Nel mese di ottobre è partita la campagna vaccinale contro l’influenza nella maggioranza delle Regioni italiane. L’Organizzazione Mondiale della Sanità e il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2023-2025 indicano nel 95% il tasso di copertura ottimale per quanto riguarda gli over 65 e i soggetti a rischio, mentre l’obiettivo minimo è fissato al 75%.
In Italia tuttavia non raggiungiamo il 60%. Il picco è stato toccato nella stagione 2020-2021, quando siamo arrivati al 65,3%. Durante la pandemia infatti, molte persone hanno scelto di proteggersi anche dall’influenza. Con la fine dell’emergenza pandemica, la copertura vaccinale è poi scesa nel biennio successivo: 58,1% nel 2021-22 e 56,7% nella scorsa stagione 2022-23.
“L’influenza è una malattia grave, tutt’altro che banale – afferma Roberta Siliquini, presidente della Siti, la Società italiana d’Igiene, Medicina preventiva e Sanità pubblica – Ricordo che la severità di una malattia dipende sempre da chi colpisce ed è per questo che la vaccinazione è raccomandata alle persone anziane e a quelle fragili”. L’influenza può infatti aggravare condizioni preesistenti come malattie cardiorespiratorie, diabete, nefropatie.
L’esitazione vaccinale
Ogni anno in Europa muoiono tra le 15.000 e le 70.000 persone per cause associate all’influenza. Il 90% di questi ha più di 65 anni. In Italia i morti riconducibili all’influenza sono oltre 9.000 all’anno.
Eppure, nonostante questi numeri, l’esitazione vaccinale resta molto diffusa. “I motivi sono molteplici, ma volendo citare i tre principali direi una scarsissima campagna di comunicazione sia a livello nazionale che locale, l’organizzazione carente da parte delle Regioni, che fa sì che spesso i cittadini stessi non sappiano come e dove richiedere il vaccino antinfluenzale, e una certa stanchezza vaccinale accumulata in seguito allo stress pandemico”, prosegue Siliquini.
Michele Conversano, presidente dell’Alleanza per l’Invecchiamento Attivo Happy Ageing, scende più nel dettaglio: “Abbiamo sbagliato la comunicazione: durante la pandemia abbiamo pensato che il vaccino contro il Covid bloccasse anche l’infezione, poi abbiamo capito che ci copriva dalle complicanze della malattia e dai decessi. Una situazione simile è accaduta con l’antinfluenzale: la vaccinazione non annulla i sintomi, ma evita la sovrapposizione con altre malattie come ictus, infarto, broncopatie cronico ostruttive, tutte patologie che aumentano dopo il periodo influenzale”.
Bisogna quindi rinforzare la comunicazione per favorire la comprensione dei benefici reali della vaccinazione che, spesso, non sono percepiti. La persona vaccinata che presenta sintomi influenzali potrà quindi realizzare che la vaccinazione ha evitato complicanze più gravi o un accesso in pronto soccorso. Questo è il paradosso della prevenzione: quando funziona, non si vede.
Coperture vaccinali e riduzione della mortalità
Di recente è stato pubblicato uno studio italiano che misura l’impatto della vaccinazione antinfluenzale in termini di mortalità correlata all’influenza negli over 65. Si tratta di un dato particolarmente importante per i policy maker chiamati a effettuare valutazioni sull’efficacia delle politiche di sanità pubblica.
“Il nostro lavoro ha dimostrato che a fronte di un aumento dell’1% della copertura vaccinale si ha una riduzione dello 0,6% delle morti legate all’influenza”, afferma Alexander Domnich, primo autore dello studio e specialista in Igiene e Medicina preventiva dell’Azienda ospedaliera universitaria San Martino di Genova.
“Il numero potrebbe sembrare piccolo, ma non lo è affatto – afferma l’esperto – Siccome in Italia muoiono ogni anno oltre 9.000 persone a causa dell’influenza e della polmonite ad essa associata, il dato significa che un aumento dell’1% della copertura vaccinale può salvare quasi 60 persone. E possiamo assumere che con un incremento del 10% le persone sarebbero quasi 600”.
Lo studio ha considerato le coperture vaccinali nelle singole Asl e Province durante 17 stagioni consecutive. “Questo è un dato particolarmente importante perché non è pubblicamente disponibile, quindi abbiamo dovuto eseguire una survey tra i possibili detentori di questo dato, considerando poi anche altri fattori che possono in qualche modo influenzare la mortalità per influenza, come quelli socio demografici, climatici o legati alla disponibilità delle risorse”.
La conclusione del lavoro è chiara: “Abbiamo visto con chiarezza che le Regioni e le Province italiane che hanno ottenuto una più alta copertura vaccinale per l’influenza nei soggetti over 65 hanno sperimentato in media, durante le ultime 17 stagioni antinfluenzali, una significativa riduzione di mortalità per influenza e polmonite. Questo ci dice che dobbiamo aumentare le coperture vaccinali”.
La chiamata attiva come strumento di supporto all’incremento delle coperture vaccinali
Molte sono le idee e proposte da parte di chi lavora sul campo.
Alessandro Rossi, responsabile dell’area di malattie infettive per la Simg, la Società italiana di medicina generale, riassume in tre punti gli interventi necessari: rafforzare il concetto di chiamata attiva, mettere a punto un percorso di counselling per il cittadino e far sì che sia possibile ricevere i vaccini nei tempi e nelle modalità corrette.
“La chiamata attiva viene effettuata dai medici nei confronti delle categorie a rischio per patologia o età che possono beneficiare della vaccinazione – spiega Rossi – Si tratta di un processo attivo che presuppone una selezione della popolazione a rischio. Questo significa essere dotati di strumenti informatici, avere cartelle con i dati e uno strumento di comunicazione evoluto con i propri pazienti”.
Il counselling serve perché la chiamata da sola non basta, un paziente infatti può non essere convinto di vaccinarsi: un confronto personalizzato con il proprio medico è fondamentale per ascoltare dubbi e perplessità e rispondere alle domande sul caso specifico.
Infine, una distribuzione che funzioni: “L’anno scorso in alcune Regioni abbiamo ricevuto forniture in estremo ritardo e in quantitativi limitati – ricorda Rossi – Si tratta di un problema diffuso che l’anno scorso si è particolarmente acuito. Questo è in assoluta contraddizione con l’obiettivo di aumentare la copertura vaccinale”.
I vaccini antinfluenzali sono ormai prodotti differenziati, e per gli anziani sono raccomandati quelli definiti “potenziati”, come il vaccino contenente l’adiuvante MF59e il vaccino ad alto dosaggio, nato per promuovere la risposta immunitaria nei pazienti con immunosenescenza. Avere a disposizione questo tipo di vaccini avvicina il traguardo stabilito dall’Oms per quanto riguarda le coperture vaccinali e supporta il concetto di equità nell’accesso alle cure – Health Equity.
La medicina territoriale
L’ostacolo nell’attuazione della chiamata attiva è, ancora una volta, l’eterogeneità: “Ci sono differenze sostanziali tra singoli medici di medicina generale – afferma Michele Conversano – Ci sono professionisti che vaccinano il 95-97% degli anziani che hanno in carico e altri che si fermano al 5-7%. Questo accade perché c’è una diversa sensibilità e le coperture più alte sono raggiunte da chi è strutturato in gruppi e associazioni e ha personale amministrativo e infermieristico a supporto”.
Per Conversano “l’esitanza vaccinale e la mancata percezione del rischio scompaiono davanti a una buona organizzazione della medicina generale. Soprattutto per gli anziani, il proprio medico curante è un punto di riferimento importante”.
Sono però sempre di più i casi nei quali i medici di base vengono affiancati nel loro ruolo da altre figure professionali, nelle aree marginali ma non solo.
Va in questa direzione il coinvolgimento delle farmacie territoriali e l’apertura di ambulatori nelle Asl, simili a quelli che già esistono per esempio per le vaccinazioni pediatriche. È importante offrire delle alternative, in modo che vaccinarsi diventi semplice.
“Tra le due soluzioni, la farmacia è sicuramente quella più flessibile, sia a livello di orari, sia per quanto riguarda la sua capillarità”, riflette Conversano.
Questo punto di vista, trova d’accordo anche Alessandro Rossi, che afferma: “Non vedo problemi, purché la vaccinazione rimanga un atto medico e avvenga di concerto con i medici curanti. Abbiamo visto che durante la pandemia le farmacie hanno funzionato bene”.
E, per quanto riguarda l’organizzazione della medicina del territorio, Rossi sottolinea “è fondamentale una buona organizzazione della medicina di gruppo. Non possiamo più parlare di medico singolo ormai. In futuro credo che avremo forme di associazione più complesse, come possono essere le Case di Comunità oppure gli ambulatori associati spoke, dotati di personale amministrativo e infermieristico e di spazi dedicati alla vaccinazione”.
Una migliore organizzazione sul territorio, quindi, può contribuire ad aumentare i tassi di copertura della vaccinazione antinfluenzale e, allo stesso tempo, ridurre la mortalità legata alle complicanze dell’influenza.
La recente narrazione mediatica post pandemica sulla sanità pubblica ritrae un sistema in estremo affanno: da un lato liste di attesa ancora in fase di recupero, e dall’altro aree produttive delle aziende sanitarie sovraffollate, come reparti di degenza e Pronto Soccorsi.
Il disallineamento tra la domanda di servizi e la reale offerta comporta notevoli squilibri a livello di sistema con gravi ripercussioni su tutti gli attori coinvolti, siano essi direttamente coinvolti come lavoratori o come fruitori dei servizi stessi.
Uno dei principali problemi rilevati nel Sistema Sanitario italiano giace nella frammentazione della rete di offerta. Essa risulta essere poco adeguata nel rispondere ai differenti bisogni di salute che la popolazione esprime, considerando che territori differenti esprimono domande di salute diverse alle quali deve corrispondere una risposta altrettanto difforme.
Il Pronto Soccorso rappresenta uno snodo nevralgico dell’ecosistema salute dove i numeri degli accessi sono imponenti
Per come è strutturato il SSN italiano ad oggi, il Pronto Soccorso rappresenta una delleprincipali porte di accesso ai servizi, ma è ritenuto anche il punto debole per eccellenza del nostro Servizio Sanitario all’interno del quale si riversa un significativo volume di problemi, nonostante gli sforzi di tutti i livelli istituzionali.
Quando si parla di Pronto Soccorso, infatti, si fa riferimento a uno snodo nevralgico dell’ecosistema salute dove i numeri degli accessi sono imponenti. Secondo dati nazionali del Ministero della Salute, nel periodo pre-pandemico (2019) si registravano quasi 22 milioni di accessi annui: più di uno ogni tre abitanti. Del resto, la domanda potenziale cresce: negli ultimi 10 anni la popolazione over 65 è cresciuta di 1.6 milioni.
I dati Agenas 2019-2020, che suddividono i pazienti per codici di triage, confermano quanto riportato, indicando che oltre il 70% degli accessi è costituito da codici bianchi o verdi. Dunque, il sovraffollamento è principalmente da ricondurre a pazienti che necessitano di prestazioni non urgenti o differibili, per le quali si potrebbe ipotizzare una presa in carico differenziale in setting di cura territoriali, anche alla luce dei recenti cambiamenti normativi dettati dal DM 77.
In secondo luogo, gli stessi dati indicano che sono stati proprio i codici bianchi e verdi a diminuire maggiormente durante la pandemia: -46% per i codici bianchi, -42% per i verdi a fronte di un -22% dei gialli e del – 16% dei rossi. Da una parte, le misure di restrizione sociale hanno confinato i cittadini nelle loro abitazioni, riducendo l’esposizione a situazioni di potenziale infortunio; dall’altra, il timore del contagio, per un certo periodo, ha convinto una consistente quota di pazienti con problematiche meno critiche a evitare il PS.
Questo ovviamente non è un risultato desiderabile in sé, perché non è possibile sapere con certezza se (e in che modo) i bisogni dei pazienti siano stati presi in carico.
È possibile orientare la domanda ed evitare gli accessi differibili, conoscendo e governando i bisogni di salute della popolazione
Emerge però un’evidenza importante: è possibile orientare la domanda ed evitare gli accessi differibili, conoscendo e governando i bisogni di salute della popolazione. Anche interventi focalizzati sull’efficienza e la funzionalità dei processi interni al PS devono essere inquadrati in una cornice più ampia di programmazione sanitaria.
Il primo passo è analizzare e comprendere maggiormente la domanda. Le analisi di sistema si limitano spesso al codice colore, ma qual è il profilo anagrafico, sociale, sanitario dei pazienti dei PS, a livello nazionale, regionale e locale? Quali sono le determinanti sanitarie (e non) per gli accessi caratterizzati da un livello inferiore di urgenza? Qual è il percorso tipico del paziente, prima e dopo la presa in carico? Quanti sono gli accessi ripetuti e a quali cluster di utenti-pazienti corrispondono?
Queste informazioni sono in buona parte già raccolte dai sistemi informativi del SSN e andrebbero utilizzate in modo maggiormente efficiente al fine di organizzare una risposta sanitaria e assistenziale puntuale.
Quali potrebbero essere le emergenze in qualche misura prevedibili ed evitabili? Ad esempio, secondo il Rapporto OsMed (2021), in Italia solo il 55% dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa o da osteoporosi assume il trattamento prescritto con continuità e l’aderenza alle indicazioni terapeutiche è inferiore al 45% fra i pazienti con diabete di tipo II, e al 35% fra chi soffre di insufficienza cardiaca e addirittura al 15% circa fra i pazienti con asma e BPCO. Il 70% dei pazienti over 75, inoltre, sospende autonomamente il trattamento farmacologico, senza consultare il proprio medico di base o lo specialista di fiducia, di conseguenza la scarsa efficacia nel seguire le cure si riflette in acutizzazioni della malattia e ricorso al PS.
Per questi pazienti cronici, il cui disturbo è già stato diagnosticato e preso in carico, la priorità sarebbe quella di monitorare meglio l’assunzione dei farmaci, anche attraverso la telemedicina e la formazione di familiari e caregiver.
È necessario analizzare e comprendere meglio la domanda, per poi rivedere l’offerta e i meccanismi di accesso
Il secondo passo è la revisione dell’offerta e dei meccanismi di accesso.
La risposta immediata consiste nel creare canali di risposta alternativi al PS: questi devono essere efficaci nel dare una prima risposta, rapidi (indicativamente entro 24 ore o poco più) e gratuiti. Ad esempio, un’indagine della Regione Emilia-Romagna estesa nel decennio 2009-2019, ha evidenziato un calo del 16% negli accessi inappropriati al PS nei contesti locali in cui sono state aperte e rese operative alcune strutture multi-professionali come le Case della Salute (ora Case della Comunità). La percentuale sfiora il 26% quando il medico di medicina generale lavora stabilmente nella Casa. Queste evidenze indicano che il rafforzamento delle attività sanitarie sul territorio ha potenzialmente un impatto positivo, ma l’entità dello stesso dipende dall’efficacia dei modelli organizzativi adottati; in ogni caso la riorganizzazione sanitaria territoriale non permetterà di azzerare gli accessi inappropriati, soprattutto considerando il trend crescente legato alla carenza di personale sanitario e assistenziale.
Con la Legge Regionale n. 23/2015 si delinea in Lombardia l’occasione di ridefinire una rete d’offerta che fa propri i principi di personalizzazione e differenziazione, evolvendo il sistema attuale verso un sistema proattivo, orientato alla presa in carico di fasce diverse di utenza in relazione ai rispettivi bisogni di cura e assistenza. E, in tempi più recenti, con l’introduzione del PNRR si fa sempre più forte la volontà di un rafforzamento della sanità pubblica attraverso lo sviluppo di un’assistenza sanitaria di prossimità diffusa capillarmente sul territorio nazionale al fine di garantire un’equità di accesso alle cure primarie e intermedie, rivolgendo l’attenzione in prima istanza alle categorie più fragili [DGR X/6164 – governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili – determinazioni in attuazione dell’art. 9 della legge n. 23/2015 – Regione Lombardia].
Nel progetto di presa in carico del frequent user della ASST Valle Olona proattività e Lean sono i principi cardine
Facendo della proattività e del concetto di Lean i principi cardine del progetto, è proprio in questo contesto che si inserisce il progetto di presa in carico del frequent user della ASST Valle Olona, con l’ambizione di individuare i pazienti erroneamente inseriti (direttamente e/o indirettamente) in percorsi inappropriati e ricondurli verso un contesto maggiormente appropriato ed efficace per i loro bisogni.
Attraverso il coordinamento della struttura complessa “Gestione Operativa – Next Generation EU” di ASST Valle Olona – organo deputato alla pianificazione e programmazione delle attività con il fine di massimizzare la produttività e l’efficacia del polo ospedaliero e territoriale, e promotore di progetti di miglioramento organizzativo nell’erogazione dei servizi e nella presa in carico del paziente – [Attuazione del DM 23 maggio 2022, n. 77 “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel servizio sanitario nazionale” – documento regionale di programmazione dell’assistenza territoriale (primo provvedimento)], si è individuatal’opportunità di sviluppare un modello predittivo e proattivo di presa in carico del frequent user, che permetta di intercettare i bisogni della popolazione, sempre più anziana e affetta da plurime patologie croniche, e che renda il paziente protagonista con il fine di sviluppare empowerment, pro attività e self-care.
Analisi del contesto di riferimento
In Regione Lombardia, stando ai dati circa la popolazione residente distribuita per fasce di età negli anni compresi tra il 2016 e il 2021, si evidenzia un trend crescente del numero di persone anziane; un evento dovuto a diversi fattori come l’aumento della speranza di vita, l’invecchiamento della popolazione e l’incremento del fenomeno della denatalità. Inoltre, si sta rapidamente diffondendo la prospettiva di persone anziane sempre più sole e con minore presenza dei supporti famigliari. È insita in tale dinamica la crescita del numero di soggetti in condizioni di cronicità e/o fragilità che, oltre a problematiche sanitarie, presentano anche necessità di carattere socio-assistenziale [FONTE DGR 6867 del 2022].
In Regione Lombardia si evidenzia un trend crescente del numero di persone anziane, con sempre minore presenza di supporti famigliari
Le malattie croniche, dalla definizione dell’OMS “problemi di salute che richiedono un trattamento continuo durante un periodo di tempo da anni a decadi”, necessitano di risorse e interventi differenti dall’episodio acuto e spesso colpiscono persone anziane le cui esigenze assistenziali sono determinate anche da altri fattori di natura sociale o psico-fisica e che quindi gravano in condizioni di fragilità. Per fragilità si intende una “condizione dello stato di salute caratterizzata da una rigidità delle capacità adattive dell’organismo ad eventi avversi clinici e/o sociali”.
Questi soggetti sono caratterizzati da un insieme di criticità che risiedono nel rischio che le loro condizioni vengano affrontate in maniera frammentaria, focalizzando l’intervento sul trattamento della malattia e mettendo in secondo piano la gestione del malato nella sua interezza. Questo fenomeno delinea i “Frequent users”, noti anche come pazienti frequenti o “high utilizers”, i quali sono individui che richiedono cure ospedaliere multiple e frequenti nel corso di un periodo di tempo relativamente breve. Questi pazienti sono spesso caratterizzati da alcune delle seguenti caratteristiche:
condizioni mediche complesse o croniche: molte volte, i frequent users soffrono di condizioni mediche complesse o croniche, come malattie cardiache, diabete, insufficienza renale, malattie polmonari croniche o disturbi mentali gravi. Queste condizioni richiedono monitoraggio e trattamento costanti, che possono portarli a richiedere cure ospedaliere frequenti.
mancanza di cure primarie adeguate: in alcuni casi, la mancanza di accesso a cure mediche preventive o adeguate cure primarie può portare i pazienti a cercare cure ospedaliere per problemi che potrebbero essere gestiti in modo più efficace a livello ambulatoriale. La mancanza di risorse, assicurazione sanitaria o strutture mediche nelle vicinanze può contribuire a questa situazione.
complicazioni e ricadute: alcuni pazienti frequenti possono essere soggetti a complicazioni o ricadute legate alle loro condizioni di base. Ad esempio, un paziente con diabete non gestito adeguatamente potrebbe sviluppare complicazioni che richiedono cure ospedaliere ripetute.
svantaggi socioeconomici: fattori socioeconomici come la povertà, l’instabilità abitativa e la mancanza di accesso a una dieta equilibrata possono contribuire alla necessità di cure ospedaliere frequenti. Questi pazienti potrebbero avere difficoltà a seguire regimi di cura adeguati a causa delle loro circostanze. problemi di salute mentale: le persone con disturbi mentali gravi, come la schizofrenia o il disturbo bipolare, possono essere più inclini a ricorrere alle cure ospedaliere. La mancanza di supporto sociale e di servizi di salute mentale adeguati può influire su questa situazione.
manutenzione di dispositivi medici: alcuni pazienti con dispositivi medici come cateteri, ventilatori o dialisi potrebbero richiedere cure ospedaliere regolari per la manutenzione di tali dispositivi.
I frequent users possono avere molteplici impatti sugli ospedalie sul sistema sanitarionel complesso, tra cui, l’aumento dei costi dovuto alla richiesta di cure frequenti, la congestione delle strutture ospedaliere dovuta all’occupazione continua dei posti letto disponibili, la riduzione della capacità di risposta dell’ospedale a situazioni di emergenza o ad altri pazienti che richiedono cure acute, una diminuzione della qualità delle cure dovuta all’afflusso continuo di pazienti frequenti e, infine, l’assistenza ai pazienti frequenti richiede un notevole impegno da parte del personale medico e infermieristico che può causare stress e affaticamento del personale, influenzando negativamente la qualità dell’assistenza fornita e portando a un’elevata rotazione del personale.
È importante affrontare il fenomeno dei frequent users ospedalieri in modo strategico e coordinato
In generale, è importante affrontare il fenomeno dei frequent users ospedalieri in modo strategico e coordinato. Ciò può comportare la necessità di cambiamenti nei modelli di cura, nell’allocazione delle risorse e nella collaborazione tra i diversi livelli di assistenza sanitaria.
Infine, una ulteriore necessità è il focus sulla prevenzione e la gestione a lungo termine: l’alto utilizzo da parte dei pazienti frequenti potrebbe spingere il Sistema Sanitario a concentrarsi maggiormente sulla prevenzione e sulla gestione a lungo termine delle malattie croniche. Ciò potrebbe portare a un maggiore sostegno per le cure primarie, la gestione delle malattie e la promozione di stili di vita sani.
Il caso della ASST Valle Olona
I frequent users
La modalità operativa di presa in carico proposta persegue due obiettivi: la presa in carico dei pazienti fragili affetti da malattie croniche e la diminuzione degli accessi impropri al Pronto Soccorso, facendo leva proprio sul passaggio di testimone per la risposta ai bisogni di questa categoria di pazienti. Il setting di cura viene quindi spostato dall’ospedale al territorio, in particolare presso la Casa di Comunità (CdC), che riveste un ruolo fondamentale come centro di risposta al bisogno di presa in carico del cittadino fragile e affetto da patologie croniche, in quanto luogo del primo accesso del cittadino nel servizio sanitario, presidio di prossimità e luogo di accoglienza.
Il modello si propone di prendere in carico i pazienti fragili con malattie croniche e diminuire gli accessi impropri al Pronto Soccorso
Il confine operativo dell’attività è circoscritto nel territorio di competenza dell’azienda ASST Valle Olona: in particolare, si concentra nel territorio afferente al Distretto di Saronno – 6 i comuni che lo compongono: Caronno Pertusella, Cislago, Gerenzano, Origgio, Saronno, Uboldo – che può contare sul supporto della nuova Casa di Comunità hub inaugurata ufficialmente il 28 ottobre 2022.
La prima fase di sviluppo del modello ha avuto luogo con l’analisi dei flussi delle schede di accesso ai 4 Pronto Soccorso aziendali durante l’anno 2022, circoscrivendo il campo ai soggetti residenti all’interno dei 6 comuni di competenza del Distretto, ottenendo un primo campione di 9.126 persone distinte per le quali si registrano 13.212 accessi e, distribuendole per numero di accessi, si evince che i soggetti che hanno effettuato in un anno più di 3 accessi risultano 780, con 3.047 accessi totali effettuati: il 9% delle persone genera il 23% degli accessi.
Questo dato alimenta la necessità di analizzare i motivi per cui è avvenuto l’accesso, valutando se questo bisogno di salute possa effettivamente essere soddisfatto attraverso l’assistenza territoriale, al fine di ridurre il carico sul Pronto Soccorso.
La discriminante utilizzata per valutare la presa in carico da parte del territoriodiviene l’eventuale appartenenza della diagnosi principale rilevata nell’accesso al Pronto Soccorso al gruppo delle 62 patologie croniche individuate da regione Lombardia attraverso l’elenco contenuto nella DGR n. 6164 del 30.01.2017. Viene così individuata una coorte sulla quale riporre maggiore attenzione, composta dai soggetti che hanno effettuato 3 o più accessi al Pronto Soccorso durante il corso dell’anno, di cui almeno 1 dovuto ad una patologia cronica; questi prendono la definizione di “frequent users”: 168 persone distinte per un totale di 763 accessi, di cui 239 per una patologia cronica.
Attraverso il codice fiscale dei soggetti è stata effettuata un’indagine all’interno dei database aziendali contenenti informazioni circa i ricoveri e le prestazioni ambulatoriali. È stato inoltre possibile ricavare informazioni su esenzioni e invalidità eventualmente attive sulla coorte di pazienti selezionati. Raggruppando questi dati con le informazioni relative all’accesso al Pronto Soccorso, si ottiene uno strumento multidimensionale che permette di disporre di una visione globale e trasversale sul percorso sanitario del paziente durante il corso dell’anno.
Quantificazione dell’impatto dei frequent users sulle strutture ospedaliere
L’analisi delinea che i 168 individuati, tradotti in un numero complessivo di accessi al Pronto Soccorso pari a 763 durante il 2022, hanno richiesto un impegno temporale di circa 6.700 ore di assistenza, le quali declinate in risorse umane equivalgono all’operato annuale di 4,3 dirigenti medici.
Le diagnosi croniche che caratterizzano tali accessi sono rappresentate principalmente da insufficienza cardiaca, affezioni del sistema circolatorio e psicosi. Dal dato presentato emerge una evidenza oggettiva sui bisogni di salute prioritari per la popolazione di riferimento, delineando una reale opportunità di riorganizzazione in relazione all’offerta del territorio e del presidio ospedaliero di competenza.
Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri, considerando il campione considerato pari a 168 pazienti, per il 64% è stato previsto almeno un episodio di ricovero nel corso del 2022, per un totale di 194 ricoveri totali. Di seguito la distribuzione del numero di ricoveri:
Per gli episodi di ricovero si è registrata una degenza media pari a circa 13 giorni per un complessivo di 2.469 giornate annue totali di degenza, come di seguito illustrato:
2.469 giorni equivalgono in termini pratici a privare l’Ospedale di circa 7,7 posti letto con un tasso di occupazione del 85% (tasso di occupazione pressoché realistico).
131 pazienti (corrispondenti al 78% del campione individuato) hanno usufruito di almeno una prestazione di specialistica ambulatoriale nel corso del 2022 per un totale complessivo di 957 prestazioni, le quali moltiplicate per il tempo medio standard della prestazione corrispondono a 352 ore di attività, l’equivalente di 53 ambulatori da 6 ore.
In ultima istanza, andando ad esaminare il campione dei 168 “frequent users” individuato nella metà dell’anno successivo, ovvero il 2023, si riscontrano 40 deceduti; dei 128 pazienti restanti risultano 318 le esenzioni associate, 56 le invalidità attive, tra cui il diabete mellito e l’ipertensione essenziale, ma solamente per due pazienti è stato attivato un Piano Assistenziale Individualizzato, come illustrato di seguito:
Conclusioni e sviluppi futuri
Alla luce delle evidenze presentate, si conferma che il rafforzamento del territorio può avere un impatto positivo sulla gestione delle cure mediche. Tuttavia, l’efficacia di tali modelli organizzativi dipende da diversi fattori, soprattutto considerando le notevoli carenze di personale.
La Legge Regionale n. 23/2015 in Lombardia offre un’opportunità per ridefinire una rete di servizi che tenga conto dei princìpi di personalizzazione e differenziazione, evolvendo il sistema attuale verso un approccio proattivo che si concentri sulla presa in carico di diverse fasce di utenti in base alle loro specifiche esigenze di cura e assistenza.
Per migliorare la risposta sanitaria, è quindi fondamentale analizzare non solo il codice colore, ma anche le condizioni sociali e socio-assistenziali dei pazienti che accedono ai Pronto Soccorso a livello nazionale, regionale e locale. Sarebbe anche utile indagare sulle determinanti sia sanitarie che non sanitarie dell’accesso meno urgente.
Inoltre, è importante comprendere il percorso tipico del paziente prima e dopo la presa in carico, valutare il numero di accessi ripetuti e identificare i gruppi di pazienti a cui tali accessi corrispondono.
L’approccio proattivo basato su una rete di servizi territoriali ben organizzata può fornire una migliore risposta sanitaria, ma è fondamentale sfruttare al meglio le informazioni disponibili
Le informazioni necessarie per fare queste elaborazioni sono per la maggior parte già presenti all’interno dei sistemi informativi del servizio sanitario nazionale, ma devono essere rielaborate, magari utilizzando anche algoritmi elaborati o sistemi di Artificial Intelligence, e calare in ogni singolo contesto territoriale. In questo modo sarà possibile identificare e gestire le emergenze prevedibili ed evitabili.
Con il supporto delle nuove risorse territoriali, si crea l’opportunità di coinvolgere e valorizzare maggiormente i professionisti impegnati nella cura dei pazienti, garantendo un processo di cura completo che soddisfi tutte le esigenze cliniche, assistenziali, sociali e amministrative del paziente stesso. Nell’era digitale attuale, con i rapidi sviluppi della tecnologia, c’è l’opportunità di integrare algoritmi di analisi come quello presentato all’interno dei software aziendali, in modo da ottenere notifiche istantanee quando un paziente soddisfa i requisiti per la presa in carico.
In sintesi, un approccio proattivo che si basa su una rete di servizi territoriali ben organizzata e basata su evidenze può fornire una migliore risposta sanitaria, ma è fondamentale sfruttare al meglio le informazioni disponibili per comprendere e affrontare le diverse sfaccettature del problema degli accessi inappropriati.
Le cure palliative sarebbero necessarie per quasi 600mila persone l’anno (nell’84% dei decessi), ma la copertura risulta ancora insufficiente (secondo i dati del ministero della Salute più recenti circa una persona su 3) anche per i soli pazienti oncologici. E non è un dato che riguarda solo la popolazione anziana: tra i minori solo il 15% di chi ne ha bisogno (circa 30.000) le ottiene.
E c’è anche il dolore cronico, quello con cui le persone fanno i conti a lungo, mesi o anni: in Italia quello “severo” colpisce circa un milione di persone che raddoppiano (due milioni) se si considera il dolore cronico moderato. Il costo medio di un paziente con dolore cronico è di oltre 4.500 euro, con costi diretti per il Servizio Sanitario Nazionale di circa 1.400 euro (quindi su due milioni di individui si parla di quasi 3 miliardi) e altrettanto di costi indiretti (congedi, assenze per malattia ecc.).
Nelle cure palliative e terapia del dolore l’Italia ha un primato: è stata la prima in Europa a varare una legge-quadro (la 38/2010) per riconoscere il diritto alla misurazione e al trattamento del dolore, al trattamento delle sofferenze di paziente e familiari, alla formazione dei professionisti e a un’organizzazione secondo reti cliniche.
Ma le buone notizie sono affiancate da tante ombre. L’ultima relazione al Parlamento, che doveva essere annuale, risale al 31 gennaio 2019 e si riferisce all’intervallo di tempo 2015-2017, con un “vuoto” di rendicontazione di 6 anni rispetto allo stato dell’arte, agli sviluppi della legge quadro, alla capacità di garantire ai pazienti e alle loro famiglie il diritto a non soffrire inutilmente.
Per questo Salutequità, attraverso il suo Osservatorio, vuole riportare l’attenzione sul tema che incrocia un interesse sensibile per i diritti dei pazienti così come per la qualità, l’efficienza e l’efficacia del SSN.
Dall’emanazione della legge si sono succedute una serie di norme tra cui la più recente legge di Bilancio del 2023 che ha definito un traguardo importante e non più procrastinabile: entro il 2028 le cure palliative dovranno raggiungere il 90% delle persone che ne hanno bisogno, ma la Corte dei Conti sottolinea come nel 2021 (ultimi dati disponibili) sia “ancora fortemente insufficiente l’assistenza prestata ai malati di tumore attraverso la rete delle cure palliative: appena 5 regioni, tutte del Centro-Nord, sono state in grado di garantire un livello adeguato; tra le regioni meridionali, solo la Puglia con una percentuale del 34,3 si avvicina alla soglia minima richiesta (35 per cento)”. I dati di Italialongeva riportano che nel 2022 solo una persona su tre deceduta per tumore, precisamente il 36%, aveva ricevuto assistenza di cure palliative: 61 mila persone.
“I dati sulle cure palliative pediatriche –commenta Tonino Aceti, presidente di Salutequità – sono irricevibili per un SSN che dichiara di mettere al centro l’umanizzazione dell’assistenza. Su un fatto così grave, dopo l’acquisizione del dato ci aspettiamo interventi concreti e risolutivi in tempi brevi, perché quelle famiglie tempo da perdere non ne hanno”.
“Dobbiamo recuperare terreno – aggiunge – sul fronte dell’offerta e adeguarla ai bisogni reali della popolazione. Questo vale sia per la terapia del dolore, che rischia di essere un diritto per chi vive al nord, come mostra la distribuzione dei centri e l’uso dei farmaci; sia per le cure palliative, dove ancora oggi misuriamo l’andamento considerando l’assistenza offerta ai soli pazienti oncologici. Ma stando a stime europee, rappresentano solo il 40% delle persone adulte che avrebbero necessità di cure palliative. Il restante 60% di chi ne ha bisogno è affetto da patologie croniche degenerative non oncologiche (dalle malattie cardiovascolari al Parkinson). E ad oggi non sono oggetto di valutazione nel Nuovo Sistema di Garanzia dei livelli essenziali di assistenza: in altre parole non è parametro di valutazione delle performance delle Regioni nella loro capacità di garantire i LEA”.
La “rete” nelle Regioni
Tutte le Regioni avrebbero dovuto realizzare la Rete di cure palliative, secondo quanto previsto dalla legge 38/2010, ma a distanza di 13 anni due regioni a dicembre 2021, secondo le rilevazioni Agenas non avevano l’avevano istituita: Abruzzo e Marche. Tutte le reti esistenti dichiarano di prendere in carico pazienti oncologici e non oncologici; 14 non avevano attivato la procedura di accreditamento.
La situazione è sensibilmente peggiore per le cure palliative pediatriche, che non risultava istituita in otto Regioni: Abruzzo, Calabria, Lazio, Marche, Puglia, Sardegna, Umbria, Valle d’Aosta.
Per la terapia del dolore invece, in assenza di dati istituzionali, viene in soccorso il censimento SIAARTI che nel 2021 ha rilevato 305 centri di terapia del dolore non oncologico, anch’essi collocati in modo eterogeneo sul territorio: 164 al Nord, 64 al Centro e 77 al Sud.
Non va meglio anche su altri due fronti essenziali per l’applicazione della legge.
Reti cure palliative formalmente istituite ed elementi di funzionamento
Regione
Rete cure palliative
Rete CP pediatrica
Organismo coord.reg.
attivazione piattaforma informativa
Abruzzo
No
No
no
No
Basilicata
Si
Si
no
Si
Calabria
Si
No
si
No
Campania
Si
Si
si
No
Emilia-Romagna
Si
Si
si
Si
Friuli-Venezia Giulia
Si
si
si
No
Lazio
Si
no
si
No
Liguria
Si
si
si
No
Lombardia
Si
si
si
Si
Marche
No*
no
no
No
Molise
Si
si
no
No
P.A. Bolzano
Si
si
no
No
P.A. Trento
Si
si
si
No
Piemonte
Si
si
si
No
Puglia
Si
no
no
Si
Sardegna
Si
no
si
No
Sicilia
Si
si
si
No
Toscana
Si
si
si
Si
Umbria
Si
no
no
No
Valle d’Aosta
Si
no
no
No
Veneto
Si
si
si
No
Fonte: Salutequità su dati Agenas, 2021
Formazione del personale e uso dei farmaci
L’ultima relazione al Parlamento giudicava l’offerta formativa disomogenea sul territorio nazionale -confermata, peraltro, nel 2021 dall’Istruttoria Agenas- con 9 Regioni che non avevano attivato corsi di formazione per i professionisti per le cure palliative. Sul fronte ECM, l’analisi di Salutequità della banca dati Agenas mostra che dal 2019 a oggi l’attenzione e l’aggiornamento professionale sul tema ha avuto una flessione verso il basso: la pandemia ha fatto passare in secondo piano questi aspetti, anche se si colgono segnali di ripresa.
L’utilizzo dei farmaci per il trattamento del dolore mostra, ancora una volta differenze Nord-Sud, che richiederebbero una valutazione omnicomprensiva rispetto all’organizzazione e allo sviluppo delle reti cliniche di riferimento, così come di gap di diagnosi e cura a partire dal dolore cronico non oncologico.
Nel 2022 il Rapporto OsMed dell’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) evidenzia che il ricorso ai farmaci contro il dolore riguarda prevalentemente il dolore neuropatico (41% delle dosi giornaliere totali in aumento del 4,8% rispetto al 2021). L’uso di questi farmaci si riduce spostandosi da Nord a Sud, dove il consumo è di 6,2 DDD, di circa il 22% inferiori alla media nazionale (7.9); per contro le Regioni del Nord hanno un livello di consumo del 14% superiore (9).
Le regioni nelle quali l’uso dei farmaci contro il dolore (dosi per mille abitanti al giorno) è superiore alla media nazionale sono quasi tutte al nord: Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Emilia-Romagna, Toscana. Le regioni in cui l’uso è notevolmente al di sotto tra 5.4 e 5.8 DDD sono: Calabria, Campania, Molise, Sicilia. Colpisce anche che di fronte ad un dolore cronico, metà dei pazienti sia stato trattato per meno di due settimane e oltre un terzo (34%) abbia ricevuto un’unica prescrizione nel corso dell’anno; le Regioni del Sud riportano i livelli più alti di utilizzatori sporadici (37,8%).
Le proposte di Salutequità
Di fronte a una legge dello Stato ancora vigente e oggetto di Accordi Stato-Regioni non può essere e non deve essere applicata parzialmente soprattutto quando in ballo c’è la qualità di vita delle persone e l’efficienza del SSN. Secondo Salutequità, quindi, è indispensabile:
1. Garantire accountability, facendo il punto aggiornato sulla legge 38/2010 sia sulle cure palliative, sia sulla terapia del dolore. Il prossimo appuntamento da non bucare è dicembre 2023 con l’auspicio che rappresenti il riavvio delle relazioni annuali al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 38/10, anche in vista del raggiungimento del 90% nel 2028 di cure palliative previste nella legge di bilancio 2023.
2. Colmare le iniquità di accesso agendo sui ritardi nell’attuazione della legge. È urgente adeguare l’offerta assistenziale in termini quantitativi delle cure palliative in età adulta e pediatrica, così come di terapia del dolore al bisogno effettivo della popolazione considerando anche l’andamento demografico edepidemiologico. È inoltre essenziale colmare le differenze nord-sud e intraregionali, sul consumo dei farmaci appropriati e necessari al trattamento del dolore
3. Aggiornare gli indicatori LEA del Nuovo Sistema di Garanzia inserendo anche la capacità di assicurare cure palliative e terapia del dolore ai pazienti cronici non oncologici.
4. Misurare l’assistenza in termini non solo quantitativi, ma anche qualitativi (es. audit clinici indicati da AIFA) 5. Garantire che il personale che opera tanto in cure palliative, quanto in terapia del dolore abbia sempre una formazione adeguata e specialistica.
“Universo DM: dalla progettazione all’utilizzo da parte del Paziente” è il nuovo Corso di formazione promosso da Accademia del Paziente Esperto EUPATI, in collaborazione con Confindustria Dispositivi Medici, le cui iscrizioni sono aperte ufficialmente da lunedì 13 novembre. Obiettivo del corso è formare e informare i pazienti sul mondo dei medical device.
Il corso dedicato si sviluppa in 5 moduli:
introduzione ai dispositivi medici e quadro normativo di riferimento;
sviluppo e gestione del ciclo di vita dei device e coinvolgimento dei pazienti;
accesso al mercato e coinvolgimento dei pazienti;
Health Technology Assessment dei dispositivi medici;
il settore dei dispositivi medici in Italia (webinar a cura di Confindustria DM).
Il corso sarà dedicato esclusivamente ai 140 pazienti esperti (Pazienti, Caregiver e rappresentanti di Pazienti) che dal 2014 si sono certificati attraverso la formazione targata EUPATI.
“Siamo convinti che la collaborazione tra l’industria che produce i dispositivi medici e i pazienti che li utilizzano – ha dichiarato Fernanda Gellona, Direttore generale di Confindustria Dispositivi Medici – sia fondamentale per realizzare tecnologie sempre più efficienti ed efficaci a beneficio delle persone. Un paziente informato e consapevole è in grado di utilizzare i dispositivi medici in tutte le loro potenzialità e questo aspetto rappresenta una grande soddisfazione anche per noi imprese che ci lavoriamo”.
Ampia soddisfazione anche da parte di Accademia del Paziente Esperto EUPATI, attraverso le parole del Presidente Nicola Merlin, per il quale questo evento è “solo l’inizio di un chiaro segnale di interesse nei confronti del valore della formazione EUPATI e del Paziente Esperto in Ricerca e Sviluppo delle terapie innovative”.
Il corso è composto dal materiale didattico EUPATI Europe, tradotto fedelmente in lingua italiana da Adpee (Accademia del Paziente Esperto EUPATI). Sarà erogato sulla piattaforma di formazione a distanza, Moodle, che si occuperà anche del tutoraggio tecnico e scientifico dei discenti.
Smartphone per prevenire l’ictus, una patologia che colpisce all’incirca 200 mila italiani ogni anno: uno studio condotto da un team di ricercatori del Policlinico Campus Bio-Medico di Roma – pubblicato sulla rivista Frontiers in Neurology– ha valutato la fattibilità dell’utilizzo delle nuove tecnologie nella prevenzione secondaria degli eventi cerebrovascolari in pazienti che avevano avuto un attacco ischemico transitorio o TIA (transient ischemic attack) oppure un “minor stroke” (ischemia cerebrale con sintomi lievi).
Sono stati reclutati 161 pazienti (87 nel gruppo di studio e 74 nel gruppo di controllo), monitorati per un mese utilizzando uno smartwatch di ultima generazione in grado di registrare l’elettrocardiogramma e altri dispositivi collegabili al medesimo smartwatch che consentivano di effettuare sia la misurazione della pressione arteriosa sia la saturazione di ossigeno nel sangue. Durante il mese di osservazione questi dispositivi interagivano via bluetooth con lo smartphone fornito dai ricercatori sul quale venivano registrati i dati acquisiti.
L’idea dello studio nasce dall’esigenza di monitorare i pazienti affetti da attacco ischemico transitorio o ischemia cerebrale lieve anche dopo la dimissione
Al paziente veniva richiesto di indossare il più possibile lo smartwatch per la registrazione continuativa di vari parametri (come frequenza e variabilità del ritmo cardiaco, movimento, passi) e di eseguire almeno due volte al giorno la misurazione della pressione arteriosa, la valutazione della saturazione di ossigeno e la registrazione dell’elettrocardiogramma. Tali dati venivano poi integrati con la “classica” valutazione clinica per avere un quadro più dettagliato e preciso dello stato di salute globale del paziente nonché per poter personalizzare le decisioni terapeutiche.
Nel gruppo di studio sono stati identificati 9 episodi di fibrillazione atriale contro i 3 identificati nel gruppo di controllo.
“Il numero di fibrillazioni atriali riscontrate nel gruppo dei pazienti oggetto dello studio è notevole – spiega Vincenzo Di Lazzaro, ordinario di neurologia, direttore dell’Unità di neurologia presso il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico e responsabile dello studio –, la fibrillazione atriale è un “killer silenzioso” perché spesso è asintomatica, il paziente può non accorgersi fino a quando non si manifestano le sue disastrose conseguenze che possono condurre fino a un’embolia cerebrale”.
Osservazione clinica del paziente: il ruolo delle nuove tecnologie
“L’idea dello studio nasce dall’esigenza di monitorare i pazienti affetti da attacco ischemico transitorio o ischemia cerebrale lieve (il “minor stroke”, appunto) anche al di fuori del contesto ospedaliero. Chi si occupa del trattamento e della gestione delle malattie cerebrovascolari sa bene che la fase immediatamente successiva al ricovero è quella a maggior rischio di recidiva e, pertanto, quella in cui è necessaria una più stretta sorveglianza del paziente. Tutto ciò, però, contrasta con i tempi della sanità moderna per la quale è necessario un turnover rapido dei posti letto. Abbiamo quindi immaginato che le moderne tecnologie potessero aiutarci a superare tale limite, permettendoci di tenere vicino il paziente – almeno virtualmente – in questa fase delicata”.
Così Di Lazzaro spiega la genesi dello studio, precisando poi che “la fase preparatoria è stata lunga proprio poter rispondere al meglio a questa esigenza, scegliendo accuratamente a quali tecnologie affidarsi. Da questo punto di vista, è stato fondamentale il sostegno di Fondazione ANIA (Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici), che ha supportato il nostro progetto fin dalle fasi iniziali”.
Parliamo di un approccio innovativo fattibile e di semplice applicazione, che è risultato efficace anche nel migliorare la gestione delle fasi successive alla dimissione del paziente dall’ospedale.
“Quando il paziente torna alla sua vita normale – fa presente Francesco Motolese, neurologo del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico e co-autore dello studio – il rischio di recidiva è più alto. Cercavamo un approccio che non fosse soltanto efficace ma anche facilmente attuabile da tutti i pazienti, a prescindere da età, alfabetizzazione digitale o scolarizzazione”.
Analisi dei dati raccolti dal monitoraggio della pressione arteriosa
Se il numero di fibrillazioni atriali rilevate nel gruppo dei pazienti al centro dello studio è rilevante, lo sono altrettanto i dati raccolti sulla misurazione della pressione arteriosa.
“Questi dati ci consentono di avere un quadro dell’andamento dei valori pressori nella vita quotidiana. Raccogliere dati nella quotidianità è fondamentale per programmare interventi di prevenzione personalizzati”.
L’utilità delle nuove tecnologie – come ad esempio l’intelligenza artificialeal servizio di medici, pazienti e caregiver per la gestione delle fasi acute e croniche dell’ictus ischemico – “apre nuovi scenari per la prevenzione degli eventi cerebrovascolari, nell’ambito della cosiddetta medicina di precisione”, puntualizza il direttore dell’Unità di neurologia presso il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico.
Raccogliere dati nella quotidianità è fondamentale per programmare interventi di prevenzione personalizzati
Non esimendosi, poi, da una considerazione a più ampio raggio. “Quello delle nuove tecnologie è certamente un argomento molto in voga negli ultimi anni, soprattutto dopo la pandemia da SARS-CoV2. Questo vuol dire grande competizione fra i vari gruppi di ricerca, ma ha anche portato alla “fioritura” di molti studi interessanti. Il nostro si colloca in questo solco: le nuove tecnologie sono certamente efficaci nel misurare determinati parametri, hanno senz’altro un’efficacia clinica tangibile ma ci sono elementi che ne limitano la diffusione nella pratica. Non ultimo, il problema della gestione di una mole di dati notevole – ai quali non siamo abituati e a cui spesso non siamo neanche stati istruiti a leggere/analizzare – e della privacy dei dati personali. In tal senso, sia i punti di forza che le problematiche delle nuove tecnologie sono evidenziati in maniera trasversale dai vari gruppi di studio”.
Dunque, fermo restando che “i nostri dati sono incoraggianti, così come confermato anche da molte altre ricerche internazionali sul tema”, a livello generale Di Lazzaro spiega: “Siamo lontani da una piena implementazione delle nuove tecnologie nella pratica clinica però è necessario fare uno sforzo per superare tali difficoltà in quanto i potenziali “dividendi” di questo investimento sono di assoluto valore: una miglior gestione clinica del paziente incorso in malattia cerebrovascolare e, quindi, un numero maggiore di vite salvate”.
Sul tema interviene Fioravante Capone, neurologo del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico e co-autore dello studio, sottolineando che “i dati presenti in letteratura ci dicono che dopo un ictus o un TIA, ci sia un rischio non trascurabile di recidiva, cioè che l’evento possa ripetersi nel periodo successivo. Tale rischio è quantificabile nel 15-20% dei pazienti a 5 anni dal primo evento, in particolare nelle fasi immediatamente successive a TIA o ictus. È significativo osservare che, sebbene la gestione dell’ictus in fase acuta sia notevolmente migliorata – come dimostrato dalla netta diminuzione della mortalità nel corso degli ultimi due decenni – il tasso di recidiva dell’ischemia cerebrale è rimasto sostanzialmente invariato, ad indicare che c’è ancora tanto da fare in merito. L’insieme degli interventi finalizzati a ridurre il rischio di recidiva è ciò che intendiamo con il termine prevenzione secondaria”.
Compliance terapeutica: come la tecnologia può migliorarla
Il team di ricercatori del Policlinico Campus Bio-Medico si è detto piacevolmente stupito del livello di compliance dei propri pazienti.
La quasi totalità dei pazienti ha aderito al programma prescritto con entusiasmo e questo ha portato all’identificazione di 9 fibrillazioni atriale, oltre alla raccolta di dati di qualità
“Il progetto nasceva proprio come studio di fattibilità perché volevamo, in primis, verificare come un approccio basato su smartphone, smartwatch e altri dispositivi potesse funzionare nella vita quotidiana – prosegue Di Lazzaro – Questo voleva dire coinvolgere pazienti “reali”, con le loro inevitabili differenze in termini di conoscenza delle tecnologie, scolarizzazione e, non ultima, motivazione. Abbiamo invece subito rilevato un grande entusiasmo nella partecipazione allo studio che si poi è tradotto in un’ottima e, per certi versi inaspettata, qualità dei dati raccolti. In termini pratici, ad esempio, questo ci ha permesso di osservare un numero non trascurabile di fibrillazioni atriali, nonostante la durata tutto sommato limitata del periodo di osservazione”.
E in termini di feedback dei pazienti? Quali risposte avete avuto? “È stato molto positivo – replica Di Lazzaro –, la compliance rappresentava per noi un grosso interrogativo all’inizio dello studio. Difatti, sebbene molti parametri venissero raccolti in continuo dai vari dispositivi, per altri, come il ritmo cardiaco, era necessaria l’attiva partecipazione del paziente più volte al giorno. Ebbene, le nostre preoccupazioni sono state vane perché la quasi totalità dei pazienti ha aderito al programma prescritto con entusiasmo, evidentemente percependo l’importanza di quei semplici gesti”.
di Mariano Votta (Responsabile Affari Ue, Cittadinanzattiva, Direttore Active Citizenship Network) e Kinga Wójtowicz (Capo Ufficio di Bruxelles, Gruppo RPP)
Il 5 maggio 2023 rimarrà un giorno storico per la pandemia da COVID-19. In quella data, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha ufficialmente dichiarato la fine dell’emergenza sanitaria scoppiata poco più di tre anni e mezzo prima, l’11 marzo 2020, con la dichiarazione dell’inizio della pandemia.
Da quando il COVID-19 è passato dallo stato pandemico a quello endemico, a livello nazionale ed europeo si è verificata una de-prioritizzazione delle azioni intraprese per combattere la pandemia: le strategie di vaccinazione, gli screening gratuiti, la diffusione dei dati aggiornati e accessibili sul COVID-19 e la consapevolezza pubblica dei trattamenti disponibili per affrontarlo sono, infatti, passati in secondo piano.
Mariano Votta
Tuttavia, è importante sottolineare che il virus esiste ancora, e rimane letale soprattutto per i pazienti ad alto rischio, cioè quelli che soffrono di patologie croniche, respiratorie, oncologiche o cardiovascolari.
In particolare, nell’imminenza della stagione invernale 2023-2024, è assolutamente necessario rimanere vigili nei confronti del COVID-19. Gli esperti ricordano che il COVID-19 rimane una minaccia per la stabilità del sistema sanitario in un momento critico di ricostruzione, specialmente durante le stagioni autunno e inverno dove circolano contemporaneamente virus che causano malattie respiratorie come influenza, polmonite e altre patologie. Le malattie respiratorie causano ogni anno gravi infermità e alti livelli di ospedalizzazione nella popolazione vulnerabile, mettendo ulteriormente sotto pressione i sistemi sanitari già provati. Questo onere è particolarmente sentito negli anziani e nelle persone con patologie preesistenti.
Per questo motivo, 9 associazioni di tutela dei pazienti, coordinati da RPP Group, hanno unito le forze per definire 10 raccomandazioni, con l’obiettivo di condividere le attuali sfide e le barriere relative al COVID-19 con i gruppi di pazienti ad alto rischio e per migliorare i percorsi di cura del paziente.
Le raccomandazioni saranno presentate ufficialmente a livello europeoil prossimo 14 novembre in occasione di un’iniziativa di dialogo politico promossa da Active Citizenship Network, la rete europea di Cittadinanzattiva, ospitata dall’eurodeputato Brando Benifei e sostenuta dal gruppo di interesse “European Patients’ Rights & Cross-Border Healthcare”.
L’obiettivo di questo evento è sostenere i decisori politici nel loro lavoro, per garantire che le esigenze cliniche dei pazienti siano soddisfatte, promuovendo nel contempo una migliore formazione tra gli operatori sanitari e rafforzando la necessità di potenziare ulteriormente la “preparedness” dei sistemi sanitari nazionali.
Kinga Wójtowicz
Fortunatamente, nonostante il COVID-19 sia ancora diffuso e in continua evoluzione a livello mondiale, in Europa si assiste a una riduzione di casi e decessi rispetto ai primi focolai del 2020. Questa riduzione è stata possibile grazie ai vaccini e alle terapie anti-COVID-19, assieme alle altre misure preventive. In questo senso, i trattamenti antivirali contro il COVID-19 sono emersi come un’area di ricerca medica in rapida evoluzione, incentrata sui pazienti ad alto rischio di sviluppare una forma grave della malattia da COVID-19.
Tuttavia, in Europa mancano ancora una piena consapevolezza e un accesso uniforme ai trattamenti antivirali da parte dei pazienti. Per sostenere l’innovazione e l’accesso ai pazienti, sono necessari ulteriori sforzi per comprendere il panorama attuale di disponibilità e accesso a queste terapie.
Nel primo semestre 2023 le liste d’attesa per le prestazioni specialistiche (intese come prime visite e visite di controllo e diagnostica strumentale con l’esclusione delle analisi di laboratorio) si sono ridotte in quasi tutte le Regioni. Tuttavia, se si sposta il confronto al primo semestre 2019 tutte le Regioni – tranne che per la Toscana nell’ambito delle visite di controllo – mostrano delle criticità nel ristabilire i volumi di prestazioni antecedenti la pandemia.
Sono i risultati dell’analisi “Monitoraggio ex-ante dei tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali – anno 2023” condotta da Agenas con la Fondazione The Bridge, che insieme hanno avviato una sperimentazione di raccolta dati, da parte delle Regioni/Pa, sulle prenotazioni di prestazioni di specialistica ambulatoriale in modalità ex ante.
L’obiettivo generale del progetto pilota è quello far luce sulle liste di attesa rendendo disponibili dati omogenei e standardizzati a livello regionale.
“Le raccolte dati sulle liste d’attesa realizzate negli ultimi due anni dall’Osservatorio Healthcare Insights, promosso da Fondazione The Bridge, evidenziavano un quadro complessivo di scarsa confrontabilità dei dati tra le Regioni, ma anche tra quelli di una stessa Regione, se considerate diverse annualità”, ha spiegato Rosaria Iardino, Presidente di Fondazione The Bridge, ricordando come i dati forniti fossero spesso incompleti.
“Alla luce di tutto ciò, il cittadino si trova oggi in una situazione di grave carenza informativa, non avendo accesso a tutte le informazioni necessarie per comprendere l’andamento della performance del Servizio Sanitario Nazionale, nonostante sia suo diritto – ha proseguito Iardino – Da quest’anno, insieme ad Agenas, abbiamo intrapreso un percorso che ha l’obiettivo di individuare delle regole univoche per la raccolta dei dati sulle liste d’attesa da parte delle Regioni e consentirne la leggibilità, sia in termini di diritto di accesso da parte dei cittadini, sia per una corretta pianificazione da parte dei decisori”.
Per le visite è stato valutato sempre il 1° accesso. Per le prestazioni strumentali sono stati considerati sia il 1° accesso sia l’accesso successivo. La sperimentazione ha permesso di raccogliere in modo analitico i dati provenienti dai sistemi Cup a livello centrale. I dati sono stati raccolti nella settimana indice del 22-26 maggio 2023 e si riferiscono alle prestazioni monitorate dal Pngla 2019-2021 (14 visite e 55 prestazioni di diagnostica strumentale). In totale sono state raccolte informazioni su 125.000 prenotazioni di visite specialistiche e 146.000 prenotazioni di esami di diagnostica strumentale. Tutte le Regioni sono state invitate a partecipare alla sperimentazione. Hanno inviato attualmente i dati 13 Regioni su 21.
Le differenze regionali
In particolare, 6 (Emilia-Romagna, Toscana, Friuli-Venezia Giulia, Marche, PA di Trento, Piemonte, Toscana) hanno inviato i dati totali a livello regionale mentre Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio, Sardegna, Umbria e Veneto hanno trasmesso dati parziali riferiti a una o più Asl. Per il calcolo del tempo di attesa si considera il primo appuntamento che il sistema è in grado di dare all’interno dell’ambito di garanzia delle Asl (ambito territoriale).
Sebbene i dati presentino un’ampia variabilità sia nell’utilizzo delle classi di priorità sia nei tempi di attesa, a livello globale la prima visita cardiologica è garantita in classe B nell’84% dei casi e in classe D nell’80% dei casi.
I valori mediani delle giornate di attesa in classe B che si osservano tra le Regioni passano da 13 giorni in Friuli Venezia Giulia ai 5 giorni dell’Emilia-Romagna. Per la prima visita ortopedica la garanzia, in classe B, è pari al 74% dei casi e in classe D al 78% dei casi.
In Regione Toscana, in classe D, il valore mediano di attesa è pari a 18 mentre in Regione Piemonte tale valore raggiunge i 36 giorni. Diagnostica strumentale – esempi. Passando ai tempi di attesa delle prestazioni di diagnostica strumentale, osserviamo che la Tac è garantita in classe B nel 78% dei casi e in classe D nel 89% dei casi.
I valori mediani delle giornate di attesa in classe D che si osservano tra le Regioni passano da 4 giorni in Pa di Trento ai 21 giorni delle Marche. Per un’Ecografia dell’Addome la garanzia, in classe B, è pari al 78% dei casi e in classe D al 84% dei casi.
In Regione Abruzzo, in classe B, il valore mediano di attesa è pari a 4 giorni mentre in Regione Lazio tale valore raggiunge i 31 giorni.
Tuttavia, è da rilevare che il dato relativo ai giorni che intercorrano tra la data di prescrizione della ricetta e la data di contatto al Centro prenotazioni è molto variabile. Ad esempio, si registra che solo il 18% delle prescrizioni in classe U (da erogare entro 3 gg) e il 40% delle prescrizioni in classe B (da erogare entro 10 gg) riportano una data di contatto nella stessa giornata o il giorno dopo la prescrizione. Nell’80% delle prescrizioni in classe U e nel 57% in classe B, la data di contatto è superiore a quella della prescrizione, mediamente, di 10 giorni. Tale modalità organizzativa o comportamentale può distorcere i risultati che tengono in considerazione la differenza dei giorni che intercorrono tra la data di contatto e la data di prima disponibilità offerta dal sistema.
Infine, altro elemento di distorsione rispetto alla corretta programmazione dell’offerta, è rappresentato dalla scelta dell’utente. Nel 51% dei casi, l’utente sceglie una data peggiorativa rispetto a quella che gli viene offerta dal sistema, perché chiede di poter avere la prenotazione presso una struttura diversa da quella proposta in prima disponibilità (73% dei casi) o perché sceglie una data successiva a quella proposta (20% dei casi).
In Italia sono più di 27 milioni le persone che avrebbero bisogno di riabilitazione. Lo dice un nuovo rapporto dell’OMS Europa che rileva come oltre il 40% degli europei (circa 390 milioni di persone) ha bisogno di cure riabilitative. Per l’Italia la percentuale è del 44,9% della popolazione.
L’invecchiamento della popolazione, l’aumento significativo del numero di persone con malattie croniche e la mancanza di consapevolezza dei benefici della riabilitazione, secondo l’OMS, sono le principali cause di questo bisogno disatteso.
Eppure la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità sottolinea che la salute è molto più della semplice assenza di malattia, ma è uno stato positivo che porta al benessere.
Secondo un rapporto OMS, in Italia sono più di 27 milioni le persone che avrebbero bisogno di riabilitazione
Ciò si traduce in una visione che tiene conto della complessità non solo dei bisogni di salute ma della persona nella sua totalità, in cui non si ammalano solo organi o apparati ma anche le funzioni.
La chiave potrebbe essere costruire un’alleanza con la persona assistita, uscire dalla visione meccanicistica e capire che oltre a un corpo c’è altro, avere una visione a 360 gradi dove nessun professionista lavora da solo, ma ognuno porta in campo la propria competenza per lavorare in sinergia. Tuttavia, nonostante sia uno del leitmotiv del mondo medico e politico, quando si parla di sanità, sembra essere una pratica spesso difficilmente realizzabile.
Ma qual è il rapporto dei cittadini (e viceversa) con le diverse professioni sanitarie che si muovono nell’ambito della riabilitazione e della prevenzione e quali sono le criticità che affrontano nell’ambito del SSN?
Professioni sanitarie riabilitative, tecniche e della prevenzione: quali sono?
In Italia sono 18 le professioni in queste aree riconosciute a livello ministeriale e iscritte agli Ordini dei tecnici sanitari di radiologia medica e delle professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione (TSRM e PSTRP) istituiti con legge 3/2018:
Assistente sanitario
Dietista
Educatore professionale
Igienista dentale
Logopedista
Ortottista
Podologo
Tecnico audiometrista
Tecnico audioprotesista
Tecnico di fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare
Tecnico di neurofisiopatologia
Tecnico ortopedico
Tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro
Tecnico della riabilitazione psichiatrica
Tecnico sanitario di laboratorio biomedico
Tecnico sanitario di radiologia medica
Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva (TNPEE)
Terapista occupazionale
La legge 3/2018 ha disciplinato le professioni sanitarie a laurea triennale istituendo gli Ordini che diventano enti pubblici non economici e organi sussidiari dello Stato (prima erano “enti ausiliari”), garantendo con maggiore efficacia la salute dei cittadini. È quindi messa nero su bianco la natura giuridica degli Ordini sanitari, indicando non solo la parte economica e patrimoniale, ma anche il loro ruolo e le loro funzioni.
Salute come stato di benessere complessivo e il ruolo delle professioni sanitarie
Nell’ambito delle indicazioni dell’OMS, le professioni dell’area riabilitativa, tecnica e della prevenzione indubbiamente giocano un ruolo molto importante per garantire ai cittadini non solo il diritto alla cura ma anche a una buona qualità di vita.
Ma è anche importante che le persone possano usufruire delle prestazioni vicino al proprio domicilio, che siano presi in carico tutti i loro bisogni di salute, facendo anche prevenzione, ed educandole a gestire la propria salute, a prevenire il danno. Forse si è ancora lontani da questo traguardo, anche se le risorse ci sono, poiché nel PNRR si evidenzia proprio la necessità di puntare sul territorio e di gestirlo con efficacia.
Per Teresa Calandra, Presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei tecnici sanitari di radiologia medica e delle professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione (FNO TSRM e PSTRP), “quando si parla di salute, questa non può che comprendere il totale benessere della persona, quindi condividiamo pienamente la definizione dell’OMS. Siamo convinti che la reale presa in carico della persona nella sua globalità sia la vera sfida su cui dobbiamo tutti lavorare e che prevede almeno 3 elementi imprescindibili: prendere coscienza dell’importanza del lavoro di équipe, in cui ogni professione sanitaria si integra con le altre per rispondere al meglio al bisogno di salute del cittadino; promuovere e sostenere l’integrazione tra il sociale e la sanità, che purtroppo in questo momento manca, anche tra le professioni sanitarie; sfruttare pienamente le tecnologie digitali, pensando a nuovi modelli organizzativi in cui le professioni sanitarie possono esprimere pienamente tutte le loro competenze. In questo momento, a causa della persistenza di retaggi culturali del passato, non è ancora possibile. Quando questi tre aspetti cammineranno insieme, potremo garantire quanto indicato dall’OMS”.
Aggiunge Tiziana Rossetto, Presidente della Commissione di albo nazionale dei Logopedisti della FNO TSRM e PSTRP, oltre che della Federazione Logopedisti Italiani (FLI): “Il ruolo del logopedista nell’ambito della salute va correlato al benessere psicologico, sociale ed economico. Deve innanzitutto occuparsi della persona e non del disturbo che tratta, questo è un principio anche etico e deontologico. Posso occuparmi della persona disfagica, dove la deglutizione è una funzione vitale, intervenendo sulla consistenza del cibo o sulle posture. Ma in base comunque alla gravità, dovrò interfacciarmi con i colleghi che si occupano, ad esempio, della demenza, della fisioterapia, verificando se ha senso un intervento in quel momento. Perché è importante l’appropriatezza dell’intervento in quel contesto specifico, su quella persona. È fondamentale la visione della complessità clinica che si sta affrontando, che poi può essere anche familiare, sociale, ecc. quindi, guardarsi intorno, relazionarsi. Occorre che il professionista tenga sempre in mente che non lavora con i disturbi ma con la persona. Non ci si trova mai di fronte a un singolo problema, ma a una situazione problematica, è ben diverso. Da soli non si va da nessuna parte, insieme possiamo fare la differenza”.
Una salute sempre più integrata
Molte professioni sanitarie svolgono attività “silenziose”, ma sempre accanto al cittadino per migliorare la sua qualità di vita. Basti pensare all’invecchiamento costante della popolazione e a quanto è importante favorire l’autosufficienza per gli anziani, ma anche accompagnare tutte le altre fasi della vita. Il bisogno c’è, come prevede anche il PNRR con le case di comunità, in cui la multidisciplinarietà tra le figure sanitarie diventa essenziale. Eppure, molto spesso le équipe multidisciplinari non riescono a concretizzarsi e i professionisti fanno fatica a lavorare insieme.
Secondo Calandra, “occorre cambiare paradigma, che passa da un processo di evoluzione delle professioni sanitarie. Se ci convinciamo che ogni professione ha una o più attività tipiche e riservate e poi ci sono delle attività che sono trasversali, pertanto condivise, allora si potrà uscire da una logica corporativa in cui l’équipe e l’interprofessionalità e la multidisciplinarietà funzioneranno davvero. Ci vuole forse ancora del tempo, ma stiamo andando in questa direzione, necessaria al nostro Paese”.
Per Rossetto, invece, “all’interno dell’area della riabilitazione, il lavoro di équipe è sempre esistito. È difficile che, laddove ci sia un logopedista, non ci sia un fisioterapista o un terapista della neuro psicomotricità dell’età evolutiva, un terapista occupazionale o un educatore professionale. I logopedisti sono presenti nel SSN ma anche nei servizi per i minori, nelle comunità protette, nelle RSA e si lavora in team. Più difficile forse è trovare équipe con altre professioni. È consolidata quello con lo psicologo, con l’assistente sociale e il neuropsichiatra infantile. Secondo noi, l’idea della casa di comunità, in cui ci sia il pediatra, il medico di medicina generale e l’infermiere che interagiscono con tutte le altre professioni, vuol dire creare un team di comunità. Chi lavora in prossimità deve avere anche una formazione che va in questa direzione e quindi avere una visione lungimirante, perché i bisogni sono assistenziali, riabilitativi, preventivi educativi e sociali. In quest’ottica anche la formazione andrebbe ripensata, già all’università, in cui certi insegnamenti dovrebbero essere in comune a tutte le professioni sanitarie. Ci sono già dei percorsi formativi specialistici dopo l’abilitazione, che un po’ preparano al lavoro di comunità, ma manca l’omogeneità, ci sono ancora troppe differenze tra le varie Regioni, spesso all’interno della Regione stessa, tra le diverse ASL”.
Nuove tecnologie, innovazione digitale e telemedicina nell’ambito delle professioni sanitarie
La telemedicina è definita dal Ministero della Salute, nel primo documento di linee di indirizzo nazionale del 2012, come “l’insieme di tecniche mediche e informatiche che permettono la cura di un paziente a distanza o più in generale di fornire servizi sanitari da remoto”. In altre parole, è l’insieme delle prestazioni sanitarie che avviene a distanza, per via telematica, e che abbatte anche le barriere geografiche. È la collaborazione tra le nuove tecnologie di comunicazione e le modalità tradizionali dell’assistenza, che non vuol dire “archiviare” la medicina tradizionale, bensì affiancare il rapporto “in presenza”. E se è vero che alcuni aspetti non possono prescindere da un incontro “fisico” con lo specialista, è altrettanto vero che il consulto sull’evoluzione della malattia, o il monitoraggio di una terapia, può essere effettuato a distanza.
I servizi sanitari online, inoltre, possono garantire un accesso all’assistenza sanitaria anche a quelle persone che normalmente avrebbero difficoltà a raggiungere la clinica o l’ospedale e che invece ne possono usufruirne da casa.
Inoltre, le recenti linee guida per i servizi di Telemedicina del 2 novembre 2022, prevedono a livello regionale un insieme di servizi per migliorare e rendere più agevoli ed efficienti le cure, sia per i pazienti, sia per i professionisti sanitari e non soltanto uno strumento per contenere i costi.
Come si collocano in tale contesto le professioni sanitarie, in cui il rapporto in presenza è un aspetto non irrilevante? Risponde Calandra: “Certamente la fisicità dell’assistito è importante ma non può essere l’unico approccio. Rispetto alla digitalizzazione della sanità, alcune professioni saranno interessate ad attività di teleconsulto e telemonitoraggio, ma l’assistenza domiciliare che ci immaginiamo dovrà offrire non solo delle prestazioni diagnostiche ma anche riabilitative, direttamente sul territorio a domicilio. Quindi, quando parliamo di domiciliarità e telemedicina dobbiamo pensare alla diversità delle professioni in cui, per alcune di loro, da remoto si potrà erogare la prestazione. È il caso dei logopedisti, ma anche dell’attività di diagnostica in cui, ad esempio, il tecnico di radiologia effettua la prestazione a domicilio della persona assistita e poi da remoto il medico compilerà il referto. In questo c’è un vantaggio altissimo per gli assistiti che non devono spostarsi presso la struttura ospedaliera e avere le stesse cure e la stessa qualità a casa propria; altri esempi possono essere fatti per i terapisti occupazionali, gli ortottisti, i tecnici audiometristi, i dietisti, gli igienisti dentali e pressoché tutte le professioni rappresentate”.
Aggiunge Rossetto: “Prima della pandemia l’utilizzo delle tecnologie in logopedia riguardava l’uso del computer per i bambini con disturbo dell’apprendimento, l’audio libro, le mappe concettuali, quindi software che hanno aiutato molto. C’era anche la tele-riabilitazione ma non era molto usata, perché per noi la presenza fisica è importantissima. Dopo la pandemia si è aperto, invece, un dibattito sulla tele-riabilitazione che è risultata molto utile, stabilendo però delle linee guida per garantire la privacy, il consenso informato, per assicurarsi che la persona comprenda tutto correttamente, per capire se ha bisogno di un caregiver, ecc. Ma è anche emerso che ci sono fasce di popolazione che non hanno accesso alla Rete, facendo affiorare con maggiore evidenza lo svantaggio sociale. Le tecnologie sono utilissime per le persone che non possono parlare, con gravi disabilità o che abitano in isole o territori distanti ma che hanno diritto ad avere un’assistenza. Va preferita laddove è davvero necessaria, perché la presenza fisica resta ancora molto importante per il nostro lavoro”.
Aspetti politici e criticità
Il tavolo tecnico del luglio 2023 tra Ordini, associazioni, sindacati e Ministero sulle criticità relative ai DM 70/2015 e DM 77/2022, ha evidenziato alcuni aspetti da migliorare come, ad esempio, l’applicazione dei DM non omogenea su tutto il territorio nazionale, la mancanza ormai strutturale di professionisti sanitari, la loro scarsa valorizzazione anche economica, la necessità di migliorare e uniformare a livello regionale gli standard qualitativi, organizzativi e tecnologici, sia ospedalieri che territoriali, per potenziare l’integrazione tra medicina del territorio e ospedale.
Inoltre, si è evidenziata la necessità di valorizzare le competenze e le potenzialità delle professioni sanitarie per rispondere adeguatamente ai bisogni di salute dei cittadini.
“La situazione economica del nostro Paese”, – afferma Calandra – “aggravata anche dalle guerre in corso, certamente non aiuta a colmare il gap tra offerta privata e pubblica. È quindi inevitabile che ci sia un’azione del contenimento della spesa. Ciò che vorremmo è che cambiasse il paradigma del nostro sistema salute, non più una Sanità che pensa e parla solo su alcune professioni e non su tutte le altre. Se invece valorizziamo tutte le professioni sanitarie, dando loro l’autonomia e la responsabilità che gli è propria, riusciremmo a erogare dei servizi migliori e rispondere adeguatamente ai bisogni di salute del cittadino. Dobbiamo invertire la rotta, incentivare tutte le professioni e non solo alcune, come abbiamo già chiesto al Governo. Se penso alle professioni della riabilitazione, ma anche dell’area tecnica e della prevenzione, non posso che affermare quanto siano fondamentali per tenere il sistema. Attualmente ci sono liste di attesa infinite nel pubblico che potrebbero essere abbattute incentivando le nostre professioni, con prestazioni di qualità ed erogate da personale competente. La nostra Federazione nazionale ha sollecitato più volte il mondo politico che si è dimostrato disponibile e ricettivo a tutte le nostre professioni e quindi confidiamo che nella manovra di bilancio si tenga conto della necessità di incentivare non solo alcune professioni sanitarie ma tutte, altrimenti mancherebbe un pezzo di sanità di cui, invece, i cittadini hanno grande bisogno”.
“Chiediamo di assumersi la responsabilità di scelte che siano rispettose del diritto alla salute, di mettere al centro la riabilitazione – afferma Rossetto. L’OMS rileva che più del 40% della popolazione europea non ha accesso ai servizi riabilitativi pur avendone bisogno, anche perché spesso non ne ha la consapevolezza. In Italia sarebbero 24 milioni le persone che avrebbero diritto alla riabilitazione e non vi hanno accesso o perché mancano i servizi o perché non riescono ad accedervi. La riabilitazione non solo cura, ma previene e proprio la prevenzione sarà il centro dei principali bisogni della nostra popolazione sempre più anziana. A conti fatti, costa meno prevenire, curare a domicilio, dove si può, per evitare i ricoveri inutili e per garantire una buona qualità di vita. Poi chiediamo di stabilire dei fabbisogni formativi in base all’indice demografico (più anziani, più cronicità), epidemiologico (pensiamo solo alle malattie degenerative) e sociologico, legato alle persone fragili. È necessario fare un salto di qualità e adottare nuovi modelli organizzativi, come quelli previsti dal DM 77, che non diventino l’ennesimo libro dei sogni. Occorre dare valore alle professioni della riabilitazione nell’ottica dei nuovi bisogni di salute.”
SSN e privato: croce e delizia delle professioni sanitarie dedicate a cura e riabilitazione
Se è vero che i professionisti sanitari degli Ordini TSRM e PSTRP trovano lavoro a pochi mesi dalla laurea, è anche vero che si tratta di lavorare nel privato per la maggior parte dei casi. Il contenimento della spesa sanitaria, negli anni, ha portato allo svuotamento di diversi servizi, tra cui la riabilitazione, con mesi, se non anni, di attesa per un logopedista, solo per fare un esempio, nonostante l’aumento, anche preoccupante, delle diagnosi di disturbi dell’apprendimento e del linguaggio, nonché di autismo.
Secondo Tiziana Rossetto “nell’ambito della professione del logopedista, ciò a cui assistiamo in questo periodo è il rilancio della Sanità territoriale e degli standard ospedalieri, ma anche la riorganizzazione dopo una pandemia che ha evidenziato chiaramente l’importanza della prevenzione, quindi di un intervento di prossimità, e della gestione della cronicità e delle persone più fragili. Ma le criticità non mancano, nonostante la riabilitazione e la collaborazione con un team multi professionale e multidisciplinare sarebbero l’ideale nell’ambito della riorganizzazione territoriale, più vicina al cittadino. Abbiamo la sensazione che non si consideri con la dovuta attenzione quanto la riabilitazione sia un’attività che sarà chiamata a essere sempre più presente nel Paese. Siamo la terza nazione al mondo per anzianità, solo in Italia ci sono 20.000 centenari, tanto per dare un’idea. Si vive di più ma ci si ammala anche di più. Quindi, l’allungamento della vita ci porrà di fronte alla gestione di una serie di bisogni importanti per gli over 65 che aprono scenari diversi in ambito anche epidemiologico e sociale.
Nello specifico i logopedisti sono molto richiesti dai singoli utenti, dalle aziende, dai centri medici privati, ecc. E sta prendendo sempre più piede l’accesso diretto nel privato, perché ci vogliono almeno 12-24 mesi di lista di attesa nel SSN, dove perfino nei reparti di neurologia non c’è un logopedista per le persone con ictus, ad esempio. Ciò vuol dire che la riabilitazione delle persone afasiche è messa in secondo piano, basandosi sugli aspetti vitali e trascurando tutto ciò che riguarda la qualità della vita, anche in uno stato di malattia. Con il Covid-19, ad esempio, le persone uscite da lunghe intubazioni e poi estubati hanno avuto bisogno di riprendere lo svezzamento, di essere curati anche per disturbi neuro-psicologici.
L’intervento del logopedista va da zero a 100 anni, lavoriamo nelle terapie intensive neonatali per favorire, solo per dirne una, la suzione del neonato, ma anche monitorare i bambini nell’acquisizione del linguaggio. È però una disciplina scarsamente incrementata in Italia, in cui abbiamo 16 logopedisti su 100.000 abitanti, laddove in Francia ce ne sono 40 su 100.000. Nel SSN in pratica non vengono assunti, non solo perché mancano i soldi, ma perché il servizio sanitario è prevalentemente assistenziale e non dà il giusto valore alla riabilitazione. Serve una cultura diversa che tenga conto dei modelli di efficienza dell’Unione Europea e che preveda un approccio multidisciplinare. Serve una medicina che agisca anche nell’ottica della prevenzione professionale.
Tanto per fare un esempio, l’insegnante e chi usa la voce per lavoro è soggetto a disturbi come disfonia, polipi delle corde vocali, ecc. Ma siamo pochi e il corso di laurea è a numero chiuso, nonostante quella del logopedista sia la seconda professione scelta dai giovani, con circa 850 laureati l’anno. Il problema è strutturale, ma manca una vera cultura della prevenzione e della riabilitazione, per una migliore qualità di vita anche dopo o durante la malattia”.
Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) rappresenta un capitolo cruciale nella strategia di rilancio dell’Italia dopo l’impatto della pandemia da COVID-19. I fondi del PNRR sono dedicati a potenziare le infrastrutture di assistenza territoriale e tecnologiche, alla digitalizzazione e a migliorare la presa in carico e gestione dei pazienti a livello socio-sanitario. Tuttavia, il cammino non è privo di ostacoli. Le procedure burocratiche e l’implementazione effettiva degli investimenti hanno comportato ritardi, sottolineando la necessità di maggiore efficacia nella gestione dei fondi.
Il PNRR rappresenta un punto di svolta nell’approccio italiano alla sanità pubblica, ma per garantirne il successo, è essenziale un monitoraggio costante e una stretta collaborazione tra istituzioni e professionisti della salute per affrontare le sfide che si presentano. A che punto siamo e quali sono le necessità dei territori? Quali criticità sono emerse in questi mesi e come sono state superate? I progetti previsti dal PNRR potrebbero essere davvero a rischio?
Ne parliamo con:
Antonella Guida Coordinatrice Osservatorio PNRR Università Federico II, Napoli
Isabella Mastrobuono Referente assistenza primaria e PNRR della PA di Bolzano
La perdita della vista legata allo stress, ossia quella che gli esperti chiamano cecità funzionale, ultimamente colpisce sempre più bambini e adolescenti. Il dato, emerso da una analisi dell’Ospedale San Giuseppe di Milano, mostra come l’aumento di questa patologia psicosomatica sia legato alla perdita di benessere psicologico e a un peggioramento dello stato di salute psicologica degli adolescenti post pandemia.
Che la pandemia abbia avuto un forte impatto sulle patologie legate alla salute mentale è stato ormai accertato dall’Organizzazione mondiale della Sanità
Che la pandemia abbia avuto un forte impatto sulle patologie legate alla salute mentale è stato ormai accertato e reso noto dall’Organizzazione mondiale della Sanità, in un documento uscito nel marzo 2022, a pochi mesi dalla fine ufficiale dell’emergenza, decretata nel maggio dell’anno scorso. Anche i dati pubblicati su JamaPediatrics, frutto di una metanalisi condotta su studi che hanno coinvolto oltre 80 mila giovani, e presentati nello stesso anno al convegno annuale della Società Italiana di NeuroPsicoFarmacologia hanno mostrato come un adolescente su quattro soffra di sintomi clinici di depressione, mentre uno su cinque riferisca disturbi d’ansia.
In qualità di patologia che ha origini esclusivamente psicosomatiche, la cecità funzionale, caratterizzata dall’assenza di alterazioni organiche rilevate dall’esame oculistico, esemplifica bene questa tendenza. I casi sono infatti aumentati in seguito ai vari periodi di lockdown scaturiti dalla fase più letale della diffusione della Covid19.
A portare attenzione sulla notizia è stato il San Giuseppe di Milano. Il nosocomio milanese ha diffuso in anteprima di dati di uno studio di prossima pubblicazione, evidenziando come i giovani pazienti con “perdita visiva funzionale” siano più che raddoppiati nel post pandemia.
La cecità funzionale, che ha origini esclusivamente psicosomatiche, esemplifica bene questa tendenza
Il dato è in linea con quanto già chiarito dall’OMS, secondo cui nelle persone che convivono con disturbi mentali, la gravità della malattia e la mortalità sono aumentate al diminuire dell’età e in maniera direttamente proporzionale alla gravità del disturbo. La popolazione più giovane sembra quindi essere la più colpita.
I numeri
L’osservazione clinica ha preso in esame e messo a confronto i pazienti transitati dagli ambulatori di oftalmologia dell’Ospedale San Giuseppe in un periodo antecedente la pandemia da Covid (da gennaio a giugno 2019) con quelli seguiti in un intervallo di tempo di analoga durata ma nel post pandemia (da gennaio a giugno 2023).
L’analisi dell’Ospedale San Giuseppe di Milano ha evidenziato un raddoppio dell’incidenza di cecità funzionale nel post-pandemia
Su un totale di circa 3.600 soggetti visitati in entrambi i periodi, i casi di perdita visiva funzionale sono stati 144 nel pre-pandemia contro i 326 del post, con un raddoppio dell’incidenza, che è passata dal 4 al 9%. Al di là del dato numerico, è rilevante anche che sia nel primo che nel secondo periodo, oltre l’80% delle diagnosi riguardasse pazienti minorenni.
“Se escludiamo quei soggetti che fingono intenzionalmente il sintomo, come i bambini che, per emulare il fratello o il compagno di classe, vorrebbero mettere gli occhiali anche se non ne hanno bisogno e che il medico ‘smaschera’ facilmente, resta una fetta consistente di pazienti affetti da un disturbo di conversione”, ha spiegato Andrea Lembo, medico oftalmologo dell’Ospedale San Giuseppe e autore dell’analisi.
“Si tratta di una forma di somatizzazione in cui una forma di sofferenza psicologica di natura psicosomatica viene involontariamente proiettata dal soggetto in un sintomo fisico – ha proseguito l’oculista –, un po’ come quei bambini a cui viene il mal di pancia perché sono in ansia per la verifica a scuola. Nel nostro caso, il disagio si manifesta sotto forma di difficoltà visiva, ad esempio nel vedere la lavagna, appannamento, bruciore oculare, cefalea, riduzione del campo visivo e altri disturbi legati alla vista. Riteniamo che l’aumento di questi casi, riscontrato negli ultimi mesi, possa essere in qualche modo correlato alla pandemia da Covid per i profondi cambiamenti psicosociali che ha portato con sé”.
Diagnosi e gestione della patologia: fra rassicurazioni ed effetto placebo
La diagnosi di questa patologia richiede un’anamnesi accurata da parte dello specialista, che dev’essere attento nel cogliere l’eventuale incompatibilità tra i sintomi e la quotidianità riferiti dal paziente e deve cercare di arrivare alla diagnosi senza un numero eccessivo di esami strumentali, volti a escludere altre patologie.
Si tratta di una forma di sofferenza psicologica di natura psicosomatica che viene involontariamente proiettata dal soggetto in un sintomo fisico
“È chiaro che se il paziente riferisce di non vedere bene, ma il problema svanisce quando deve andare a giocare a tennis o a svolgere una qualsiasi altra attività che gradisce, siamo di fronte a qualcosa di diverso dalla cecità funzionale. Nel caso dei minori – ha evidenziato il dottor Lembo – il dialogo con il genitore è fondamentale, per arrivare alla diagnosi e risalire al problema che può essere alla base del disturbo di conversione. In molti ci hanno raccontato che il confinamento dovuto alla pandemia aveva influito sulla psicologia dei propri figli, limitando la loro capacità di interagire e socializzare con i coetanei”.
È poi fondamentale individuare la corretta risposta terapeutica da restituire ai pazienti, che deve basarsi soprattutto sulla loro rassicurazione.
“Rassicurare non significa sottovalutare o sminuire quello che ci riferiscono i nostri assistiti – precisa Lembo – ma aiutarli a individuare strategie efficaci per attenuare i sintomi che lamentano”.
Rassicurare non significa sottovalutare o sminuire i sintomi ma aiutare i pazienti a individuare strategie efficaci per attenuarli
I suggerimenti terapeutici possono anche essere molto semplici: come guardare 30 secondi fuori dalla finestra per non sovraccaricare l’accomodazione dell’occhio in un videoterminalista, o chiudere gli occhi 5 secondi per farli riposare e capire se le immagini della lavagna tornano nitide, in un bambino in età scolare.
“Si può arrivare anche a utilizzare con buoni risultati l’effetto placebo – ha spiegato il clinico -. Nei pazienti, soprattutto bambini, che continuavano a riferire un certo sintomo nonostante la nostra rassicurazione, prima di procedere con una risonanza magnetica abbiamo provato a dare degli occhiali con lenti neutre. In diversi casi ha funzionato, evidentemente perché il bambino si è sentito in qualche modo protetto. Ci sono anche i casi in cui abbiamo optato per ulteriori accertamenti, come di fronte a cefalee persistenti, per le quali un secondo parere in un ambulatorio di neurologia è senza dubbio una scelta appropriata”.
La patologia clinica, specchio della società
Pur trattandosi di una disciplina estremamente specialistica, la cecità funzionale secondo il professor Paolo Nucci, senior consultant della University Eye Clinic San Giuseppe e Professore Ordinario di Oftalmologia presso l’Università degli Studi di Milano, non può non riflettere i cambiamenti profondi della società.
“Oltre al dramma vissuto, la pandemia ha prodotto una serie di conseguenze dirette sulla psicologia di tutti noi – ha affermato il professore -. E questi strascichi emotivi stanno producendo effetti anche sulla percezione visiva. In più, già da tempo assistiamo all’affermarsi di modelli che, attraverso i social media, impongono messaggi di perfezione surreale in ogni ambito della vita. I giovani rischiano di sentirsi costretti a conformarsi alle aspettative sociali per essere accettati dagli altri, con inevitabili ripercussioni sulla loro salute mentale. Di fronte a questo scenario, possiamo ipotizzare che l’incidenza della cecità funzionale nei prossimi anni continuerà a crescere”.
Uno degli sviluppi futuri dello studio potrebbe essere un’estensione in regioni colpite in modo diverso dalla pandemia
Molti dei pazienti che afferiscono all’Ospedale San Giuseppe di Milano provengono dalla Lombardia, regione colpita per prima dall’ondata epidemica, dove i timori dovuti al dilagare dell’infezione e alle limitazioni imposte alla circolazione sono perdurati e hanno avuto modo di incidere più a lungo sulla popolazione. Uno dei possibili sviluppi futuri dello studio potrebbe, quindi, essere un’estensione dell’indagine ad altri centri oftalmologici, per valutare eventuali differenze nell’incidenza dei casi di perdita visiva funzionale in regioni colpite in modo diverso dalla pandemia.
Antonella Guida
Isabella Mastrobuono
Rossella Iannone
