Home Blog Page 183

Ragionamenti organizzativi e gestionali sulle criticità dei Pronto Soccorso e DEA: ruolo del Direttore Generale di azienda

Carlo Monti
-
0
Ragionamenti organizzativi e gestionali sulle criticità dei Pronto Soccorso e DEA: ruolo del Direttore Generale di azienda

Premessa

La oggettiva difficoltà di gestione delle attività di emergenza urgenza e la scarsa disponibilità di personale adeguatamente formato, l’aumento della complessità non solo sanitaria ma anche sociale degli accessi in pronto soccorso e il fenomeno del sovraffollamento (overcrowding) interferiscono con il regolare funzionamento della struttura nella sua interezza a causa della differenza tra la domanda, costituita dal numero e dalla complessità dei pazienti in attesa della presa in carico da parte dei sanitari, e il corretto utilizzo delle risorse disponibili, sia umane che strutturali.

In Tabella 1 i volumi di attività nel triennio 2019-2021  ci danno le dimensioni del problema; in questo contesto si sottolinea i dati 2022 e 2023 sono in risalita. L’unica possibilità di contenere questo innalzamento sta in una rapida attuazione del DM 77.

Tabella 1. Accessi PS triennio 2019-2012 distinti per codici di priorità

La carenza di personale medico nel settore della medicina e chirurgia d’urgenza è riscontrata sia a livello nazionale che regionale ed è ormai universalmente condivisa la necessità di dare impulso alle Regioni e alle Direzioni Generali delle Aziende del Servizio Sanitario Regionale (SSR) affinché mettano in atto azioni per sostenere i servizi e assicurare le necessità operative dei presidi di Pronto Soccorso ubicati nelle proprie aree di competenza.

Tali indicazioni erano già sostanzialmente presenti in tre documenti di intesa Stato-Regioni in materia di Osservazione breve intensiva (OBI), triage e sovraffollamento, di epoca pre-Covid-19, tutti recepiti e adottati  precocemente dalla Regione Lazio con DCA 453/2019 così come da altre regioni, quali la Regione Toscana con delibera 142 del 12/12/2022 e recentemente dalla Regione Emilia Romagna con la delibera 1206 del 17/7/2023. Quest’ultima ha messo in campo una importante delibera di riassetto totale del sistema della emergenza urgenza unitamente alla implementazione della rete territoriale prevista dal DM 77 e alla implementazione del numero unico a valenza sociale e per le cure non urgenti 116117.

Si sono poi susseguite, a partire dall’art. 2 del DL 34 /2020, una serie di norme, deliberazioni e decreti delle varie Regioni in materia di gestione della emergenza, con diverse note sugli interventi in caso di sovraffollamento nei Pronto Soccorso dove vengono declinate diverse raccomandazioni tra cui l’adozione di un piano aziendale di sovraffollamento e le relative azioni da attivare tempestivamente durante l’emergenza da Covid-19.

Un progetto pratico-teorico per migliorare i percorsi di emergenza/urgenza

Il Direttore Generale e la Direzione Strategica devono in primis rappresentare la necessità di elaborare un progetto pratico e non solo teorico teso a migliorare, anche per il tramite di innovativi strumenti organizzativi, i percorsi dedicati alle emergenze/urgenze e alle strutture ad esse correlate con particolare riferimento al Dipartimento di Emergenza e Accettazione, alle UOC Pronto Soccorso, anche al fine di gestire il particolare aggravio prestazionale legato al perdurare dell’emergenza epidemiologica Covid-19.

Diventa quindi essenziale attivare un progetto formativo teorico-pratico teso alla riorganizzazione dell’area delle emergenze/urgenze e al riorientamento delle funzioni, della organizzazione delle risorse e alla formazione delle risorse umane, in primis a quelle che sono già gli abitanti della organizzazione.

Naturalmente va considerato il coordinamento con la Direzione Sanitaria aziendale e il Direttore del Dipartimento di Emergenza e Accettazione, ma diventa imperativo coinvolgere soggetti esperti esterni alla organizzazione, consapevoli della assoluta difficoltà che si incontra a modificare le abitudini inveterate dei soggetti che da tempo gestiscono una realtà complessa ma dove le urgenze penalizzano solitamente le importanze.

La Direzione Generale con protocolli interni deve dare quindi comunicazione formale dell’attivazione del progetto formativo teorico-pratico teso alla riorganizzazione dell’area delle emergenze/urgenze al Direttore Sanitario, al Direttore DAI Emergenza Urgenza, al Direttore UOC Pronto Soccorso, al Risk Manager al responsabile delle professioni sanitarie.

Deve essere istituito un gruppo di lavoro operativo coordinato preferibilmente dal Direttore Sanitario Aziendale poiché sarà poi la Direzione Sanitaria, con risorse dedicate e atti di continua presenza e monitoraggio, che dovrà rendere operative le modifiche organizzative.

Infatti già negli atti normativi nazionali e regionali, nei documenti e nei vari PDTA, protocolli e documenti di Risk Management (qualora esistenti) sono spesso declinate le azioni e le procedure da attivare: quello che manca è la loro applicazione che può avvenire solo con una continua presenza e determinazione della Dirigenza aziendale che evince la sua autorevolezza grazie alla forte volontà del Direttore Generale e alla continua presenza del Direttore Sanitario che orienta all’obiettivo dirimendo questioni e avocando a sé decisioni operative.

Spesso l’organizzazione non solo non segue norme e linee guida ma sovente non è funzionale al risultato, con strutture complesse, dipartimentali e semplici in conflitto tra di loro e senza catena di comando: in questo contesto diventa imperativo ricondurre a unicità di gestione ruoli e responsabilità.

Una scaletta di azioni con relativo cronoprogramma potrebbe essere la seguente:

  • incontro con Direttore Generale e definizione obiettivi strategici e operativi
  • incontro del gruppo di lavoro dedicato con il Direttore Generale (DG) e con la Direzione Sanitaria (DS) Aziendale per condivisione strategie e azioni
  • lavori del gruppo per analisi dati e criticità
  • incontri del gruppo di lavoro con il Direttore Sanitario Aziendale e con il Direttore Dipartimento e i direttori di DEA e PS, medicina d’urgenza e quanti altri abbiano ruolo e titolo
  • sopralluogo ai locali di PS dopo incontro con Ingegneria e ufficio tecnico per progetti ammodernamento DEA
  • visita formale al PS e alla Medicina di Urgenza con il Direttore Sanitario e i vari direttori
  • aggiornamento criticità e preparazione riunione con responsabili strutture e Gruppo
  • incontro con DG e successivamente incontro con DS, gruppo di lavoro e responsabili di strutture complesse pronto soccorso e dipartimento internistico per condividere criticità e proposte attuative
  • definire percorsi operativi
  • riunione di sintesi on line
  • riunione finale con DG per condivisione azioni

Contemporaneamente il gruppo di lavoro deve percorrere diverse fasi implementali:

Attività preliminare di Assessment dell’attuale organizzazione dell’area dell’emergenza. L’attività di prima ricognizione documentale deve portare all’acquisizione di:

  • dotazione organica Medici di PS/OBI e Medicina D’urgenza
  • dotazione organica Infermieri PS/OBI e Medicina D’urgenza
  • documentazione sanitaria PS/OBI/Medicina D’urgenza e dati relativi a ricoveri e dimissioni

Raccolta documentale sanitaria/organizzativa/logistica strutturale (per quest’ultimo punto in collaborazione con il Responsabile Ufficio Tecnico). A titolo di esempio si riporta il dettaglio della documentazione che deve essere valutata (qualora esistente):

  • Protocollo Triage Ospedaliero Modello Stato-Regioni agosto 2019: Cinque Codici (numerici / colore) (DI_ PT – TML5).
  • Regolamento Pronto Soccorso-OBI-Mcau
  • Procedura Centrale operativa ricerca posto letto e trasferimenti
  • Procedura “Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero ed extraospedaliero) Raccomandazione Ministeriale n°11”
  • Planimetrie area Emergenza/Urgenza PS/OBI
  • Documentazione di Risk management
  • Relazioni su precedenti azioni di miglioria svolte

Attività di accertamento e classificazione delle eventuali criticità organizzative e cliniche

Già nella fase del triage esiste un margine di miglioramento della appropriatezza specialmente per i codici 4 e 5 (ex verdi e bianchi) attraverso una revisione dei protocolli di attribuzione delle patologie e dei percorsi.

La principale criticità consiste nella permanenza dei pazienti nei locali di pronto soccorso per un tempo eccessivo (con punte che arrivano anche a oltre 10-15 giorni in alcune realtà) senza che questi vengano presi in carico dai reparti di destinazione e senza che vengano neppure dotati di scheda di dimissione ospedaliera (SDO).

Inoltre molti di questi pazienti stazionano in aree improprie, direttamente dentro il PS oppure in aree limitrofe anche quando con percorsi organizzativi e di presa in carico più appropriati potrebbero addirittura essere dimessi.

Spesso non esiste una vera e propria OBI con le funzioni come da accordo Stato-Regioni OBI e triage.

Alcuni reparti internistici di ricovero hanno degenze medie anche superiori ai 16 giorni.

Inoltre molto spesso emergono ulteriori criticità quali:

  • Difficoltà nella dimissione e nei trasferimenti da PS
  • Difficoltà di trasferimento dalle UO di area chirurgica alle UO di area medica
  • Difficoltà di trasferimenti interni dalla UOC medicina d’urgenza alle UO di area medica
  • Difficoltà nell’erogazione delle consulenze specialistiche in tutte le UO di area medica
  • Necessità di creare dei protocolli per procedure diagnostiche invasive effettuate in PS e OBI (es. posizionamento catetere venoso centrale e altre analoghe procedure)
  • Difficoltà di inoltro ad eventuali percorsi ambulatoriali

Appare ovunque chiaro che il problema su cui è necessario intervenire tempestivamente è rappresentato dai percorsi di ricovero e di dimissioni, sia dal DEA che dai reparti di ricovero, specialmente di area internistica, anche proponendo modifiche organizzative importanti.

Altra criticità è rappresentata dalla obsolescenza, o talvolta mancanza o scarsa conoscenza e diffusione, e quindi inosservanza, di procedure e linee guida quando esistenti.

Valutazione delle dotazioni organiche di PS necessarie secondo le linee guida Agenas-Ministero della Salute

Uno dei temi più dolenti da affrontare rimane la dotazione di personale: in questa sede si rappresenta il lavoro di riferimento rispetto agli standard che garantiscono il rispetto dei volumi di attività.

Considerando la valutazione sugli standard di personale prodotta da Agenas nel 2014 dal gruppo Enrichens et al. e condivisi con oltre 29 società scientifiche e dai tavoli ministeriali nel 2016, la dotazione di front desk per 50.000 passaggi si dovrebbe così calcolare:

x = 50.000 X 28/60/1454 X 1.1 = 17,6 arrotondato a 18

A questi vanno aggiunti n. 3 medici previsti per gli 8 letti spettanti di OBI che, qualora portati a 12 letti tecnici, potrebbero essere 4, per un totale di 22 medici per il front desk di PS più la OBI spettante, comprendendo nel calcolo i passaggi di chirurgia e ortopedia, che qui sono gestiti con personale dedicato e secondo una linea autonoma ancorché presente in DEA.

Il valore viene raddoppiato per gli standard infermieristici che per presidiare l’OBI necessitano di 6 unità aggiuntive. Quindi totale 44 infermieri.

Va da sé che se il carico di lavoro che si aggiunge alla normale attività di PS e OBI è quello di gestire decine di pazienti (da 50 a punte di 70) che stazionano per giorni in una vera e propria degenza temporanea: il fabbisogno assistenziale prevede un notevole incremento di risorse specialmente infermieristiche, inappropriatamente utilizzate a tamponare situazioni di notevole complessità anche sociali e non solo sanitarie.

Azioni da implementare nella messa a terra del progetto

Si riportano di seguito una serie di azioni a carattere strutturale, procedurale e di comunicazione che si suggerisce di implementare in tempi brevi per riuscire a mettere a terra il progetto teorico-pratico per migliorare i percorsi di emergenza/urgenza.

Azioni strutturali

  • Conduzione sotto una unica direzione delle attività di Pronto Soccorso, OBI e Triage e dei locali di osservazione temporanea, anche e soprattutto al fine di favorire i processi di cambiamento organizzativo
  • Attivazione di una sorta di Centrale Operativa aziendale utilizzando i soggetti dedicati che già seguono le dimissioni
  • Attivazione della OBI a 12 nel rispetto dei criteri previsti dallo specifico accordo Stato-Regioni
  • Attivazione di un reparto polmone, holding con presa in carico da parte del personale medico del reparto di destinazione (già in fase di attuazione a seguito della revisione del documento condivisa)
  • Incremento dei letti di Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza per pazienti complessi con area di ricovero dalla dimissione dalla semintensiva

Azioni procedurali

  • Standardizzazione delle procedure di Triage e loro aggiornamento anche in relazione alla complessità diagnostica
  • Azioni per processi anche in relazione ai tempi di presa in carico come da normativa vigente
  • Assunzione in carico anche formale dei pazienti con diagnosi e destinazione accertata, da parte dei responsabili e dei medici dei reparti internistici, chirurgici e di specialità
  • Snellimento dei percorsi di diagnosi e terapia (radiologia, consulenti, esami etc.) proattivi alla dimissione o alla allocazione appropriata con presa in carico precoce per i pazienti che stazionano in PS
  • Apertura della SDO contemporaneamente alla assegnazione qualora condivisa, altrimenti la Task force del gruppo delle dimissioni e dei ricoveri decide con il supporto della Direzione Sanitaria entro 12 ore (a tale riguardo appare imprescindibile potenziare la Direzione Sanitaria per poter presidiare e guidare il cambiamento con figure dedicate con mandato forte da parte della Direzione Generale)
  • Ambulatorio a bassa intensità anche con attività 8-20

Azioni per agevolare la presa in carico verso il territorio

  • Coinvolgimento più attivo degli specialisti sia per velocizzare le consulenze che la presa in carico in caso di ricovero ma anche attraverso la rapida presa in carico ambulatoriale in caso di dimissioni o facilitante le stesse
  • Filo diretto con gli ambulatori per prenotazioni in tempo reale

Formazione e audit come strumenti di condivisione

  • Strumenti per divulgare, implementare e accompagnare il progetto in cui il gruppo di lavoro potrà essere utile come continuo riferimento in corso di opera
  • Incontri e definizione dei rapporti con servizio 118
  • Incontri con le Aziende e i professionisti degli ospedali spoke che dovrebbero inviare pazienti con trasporti secondari urgenti anche al fine di favorire il rientro di questi (back transport) una volta esaurito il compito di HUB  con particolare riguardo alle reti delle patologie complesse tempo-dipendenti

Raccomandazioni di sostegno al progetto

Durante questi processi sarebbe utile individuare incentivi per obiettivi misurabili con indicatori semplici quali:

  • diminuzione percentuale ricoveri da PS
  • diminuzione degenza media reparti
  • diminuzione in numeri di pazienti e dei tempi di stazionamento nelle aree di PS
  • adeguamento alle raccomandazioni regionali sui flussi e sulla organizzazione a partire dal Triage
Tabella 2. Possibili indicatori di esito e di processo

Tutte le proposte e i cambiamenti organizzativi condivisi e quindi adottati naturalmente necessitano di diversi momenti di condivisione con tutti gli operatori e rese in chiaro anche per gli utenti. Lo schema di attività operative riportato in Figura 1 potrebbe riassumere i percorsi e le attività da monitorare nella sequenza descritta, a seguito del triage.

Figura 1. Schema di attività operative

Conclusioni e proposte

Nella consapevolezza che molti dei percorsi suggeriti hanno già trovato in tutto o in parte una loro realizzazione, o per lo meno un concreto avvio organizzativo in molte realtà, le presenti conclusioni vogliono essere un riepilogo di insieme dei cambiamenti o riassetti organizzativi ritenuti necessari dallo scrivente.

Si suggerisce di continuare ad operare per quanto possibile nel breve e medio termine con direttive organizzative aziendali su tre obiettivi:

  1. Supporto organizzativo al PS per favorire dimissioni di presa in carico territoriali
  2. Agevolare dimissioni dai reparti, riduzione tassi di occupazione posti letto e conseguente presa in carico dal DEA
  3. Riordino e ridefinizione linee guida e percorsi

Tra le azioni organizzative da implementare, si identificano le seguenti come prioritarie:

  • Costituzione di tre gruppi operativi che coinvolgano soggetti del DEA e della Medicina di Urgenza ma anche rappresentanti dei Dipartimenti di Area Medica deputati alla accoglienza dei malati da PS
  • Presidiare il PS al cambio di turno con Medici Senior per supportare i casi e accelerare dimissioni e ricoveri-dimissioni dai reparti
  • Favorire le dimissioni verso le strutture del territorio e l’assistenza domiciliare
  • Aggiornare le procedure con l’ausilio delle strutture del rischio clinico
  • Individuazione dei frequent users e di particolari tipologie di pazienti con specifiche fragilità cliniche e sociali

Identità di genere e medicina: salute transgender in ritardo

Ivana Barberini
-
0
Identità di genere e medicina: salute transgender in ritardo

La medicina di genere o medicina genere-specifica tiene conto delle differenze biologiche tra i due sessi, nonché delle differenze di genere associate a condizioni socio-economiche e culturali, e di come queste influiscano sulla salute e sulla malattia. Le differenze tra uomini e donne, infatti, si osservano sia nella frequenza, sia nella sintomatologia e gravità di diverse malattie, ma anche nella risposta alle terapie, nelle reazioni avverse ai farmaci, nelle esigenze nutrizionali, negli stili di vita, nell’esposizione agli agenti tossici e nell’accesso alle cure.

Tale approccio nella pratica clinica permette di sostenere l’appropriatezza e la personalizzazione delle cure, generando un circolo virtuoso, anche sotto l’aspetto economico, per la sanità pubblica. Istituzioni internazionali, come l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e l’Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU), e nazionali come la Food and Drug Administration (FDA), promuovono questo nuovo approccio alla medicina, consigliando politiche idonee allo sviluppo di nuove strategie sanitarie preventive, diagnostiche, prognostiche e terapeutiche che tengano conto delle differenze tra uomini e donne non solo in termini biologici e clinici, ma anche culturali e socio-psicologici.

Con l’approvazione della legge 3/2018 “Applicazione e diffusione della Medicina di Genere nel Servizio Sanitario Nazionale”, per la prima volta in Europa si garantisce l’inserimento del “genere” in tutte le specialità mediche, nella sperimentazione clinica dei farmaci e nella definizione di percorsi diagnostico-terapeutici, nella ricerca, nella formazione e nella divulgazione a tutti gli operatori sanitari e ai cittadini.

È importante potenziare un approccio scientifico intersezionale che consideri le differenze di sesso e di genere in relazione ad una serie di molteplici fattori quali l’età, l’identità di genere, l’orientamento sessuale, l’etnia

La popolazione transgender è, invece, ancora marginalizzata rispetto alle politiche sanitarie, con ostacoli non di poco conto nell’utilizzo dei servizi sanitari sia generali, sia specialistici. Occorre una formazione specifica degli operatori sanitari, per questo l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) promuove progetti di ricerca dedicati, corsi ECM per gli operatori sanitari, convegni e iniziative di informazione al cittadino.

Parlano con TrendSanità di medicina di genere e persone transgender Marina Pierdominici, prima ricercatrice presso il Centro di Riferimento per la Medicina di Genere dell’ISS e Matteo Marconi, ricercatore presso lo stesso centro.

Perché è necessario tenere conto delle differenze di genere in Medicina?

Marina Pierdominici

«Con il termine “sesso” si intende l’insieme delle caratteristiche biologiche con le quali una persona nasce, ad esempio i cromosomi, le gonadi, i genitali esterni, gli ormoni sessuali. Con il termine “genere”, invece, si intende l’insieme delle caratteristiche definite socialmente che distinguono il maschile dal femminile, vale a dire norme, ruoli e relazioni tra individui definiti come uomini e donne. Molte malattie presentano differenze di sesso e genere per incidenza, decorso o sintomatologia, come ad esempio le malattie cardiovascolari, quelle neurodegenerative, i tumori, le malattie autoimmuni, le patologie infettive e le malattie respiratorie. Le malattie cardiovascolari, in particolare, rappresentano un esempio paradigmatico delle differenze di sesso e genere. Esse, classicamente considerate un problema maschile, sono, invece, la principale causa di morte delle donne, per diversi fattori fra cui i più rilevanti sono la sottostima e la difficoltà di riconoscere i sintomi, spesso differenti da quelli maschili, da parte delle pazienti stesse e dei medici; ciò comporta ritardi nella diagnosi e nei trattamenti terapeutici e di conseguenza una prognosi peggiore. Per anni si è pensato che corpo maschile e femminile differissero solo per le dimensioni e per la fisiologia riproduttiva, assumendo di fatto un’ipotetica “norma maschile” dalla quale le donne sfuggivano solo per alcune caratteristiche. L’epidemiologia ha avuto un ruolo importante nel far emergere le differenze tra uomini e donne nello sviluppo, nella sintomatologia e nel decorso delle patologie, facendo slittare il paradigma da una norma puramente maschile verso l’idea di una medicina di genere. La medicina di genere rappresenta quindi un approccio da considerare trasversalmente in tutte le specialità mediche. Considerare il sesso e il genere nelle azioni di prevenzione e di cura è necessario per promuovere l’equità e l’appropriatezza degli interventi e realizzare azioni efficaci nella promozione della salute contribuendo a rafforzare la “centralità della persona” e ad applicare una medicina personalizzata» spiegano i ricercatori.

Come si relaziona la medicina di genere con le persone transgender nell’ambito della cura, diagnosi e prevenzione? Ci sono linee guida?

Matteo Marconi

«La medicina di genere, come abbiamo detto, implica un approccio focalizzato sui differenti bisogni di salute della popolazione dovuti a differenze legate al sesso e al genere, categorie considerate nei loro molteplici aspetti e interazioni. In quest’ambito rientra anche il benessere e la salute della popolazione transgender. Transgender è un termine “ombrello” che si riferisce a quelle persone la cui identità e/o espressione di genere sono diverse da quanto tipicamente atteso sulla base del sesso assegnato alla nascita. Sebbene le principali istituzioni internazionali (ad esempio l’Organizzazione Mondiale della Sanità) abbiano da tempo inserito tra gli obiettivi prioritari nella lotta contro le disuguaglianze nell’assistenza sanitaria azioni efficaci a tutela della salute delle persone transgender, questa fascia di popolazione tuttora affronta significativi ostacoli (ad esempio discriminazione a causa dell’identità di genere, barriere burocratiche, scarsità di formazione specifica del personale sanitario) nell’accesso ai servizi sanitari, con conseguenze importanti in termini sia di salute psichica che fisica. Ciò riguarda sia l’accesso a servizi inclusi nei livelli essenziali di assistenza, come ad esempio gli screening oncologici, sia a servizi specifici che riguardano il percorso di affermazione di genere. Ricordiamo che tale percorso procede per fasi successive e coinvolge professionisti della salute di discipline diverse (come psicologi, endocrinologi, chirurghi) e può includere o meno la riattribuzione anagrafica.

Ad oggi, in Italia, non esistono Linee Guida ufficiali riguardo alla presa in carico dell’utenza transgender. Questa è una criticità fortemente sentita dal personale sanitario che identifica la disponibilità di Linee Guida così come la formazione specifica in tema di salute transgender tra le criticità più urgenti da affrontare in questo ambito. Esistono tuttavia raccomandazioni internazionali alle quali poter fare riferimento con la necessità ovviamente di adattarle al contesto italiano. Si tratta degli Standard di Cura per la salute delle persone transgender e gender diverse pubblicati, nella loro versione aggiornata, a settembre del 2022 dalla World Professional Association of Transgender Health (Associazione Mondiale dei Professionisti della Salute Transgender). Sulla base di quanto detto, ne consegue che tra le criticità da affrontare in termini di salute transgender vi è la stesura di raccomandazioni e Linee Guida relative al contesto italiano che richiederebbero un’azione coordinata di tutti gli stakeholder coinvolti, a livelli diversi, in questa tematica».

Le figure sanitarie mediche e non mediche sono adeguatamente preparate a relazionarsi con le persone transgender?

Una delle principali barriere nell’accesso è la scarsità o assenza di competenze cliniche e, più in generale, culturali in tema di salute transgender da parte del personale che lavora in ambito sanitario

«Come evidenziato dalla letteratura scientifica – continuano i ricercatori – una delle principali barriere nell’accesso ai servizi sanitari che la popolazione transgender si trova ad affrontare è la scarsità o assenza di competenze cliniche e, più in generale, culturali in tema di salute transgender da parte del personale che lavora in ambito sanitario.  Questo crea una distanza tra l’utenza e il servizio sanitario, con conseguenze importanti in termini di salute come, ad esempio, un possibile ritardo nella diagnosi di malattie o l’auto-somministrazione di farmaci assunti senza controllo medico. L’assenza di una formazione appropriata è una criticità percepita non soltanto dall’utenza ma, come detto, anche dal personale sanitario. Da qui la necessità di implementare la formazione specifica interrogandosi su quali siano gli interventi formativi che possano portare a un aumento effettivo del numero di personale sanitario formato in questo settore e del numero di persone transgender che ricevono cure appropriate».

Esiste un’appropriatezza terapeutica per le persone transgender?

«Le persone transgender presentano molte necessità di salute sovrapponibili a quelle della popolazione cisgender (persone in cui collimano il sesso biologico e l’identità di genere), tuttavia possono presentare necessità di salute peculiari come quelle legate al percorso medico di affermazione di genere (trattamento ormonale e chirurgico di affermazione di genere). L’appropriatezza terapeutica implica, tra i diversi aspetti, l’aderenza al trattamento da parte dell’utenza e la continuità d’uso del trattamento per il periodo di tempo necessario; per raggiungere questi obiettivi è fondamentale una relazione medico-paziente efficace e la creazione di una sorta di alleanza terapeutica. Nel caso dell’utenza transgender, ciò può essere molto complesso per la scarsità di formazione specifica del personale sanitario da una parte, e per la diffidenza e la paura di essere discriminate da parte delle persone transgender dall’altra. Come detto, in Italia non esistono linee guida relative all’appropriatezza terapeutica nelle persone transgender. Da aggiungere che l’appropriatezza terapeutica si basa su evidenze scientifiche che, purtroppo, in tema di salute transgender presentano tuttora lacune importanti che necessiterebbero di un potenziamento della ricerca per essere colmate (ad esempio, studi sull’effetto a lungo termine del trattamento ormonale di affermazione di genere sul rischio di tumori, interazione tra trattamento ormonale di affermazione di genere e terapie assunte per eventuali malattie presenti)».

Che cosa manca per una medicina di genere davvero inclusiva?

«È importante potenziare un approccio scientifico intersezionale che consideri le differenze di sesso e di genere in relazione ad una serie di molteplici fattori quali l’età, l’identità di genere, l’orientamento sessuale, l’etnia, ecc… Individuare le modalità per applicare tale approccio alla ricerca, alla prevenzione e alle cure, alla formazione e alla comunicazione rappresenta una sfida prioritaria per rendere la medicina di genere effettivamente inclusiva, garantendo equità nell’accesso e nell’utilizzo dei servizi sanitari. Da questo punto di vista un approccio multi e inter disciplinare che coinvolga, ciascuna per le sue competenze, istituzioni centrali e periferiche, università, centri clinici e società scientifiche sarebbe auspicabile» concludono i ricercatori.

Reti Oncologiche Regionali, l’aspetto carente è l’organizzazione

Michela Perrone
-
0
Reti Oncologiche Regionali, l’aspetto carente è l’organizzazione

“L’aspetto carente è l’organizzazione, cioè il contesto nel quale vengono resi sostenibili i servizi e la base di un’assistenza integrata corretta. Come Osservatorio promuoveremo un tavolo sul modello organizzativo da diffondere alle Regioni”. Commenta così i risultati della quinta indagine nazionale sullo stato di attuazione delle Reti Oncologiche Regionali Manuela Tamburo De Bella, Responsabile UOS Reti Cliniche Ospedaliere e Monitoraggio DM70/2015 di AGENAS e Coordinatrice dell’Osservatorio per il Monitoraggio Delle Reti Oncologiche Regionali.

Il quadro emerso dal report, condotto nel 2023 analizzando i risultati del monitoraggio rispetto all’anno 2022, è variegato a livello nazionale: “Accanto a Regioni completamente performanti, ve ne sono altre i cui esiti sono legati soprattutto alla produttività di singoli centri e non a una vera rete – prosegue Tamburo De Bella – Vediamo poi alcune Regioni che hanno fatto un percorso, riorganizzandosi e migliorando gli esiti. E infine c’è un gruppo di Regioni che ha bisogno di supporto nella definizione della rete”.

Il monitoraggio

Il monitoraggio è stato eseguito sulla base di un questionario autocompilato dalle Regioni e dalle Province Autonome e da una serie di indicatori sulle sette patologie oncologiche maggiori (mammella, colon, retto, polmone, prostata, ovaio ed utero).

Questi indicatori hanno considerato la presa in carico da parte delle strutture della rete, cioè la percentuale dei ricoveri di pazienti residenti con diagnosi per cancro in Centri della rete; l’indice di fuga, ovvero la percentuale di ricoveri di pazienti fuori dalla Regione di residenza e i tempi di attesa riportati.

L’obiettivo è trasferire sul territorio le indicazioni del rapporto: per ogni fascicolo regionale ci sono suggerimenti concreti sui punti da migliorare

“Le due parti costituiscono l’indice sintetico complessivo di valutazione, dal quale emergono i 4 gruppi di Regioni che abbiamo analizzato – prosegue Tamburo De Bella – AGENAS è a fianco delle Regioni, con piani di potenziamento e di affiancamento. L’obiettivo è poter trasferire sul territorio le indicazioni contenute nel rapporto: per ogni fascicolo regionale ci sono suggerimenti concreti sui punti da migliorare”.

I problemi territoriali

Manuela Tamburo De Bella

L’accordo Stato-Regioni dell’aprile 2019 ha previsto l’istituzione presso AGENAS di un Osservatorio per il monitoraggio delle Reti Oncologiche Regionali.

La Rete Oncologica Regionale dovrebbe garantire l’ottimizzazione della presa in carico in termini di percorso, trattamento ed esito per i pazienti residenti, creando una connessione tra le strutture ospedaliere e ambulatoriali dotate di expertise o strumentazioni per co-partecipare al percorso diagnostico-terapeutico. Tra gli obiettivi principali, distribuire in modo equo sul territorio servizi ambulatoriali chemio e radioterapia ad alta complessità assistenziale, che devono essere vicini al luogo di residenza dei pazienti. “L’intento è permettere al paziente di soddisfare i bisogni chemio-radioterapici entro 60 minuti o 100 km dalla propria residenza”, spiega Tamburo De Bella.

Il progressivo aumento della sopravvivenza dei pazienti con tumori, infatti, fa sempre più assomigliare la patologia oncologica alle malattie croniche. Da qui la necessità di un modello organizzativo di riferimento con una presa in carico globale multidimensionale e multiprofessionale a lungo termine e il superamento della visione ospedalocentrica.

Il report sottolinea le conseguenze della diversa distribuzione territoriale: “La distribuzione nazionale delle prestazioni di chemio e radioterapia che hanno un impatto socioeconomico nella gestione del paziente oncologico che non va incontro a completamento di terapia dopo chirurgia, o a malattia avanzata non chirurgicamente trattabile, mostra che i residenti nelle Regioni del centro-nord trovano entro i 60 minuti dal luogo di residenza accesso alle cure di alta specialità anche in aree oro-geograficamente meno accessibili; viceversa, quelli delle Regioni del sud e delle isole si spostano maggiormente per raggiungere il luogo di cura, con mobilità intraregionale più marcata”.

Il rapporto conclude che le Regioni che hanno effettivamente strutturato la rete in modo da definire processi, meccanismi operativi, coordinamento dei centri della rete, definizione dei PDTA e organizzazione di strutture e personale, risultano avere una performance migliore in termini di esiti.

“Si tratta soprattutto di capacità di governance – commenta Tamburo De Bella – Riuscire a costruire e a sostenere dal punto di vista economico un modello organizzativo forte migliora gli esiti di salute”.

Tra gli aspetti analizzati da AGENAS, infatti, ci sono anche quelli economici e organizzativi, in particolare la presenza di azioni relative alla governance della Rete, la formalizzazione di un Piano Economico-Finanziario che assicuri la sostenibilità delle strategie di continuità operativa e la presenza di modalità formalizzate di programmazione degli investimenti sulla base di analisi epidemiologiche e dei volumi di attività.

Nicola Barni: «Payback e nuova governance per il futuro dei dispositivi medici»

Carlo M. Buonamico
-
0
Nicola Barni: «Payback e nuova governance per il futuro dei dispositivi medici»

Payback, governance, nuovi regolamenti UE, rapporti con società scientifiche e associazioni pazienti. A colloquio con il nuovo presidente di Confindustria Dispositivi Medici Nicola Barni, che ai microfoni di TrendSanità conferma la tendenziale continuità con la presidenza targata “Boggetti” ed evidenzia i macro-obiettivi dell’associazione: tutelare e far crescere il settore dei DM, generando valore per il paziente.

Barni esprime inoltre preoccupazione per la tenuta del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), rilevando il sottofinanziamento atavico e sottolineando la necessità di ripensare la governance in un’ottica di sostenibilità e incentivo all’innovazione tecnologica.

OMAR: «Le sfide organizzative delle malattie rare, tra sostenibilità e cronicità»

Rossella Iannone
-
0
OMAR: «Le sfide organizzative delle malattie rare, tra sostenibilità e cronicità»

Il settore delle malattie rare è molto vivace: dal punto di vista scientifico e dal punto di vista dell’accesso i cambiamenti si susseguono veloci, sia in termini di nuovi approcci terapeutici sia di disponibilità per i pazienti. A questa attualità bisogna però affiancare un modello che garantisca anche la sostenibilità. Ne abbiamo parlato con Ilaria Ciancaleoni Bartoli, Direttore dell’Osservatorio Malattie Rare (OMAR).

In questo contesto la mancanza di aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) costituisce una criticità importante per le malattie rare e per le malattie croniche, come ad esempio la psoriasi pustolosa generalizzata (GPP). L’aggiornamento dei LEA è fondamentale per ottenere non solo le terapie ma, in regime di esenzione, una serie di prestazioni di diagnostica, di riabilitazione o di supporto psicologico.

Le malattie rare sono il regno della complessità, e per questo le persone hanno bisogno non solo di diagnosi e terapia ma di un percorso completo, per il quale è necessario coinvolgere tutti gli attori del sistema. In quest’ottica è stato recentemente diffuso un Manifesto sulle sfide organizzative e le prospettive future della GPP, costruito insieme ai clinici e alle associazioni di pazienti, che sottolinea l’importanza dei registri di patologia, della presa in carico anche psicologica e di avere dei percorsi chiari.

COP28: per la prima volta la salute entra nell’agenda della Conferenza sul clima

Ivana Barberini
-
0
COP28: per la prima volta la salute entra nell’agenda della Conferenza sul clima

La COP28, la Conferenza delle Nazioni Unite sui cambiamenti climatici, si è tenuta quest’anno a Dubai, negli Emirati Arabi Uniti, dal 30 novembre al 12 dicembre 2023.

I grandi della terra si sono riuniti per fare il punto della situazione e valutare i progressi dopo l’Accordo di Parigi e il “Global Stocktake” (GST), il primo resoconto dell’impatto delle azioni per il clima adottate dai Paesi membri dell’United Nations Framework Convention on Climate Change (UNFCCC).

COP28 si è chiusa a Dubai con l’intento di ridurre i combustibili fossili entro il 2050

L’emergenza clima è sempre più pressante e servono risposte tempestive e concrete agli effetti del cambiamento climatico. Gli scienziati di tutto il mondo quasi all’unanimità evidenziano da anni, e ora con forza sempre maggiore, l’urgenza di attuare politiche più forti e concrete rispetto a quelle adottate fino ad oggi per mantenere l’innalzamento della temperatura globale entro 1,5°C.

Cosa si è deciso

L’accordo scaturito dalla Conferenza dispone la “transizione dai combustibili fossili” per raggiungere le emissioni zero nel 2050 e rafforzare l’azione sul clima per contenere l’aumento della temperatura e non superare il limite di un grado e mezzo della temperatura media rispetto ai livelli preindustriali. Nel testo però manca l’espressione “eliminazione graduale”, richiesta dalla grande maggioranza dei Paesi e alla quale si era opposto un piccolo fronte guidato dall’Arabia Saudita. Non è chiaro quindi se entro il 2050 le nazioni dovranno aver abbandonato del tutto la loro dipendenza dall’energia fossile. Per gli ambientalisti e gli esperti, il termine “transition away” è ambiguo e soggetto a interpretazione.

In una nota di Legambiente il presidente nazionale Stefano Ciafani, sottolinea che “è solo un timido passo avanti su cui, però, ora i Paesi devono dimostrare azioni decise, senza più tentennamenti o inspiegabili rinvii, perché il tempo incalza e la crisi climatica avanza ad un ritmo sempre più veloce”.

Deboli, invece, tre elementi dell’accordo, secondo l’associazione ambientalista, legati al “ricorso alle tecnologie d’abbattimento di emissioni di anidride carbonica e all’utilizzo di fonti fossili come combustibili di transizione per garantire la sicurezza energetica. È inoltre mancato un serio impegno per la finanza climatica indispensabile per aiutare i Paesi più poveri e vulnerabili ad accelerare la fuoriuscita dalle fossili”.

Roberto De Vogli, Professore Associato in Salute globale e psicologia del potere (Global Health & Psychology of Power) dell’Università di Padova, ha dichiarato a TrendSanità: “Aver messo per iscritto per la prima volta che si andrà verso una transizione in cui i combustibili fossili non ci saranno più è comunque un evento storico. Che poi sia stato detto a Dubai è un valore aggiunto. È solo una frase, però c’è. L’attivismo, le proteste e la scienza stanno facendo la differenza. Il punto è che dopo i grandi applausi, dopo la massiccia presenza anche dei lobbisti dell’industria fossile, mi chiedo se queste conferenze riescano davvero a produrre vantaggi, oltre allo svantaggio della CO2 emessa per i viaggi aerei necessari a raggiungere Dubai. Perché tra le parole, messe nero su bianco, e un piano d’azione concreto c’è un abisso e mi pare che non ci siano le condizioni affinché questo obiettivo, anzi questa aspirazione, del 2050 si concretizzi. Avevano tutti gli occhi del mondo addosso e non volevano mostrare un fallimento totale, quindi hanno infilato questa frase all’ultimo momento. A me sembra però sia un’operazione di facciata, perché manca il come, le indicazioni concrete.

La civiltà moderna così com’è, se segue il modello business as usual, è destinata al collasso

Nafeez Ahmed, analista politico e attivista per i diritti umani, direttore dell’Institute for Policy Research & Development, afferma da tempo che la civiltà moderna così com’è, se segue il modello business as usual, è destinata al collasso. A COP28 dice una cosa importante: dichiarare di voler eliminare i combustibili fossili senza spiegare come sostituirli ha poco senso. Serve una pianificazione accurata e una timeline. Ci sono poi gli interessi nazionali di 198 governi, di cui 98 sono produttori di petrolio e metà dei quali sono Paesi in via di sviluppo. Chiedere alle nazioni che producono combustili fossili di abbandonare questo business non è realistico. Ci vogliono accordi globali per la sostituzione dei fossili, con investimenti massivi sull’energia più pulita e un cambio di rotta dell’economia”.

COP28 e salute, il primo Health Day

Approvata da più di 120 paesi, la “Dichiarazione UAE su clima e salute” è il primo atto che riconosce il crescente impatto dei cambiamenti climatici sulla salute e la necessità che i governi proteggano le comunità e preparino i sistemi sanitari a fronteggiare conseguenze come il caldo estremo, l’inquinamento atmosferico e le malattie infettive.

Nonostante l’importanza storica della dichiarazione su clima e salute, che sancisce l’impegno politico dei governi di introdurre il tema della salute nella propria agenda climatica, non è indicato il ruolo dei combustibili fossili nei fenomeni climatici che tanto gravano sulla salute delle persone (tra cui ondate di calore, inquinamento dell’aria, siccità, eventi meteorologici estremi e la diffusione delle malattie infettive).

Il primo Health Day alla COP28 ha dato visibilità alla resilienza e sostenibilità dei sistemi sanitari, alle comunità vulnerabili e alla necessità di finanziamenti

Il primo Health Day alla COP28 resta comunque un momento storico, che dà visibilità a temi cruciali come la resilienza dei sistemi sanitari e la loro sostenibilità, il coinvolgimento delle comunità vulnerabili e la necessità di finanziamenti.

Tuttavia, è fondamentale che l’impegno politico si traduca in azione, facendo entrare da subito la salute nei processi negoziali.

Siamo in netto ritardo, dicono gli scienziati

Secondo gli autori del rapporto 2023 di Lancet Countdown su salute e clima siamo già in netto ritardo nell’affrontare la riduzione delle emissioni, un vero atto di negligenza, non solo da parte dei governi ma anche della comunità sanitaria internazionale che dovrebbe guidare la richiesta dell’intervento più importante, cioè l’eliminazione graduale dei combustibili fossili, per garantire che i rischi crescenti sulla salute umana non superino la capacità dei sistemi sanitari di rispondervi.

All’attuale 1,14°C di riscaldamento medio rispetto all’epoca preindustriale, i decessi legati al caldo tra le persone di età superiore ai 65 anni sono aumentati dell’85% dagli anni ’90, il doppio del livello previsto se le temperature non fossero cambiate, ci dicono gli scienziati di Lancet. La maggiore frequenza di ondate di caldo e siccità dal 1981 al 2010 ha comportato per 127 milioni di persone un’insicurezza alimentare moderata o grave. Inoltre, il clima sta diventando un elemento basilare nella trasmissione di molte malattie infettive, aumentando i rischi di epidemie e pandemie.

Il clima sta diventando un elemento basilare nella trasmissione di molte malattie infettive, aumentando i rischi di epidemie e pandemie

Questi aspetti sociali e sanitari hanno anche implicazioni economiche. Nel 2022, l’esposizione al caldo estremo ha portato alla perdita del 41% in più di ore potenziali di lavoro rispetto agli anni ’90, con perdite di reddito che salgono al 6% del prodotto interno lordo nei Paesi classificati con un indice di sviluppo umano “basso”. Tali perdite minano i mezzi di sussistenza, il benessere e le condizioni socioeconomiche che definiscono anche la salute delle persone, colpendo l’intera economia.

Con un riscaldamento di 1,14°C, la maggior parte dei Paesi non è riuscita ad adattarsi efficacemente ai cambiamenti climatici e le popolazioni affrontano i danni senza protezione. Sebbene i Paesi più svantaggiati del mondo e quelli che hanno contribuito meno alle emissioni globali dei gas serra siano i più colpiti, nessuna nazione è immune dalle crescenti minacce del cambiamento climatico.

Per De Vogli “si confonde la salute con la sanità, pensando che siano i sistemi sanitari a essere in sofferenza. Sarà, invece, la salute globale in sofferenza, perché gli eventi estremi stanno aumentando in maniera esponenziale. L’idea di restare sotto l’1,5 di incremento delle temperature ormai è una pia illusione più che un obiettivo. Non c’è alcuna azione decisiva per impedirlo. I momenti storici in cui c’è stata una riduzione di CO2 negli ultimi 50 anni sono state le crisi economiche e il Covid, quindi il messaggio è chiaro. Occorre ripensare l’economia e abbandonare il negazionismo climatico ed economico. Perché le regole del profitto, della crescita economica infinita e dei mercati che si autoregolano sono le principali nemiche alla lotta per salvare il pianeta.

Occorre ripensare l’economia e abbandonare il negazionismo climatico ed economico

Possiamo prendercela con le banche, con l’industria dei fossili e con i Paesi che li producono, ma in realtà stanno facendo ciò che in un sistema capitalistico fanno tutti: migliorare il proprio status, il proprio reddito e la carriera, sia a livello individuale che mondiale, con buna pace del clima. O si pongono regole vigorose in economia e si cambia stile di vita, tutti insieme ovviamente, oppure è tutto inutile. Non si è capita la gravità del problema. I dati sono terrificanti e nelle pubblicazioni scientifiche appare la frase claimed endgame, fine dei giochi, una cosa che non si era mai vista. La scienza ha compreso quindi la gravità del problema, il mondo politico ed economico sembra, invece, vivere in una realtà parallela.

Le stesse nuove pandemie che arriveranno assumono un contorno relativo rispetto alle catastrofi naturali, con massive migrazioni climatiche di centinaia di migliaia di persone o di morti a causa del clima. Ma gli eventi più disastrosi ci saranno quando i cambiamenti climatici impatteranno sul sistema del cibo e dell’acqua e la risposta dei governi, dell’homo sapiens, sarà una sola, il conflitto”.

Clima e mondo del lavoro: la tecnologia può aiutare

Giovanna Tranfo, Direttrice Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro e Ambientale presso INAIL, così commenta a TrendSanità: “La realtà è sempre molto complessa e non è possibile indicare una soluzione unica e benché l’obiettivo della tutela della salute e sicurezza dei lavoratori sia condiviso, le soluzioni possono essere onerose per i datori di lavoro. Si parla di One Health, di economia circolare, poiché quello che facciamo in un punto del mondo ha ripercussioni in un altro e sicuramente non possiamo chiudere gli occhi davanti ai cambiamenti climatici, ma trovare un equilibrio fra tanti interessi contrastanti. Non è facile e non esiste un’unica strada. INAIL da più di 13 anni si è trasformato in un ente la cui mission è principalmente la prevenzione e non solo l’indennizzo.

Prendiamo in considerazione tutti i rischi che sono previsti nel decreto 81 e anche quelli emergenti. Oggi gli ambienti di lavoro sono diventati anche ambienti di vita e viceversa, in cui l’obiettivo non è più solo la tutela ma la promozione della salute, la cosiddetta total worker health, perché la salute è unica e dipende anche dalla salute del pianeta. Ogni cosa che facciamo ha un impatto sull’ambiente, sull’aria che respiriamo, sull’acqua che beviamo, sui cibi che mangiamo e quindi ha un impatto anche sulla nostra salute sia come cittadini, sia come lavoratori. Chiaramente alcuni ambienti di lavoro risentono più di altri dei cambiamenti climatici, pensiamo solo all’agricoltura.

Oggi gli ambienti di lavoro sono diventati anche ambienti di vita e viceversa, in cui l’obiettivo non è più solo la tutela ma la promozione della salute

INAIL sta portando avanti un progetto insieme al CNR e ad altri partner chiamato Worklimate in cui si esaminano gli infortuni e le malattie professionali da un punto di vista statistico. Si è notato che c’è un’associazione fra gli infortuni sul lavoro e le temperature ambientali. Si è visto cioè che le temperature elevate in ambienti di lavoro come in agricoltura e nell’edilizia sono correlate agli infortuni, sia perché la temperatura ha un effetto diretto sulla persona, quindi il malore, il colpo di caldo, lo svenimento, sia perché quando si lavora in un ambiente che presenta dei rischi, l’alta temperatura crea un discomfort, riduce l’attenzione e la percezione del rischio. Sono state create quindi delle mappe di previsione climatica per le temperature molto accurate. Ciò consente al datore di lavoro di bloccare le attività per quel giorno se si superano i 35°.

Abbiamo anche sperimentato degli indumenti speciali “ventilati” e che registrano la temperatura o il battito cardiaco per avvisare di un possibile malore. È tutto ancora sperimentale e per passare a una produzione industriale occorre capire il costo. Diciamo però che la ricerca va avanti per trovare delle soluzioni tecnologiche. La tecnologia può aiutare a trovare delle soluzioni, anche se non risolvono completamente il problema.

Le temperature elevate in ambienti di lavoro dell’agricoltura e dell’edilizia sono correlate agli infortuni

Anche per l’utilizzo dei pesticidi, perché in agricoltura i cambiamenti climatici causano un aumento degli insetti e dei parassiti provenienti da altre zone che prima da noi non sopravvivevano per le temperature troppo basse. Ora invece si diffondono. Serve quindi intervenire contro questi parassiti ma anche tutelare i lavoratori agricoli e i consumatori. Sono nuove sfide che dobbiamo affrontare. Un aumento dell’uso di antiparassitari oppure la nascita di nuove molecole più aggressive? Entrambe, ma fortunatamente in Italia e in Europa c’è una legislazione sui prodotti chimici e sugli antiparassitari estremamente attenta”.

Leggi anche

Fratture da fragilità: il modello di percorso Fracture Liaison Services (FLS) migliora la presa in carico e la gestione dei pazienti

Gerolamo Bianchi
-
0
Fratture da fragilità: il modello di percorso Fracture Liaison Services (FLS) migliora la presa in carico e la gestione dei pazienti

Fratture da fragilità: un problema crescente di salute pubblica in Italia

Le fratture da fragilità sono causate da forze meccaniche che normalmente non provocherebbero una frattura, quantificate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come forze equivalenti a una caduta dalla propria altezza o da altezza inferiore [NICE Clinical Guidelines, 2017]. Esse rappresentano un crescente problema di salute pubblica, con un impatto significativo sia sulla salute dei cittadini che sul budget sanitario del Paese. Come riportato dall’International Osteoporosis Foundation (IOF), si stima che nel 2019 si siano verificate in Italia 568.000 fratture da fragilità, con una stima di incremento del 23,4% al 2034 [IOF SCOPE ‘21].

Le fratture da fragilità sono causa di mortalità in 105 casi ogni 100.000 persone ogni anno [IOF SCOPE ‘21] e hanno un impatto considerevole sulla mobilità e qualità della vita dei pazienti: un anno dopo una frattura di femore, il 40% dei pazienti non è ancora in grado di camminare autonomamente e l’80% deve affrontare limitazioni nelle attività della vita quotidiana, come guidare e andare a fare la spesa [IOF, 2018].

Impatto economico

L’Italia è il secondo Paese europeo con il maggior aumento del costo totale delle fratture da fragilità tra il 2010 e il 2019 (+€2,4 miliardi rispetto a +€4,8 miliardi della Germania e +€2,1 miliardi della Francia) ed è il quinto in termini di costo più alto pro capite delle stesse [Kanis et al, 2021]. I costi delle fratture osteoporotiche rappresentano il 6% della spesa sanitaria, rispetto alla media del 3,5% calcolata per i Paesi europei e considerando anche Regno Unito e Svizzera [IOF SCOPE ‘21].

Uno studio italiano recente ha stimato che il costo medio annuale di una frattura osteoporotica di femore è di €12.000, di cui €6.550 dovuti all’evento di ospedalizzazione per la frattura e €5.456 sostenuti nei 12 mesi di follow-up. Dei costi di follow-up, fino al 77% sono associati alle successive ospedalizzazioni per tutte le cause [Sciattella et al, 2023].

Gap terapeutico e riduzione dei costi sanitari

Il gap terapeutico dei pazienti affetti da osteoporosi è elevato, soprattutto se si considerano le diverse opzioni terapeutiche sicure ed efficaci, disponibili ormai da anni. Se pensiamo alle sole fratture di fragilità di femore, si arriva quasi a un 90% di pazienti italiani che non riceve alcun trattamento farmacologico nei 6 mesi successivi l’ospedalizzazione per frattura [Sciattella et al, 2023].

Tale dato è allarmante alla luce del rischio di rifrattura a cui i pazienti vanno incontro dopo una frattura da fragilità, che risulta essere cinque volte più alto nell’anno successivo l’evento di frattura e rimane elevato fino a 20 anni dopo [van Geel et al, 2009].

Trattare i pazienti per l’osteoporosi non è importante solo per gli esiti di salute, ma anche per quelli economici del Paese. La terapia farmacologica ha dimostrato di dimezzare i costi sanitari dei pazienti con frattura da fragilità (da €9.289, 85 a €4.428,26) e, in particolare, di ridurre a un terzo i costi associati alle ospedalizzazioni (da €7.801,74 a €2.627,77) [Degli Esposti et al, 2020].

Il Fracture Liaison Service (FLS) come modello di assistenza multidisciplinare

Nell’ambito delle fratture da fragilità, esiste un modello coordinato multidisciplinare di presa in carico e gestione del paziente, riconosciuto a livello internazionale per essere costo-efficace per la riduzione del rischio di rifrattura, denominato Fracture Liaison Service (FLS).

Con questo approccio si implementano programmi diagnostico-terapeutici all’interno delle strutture sanitarie, mirati a ridurre il divario nell’assistenza ai pazienti con fratture osteoporotiche e a migliorare la comunicazione tra i vari professionisti sanitari coinvolti. Il modello FLS promuove la continuità assistenziale, migliora i processi di diagnosi e aumenta l’aderenza al trattamento terapeutico, contribuendo a ridurre il tasso di fratture e i costi di gestione della patologia [IOF, 2018].

Una meta-analisi basata su 159 pubblicazioni scientifiche ha evidenziato come i modelli FLS siano in grado di ridurre il tasso di rifrattura e mortalità, favorendo un aumento del numero di pazienti diagnosticati e trattati, migliorando al contempo l’aderenza al trattamento [Wu et al, 2018].

Sia a livello nazionale che internazionale, sono presenti vari modelli di FLS con differenze nei servizi forniti: da quelli che prevedono l’identificazione e l’informazione dei pazienti senza ulteriori interventi, fino a quelli più completi che includono l’indagine, il trattamento e il monitoraggio dei pazienti, attraverso una presa in carico globale. Questa diversità di strutturazione influenza il livello di impatto sui risultati sanitari [IOF, 2018].

Un risparmio per il Servizio Sanitario Nazionale con i modelli FLS in Italia

Un’analisi economica ha dimostrato che l’introduzione di un modello FLS per tutti i pazienti di età superiore ai 50 anni potrebbe prevenire in Italia ogni anno circa 2.900 rifratture da fragilità, con un risparmio potenziale di 55,7 milioni di euro. Questo sottolinea l’importanza di implementare modelli FLS di alta qualità per ridurre il numero di fratture e dei costi sanitari [IOF, 2018; Borgström et al, 2020].

Nonostante ciò, si stima che solo il 2,8% degli ospedali italiani e lo 0-10% dei medici di base dispongano di un sistema di segnalazione ben definito per i pazienti colpiti da fratture [IOF, 2018].

Il modello ITA POST-FRACTURE CARE MODEL sviluppato a partire dalla best practice dell’Ospedale “La Colletta” di Arenzano

I modelli FLS internazionali si basano su una serie di standard validati che adottano sistemi e criteri di monitoraggio implementativo. Con il Progetto MAX2 è stato possibile individuare gli standard più adeguati da utilizzare all’interno del contesto socio-sanitario italiano, prendendo come riferimento la best practice di modello organizzativo utilizzata presso l’Ospedale “La Colletta” di Arenzano, maturata con il Progetto LICOS (Liguria Contro Osteoporosi). Avviato nel 2018 presso l’ASL 3 Genovese, il Progetto LICOS ha previsto, tra i vari obiettivi, il supporto ai Centri per la strutturazione e l’ottimizzazione del modello FLS.

Partendo dalla best practice dell’Ospedale “La Colletta” è stato possibile impostare un modello FLS adattato alla realtà del nostro Paese, che fosse di riferimento per i Centri italiani, denominato ITA Post-Fracture Care Model [Baricich et al, 2022].

Tale modello è costituito da 9 pilastri (Figura 1), per i quali sono stati identificati gli elementi chiave che caratterizzano ciascuno di essi.

Figura 1. ITA Post-Fracture Care Model

Il valore del modello FLS nell’efficientare il percorso di cura in ambito fratture da fragilità

Il Progetto MAX2 ha permesso di osservare il valore di una coordinazione ottimizzata, standardizzata e multidisciplinare dei processi di percorso di presa in carico e gestione della frattura da fragilità ottenuta con l’applicazione del modello FLS all’interno del Progetto LICOS nell’ASL3 Genovese, in termini di pazienti sottoposti a screening e presi in carico, diagnosticati, avviati al trattamento farmacologico anti-osteoporotico e monitorati con il follow-up.

Per screening si intende la valutazione di una serie di criteri che il paziente deve avere per essere considerato nella presa in carico all’interno del percorso FLS, che nel Progetto LICOS sono stati: frattura di femore da fragilità, età ≥45 anni, aspettativa di vita maggiore di 6 mesi, frattura non secondaria a neoplasia, residenza/domicilio in Regione Liguria e accettazione di adesione al programma.

In riferimento ai Centri “La Colletta” di Arenzano, “Villa Scassi” di Genova e “San Martino” di Genova, nel biennio dall’implementazione dell’FLS (dal 2018 al 2019, periodo precedente l’emergenza sanitaria da COVID-19), è emerso che dopo ricovero per frattura di femore:

  • il numero di pazienti sottoposti a screening e, di seguito, presi in carico per la gestione post-ricovero della frattura da fragilità è aumentato del 40%;
  • il numero di pazienti che hanno completato un iter diagnostico per osteoporosi è aumentato del 50%;
  • il numero di pazienti avviati a un trattamento farmacologico anti-osteoporotico è più che raddoppiato, con un aumento anche dei pazienti che dopo la diagnosi sono stati indirizzati a un trattamento (dal 57% all’80%);
  • il numero di pazienti avviati al follow-up è aumentato del 50%.
Figura 2. Evidenze emerse nel biennio dall’implementazione del modello FLS nei Centri “La Colletta” di Arenzano, “Villa Scassi” di Genova e “San Martino” di Genova

Discussione: perché il modello FLS de “La Colletta” di Arenzano funziona

Gli elementi che valorizzano l’esperienza dell’Ospedale “La Colletta” nell’ambito di cura delle fratture da fragilità e di applicazione del modello FLS sono essenzialmente tre. Innanzitutto, la capillare identificazione dei pazienti fratturati di femore ricoverati in ortopedia con un approccio definito “a pettine fitto”, che individua i pazienti da inserire nel percorso FLS attraverso due step fondamentali: nel primo step ogni singolo paziente ammesso presso l’ortopedia con fratture di femore viene segnalato come candidabile al percorso, sulla base di caratteristiche generali (es. residenza in Regione Liguria) e caratteristiche cliniche; nel secondo step, dopo aver spiegato al paziente in cosa consiste il percorso FLS e la sua importanza, gli viene sottoposta la proposta di adesione. Il percorso non è obbligatorio, ma è un servizio offerto, tutti i pazienti sono liberi di non aderire. Avendo identificato e valutato tutti i pazienti fratturati di femore, aumenta la certezza di ottimizzare l’efficacia anti-fratturativa del percorso.

Il secondo elemento che caratterizza il percorso è la presenza dell’infermiere coordinatore di percorso, il case manager, che gestisce il “traffico” dei pazienti con un sistema “a semafori”. In particolare, il case manager verifica che durante il ricovero ospedaliero il paziente abbia fatto tutti gli accertamenti previsti dal percorso (standardizzati per tutte le ortopedie), organizza quelli eventualmente mancanti al fine di completare l’iter diagnostico ed effettua una iniziale valutazione clinica  che serve a predisporre una linea di lavoro e a identificare criticità socio-sanitarie urgenti che richiedono un intervento tempestivo del medico (ad esempio indirizzando il paziente all’ambulatorio cadute dedicato o attivando i servizi di supporto sociale). In questo modo il paziente viene preso in carico a 360°.

Il terzo elemento è il monitoraggio costante nel tempo coordinato da case manager e medico specialista, con l’obiettivo di garantire che il paziente continui la riabilitazione e il trattamento farmacologico. Il case manager contatta via telefono o e-mail il paziente o il caregiver per verificare che tutto proceda come stabilito, in modo da intercettare nuovamente le eventuali criticità socio-sanitarie sulle quali il medico deve intervenire prontamente. Tale monitoraggio non ha un termine temporale, ma viene mantenuto per tutta la vita del paziente, e può essere svolto in modalità da remoto oppure con visita a 6 mesi o 1 anno, a seconda delle necessità. La tipologia di approccio dipende da molti fattori, connessi con il paziente (ad es. luogo di residenza) o con il tipo di terapia o con la gravità del quadro clinico.

Altri due elementi previsti all’interno del percorso de “La Colletta” giocano un ruolo chiave e sono rilevanti in termini clinici. Il primo è l’ambulatorio dedicato alle cadute, unico esempio in Italia, a cui possono essere inviati i pazienti, dopo la presa in carico e opportuna valutazione, per l’avvio alla riabilitazione in palestra e alle terapie fisiche e, terminato il percorso riabilitativo, per l’inserimento in un percorso territoriale denominato AFA (Attività Fisica Adattata). Personale completamente dedicato al percorso “cadute” sono un medico disponibile h12 e 5 giorni su 7, due fisioterapisti, un terapista occupazionale e una podologa, con un servizio ambulatoriale day-hospital e due palestre attrezzate. Molto importante è la figura del podologo, che non esiste in altri percorsi FLS, e rappresenta un ulteriore valore aggiunto per gestire il problema cadute nell’anziano.

L’altro elemento innovativo è la disponibilità di due day-hospital attivi per la presa in carico e la gestione delle terapie che non possono essere effettuate al domicilio. Durante questi day-hospital vengono effettuati anche percorsi di check-up (es. MOC, esami del sangue, visita fisiatrica, visita con altri specialisti, come il podologo o il diabetologo) ogni 6 mesi o 1 anno, a seconda delle necessità.

Rimangono dei punti critici sui quali lavorare, a partire dal rapporto con le cure primarie, che si sta cercando di sviluppare tramite la creazione di gruppi di lavoro condivisi sul territorio per far conoscere il percorso FLS e implementare degli incontri periodici tra Medici di Medicina Generale e specialista ospedaliero per discutere di singoli casi critici. Altro aspetto da migliorare è il sistema informatico che consenta di avere accesso a tutti i dati clinici del paziente, per esempio con l’implementazione di una cartella clinica regionale informatizzata o del fascicolo sanitario elettronico che siano utilizzati da tutti gli attori coinvolti nel percorso e condivisi. Questo consentirebbe di snellire il sistema di monitoraggio da parte del case manager e di avere a disposizione un quadro clinico completo del paziente.

Rispetto ai rigidi modelli FLS anglosassoni e del nord Europa, basati sul concetto “one size fits all”, il valore del modello ITA Post-Fracture Care Model risiede nella capacità di adattamento e di incontrare i bisogni di una realtà come quella italiana. La “creatività” italiana è un elemento vincente che, insieme alla nostra cultura medica, va spesso a compensare i deficit strutturali. Questo percorso è più eterogeneo, rappresentando una virtù in quanto cerca di creare “il vestito giusto” per ogni paziente.

Conclusione

Il modello FLS si è rivelato valido anche nel contesto socio-sanitario italiano, all’interno di una valutazione effettuata con il Progetto MAX2, in termini di quattro indicatori: numero di pazienti sottoposti a screening e presi in carico, numero di pazienti che hanno completato un iter diagnostico, numero di pazienti avviati al trattamento farmacologico anti-osteoporotico e numero di pazienti avviati al follow-up.

Implementare i percorsi di presa in carico e gestione del paziente con frattura da fragilità mediante l’FLS – l’unico modello di percorso di patologia cronica a essere riconosciuto a livello internazionale per essere costo-efficace e con una solida struttura di criteri e indicatori – è essenziale per una cura ottimale dei pazienti, per ridurre il tasso delle ri-fratture e, di conseguenza, i costi sanitari a esse associati. Se si considera l’invecchiamento della popolazione a cui l’Italia sta andando incontro, l’utilizzo di un modello di tale valore diventa fondamentale.

Bibliografia

Presentato all’Istituto Superiore di Sanità il Manuale di valutazione della comunicazione del percorso assistenziale della persona con ictus

Redazione TrendSanità
-
0
Presentato all’Istituto Superiore di Sanità il Manuale di valutazione della comunicazione del percorso assistenziale della persona con ictus

L’ictus rappresenta uno dei più importanti problemi sanitari non solo nel nostro Paese, ma in tutti i Paesi industrializzati, sia per dimensioni epidemiologiche che per impatto sociale, economico ed emotivo, perché costituisce una tra le più frequenti cause di mortalità e disabilità. L’assistenza in aree di degenza dedicate, la precoce e completa presa in carico da parte di un team multidisciplinare di operatori esperti, il rapido accesso alla diagnostica per immagini e la precocità di un immediato intervento riabilitativo migliorano la sopravvivenza e, nello stesso tempo, diminuiscono il rischio di disabilità residua.

La comunicazione al paziente e ai familiari deve inserirsi in un lavoro di gruppo all’interno del quale una pluralità di professionisti deve agire in modo qualificato

“Le persone colpite da ictus e i loro familiari necessitano di una comunicazione corretta e attenta in tutte le fasi del percorso che comprende un trattamento appropriato sia nella fase acuta che in quella riabilitativa, nonché nella successiva fase di reinserimento sociale – afferma il Prof. Rocco Bellantone, Commissario Straordinario dell’Istituto Superiore di Sanità. La comunicazione con il paziente deve necessariamente comprendere quella con la famiglia in quanto, una volta superata la fase acuta, il peso principale dell’assistenza ricade su di essa e sulle altre figure professionali che accudiscono la persona con ictus, oltre che sulla comunità che deve offrire una rete di servizi di riabilitazione e reinserimento sociale. La comunicazione, quindi, deve inserirsi in un lavoro di gruppo all’interno del quale una pluralità di professionisti deve agire in modo qualificato, condividendo la consapevolezza che nel processo assistenziale il loro operato sia integrato con quello degli altri colleghi”.

Da qui è nata l’esigenza di analizzare gli aspetti e i problemi comunicativi, psicologici, etici e pratici nel rapporto tra operatori sanitari, persone colpite da ictus e loro caregiver, realizzando uno strumento di lavoro in grado di migliorare le capacità di interazione e relazionali degli operatori nell’assistenza di chi è colpito da questa patologia e dei suoi familiari e caregiver.

Il “Manuale di valutazione della comunicazione del percorso assistenziale della persona con ictus” dell’Istituto Superiore di Sanità è stato realizzato grazie alla costituzione di un gruppo di lavoro multiprofessionale composto da esperti che operano nelle Unità Neurovascolari e nelle altre strutture pubbliche e private che si occupano di ictus ed è destinato all’autovalutazione della comunicazione che le équipe sanitarie attuano nel percorso assistenziale della persona con ictus.

Instaurare una relazione efficace basata anche su una corretta comunicazione costituisce uno degli elementi fondamentali nel rapporto tra medico, persona colpita da ictus e suoi familiari

“Per la nostra Associazione è stato un onore essere coinvolta attivamente in questo progetto, abbiamo contribuito con il coinvolgimento di diversi membri del nostro Comitato Tecnico-Scientifico e di alcuni Presidenti Regionali, oltre ad aver testato tutte le check-list con operatori sanitari di Abruzzo e Liguria. Instaurare una relazione efficace basata anche su una corretta comunicazione costituisce uno degli elementi fondamentali nel rapporto tra medico, persona colpita da ictus e suoi familiari – dichiara Andrea Vianello, Presidente di A.L.I.Ce. Italia Odv (Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale). La comunicazione ricevuta deve essere chiara, rispondente alla realtà e ben compresa e dovrebbe tener conto dei vari contesti sociali e culturali di appartenenza. La comunicazione, che deve essere considerata un momento fondamentale della cura, valorizza il ruolo centrale della persona che si assiste ed enfatizza l’importanza della sua consapevolezza e di quella dei suoi familiari”.

Il documento presentato è suddiviso in 28 check-list relative a tematiche fondamentali della comunicazione e all’ambiente organizzativo in cui si realizza la comunicazione e che riguarda tutte le fasi del processo, ad iniziare dall’arrivo nella struttura sanitaria fino alla reintegrazione nel tessuto sociale e, quando possibile, lavorativo. Ogni check-list è introdotta da uno scopo (i risultati della comunicazione) e presenta una serie di criteri specifici. Per ciascuno di questi, il professionista dovrà esprimere la propria valutazione (Sì/No). Nelle check-list si prendono in esame le aree comunicative che affrontano le persone con ictus nelle diverse fasi della malattia. L’autovalutazione dovrebbe auspicabilmente essere effettuata in un lavoro d’équipe da tutto il personale che compone un’unità operativa e comprendere sia i singoli criteri che una dimensione complessiva. Se applicato correttamente, questo Manuale può contribuire ad aumentare la tempestività dell’intervento e a migliorare la qualità dell’assistenza fornita e i relativi esiti.

Il Manuale è destinato all’autovalutazione della comunicazione che le équipe sanitarie attuano nel percorso assistenziale della persona con ictus

Destinato agli operatori delle Unità Neurovascolari (Stroke Unit o Centri Ictus), il Manuale valuta la loro conoscenza in merito ai corretti metodi e alle tecniche comunicative interpersonali con l’obiettivo non solo di perfezionare la comunicazione degli operatori sanitari ma anche di rendere le persone con ictus e le loro famiglie maggiormente consapevoli del percorso del processo assistenziale; delle loro capacità di gestire la situazione e di rivolgersi e utilizzare i servizi sanitari; di comprendere quanto accade nell’organismo per limitare i danni somatici e psichici della patologia e, infine, di accettare la malattia con una maggiore consapevolezza, per poter affrontare le paure e le aspettative che la nuova e improvvisa situazione di salute comporta.

Gli operatori sanitari sono chiamati a sviluppare competenze specializzate nella comunicazione alternativa, aumentativa, empatica e sensibile

“L’ictus è una patologia acuta che richiede un’assistenza tempestiva e appropriata, ma è altrettanto importante considerare l’impatto emotivo che questa condizione può avere su chi ne è stato colpito e sull’intero nucleo familiare – conclude il Prof. Mauro Silvestrini, Presidente dell’Italian Stroke Association ISA-IIA. Questa modalità di comunicazione è fondamentale per il processo di guarigione e di recupero. Gli operatori sanitari devono essere in grado di rapportarsi in modo chiaro ed efficace con i propri assistiti, di ascoltarli attentamente e di rispondere alle loro domande e preoccupazioni. Alcuni possono anche manifestare difficoltà nell’esprimersi o nel comprendere il linguaggio parlato a causa dei deficit neurologici derivanti dall’ictus stesso. E’ dunque fondamentale che gli operatori sanitari sviluppino competenze specializzate nella comunicazione alternativa e aumentativa (conoscenze che migliorano la comunicazione con Persone con bisogni comunicativi complessi). Un altro aspetto cruciale è la comunicazione empatica e sensibile che consente agli operatori sanitari di comprendere e riconoscere le sfide e le emozioni che le persone con ictus e i loro familiari possono sperimentare durante il percorso di cura”.

Per scaricare il Manuale cliccare qui

Nocco (AIIC): «Puntare sull’innovazione tecnologica e sulla formazione»

Carlo M. Buonamico
-
0
Nocco (AIIC): «Puntare sull’innovazione tecnologica e sulla formazione»

Puntare sull’innovazione tecnologica della sanità, guidando il cambiamento ed essendone protagonisti anche sotto il profilo organizzativo. È questo il solco entro cui continuerà l’attività dell’Associazione italiana ingegneri clinici (AIIC), con la riconferma alla presidenza dell’ingegner Umberto Nocco, Direttore della Struttura Complessa Ingegneria Clinica della ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano.

Nel prossimo triennio a tenere banco sarà l’intelligenza artificiale con tutte le sue applicazioni nel mondo della salute. Parola d’ordine “formazione”, per capire opportunità e rischi di questa rivoluzione tecnologica e poterla sfruttare al meglio per potenziare la sanità.

Consip, in arrivo nuovi dispositivi medici per le strutture sanitarie pubbliche

Redazione TrendSanità
-
0
Consip, in arrivo nuovi dispositivi medici per le strutture sanitarie pubbliche

Si amplia l’offerta Consip S.p.A. di dispositivi sanitari, grazie alla pubblicazione di tre nuove gare – del valore complessivo di oltre 400 milioni di euro – che metteranno a disposizione delle amministrazioni sanitarie rispettivamente 1.560.000 trocar, 258.000 suturatrici meccaniche e 592.000 caricatori (prima iniziativa in assoluto di Consip S.p.A. su questa merceologia) e suture chirurgiche tradizionali.

Le iniziative garantiscono alle strutture sanitarie pubbliche un’offerta ampia e flessibile di dispositivi qualitativamente avanzati, in grado di rispondere ai diversificati fabbisogni degli utenti.

Negli Accordi Quadro è infatti prevista l’adozione del criterio della “scelta clinica”, che consente di affidare la fornitura a qualsiasi operatore economico aggiudicatario in base all’idoneità dei dispositivi offerti rispetto alle esigenze specifiche del paziente o alla tipologia di intervento chirurgico da eseguire.

Contributo fondamentale allo sviluppo delle iniziative è stato fornito dalle Società Scientifiche di riferimento: Associazione Chirurghi degli Ospedali Italiani (ACOI) e Società Italiana di Chirurgia (SIC), con le quali Consip S.p.A. ha recentemente rinnovato i suoi accordi di collaborazione, che hanno fornito supporto nella definizione di tutti gli aspetti tecnici e clinici legati ai dispositivi oggetto delle iniziative.

Come per le altre gare del settore sanitario, le commissioni giudicatrici saranno composte da medici esperti del settore, per garantire la più ampia attenzione alle esigenze del paziente e alla promozione di innovazione tecnologica e qualità.

A tal proposito, al seguente link: https://www.consip.it/bandi-di-gara/professionisti-esterni, nella sezione “Commissari per gare del settore sanitario”, è disponibile la documentazione relativa al censimento ed è possibile presentare la propria candidatura.

1...182183184...364Page 183 of 364