La terapia con anti-TNF-alfa ha aperto la strada ad una rivoluzione nell’approccio alla cura dei reumatismi infiammatori cronici (artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante, artrite idiopatica giovanile, ecc.). Essi infatti sono stati i primi farmaci biotecnologici utilizzati in reumatologia e per molti anni questo meccanismo di azione è stato l’unico disponibile. Inoltre, sono stati i primi farmaci biotecnologici in cui si è evidenziato un effetto di rallentamento o di arresto del danno radiologico, espressione del danno articolare anatomico a sua volta responsabile della disabilità.

La disponibilità di questi farmaci ha potuto delineare, per le artriti periferiche, un programma terapeutico dopo il fallimento dei farmaci sintetici convenzionali e, per le artriti assiali, un trattamento che fino all’arrivo degli anti-TNF-alfa era limitato ai FANS e alla sulfasalazina.

L’efficacia dei farmaci ha modificato il modello di trattamento, oggi incardinato sulla diagnosi precoce, sul treat to target, sulla gestione delle comorbilità, nonché sulla collaborazione con gli specialisti di riferimento per le varie manifestazioni extra-articolari delle patologie, primi fra tutti dermatologi, gastroenterologi e oculisti.

È stata proprio l’evoluzione della tecnologia farmaceutica che ha focalizzato l’attenzione alla diagnosi precoce e al treat to target: la diagnosi precoce è finalizzata ad un altrettanto precoce accesso alla prima linea terapeutica, con farmaci efficaci per il controllo dell’evoluzione (cDMARDs, conventional Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), di cui il più utilizzato è il metotressato (MTX). Si tratta di un farmaco con un buon profilo di efficacia e sicurezza e con un costo contenuto (270,27-1038,44 euro/anno). Le evidenze hanno dimostrato come un precoce inizio della terapia con MTX riduce la necessità di ricorrere ai farmaci biotecnologici (bDMARDs), con un conseguente controllo dei costi. Altri cDMARDs sono leflunomide e sulfasalazina, di minor utilizzo. La letteratura evidenzia che oltre l’80% dei pazienti è in trattamento con questi farmaci. Ma, essendo la remissione o la bassa attività di malattia il vero obiettivo terapeutico (“treat to target”), è necessario per i restanti pazienti disporre di ulteriori terapie, il che ha favorito lo sviluppo dei farmaci biotecnologici prima e i sintetici target più recentemente (tsDMARDs). Oggi, nonostante i notevoli progressi, esiste ancora un’area di bisogni insoddisfatti, ovvero casi in cui la risposta terapeutica risulti insufficiente oppure in cui vi siano delle specifiche condizioni cliniche del paziente o la necessità di controllare particolari aspetti, specie extra-articolari, della malattia. Questo spiega, da un lato, l’ampia offerta di farmaci disponibili e, dall’altro, l’attenzione delle linee guida di riferimento [1-3] alle specificità del paziente, puntando su una terapia sempre più personalizzata.

La persistenza in terapia è la chiave del controllo della spesa e si sviluppa attraverso il rapporto medico-paziente

Come è noto, la terapia biotecnologica è gravata da elevati costi diretti del farmaco, peraltro bilanciati dalla prevenzione della disabilità, la quale ha elevati costi sociali, diretti e indiretti e costi incalcolabili personali in termini di qualità della vita del paziente.

L’introduzione in commercio dei biosimilari di infliximab, etanercept, rituximab e adalimumab ha provocato un accesso dibattito, sia nazionale sia internazionale, che ha visto confrontarsi diversi atteggiamenti, di minore o maggiore apertura verso questa novità. La materia è stata affrontata dal secondo position paper dell’AIFA [4], in cui è stato enfatizzato l’aspetto del ruolo del medico, unicamente al quale spetta la responsabilità della prescrizione ed ha inserito il concetto dell’intercambiabilità; non vi sono peraltro, non avendone le finalità, istruzioni operative sulla prescrizione nella pratica clinica. Questo aspetto si è pertanto trasferito alle Regioni, che nella loro autonomia hanno affrontato la materia con modalità diverse.

D’altro canto, le più recenti raccomandazioni in materia [5] si sono espresse a favore dell’utilizzo dei biosimilari, sia nel paziente naïve sia nello switch a condizione che il paziente sia adeguatamente informato in merito alla scelta terapeutica e la condivida e, purché monitorato all’interno di registri, anche fra diversi biosimilari dello stesso originator.

In Regione Piemonte si è scelta la linea della condivisione di modalità che permettessero compendiare più esigenze:

• rispetto della continuità terapeutica, intesa come continuità con la stessa molecola;
• mantenimento dell’equità di accesso al farmaco;
• rispetto della libertà prescrittiva del medico;
• rispetto delle indicazioni da scheda tecnica sull’uso dei farmaci biotecnologici, senza limitazioni regionali;
• individuazione di situazioni cliniche per le quali non vi fosse ancora un’unanime evidenza di sicurezza nello switch da originatore a biosimilare
• controllo della spesa e tutela della sostenibilità del sistema.

Sono state pertanto individuate delle linee di indirizzo regionali [6-8], alla cui stesura hanno partecipato reumatologi e rappresentanti del Servizio Farmaceutico Regionale: a titolo esemplificativo si riporta quella più recente, riferita ad adalimumab (Figura 1) [8].

Nel particolare queste linee di indirizzo consentono, al momento della scelta di un bDMARD o di un tsDMARD, dopo il fallimento della terapia convenzionale, l’utilizzo di tutte le molecole, nel rispetto delle indicazioni da scheda tecnica. Qualora si scegliesse una molecola di cui è disponibile il biosimilare, la scelta deve andare verso il farmaco a minor costo, ma non è obbligatorio iniziare la prima linea biologica con un biosimilare.

Per quanto riguarda lo switch (il passaggio da originatore a biosimilare), argomento maggiormente oggetto di attenzione sia scientifica sia mediatica, le linee di indirizzo concordate individuano delle condizioni in cui lo specialista si riserverà la possibilità di proseguire il trattamento in corso con l’originatore, nel qual caso dovrà produrre una sintetica relazione da allegare al piano terapeutico.

Questo modello non preclude la scelta del farmaco più appropriato per il singolo paziente ma, normando in modo condiviso lo switch, ne ha permesso un’ampia diffusione.

L’esperienza ha insegnato il ruolo determinante, al momento dello switch, del colloquio con il paziente, in quanto aspetti soggettivi, indipendenti dal farmaco, possono avere un significativo ruolo sull’outcome, come sta recentemente emergendo dai dati di letteratura, che sta approfondendo il tema dell’effetto nocebo a sfavore del biosimilare [9]. Inevitabilmente un contributo all’accettazione della terapia è dato anche da fattori esterni, specie dai media e dai social, ma il rapporto di fiducia con il Centro di cura, che trova un suo momento fondamentale nel colloquio, è un fattore determinante.

Nella SC Reumatologia dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino si sono concordati i contenuti del colloquio, in modo che tutti i medici trasmettessero gli stessi concetti:

• equivalenza biologica del farmaco;
• evidenze scientifiche a supporto dell’autorizzazione in commercio;
• sicurezza ed efficacia assicurate dagli enti regolatori EMA e AIFA;
• contesto regionale (con particolare riferimento alla condivisione delle linee di indirizzo);
• motivazione dello switch: non sono state nascoste le motivazioni economiche dello switch, supportate dall’opportunità di contenere i costi al fine della sostenibilità del SSN con le attuali prestazioni e al fine di dare opportunità ad altri pazienti di accedere alle cure.

Lo switch è stato accettato in prima istanza da gran parte dei pazienti; alcuni pazienti hanno mostrato delle perplessità per cui si è preferito evitare insistenze e si è concordato di proseguire il trattamento con originatore ancora per un breve periodo, al termine del quale anche questi pazienti hanno accettato. Non vi sono stati pazienti che abbiano posto un rifiuto allo switch a biosimilare.

La persistenza in terapia è la chiave del controllo della spesa e si sviluppa attraverso il rapporto medico-paziente.

Lo switch è un evento puntiforme. Se il paziente non mantiene la terapia si ottiene un effetto economico transitorio, anzi opposto, in quanto un eventuale passaggio ad altra molecola potrebbe avere costi superiori. La nostra esperienza con etanercept evidenzia una percentuale di dropout a 12 mesi dall’inizio dello switch a biosimilare, in linea con altri dati di letteratura e paragonabile alla percentuale di dropout dell’originatore [10]. Dati a 18 mesi ancora non pubblicati confermano risultati simili, così come l’esperienza di adalimumab, più breve, evidenzia dati simili ad etanercept. La persistenza in terapia ha consentito non solo un risparmio rispetto all’originator ma ha prodotto un risparmio che si storicizza negli anni e riteniamo che questo sia il risultato di un efficace colloquio motivazionale al momento dello switch che ha costituito il valore aggiunto per minimizzare l’effetto nocebo e ridurre la pressione mediatica avversa alla diffusione dei biosimilari.

Riconoscendo il valore strategico del colloquio, il Servizio Farmaceutico Regionale si è fatto parte attiva per evitare forzature nello switch, che si è svolto gradualmente ma efficacemente.

Questo ha prodotto un risultato che pone la Regione Piemonte tra le regioni in cui il biosimilare in Reumatologia si è maggiormente diffuso (Figure 2 e 3).

La collaborazione tra specialisti prescrittori e decisori ha prodotto la condivisione di linee di indirizzo a livello regionale che si sono dimostrate uno strumento efficace per il clinico e per le Istituzioni.

Il colloquio con il paziente è un fattore determinante per il successo dello switch, che si deve concretizzare nella persistenza in terapia.

Rimangono delle questioni ancora aperte, quali la formalizzazione di una Rete regionale della reumatologia, che possa lavorare sull’appropriatezza dell’invio a visita reumatologica, sulla condivisione di percorsi con il medico di medicina generale per quanto riguarda diagnosi precoce e follow up, e l’implementazione di una modalità di raccolta dati gestito dalla Regione Piemonte, che superi il software attualmente esistente e permetta di raccogliere dati sullo switch e su particolari situazioni, quale lo switch multiplo.

Bibliografia

1. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76: 960-77
2. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis & Rheumatology 2016; 68: 1060-71
3. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017; 76: 978-91
4. Secondo position paper AIFA sui farmaci biosimilari. www.aifa.gov.it/sites/default/files/pp_biosimilari_27.03.2018.pdf
5. Consensus-based recommendations for the use of biosimilars to treat rheumatological diseases. Ann Rheum Dis 2018; 77: 165-74
6. Regione Piemonte. Farmaci biosimilari: Linee di indirizzo sull’utilizzo per le malattie reumatiche (Etanercept, 12/5/2017). www.regione.piemonte.it/web/sites/default/files/media/documenti/2019-03/farmaci_biosimilari_linee_indirizzo2.docx.pdf
7. Regione Piemonte. Farmaci biosimilari di Rituximab. Linee di indirizzo sull’utilizzo in reumatologia (19/6/2018). www.regione.piemonte.it/web/sites/default/files/media/documenti/2019-03/rituximumab_reumatologia.pdf
8. Regione Piemonte. Farmaci biosimilari di Adalimumab: Linee di indirizzo sull’utilizzo per le malattie reumatiche (16/1/2019). www.regione.piemonte.it/web/sites/default/files/media/documenti/2019-03/adalimumab_farmaci_biosimilari_linee_indirizzo.pdf
9. Kristensen LE et al. Non-pharmacological effects in switching medication: the nocebo effect in switching from originator to biosimilar agent. BioDrugs 2018; 32: 397-404
10. Ditto MC et al. Switch da originator a biosimilare: dati preliminari di real life per etanercept. Reumatismo 2018;70(n.spec.2):412

Nel percorso di valutazione delle reti addominali, il prezzo a base d’asta viene stabilito in 1100 euro / dmq (che corrisponde a 11 euro / cmq). L’entità del beneficio minimo accettabile viene fatta coincidere con una rete ipotetica che determina 30% di infezioni entro 1 mese e 30% di recidive entro 2 anni.

Presupponendo di mantenere identici tra le varie reti i parametri sopra indicati (cioè la base d’asta e il beneficio minimo accettabile), i punteggi di gara (suddivisi in qualità 70% vs prezzo 30%) vengono calcolati secondo il procedimento matematico indicato in questo documento.

Per meglio spiegare i vari passaggi matematici, si è fatto dapprima riferimento ad una prima rete ipotetica che rappresenta il beneficio minimo accettabile (30% di infezioni e 30% di recidive; punteggio qualità pari a 0 per definizione; inoltre vedasi più avanti la definizione del parametro MAMBumv) e poi riferimento ad una seconda rete ipotetica (10% di infezioni e 10% di recidive; prezzo offerto, 550 euro / dmq) scegliendo quest’ultima come esempio di calcolo dei punteggi.

Introduzione

È noto che il settore dei dispositivi medici (DM), a differenza di quello dei farmaci, è caratterizzato dalla scarsità dei dati di esito clinico e di costo-efficacia [1]. Infatti, mentre i farmaci, soprattutto quelli innovativi, vengono rimborsati applicando il cosiddetto “value-based pricing” [2,3], i dispositivi medici non sono sottoposti a tale criterio di contrattazione del prezzo [1]. Si ricorda che sono sempre più numerosi i paesi, europei (Inghilterra, Scozia, e recentemente Germania e Francia) ed extra-europei (Canada, Australia, Nuova Zelanda), che adottano il criterio del “value-based pricing”, quale modello decisionale per stabilire la rimborsabilità dei farmaci e anche dei dispositivi medici [2,3]. In estrema sintesi, l’approccio “value-based” si caratterizza perché il prezzo di rimborsabilità dell’intervento terapeutico in esame viene legato quantitativamente all’entità del beneficio clinico osservato negli studi clinici (il cosiddetto “valore” clinico).

In Italia, il procurement dei DM si basa generalmente sulla valutazione dell’offerta economicamente più vantaggiosa attraverso l’assegnazione del punteggio riguardante l’offerta di prezzo (primo parametro) e di quello riguardante la qualità (secondo parametro) che viene calcolato tenendo conto delle qualità intrinseche dei singoli prodotti di uno stesso lotto di gara. Per qualità intrinseche si intendono soprattutto le caratteristiche tecniche del dispositivo, ma non la sua efficacia clinica. Proprio per questo, il beneficio clinico (leggasi: “value” secondo la terminologia anglosassone, ossia il valore terapeutico) non viene mai preso in considerazione come elemento prioritario ai fini dell’aggiudicazione del DM vincitore.

L’efficacia clinica e il valore terapeutico, invece, rappresentano un parametro importante anche nel campo dei DM, sia per decidere se rendere o meno disponibile il dispositivo nel SSN, sia per valutare comparativamente DM diversi tra loro, ma al tempo stesso caratterizzati da una sovrapponibilità terapeutica.

Si pone pertanto l’esigenza di intraprendere un percorso di acquisto dei DM che incorpori l’approccio “value-based”, e che quindi comprenda la valutazione del beneficio clinico [1]. Questo comporta il passaggio dalla fase attuale, nella quale il dispositivo medico è considerato come un “oggetto” dotato di certe caratteristiche tecniche, ad una fase nuova in cui il dispositivo medico è considerato come uno strumento che genera salute e che perciò determina un beneficio clinico.

In Italia, questo approccio può rappresentare un’innovazione profonda nel percorso di acquisto dei DM, e si possono utilizzare (per esprimere le informazioni di efficacia clinica) i tipici indicatori “evidence-based”, ormai largamente riconosciuti internazionalmente. Tra l’altro il concetto di procurement correlato al rapporto costo-efficacia è più volte richiamato anche nel nuovo codice sugli appalti (Decreto legislativo n. 50/2016) [4].

Da un punto di vista operativo l’applicazione dell’approccio “value-based” per l’acquisto dei DM può essere eseguita attraverso il calcolo dei seguenti parametri per ciascun dispositivo oggetto di gara:

• il Net Monetary Benefit (NMB) [5-20];
• il punteggio di gara legato alla qualità [16-20]:
• il punteggio di gara dell’offerta economica.

Per quanto riguarda il NMB, esso utilizza parametri scientifici largamente utilizzati in campo biomedico e, in particolare, in campo farmacologico, i quali rappresentano tuttavia un’innovazione metodologica quando applicati al procurement dei DM in Italia.

Metodologia “value-based” e sua applicazione tramite Net Monetary Benefit (NMB)

Il NMB è un parametro dell’analisi costo-efficacia e come tale valuta sia il costo che l’efficacia di un determinato intervento terapeutico [5,16-20].

Per ciascun dispositivo medico appartenente ad un determinato lotto di gara, il NMB viene calcolato usando l’equazione 1 [5,6].

Nella formula, le sigle hanno il seguente significato:

• WTP (Willingness To Pay). Il valore della soglia WTP corrisponde a quanto viene riconosciuto a tale parametro a livello internazionale e/o nazionale; ad esempio, circa € 60.000 in Europa, $ 50.000 negli U.S. (da estendersi a $ 100.000 o addirittura fino a $ 200.000 e £ 20-30.000 nel Regno Unito.
• QALYs (Quality-Adjusted Life Years). I QALYs [5-20] sono definiti come il prodotto del tempo trascorso (misurato in anni) per la cosiddetta “utilità” (la quale esprime la qualità della vita rilevata nei pazienti ed espressa su scala da 0 a 1). I QALYs per paziente devono essere coerenti con la prospettiva temporale prescelta che corrisponde alla durata dell’ipotetico follow-up del paziente. L’utilità può derivare da informazioni di letteratura oppure da misurazioni dirette eseguite sui singoli pazienti. I QALYs in genere si calcolano attraverso l’uso di modelli di simulazione, spesso improntati alla massima semplicità matematica.
• Costo del trattamento per paziente. Si tratta di un parametro che dipende dalla prospettiva dell’analisi e che si caratterizza per i vari addendi da cui esso risulta essere composto (costo del prodotto più i restanti costi/risparmi eventualmente legati all’utilizzo del Dispositivo). Laddove le informazioni sui costi sono oggetto di discussione, è possibile usare, al loro posto, le tariffe (in particolare i DRG).

Componenti del Net Monetary Benefit

In riferimento allo schema riportato nella Figura 1, il beneficio (ovvero i QALYs convertiti in unità monetarie) sono raffigurati con la prima freccia a sinistra rivolta verso l’alto (valori algebricamente positivi); i costi assistenziali escluso il costo del DM sono raffigurati con la seconda freccia rivolta verso il basso (valori algebricamente negativi). Come meglio spiegato più avanti, nella operatività della gara si calcolano (separatamente) tanti valori di NMB quanti sono i dispositivi inclusi in nello specifico lotto (ad esempio, se 5 sono i DM da confrontare, 5 sono anche i valori di NMB che vengono calcolati). A questo proposito va osservato che il concetto di risparmio, utilizzato – come si sa – assai frequentemente nella valutazioni sulla spesa, non fa parte del calcolo dei singoli valori di NMB, ma emerge solo dopo aver completato tali calcoli. Il risparmio cioè emerge quando si eseguono i confronti ex post, rilevando ad esempio che il Dispositivo 1 determina un costo complessivo maggiore rispetto al costo complessivo del Dispositivo 2; solo in questa fase, essendovi un costo maggiore per il Dispositivo 1 rispetto al Dispositivo 2, si potrà affermare che il Dispositivo 2 consente un risparmio rispetto al Dispositivo 1 (pari, ovviamente, alla differenza dei due costi).

Il prezzo offerto del DM è raffigurato con la terza freccia rivolta anch’essa verso il basso (valore algebricamente negativo). Sommando algebricamente, per ciascun dispositivo, queste tre componenti si ottiene il risultato finale (“overall result”, quarta freccia). La gara viene aggiudicata al DM che produce il più alto valore di “overall result”, fermo restando che, nei calcoli dell’aggiudicazione, viene applicata una riparametrizzazione per rendere questi dati coerenti alla normativa in essere per la valutazione delle offerte economicamente più vantaggiose.

Sempre in riferimento alla Figura 1, la qualità comprende la componente del beneficio e la componente degli altri costi (cioè prima e seconda freccia); il prezzo comprende la terza freccia. Riassumendo: l’overall result incorpora sia le informazioni sulla qualità (con punteggio 0-70 generatocon la “riparametrizzazione”) sia quelle sul prezzo (con punteggio 0-30 anch’esso generato con la “riparametrizzazione”) e, pertanto, determina il risultato della gara con aggiudicazione della gara stessa al DM che ha raggiunto il punteggio più alto.

Applicare il NMB secondo le raccomandazioni del Nuovo Codice degli Appalti

Come precedentemente sottolineato, il costo del device (secondo la tradizionale impostazione farmacoeconomica dei calcoli riguardanti il NMB) dovrebbe essere compreso nella somma dei costi (sopra descritta come ultimo termine algebrico alla fine dell’equazione 1). Tuttavia, nelle procedure di gara è possibile tenere separato il punteggio sul prezzo dal punteggio sulla qualità con la messa a punto di un algoritmo standard. Più precisamente, tutti i benefici, i QALYs e tutti i costi (escluso il prezzo offerto per il device) partecipano al calcolo del punteggio qualità, mentre invece solo il prezzo del device partecipa al calcolo del punteggio sul prezzo (vedi Figura 1). Questa separazione dei calcoli è prevista dal Nuovo Codice degli Appalti [4]. La raccomandazione di attribuire fino a un massimo di 30 punti al prezzo e di conseguenza 70 punti alla qualità (criterio 30% prezzo vs 70% qualità), non modifica però il percorso logico del NMB che attribuisce una maggiore remunerazione ai trattamenti che dimostrano un maggior beneficio (come descritto nell’algoritmo riportato nell’Allegato A, disponibile sul sito della rivista: www.pphc.it).

Un’ultima considerazione riguarda l’obbligo di inserire, nel percorso di assegnazione dei punteggi, un valore di base d’asta individuato accuratamente in base alle informazioni di contesto. Il principale riferimento per il valore di base d’asta è costituito dall’importo del rimborso DRG della procedura in questione oltre che dallo storico delle aggiudicazioni per device similari. Orientativamente, la base d’asta non dovrebbe superare il valore del DRG altrimenti tanto più numerose sono le procedure eseguite e tanto maggiore è la perdita economica dell’azienda sanitaria In questi casi, può essere riconsiderata l’istruttoria HTA con lo scopo di verificare meglio i costi sanitari evitati con il DM oppure possono essere intraprese azioni per aggiornare il valore del DRG riconosciuto dalle istituzioni.

Un esempio di applicazione tratto dalla letteratura internazionale

Questo esempio fa riferimento ad una tesi sperimentale di laurea in Farmacia svolta presso l’Università di Firenze [22].

L’argomento è la riparazione dell’ernia addominale usando una rete biologica. I DM messi a confronto sulla base del NMB sono tre (Mesh A, Mesh, B e Mesh C). L’esito clinico dei pazienti è stato modellizzato sul lungo termine (10 anni) per mezzo dei QALYs prendendo in considerazione due end-point principali: [a] la percentuale di infezioni nei 30 giorni post-impianto; [b] la percentuale di recidive dell’ernia entro 24 mesi. L’analisi dei costi si è limitata ai soli costi diretti (principalmente, il costo delle ospedalizzazioni, oltre al costo della protesi impiantate).

Un presupposto richiesto dall’analisi è quello di dichiarare il “peggior risultato clinico accettabile” (oltre al quale il DM viene escluso senza valutazione), che è stato collocato ad un’incidenza massima del 30% sia per l’infezione che per la recidiva. Un altro presupposto è il prezzo massimo di base d’asta, collocato a 2.000 euro per rete. Da notare che sia il concetto del “peggior risultato clinico accettabile” sia il prezzo massimo accettabile rappresentano due parametri largamente utilizzati nelle attività di procurement sotto forma di qualità minima e base d’asta.

Valorizzando il QALY nella misura di 60.000 euro/anno per QALY, i risultati delle 3 protesi, espressi attraverso il NMB, sono descritti nella Tabella I. Viene anzitutto esclusa la Mesh A, caratterizzata da una performance clinica ben peggiore rispetto al minimo accettabile. Le altre due reti si attestano su una differenza di NMB attorno a poche centinaia di euro. Esaminando la penultima colonna e la terzultima colonna della Tabella I, si rileva che la rete più costosa (Mesh C, prezzo 1.400 euro) vince la gara rispetto alla Mesh B (prezzo 1.200 euro). Questo perché la percentuale di infezioni delle Mesh C (21%), in confronto con il dato della Mesh B (29%), conferisce alla prima un incremento di beneficio, il cui valore supera il sovraprezzo di 200 euro (che la Mesh C dimostra rispetto alla Mesh B).

Prospettive per la prosecuzione del progetto

Il percorso metodologico qui descritto comprende la definizione di tutti i calcoli matematici e descrive, nella bibliografia, una serie limitata di applicazioni realizzate su dati retrospettivi già pubblicati nella letteratura scientifica. Questo primo passaggio metodologico è fondamentale [6-22],perché testimonia l’avvenuta accettazione del metodo da parte della letteratura scientifica internazionale. Esso quindi garantisce che l’uso qui proposto dei dati clinici e dei QALYs è in linea con gli attuali standard della evidence-based medicine. Inoltre ESTAR ha redatto un primo capitolato di gara con la metodologia descritta per l’acquisto di reti chirurgiche biologiche.

La tappa successiva, che si prevede di realizzare nei prossimi mesi, corrisponde all’applicazione di questo metodo ad alcune gare sui DM (prevalentemente di classe III e impiantabili) inserite nella programmazione di ESTAR in condivisione con l’HTA regionale. L’ambito dell’HTA regionale è inoltre funzionale all’engagement di Clinici di riferimento rispetto ai device oggetto di gara con questa metodologia, allo scopo di definire gli end point più rilevanti per la valutazione del NMB e quindi in definitiva per la valutazione del valore clinico.

La centralizzazione degli acquisti pubblici, in particolar modo in sanità, è ormai un dato di fatto. La definizione delle categorie merceologiche da acquistare obbligatoriamente attraverso iniziative dei soggetti aggregatori (vedi DPCM 24 Dicembre 2015 e DPCM 11 Luglio 2018) ha impresso un notevole impulso all’aggregazione della committenza. Le Regioni d’altro canto hanno visto negli acquisti un driver importante di efficientamento. L’assunto base della centralizzazione è che a una maggiore dimensione della gara, corrisponda necessariamente un maggior potere di acquisto e quindi la possibilità di ottenere condizioni più vantaggiose.

Prescindendo per un momento da considerazioni di merito sull’opportunità di orientare gli acquisti al prezzo, anziché al valore generato per il sistema e per il paziente, come dimostrano i risultati dell’analisi qui presentata, in realtà la relazione tra dimensione dell’acquisto e prezzo di aggiudicazione non è così immediata. A pesare, come si dirà in seguito, sono soprattutto le modalità con cui si costruiscono i lotti e il grado di competitività della procedura di selezione adottata.

I farmaci sono stati, per il loro peso relativo sulla spesa (37% dell’acquisto di beni e servizi non sanitari nel 2018) e supposta facilità di aggregazione, al centro delle iniziative di centralizzazione. Dall’analisi dei dati disponibili sul portale dei soggetti aggregatori risulta, infatti, che i farmaci rappresentano circa il 50% delle iniziative chiuse, in corso e programmate dei soggetti aggregatori e il 63% in termini di valore stimato (Figura 1).

I soggetti aggregatori fanno (e faranno nel caso di iniziative programmate) ricorso a diversi strumenti (Tabella I) per l’acquisto di farmaci. Se in termini di numero di iniziative la convenzione è lo strumento più diffuso, i sistemi dinamici d’acquisto (SDA) hanno via via assunto maggiore importanza in termini di valore. Dai dati disponibili il valore delle convenzioni censite è pari a 36 miliardi di euro, quello dei SDA è pari a 39,6 a cui aggiungendo lo SDA Farmaci del 2017 di ARCA Lombardia non figurante nel database, si arriva a 45 miliardi di euro. La durata media delle iniziative è di circa 28 mesi, quella dei contratti di 31, per complessivi 5 anni. Gli accordi quadro (AQ) valgono 3,8 miliardi di euro. È bene ricordare che gli accordi quadro sono obbligatori per le gare di farmaci biotecnologici quando i prodotti in concorrenza sono più di tre, ovvero un originatore e almeno tre biosimilari.

Il ricorso a strumenti diversi dalla classica convenzione e appalto ha un impatto sul mercato. Un sistema dinamico di acquisizione, infatti, consente, accorciando i tempi di pubblicazione, di tornare più frequentemente sul mercato lanciando confronti competitivi frequenti per l’aggiudicazione degli appalti specifici. Questo permette alle stazioni appaltanti di stringere contratti più brevi e approfittare dell’uscita di biosimilari e generici in tempi più rapidi. La conseguenza è potenzialmente quella di accrescere le pressioni competitive con conseguenti ricadute in termini di prezzi di aggiudicazione. Oltre agli strumenti, occorre inoltre considerare le modalità con cui vengono definiti i lotti, con un passaggio da lotti merceologici a lotti funzionali in cui poter mettere in competizione farmaci per cui è dimostrata l’equivalenza terapeutica.

Questi dati tuttavia ci mostrano soltanto gli input del processo, occorre, infatti domandarsi quali siano gli esiti, quindi gli impatti effettivi sui prezzi. A questo proposito uno studio recente (Armeni et al. OASI 2018) ha approfondito la performance del sistema di acquisto di specialità medicinali da parte dei soggetti pubblici del SSN, in termini di concorrenza generata nel mercato dei farmaci (numero di offerte per lotto, sconto aggiudicato rispetto al prezzo ex-factory, fattori che influenzano la non aggiudicazione). L’analisi ha considerato tutte le procedure di acquisto pubblicate dal 2006 al 2016 (fonte IHS) ed è stata strutturata al livello dell’ambito competitivo rilevante (tipicamente il singolo lotto o sub-lotto).

Dai risultati emerge, innanzitutto, una diffusa riduzione del numero di lotti per gara che potrebbe essere interpretata come lo specchio di una sempre più marcata aggregazione dei lotti e di acquisti di prodotti specialistici, il che spiega anche la crescente proporzione di lotti semplici. D’altro canto, questo potrebbe anche essere frutto del crescente ricorso nel tempo ai sistemi dinamici di acquisizione per cui a grandi gare multi-lotto si sostituiscono appalti specifici. Dallo studio, sorprendentemente, non emergono rilevanti risultati legati alla tipologia di lotto. Intuitivamente un lotto più aperto (unico) dovrebbe portare a più offerte. Questo è confermato solo in parte, dato che le gare per lotti unici hanno una probabilità di andare deserte minore rispetto a quelle per lotti semplici, ma solo se la gara è regionale o di area vasta, mentre nel caso di gare aziendali o di network, il lotto unico è associato a probabilità di non aggiudicazione maggiori.

In merito al fenomeno della mancata aggiudicazione lo studio osserva un numero crescente di lotti andati deserti. Questo potrebbe dipendere da requisiti di partecipazione sproporzionati, da basi d’asta inadeguate, ancora da condizioni di fornitura giudicate inappropriate dalle imprese. D’altro canto si potrebbe trattare di comportamenti deliberati da parte delle imprese con il risultato di generare proroghe di contratti in essere o ancora forzare le singole aziende a ricorrere a procedure negoziate con la motivazione di gara deserta. Questo fenomeno, oltre a comportare costi amministrativi non indifferenti, nei casi peggiori può condurre a indisponibilità di farmaci con una riduzione dell’accesso dei pazienti alle terapie farmacologiche.

Le analisi hanno rilevato una riduzione dell’aggiudicazione di gare da parte dei generici, indice di un sistema concorrenziale sempre più maturo, in cui anche i farmaci branded offrono condizioni di prezzo vantaggiose per il SSN. Tuttavia, in merito agli sconti in gara, emerge che la scontistica risulta più elevata quando la gara viene aggiudicata a generici o biosimilari. Aumentano in modo rilevante le aggiudicazioni di biosimilari, grazie alle prime scadenze di brevetti di molecole biotecnologiche.

Riguardo agli effetti della centralizzazione lo studio giunge ad alcune considerazioni interessanti. Se si guarda al livello di competizione, ovvero al numero di offerte ricevute per ogni lotto, si osserva una crescita del numero di offerte nel caso di procedure aperte e dinamiche di acquisto/accordi quadro. In particolare, nel caso di farmaci biotecnologici, un lotto aperto a originatore e biosimilare si traduce in un numero maggiore di offerte riducendo sensibilmente la probabilità che il lotto non venga aggiudicato, oltre che a generare uno sconto più consistente. Gli effetti totali però non sono univoci, a testimonianza di due dinamiche contrapposte: da una parte il maggiore effetto competitivo presunto sui prezzi può rappresentare un’importante barriera all’entrata, dall’altra non partecipare ad una gara regionale significa non cogliere rilevanti opportunità di mercato.

In merito alla dimensione del lotto e all’ente aggiudicatario, la ricerca ha mostrato effetti statisticamente significativi nonostante un’entità dell’effetto piuttosto contenuta. Non emerge chiaramente, infatti, che il processo di centralizzazione degli acquisti (ovvero le gare pubblicate dalle centrali) porti ad uno sconto maggiore. Nonostante le due limitazioni riportate nello studio e cioè: i) la valutazione della performance delle gare si è basata sugli effetti diretti (esito delle gare stesse) e non ha indagato le conseguenze indirette come ad esempio la disponibilità effettiva dei prodotti; e ii) i lotti non sono stati distinti tra lotti con una molecola e lotti con più molecole (equivalenza terapeutica), le evidenze emerse sono abbastanza chiare. Dai risultati della ricerca condotta da Armeni e colleghi risulta infatti che le procedure e la modalità di definizione dei lotti (per alcuni aspetti) sembrano pesare di più rispetto al livello di centralizzazione. In altre parole, il potere contrattuale non è il risultato della mera forza bruta, misurata in dimensione della gara, quanto della capacità delle stazioni appaltanti, centrali di committenza o singole aziende, di adottare una strategia di acquisto efficace.

A livello internazionale Toulemon (2018) osserva come l’appartenenza a un gruppo di acquisto comporti un impatto sui prezzi di acquisto dei medicinali, con una diminuzione media del 2% del prezzo di acquisto rispetto agli acquisti individuali. Occorre però distinguere tra tipologie di medicinali. Se da un lato non vi è alcun impatto significativo dell’acquisto di gruppo per i farmaci in esclusiva, per quanto riguarda i farmaci in cui vi è presenza sul mercato di biosimilari/generici, i prezzi medi sono inferiori del 9% quando gli ospedali fanno parte di un gruppo di acquisto rispetto a quando acquistano singolarmente.

Entrambi i risultati sembrano confermare che in questo caso la centralizzazione non alteri dinamiche di mercato già presenti, ma le possa rafforzare accrescendo i costi di non partecipazione alla gara perché un fornitore si troverebbe tagliato fuori non solo da un’azienda, ma da un’intera regione.

La domanda che resta per certi versi irrisolta è come si misuri l’efficacia di un acquisto. Riprendendo quanto detto in precedenza non è detto che il prezzo sia espressione del valore. I temi della disponibilità dei prodotti, dell’innovazione, dell’orientamento agli outcome, necessariamente devono essere presi in considerazione laddove si parli di acquisti che impattano direttamente sulla salute dei pazienti. La centralizzazione è nata principalmente per generare risparmi in un momento di forte stress finanziario dell’SSN. La capacità di risposta del sistema ai fabbisogni, tuttavia, richiederà in futuro di concentrarsi effettivamente sulla creazione di valore. Questo richiede siano prese scelte politiche e strategiche chiare su qual è il livello di cure che il sistema sanitario è disposto a offrire e quali risorse impegnare.