunità: la possibilità di studiare queste differenze. E questi aspetti che per molto tempo sono stati trascurati oggi sono diventati un “hot topic”, ovverosia un tema centrale della ricerca». 

Ruoli sociali, dinamiche familiari e fattori culturali, come incidono nella gender equity?

«Spesso le differenze tra maschi e femmine nella frequenza e nel decorso di una malattia non dipendono solo dal sesso biologico, ma possono dipendere anche dal genere. L’interesse dei ricercatori è nel perseguire uno studio approfondito di tali differenze – afferma l’esperta – ed è fondamentale a partire dai testi di anatomia e sino ai manuali di medicina interna che ancora oggi si basano su parametri e manifestazioni cliniche prevalenti nei pazienti di sesso maschile».  

Roberta Gualtierotti

Ad esempio, l’infarto del miocardio acuto può essere considerato un vero paradigma di medicina di genere?

«L’infarto del miocardio acuto – evidenzia Gualtierotti – è più frequente nell’uomo, soprattutto perché fino alla menopausa la donna è protetta dalla presenza degli ormoni sessuali femminili. Dopo la menopausa, il rischio diventa equiparabile tra i due sessi, ma la presentazione dei sintomi può essere differente. Ad esempio, le donne possono manifestare sintomi atipici come epigastralgia e nausea. Persistendo nello studio basato esclusivamente su report riguardanti soggetti di sesso maschile, potremmo incorrere nel rischio di non identificare una sindrome coronarica acuta nelle donne, rendendo cruciale l’adozione di un approccio più inclusivo nella ricerca medica. È stato anche osservato che, spesso, nei casi di sindromi coronariche acute nella donna, le cause di un possibile ritardo nell’accesso al pronto soccorso sono spesso legate alla necessità di occuparsi delle faccende domestiche, di accudire i figli o un genitore anziano che ha bisogno di assistenza. Quindi il ruolo della donna nella società e nella famiglia può influenzare il decorso e la gravità anche di un evento come la sindrome coronarica acuta».

Le peculiarità di genere nelle sindromi coronariche acute vengono messe sotto osservazione anche nel documento dell’Istituto Superiore di Sanità – Osservatorio Medicina di Genere, dove si evidenzia la necessità di PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) dedicati e l’importanza della promozione di specifici programmi di informazione, formazione e prevenzione.

Si deve partire da dati disaggregati “by design” negli studi epidemiologici?

«Negli studi epidemiologici è necessario che, d’ora in poi, nel momento in cui vengono sottoposti i risultati di una ricerca alle principali riviste peer-reviewed, i dati vengano riportati disaggregati. Esistono delle linee guida anche a livello internazionale su come riportare il dato disaggregato nei report scientifici: le linee guida Sex and Gender Equity in Research (SAGER) Guidelines. Si tratta di linee guida basate su una checklist che include la verifica delle analisi di sesso e genere a diversi livelli scientifici ovverosia preclinico, clinico ed epidemiologico. Uno dei suggerimenti chiave delle raccomandazioni consiste nell’utilizzo dei dati disaggregati, appunto, ma anche l’inclusione di un’analisi di sesso e genere fin dalle fasi iniziali, ovvero dal disegno dello studio».

La medicina di genere non è una branca a sé stante, ma è parte integrante della normale ricerca e della pratica clinica

Cambiare passo per migliorare ancora. Cosa si può fare in più?

«Diffondere l’informazione e la formazione sulla medicina di genere. Far comprendere che la medicina di genere non è una branca a sé stante, ma è parte integrante della normale ricerca e della nostra pratica clinica, nonché della nostra pratica sociosanitaria, per cui anche l’esperto, il ricercatore di igiene pubblica deve essere assolutamente a conoscenza del fatto che i dati vanno analizzati in maniera differente per sesso, e, considerando, laddove possibile, anche il genere. Un altro tema che – aggiunge Gualtierotti – necessariamente fa parte anch’esso della medicina di genere, anche se è un po’ più di nicchia, è la condizione della persona con identità transgender, o del paziente che assume ormoni sessuali perché non ha un’identità cisgender. È necessario formare il professionista sanitario, in primo luogo, per poter fornire le cure migliori anche a questi pazienti, ma anche informare la popolazione dell’importanza di considerare le differenze di genere nelle cure, per evitare pregiudizi e discriminazioni».

Un tema su cui va citato ancora una volta il lavoro dell’Istituto Superiore di Sanità che raccoglie le sue attività sulla salute trangender nel portale www.infotrans.it.

Differenza di genere anche nelle innovazioni tecnologiche?

«Ritengo che sia davvero fondamentale comprendere quanto le differenze di sesso e genere debbano essere integrate nella nostra vita e considerate in ogni aspetto quotidiano. Anche nel campo dell’intelligenza artificiale sono emerse disparità nel riconoscimento fenotipico delle immagini, ad esempio, in base al sesso, all’etnia e alla diversa appartenenza culturale, considerando anche la localizzazione geografica. In campo ingegneristico, come nel caso dei crash test delle automobili, emerge una differenza evidente: le cinture di sicurezza vengono spesso testate su manichini con parametri biometrici maschili, trascurando i rischi della donna, che ha caratteristiche diverse e può trovarsi in uno stato di gravidanza. L’equità, l’eguaglianza di genere e la medicina di genere non devono essere ritenuti solo una questione di interesse per la popolazione femminile; al contrario, è essenziale analizzare entrambi i sessi affinché anche questo aspetto venga incluso in maniera appropriata nelle nostre analisi e considerazioni scientifiche».

TAR Lombardia su gara enoxaparina: «Per me pari sono» i primi tre vincitori dell’accordo quadro

Claudio Amoroso
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TAR Lombardia su gara enoxaparina: «Per me pari sono» i primi tre vincitori dell’accordo quadro

Secondo il TAR Lombardia, l’articolo 15, comma 11 quater del Decreto Legge n. 95 del 2012 mette sullo stesso piano i primi tre vincitori dell’accordo quadro nella fornitura di enoxaparina. È quanto emerge dalla sentenza 541 del 28 febbraio 2024 con la quale la terza Sezione del TAR Lombardia ha respinto il ricorso contro il provvedimento della Direzione Generale Welfare, Unità Organizzativa Farmaceutica e Dispositivi Medici della  Regione Lombardia che diramava “indicazioni regionali” in materia di prescrizione e utilizzo delle specialità medicinali a base della sostanza di origine biologica enoxaparina (vedi nota prot. G1.2023.0007363 del 27 febbraio 2023).

L’azienda ricorrente aveva impugnato la nota denunciando la violazione dell’art. 15, comma 11 quater, del Decreto Legge n. 95/2012 in quanto espressione di un’operazione di bilanciamento tra le esigenze di razionalizzazione della spesa farmaceutica e salvaguardia della libertà prescrittiva, continuità terapeutica e principi a tutela della libera concorrenza.

In particolare, secondo la ricorrente, per effetto delle indicazioni regionali, la prescrizione dei medicinali di origine biologica non avverrebbe più in coerenza con gli esiti delle procedure di gara, nella quale la ricorrente era risultata prima in graduatoria nell’accordo quadro, ma secondo un’illegittima preferenza per i farmaci biosimilari. Il riferimento era rivolto alla gara indetta da ARIA per la fornitura di enoxaparina da aggiudicarsi secondo il criterio del prezzo più basso mediante accordo quadro multifornitore e in via prioritaria all’aggiudicatario principale risultato primo in graduatoria. 

Secondo i Giudici, il citato articolo 15 non attribuisce una posizione privilegiata e preferenziale al primo degli aggiudicatari

Il TAR, infatti in proposito, ritiene che «la ricorrente, nonostante abbia colto la finalità della disposizione in argomento, ugualmente ed erroneamente le attribuisce un ruolo di assoluta protezione nei confronti dell’operatore economico che, tra gli aggiudicatari, abbia prevalso con la migliore offerta sul piano finanziario: tale ruolo però non ha base normativa».

È su questo aspetto che l’intervento del TAR risulta interessante perché fornisce indicazioni su una corretta interpretazione della frase di cui al richiamato art. 15, comma 11 quater, lettera b) del Decreto Legge n. 95/2012 ed ovvero: «i pazienti devono essere trattati con uno dei primi tre farmaci nella graduatoria dell’accordo quadro».

Secondo il TAR, il legislatore ha posto sul medesimo piano i primi tre aggiudicatari, indipendentemente dalla posizione in graduatoria, quanto alla stipula dei contratti di esecuzione. Secondo i Giudici «tale elemento emerge in modo nitido dall’art. 54 del d.lgs. 50/2016, che affida l’individuazione del soggetto chiamato alla esecuzione ad una “decisione motivata in relazione alle specifiche esigenze della amministrazione”, significativamente divergendo dal precedente art. 59, comma 7, del d.lgs. n. 163/2006, che, al contrario, prevedeva che l’accordo quadro contenesse un ordine di priorità».

Pertanto, la legge rimette l’individuazione dell’operatore economico ad una valutazione in concreto dell’amministrazione in rapporto alla specifica esigenza cui è necessario far fronte di volta in volta, per cui a tale scopo«la gara si conclude con la selezione non di uno, ma di tre operatori vincitori di essa su un piano di parità».

Il TAR aggiunge ulteriormente: «[…] il legislatore non solo non ha previsto alcuna priorità astratta fondata sulla graduatoria di gara, ma qui la ha, anzi, esclusa, proprio perché la individuazione del farmaco avente il miglior profilo terapeutico e finanziario è rimessa, in armonia con quanto accade nelle aggiudicazioni di accordi quadro, ad una successiva valutazione in concreto dell’amministrazione».

Secondo i Giudici il citato articolo 15 «non attribuisce una posizione privilegiata e preferenziale, tra gli aggiudicatari principali, a quello collocatosi al primo posto».

A questo punto il TAR ritiene, solo per completezza, di osservare che l’accordo quadro, nel caso trattato «parrebbe a prima vista incorso nel vizio appena indicato, ove la clausola che segue fosse interpretata nel senso di imporre all’amministrazione di rivolgersi al primo in graduatoria degli aggiudicatori principali, salvo che per casi tassativamente selezionati dal medesimo accordo».

Con la clausola esclusiva nei confronti del primo classificato si rischia di ricadere in una gara secca con un solo vincitore

In ordine alla clausola apposta nella gara citata, il TAR reputa che possa ritenersi conforme, quindi non viziata, se «l’indicazione “prioritaria” del primo aggiudicatore principale (probabile riflesso dell’ormai superato articolo 59) vada intesa nel senso che, a parità di ulteriori profili che connotano la fattispecie concreta e che l’amministrazione è tenuta a valutare con “decisione motivata” di volta in volta, dovrà essere preferito tale operatore economico, in quanto si muove dal presupposto, relativo e superabile, che tale opzione, riflettendo l’esito della gara, sia la preferibile sul piano della spesa».

In definitiva il TAR ritiene che l’art. 15 citato, omettendo di specificare la natura vincolante dell’ordine di graduatoria, chiede all’Amministrazione di incorporare nelle proprie decisioni una ponderazione in concreto degli effetti delle commesse sulle finanze pubbliche.

Infine, il TAR ha ritenuto che la memoria aggiunta dall’azienda ricorrente sul presunto contrasto tra la nota regionale e l’art. 15 del Decreto Legge n. 95/2012 citato introduce una censura nuova non ammissibile in quanto non corrisponde a quella contenuta nel ricorso, non essendo sufficiente soltanto il richiamo all’accordo quadro.

L’individuazione del farmaco con il miglior profilo terapeutico e finanziario è rimessa, nelle aggiudicazioni con accordi quadro, ad una successiva valutazione in concreto dell’amministrazione

Suggerimenti da trarre dalla sentenza vanno nella direzione per le Stazioni appaltanti di valutare e ponderare adeguatamente eventuali clausole che impongano come prioritaria la scelta del primo in graduatoria nella definizione degli affidamenti negli accordi quadro basati sull’art. 15, 11 quater, lettera b) del Decreto Legge n. 95/2012.

In effetti l’inserimento della clausola esclusiva nei confronti del primo classificato, anche se con la salvaguardia della scelta clinica, vanificherebbe l’obiettivo dell’accordo quadro e della legge di mettere a disposizione dell’Amministrazione “un’ampia disponibilità delle terapie”, quindi il risultato potrebbe rivelarsi, in extremis, ugualitario ad una gara secca con un solo vincitore.

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