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Crisi sanitarie, Ue rimandata

Michela Perrone
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Crisi sanitarie, Ue rimandata

Su ciò che il Covid avrebbe dovuto insegnarci – a livello clinico-organizzativo e umano – c’è stata molta retorica. Per quanto riguarda il primo aspetto, l’Unione europea ha pubblicato la sua prima relazione sullo stato di preparazione sanitaria nei confronti della pandemia. Un documento di poco più di 30 pagine in cui sono riassunte le lezioni apprese durante la pandemia e il lavoro intrapreso per rafforzare la preparazione e la risposta. Inoltre, il documento identifica le nuove sfide che le autorità sanitarie pubbliche devono affrontare e delinea le azioni concrete che la Commissione intraprenderà per affrontarle direttamente.

Per gli esperti, le misure ad hoc adottate dall’Ue per ridurre la diffusione del virus sono state efficaci e reattive. Tuttavia, nella fase iniziale della pandemia l’Unione non è stata sufficientemente preparata per garantire uno sviluppo di contromisure mediche rilevanti. La pandemia ha inoltre dimostrato quanto sia fondamentale la preparazione e la capacità di risposta in ambito sanitario per altri settori come l’energia, i trasporti, la politica industriale e il mercato interno in generale. La pandemia ha infine evidenziato un’insufficiente supervisione delle attività di ricerca e delle capacità produttive, nonché le vulnerabilità delle catene di approvvigionamento.

Le misure ad hoc adottate dall’Ue per ridurre la diffusione del virus sono state efficaci ma nella fase iniziale della pandemia è mancata una adeguata preparazione

A fronte delle criticità, ci sono stati anche risultati positivi, a partire dall’istituzione, il 16 settembre 2021, dell’Autorità per la risposta e l’emergenza sanitaria (Hera), con l’obiettivo di prevenire, individuare e rispondere rapidamente alle potenziali crisi.

Unione europea rimandata a settembre, insomma: se sono state efficaci le misure adottate nel pieno dell’emergenza, è invece stato molto carente il lavoro di preparazione per affrontare eventi come una pandemia. Il lavoro da fare per superare i prossimi esami, quindi, è ancora molto.

Nel luglio 2022 sono state individuate tre sfide sanitarie per il prossimo futuro: agenti patogeni ad alto potenziale pandemico, minacce chimiche, biologiche, radiologiche e nucleari e minacce derivanti dalla resistenza antimicrobica.

“Come abbiamo dolorosamente constatato durante la pandemia, le crisi sanitarie non conoscono confini e si diffondono rapidamente – ha constatato Margaritis Schinas, vice-presidente per la Promozione dello stile di vita europeo – È fondamentale continuare a lavorare sulla preparazione e sulle contromisure. Con questo rapporto sappiamo a che punto siamo e, soprattutto, abbiamo un piano su dove vogliamo andare. Questo dimostra chiaramente che l’Unione europea sta ottenendo risultati e si sta assicurando di essere pronta nel caso in cui si verifichi una nuova crisi”.

Le consapevolezze

Nei primi mesi della pandemia la Commissione aveva individuato 10 insegnamenti per trasformare le azioni di emergenza in cambiamenti strutturali e sviluppare soluzioni a lungo termine per migliorare la nostra preparazione alle future emergenze sanitarie. Diciotto mesi dopo, sono stati compiuti notevoli progressi per raggiungere gli obiettivi fissati nella comunicazione:

  1. un’individuazione e una risposta più rapide dipendono da una sorveglianza globale più forte e da dati più comparabili e completi;
  2. una consulenza scientifica chiara e coordinata facilita le decisioni politiche e la comunicazione pubblica;
  3. la preparazione necessita di investimenti, controlli e revisioni costanti;
  4. gli strumenti di emergenza devono essere pronti, più veloci e più facili da attivare;
  5. in Europa devono essere attuate misure coordinate, che vadano oltre i confini nazionali;
  6. sono necessari un partenariato pubblico-privato rafforzato e catene di approvvigionamento più solide per le attrezzature e i farmaci fondamentali;
  7. un approccio paneuropeo è essenziale per rendere la ricerca clinica più veloce, più ricca e più efficace;
  8. la capacità di far fronte a una pandemia dipende da continui e maggiori investimenti nei sistemi sanitari;
  9. la preparazione e la risposta alle pandemie sono una priorità globale per l’Europa;
  10. è necessario sviluppare un approccio più coordinato e sofisticato alla disinformazione e all’informazione.

Gli assi del 2023

A fronte di queste consapevolezze, l’Unione ha elaborato una strategia per step per affrontare al meglio le sfide sanitarie dei prossimi anni.

Dimostrato che il costo dell’inazione e di una preparazione insufficiente supera di gran lunga quello di un investimento efficace, sistematico e coordinato nella preparazione e nella pianificazione, un approccio strategico a livello europeo dovrebbe contribuire a evitare o, quantomeno, a ridurre in modo significativo gli effetti negativi delle crisi sanitarie in termini di vite umane, l’impatto sui servizi sanitari e sulla salute.

La Ue ha elaborato una strategia per step per affrontare al meglio le sfide sanitarie dei prossimi anni

Sono quattro gli assi su cui la Commissione intende concentrare gli sforzi nel 2023:

  1. Lo sviluppo di contromisure mediche: sarà istituito Hera Invest, un fondo con 100 milioni di euro per sostenere progetti innovativi contro le minacce sanitarie. Saranno inoltre investiti ulteriori 80 milioni di euro nei progetti che ricadono sotto il cappello “Vaccini 2.0 per il Covid”. L’intenzione è promuovere un’immunizzazione di nuova generazione, per avere a disposizione tecnologie da utilizzare anche in altri ambiti oltre a quello del Covid;
  2. Valutazione delle minacce e raccolta delle informazioni: Hera svilupperà una piattaforma (Mcmi, Medical Countermeasures Intelligence) per valutare meglio le minacce sanitarie, collegando il loro rilevamento alla disponibilità (e all’accessibilità) di contromisure sanitarie;
  3. Catene di approvvigionamento e capacità di produzione resilienti: l’Unione intende rafforzare ulteriormente Eu Fab, la rete di stabilimenti europei in grado di produrre vaccini e medicinali attivabili al bisogno e quindi disponibili velocemente nel caso di un’emergenza sanitaria. Lo sviluppo di un sistema dinamico di acquisti faciliterà inoltre l’accesso alle contromisure mediche da parte degli Stati membri;
  4. Coordinamento nazionale e collaborazione globale: per essere pronti ad affrontare le crisi sanitarie che ci aspettano in futuro, è necessario rafforzare i partenariati tra i vari Stati dell’Unione, poiché con il Covid è stato evidente che i virus si spostano senza curarsi dei confini tra le Nazioni.

“La pandemia ha sottolineato che la preparazione è fondamentale per proteggere i nostri cittadini dalle crisi sanitarie globali – ha evidenziato Stella Kyriakides, commissaria per la Salute e la Sicurezza alimentare – Dal 2020, l’Unione ha rafforzato notevolmente la sua architettura di sicurezza sanitaria e la sua risposta con la creazione di Hera come fulcro di una forte strategia europea per la salute. Nei prossimi anni, continueremo a rafforzare le capacità di preparazione collettiva dell’Ue in stretta collaborazione con gli Stati membri e a lavorare con i partner internazionali per garantire che, quando arriverà la prossima crisi, saremo pronti ad affrontarla rapidamente e con decisione, a livello di Unione. Questo è ciò che i nostri cittadini si aspettano da noi e che noi dobbiamo realizzare”.

Il 25 dicembre, inoltre, è entrato in vigore il nuovo quadro in materia di sicurezza sanitaria. Le nuove norme servono proprio a completare le capacità di preparazione e di risposta dell’Unione europea della salute, creando un solido quadro giuridico volto a migliorare la capacità dell’Ue nei settori fondamentali della prevenzione, della preparazione, della sorveglianza, della valutazione del rischio, dell’allarme rapido e della reazione. Tra le novità, regole più rigorose sulle gravi minacce per la salute a carattere transfrontaliero, un rafforzamento del mandato del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ecdc) e un nuovo quadro di emergenza per le contromisure mediche.

La strategia europea per la salute globale

Il rapporto sulla preparazione alla pandemia va letto alla luce della nuova Strategia europea per la salute globale, nella quale l’Unione europea aspira ad occupare un posto di primo piano nello scacchiere mondiale per il contrasto alle future emergenze sanitarie.

Per la natura trasversale della salute, la Strategia europea si propone di introdurla in tutte le politiche, senza relegarla solo all’ambito sanitario

Sono tre le priorità considerate fondamentali per affrontare i problemi sanitari mondiali:

  1. migliorare la salute e il benessere delle persone lungo tutto l’arco della vita;
  2. rafforzare i sistemi sanitari e promuovere la copertura sanitaria universale;
  3. prevenire e combattere le minacce sanitarie, e quindi anche le pandemie, con un approccio One Health.

Tra le sfide, recuperare il terreno perduto per raggiungere gli obiettivi universali in materia di salute nel quadro degli obiettivi di sviluppo sostenibile per il 2030. Per farlo, l’Unione auspica che ci si orienti verso il conseguimento di una copertura sanitaria universale, il rafforzamento dell’assistenza sanitaria di base e la lotta contro le cause profonde dei problemi di salute, come la povertà e le disuguaglianze sociali.

Proprio per la natura trasversale della salute, la Strategia la introduce in tutte le politiche, senza relegarla solo all’ambito sanitario. Tra i fattori chiave che possono contribuire a migliorare lo stato di salute dei cittadini europei c’è la digitalizzazione, la ricerca e l’avere a disposizione professionisti specializzati.

La terapia intelligente che “spegne” i tumori

Redazione TrendSanità
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La terapia intelligente che “spegne” i tumori

Ridurre la crescita dei tumori tramite molecole di RNA in grado di controllare le alterazioni genetiche delle cellule malate e correggerne i difetti: è il risultato di uno studio internazionale che in Italia  è stato finanziato da Fondazione AIRC per la ricerca sul cancro, Fondazione Cariplo, MIUR, MEF e Regione Campania, al quale hanno partecipato studiosi del Consiglio nazionale delle ricerche -Istituto di ricerca genetica e biomedica (Irgb), Istituto per l’endocrinologia e l’oncologia (Ieos), Istituto di biostrutture e biommagini (Ibb)- e dell’Università del Piemonte Orientale in collaborazione con colleghi di prestigiose istituzioni statunitensi -il Cancer Research Institute del Beth Israel Deaconess Medical Center e Harvard Medical School di Boston, il Department of Cancer Biology and Molecular Medicine del Beckman Research Institute al City of Hope Medical Center (Duarte, California)- e l’Università di Singapore.

I risultati della ricerca sono pubblicati su Nature Communications: lo studio interviene nel processo noto come metilazione del DNA, il meccanismo epigenetico che “silenzia” i geni, impedendone l’attività, che ha dimostrato avere una diretta correlazione con l’insorgenza del cancro.

Tale processo è governato da proteine specifiche, le DNA metiltransferasi, il cui controllo può fornire nuove promettenti strategie terapeutiche per contrastare le anomalie della metilazione nei tumori: è quanto sono riusciti a fare i ricercatori del gruppo, coordinato da Annalisa Di Ruscio (BIDMC-HMS), Carla Lucia Esposito (Cnr-Ieos), Vittorio de Franciscis (Cnr-Irgb), e Marcin Kortylewski (COH) generando molecole di RNA in grado di bloccare in maniera efficace e selettiva il processo di metilazione del DNA, e di riaccendere, così, geni erroneamente silenziati.

“Fino ad oggi gli unici composti capaci di bloccare questo processo di alterazione genetica delle cellule tumorali presentavano un’elevata tossicità e non erano selettivi”, afferma Vittorio de Franciscis (Cnr-Irgb). “La nostra tecnica, invece, consente di agire in maniera mirata, aprendo una nuova frontiera terapeutica nella cosiddetta medicina di precisione: utilizza, infatti, piccole molecole di RNA (AptaDiR) che agiscono selettivamente bloccando una specifica DNA metiltransferasi e promuovendo così una significativa riduzione della crescita del tumore”. 

I risultati ottenuti, frutto dell’integrazione delle diverse competenze dei gruppi di ricerca coinvolti, aprono la strada a una nuova classe di terapie intelligenti a RNA, che intendono migliorare le attuali terapie e la qualità di vita dei pazienti.

“Inoltre, questo approccio mirato potrebbe essere esteso anche ad altre patologie, e segnare un punto di svolta fondamentale nel trattamento di condizioni genetiche incurabili conseguenti ad anomalie della metilazione”, conclude de Franciscis.

Osservatorio Nazionale Buone Pratiche per la sicurezza nella sanità: approvata la relazione annuale

Redazione TrendSanità
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Osservatorio Nazionale Buone Pratiche per la sicurezza nella sanità: approvata la relazione annuale

L’Osservatorio Nazionale Buone Pratiche per la sicurezza nella sanità, costituito da Ministero della Salute, AGENAS, ISS, AIFA, Regioni ed esperti, ha approvato, nel corso dell’ultima riunione del 2022, la Relazione annuale sulle risultanze dei monitoraggi effettuati per la misurazione e la valutazione della sicurezza relativi all’anno 2021, che è stata trasmessa al Ministro della Salute, Prof. Orazio Schillaci. 

L’Osservatorio ha il compito di acquisire dai Centri per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente i dati regionali relativi ai rischi ed eventi avversi, nonché alle cause, all’entità, alla frequenza e all’onere finanziario del contenzioso; di individuare idonee misure per la prevenzione e la gestione del rischio sanitario; di curare il monitoraggio delle buone pratiche per la sicurezza delle cure e per la formazione e l’aggiornamento del personale sanitario, anche attraverso la predisposizione di linee di indirizzo.

La Relazione si compone di due parti, la Parte I incentrata sulle attività svolte, in cui si rappresentano, per le opportune valutazioni, le linee di sviluppo e le proposte per il superamento delle criticità riscontrate; e la Parte II focalizzata sugli elementi più significativi emersi dai dati acquisiti dalle diverse fonti informative.


Sono stati costituiti tre gruppi di lavoro con l’intento di approfondire alcune tematiche ritenute di grande rilievo:

  • “Aspetti applicativi della legge n. 24/2017”.
  • “Buone pratiche per la sicurezza e rapporti società scientifiche”.
  • “Flussi informativi per la sicurezza delle cure”.

Un mini-cervello per la diagnosi precoce del Parkinson

Redazione TrendSanità
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Un mini-cervello per la diagnosi precoce del Parkinson

Entro il 2026 potremmo essere in grado di individuare precocemente il morbo di Parkinson sulla base di uno studio personalizzato del sonno. E questo grazie a NAP, l’innovativo progetto di ricerca coordinato dall’Università di Pisa e il cui inizio è fissato il 1° marzo 2023.

Finanziato con tre milioni di euro dal programma per la ricerca e l’innovazione dell’Unione Europea “Horizon Europe” – di cui 800.000 destinati all’Ateneo pisano –, il progetto NAP ha come obiettivo quello di utilizzare, per la prima volta in questo particolare campo di indagine, degli organoidi cerebrali, ossia dei modelli cellulari tridimensionali avanzati del cervello umano.

“Riuscire ad individuare per tempo il morbo di Parkinson, anche prima che inizino i tremori tipici, è fondamentale per controllare la malattia, gestirne l’evoluzione e garantire al paziente una miglior qualità della vita – spiega Chiara Magliaro, ricercatrice presso il Dipartimento di Ingegneria dell’Informazione dell’Università di Pisa e il Centro di Ricerca ‘E. Piaggio’ e responsabile del progetto – Con la tecnologia che intendiamo sviluppare grazie al progetto NAP, sarà possibile farlo in maniera personalizzata”.

Una diagnosi precoce, quella a cui punta l’Ateneo pisano, resa ancor più importante dall’attuale mancanza di una cura efficace contro il Parkinson. Ad oggi, infatti, il paziente si rende conto di avere questo morbo solo all’insorgere dei primi tremori quando, però, circa il 90% dei suoi neuroni è ormai già compromesso.

“A differenza delle classiche tecniche di diagnosi – prosegue Magliaro – quella che stiamo approntando non è invasiva e permetterà di individuare il morbo di Parkinson attraverso screening precoci e di capire la predisposizione o meno di un soggetto a questa malattia che, come altre di tipo neurodegenerativo, ha un’incidenza crescente in una società come la nostra, che invecchia sempre di più”.

Alla base di questo nuovo dispositivo, una rivoluzionaria tecnica di indagine sul sonno che garantirà risultati più accurati rispetto a quelli normalmente permessi dagli attuali metodi di indagine. Per la prima volta al mondo, infatti, i ricercatori dell’Università di Pisa utilizzeranno gli organoidi cerebrali per mimare i ritmi sonno veglia e caratterizzare i difetti nella morfologia delle cellule neuronali attribuibili ai disturbi del sonno connessi al Parkinson.

Il progetto NAP coinvolge un consorzio internazionale multidisciplinare, con competenze che spaziano dall’ingegneria biomedica alle biotecnologie, coordinato dall’Università di Pisa e di cui fanno parte altri due enti di ricerca – l’Università di Friburgo (Germania) e l’Università di Amsterdam (Olanda) – e tre imprese, Organotherapeutics Gmbh (Lussemburgo), Atlas Neuroengineering (Belgio) e SleepActa (spin-off dell’Università di Pisa).

Per approfondire

La stampa 3D al servizio della salute

Riabilitazione: un bisogno dimenticato per i malati di cancro. FAVO: «Nel 2023 ci aspettiamo che venga inserita nei LEA»

Redazione TrendSanità
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Riabilitazione: un bisogno dimenticato per i malati di cancro. FAVO: «Nel 2023 ci aspettiamo che venga inserita nei LEA»

Quando si parla di riabilitazione, si è portati a pensare soprattutto al percorso che è chiamata a compiere una persona reduce da un incidente stradale o da un ictus. La riabilitazione, invece, definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come «un insieme di interventi progettati per ottimizzare il funzionamento e ridurre la disabilità in persone con problemi di salute che ne limitano l’interazione con l’ambiente», è fondamentale anche per i pazienti oncologici (in Italia vivono oggi 3.600.000 persone con una pregressa diagnosi di tumore) e per le persone guarite (1.100.000 persone). Oggi, con la diagnosi precoce, il miglioramento delle terapie e l’aumento della prospettiva di vita la riabilitazione è infatti un bisogno imprescindibile incardinato nel contesto dei percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali. Pertanto, la riabilitazione oncologica va garantita con immediatezza dal Servizio Sanitario Nazionale attraverso l’inserimento nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).

Da FAVO la richiesta di inserire la riabilitazione oncologica nei LEA

Il passaggio è ritenuto ormai improcrastinabile, anche alla luce del ruolo significativo riconosciuto alla riabilitazione all’interno del Piano europeo di lotta contro il cancro. Ovvero quell’insieme di misure varate dall’Unione che ogni Stato membro è tenuto a declinare sul proprio territorio per favorire il raggiungimento di tre obiettivi: oltre al miglioramento dei tassi di sopravvivenza per le malattie oncologiche (dall’attuale 47 al 75 per cento entro il 2030) attraverso il potenziamento dei servizi di prevenzione (quasi 4 casi di cancro su 10 sono evitabili) e il miglioramento dell’accesso alle cure, anche quello della qualità della vita di chi ha superato la fase acuta della malattia. «Siamo di fronte a un vulnus assistenziale – afferma Francesco De Lorenzo, Presidente della Federazione italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia (FAVO), che da oltre quindici anni si batte per favorire la copertura da parte dello Stato di tutte le spese necessarie alla riabilitazione che un paziente oncologico è chiamato a sostenere -. La riabilitazione è un elemento fondamentale nel percorso di presa in carico del malato oncologico con un forte valore sociale ed economico, derivante da una riduzione dei costi diretti e indiretti correlati con la disabilità derivante dalla malattia oncologica».

Riabilitazione oncologica: di cosa si tratta?

La riabilitazione oncologica ha l’obiettivo di limitare al minimo la disabilità fisica e i deficit (funzionali, cognitivi, nutrizionali, psicologici, sociali e professionali) che spesso possono accompagnare la malattia e manifestarsi nel corso o a seguito del tumore e delle terapie ad esso correlate. «La riabilitazione deve essere presente durante tutto il percorso di malattia: dalla diagnosi alla terapia, fino alle cure palliative – spiega l’oncologa Paola Varese, presidente del Comitato Scientifico della FAVO -. Il suo obiettivo è ridurre la perdita fisica e favorire il recupero che il tipo di intervento terapeutico messo in atto comporta. Gli interventi possono variare a seconda della malattia e del trattamento in corso. Ma anche da persona a persona. Per questo è necessaria una individualizzazione del progetto riabilitativo». Un percorso efficace è frutto solo di un lavoro di squadra multidisciplinare e multiprofessionale. Di cui, con alcune differenze legate al tipo di malattia da cui un paziente è reduce, fanno generalmente parte il fisiatra, il fisioterapista, l’oncologo, l’infermiere, lo stomaterapista, il nutrizionista, lo psicologo e il palliativista. Oltre gli specialisti di branca: cardiologi, pneumologi, gastroenterologi, internisti, ginecologi, otorini e chirurghi. Il loro contributo – a supporto dei colleghi coinvolti nella gestione della malattia oncologica “in senso stretto” (oncologi, radioterapisti, chirurghi di varie specialità e pediatri) – è sempre più spesso importante per far fronte agli effetti collaterali determinati dall’utilizzo di alcuni farmaci e riscontrabili a livello cardiaco (ipertensione, aritmie, scompenso cardiaco, trombosi, embolia), dell’apparato digerente (alterazioni del gusto, perdita di peso, diarrea, stitichezza, malnutrizione), dei reni (riduzione della funzionalità degli organi), dell’apparato riproduttore femminile (menopausa precoce indotta da alcune terapie e dalla chirurgia preventiva) e uditivo (la chemioterapia può provocare alterazioni dell’udito).

Fondamentale il ruolo del volontariato nei percorsi di riabilitazione

Accanto ai professionisti sanitari, fondamentale è anche il ruolo che svolgono le associazioni di volontariato. In moltissime realtà, infatti, queste supportano progetti di attività fisica adattata (in genere condotti da laureati in scienze motorie) determinanti nella gestione della fatigue: quell’insieme di sintomi (stanchezza, astenia, debolezza, dolori muscolari) che comportano una forma di stanchezza persistente che rende difficile svolgere le più semplici attività quotidiane. «Il valore aggiunto dei corsi di attività fisica adattata è rappresentato dal lavoro in gruppo che facilita la socializzazione e aiuta il malato, spesso smarrito al termine del percorso di cura, a recuperare aspetti relazionali talora congelati dalla malattia: in un contesto accogliente, empatico e non giudicante», aggiunge Varese. «La riabilitazione è una necessità e un diritto per migliorare la qualità della vita in ogni sua fase, ma è più evidente quando si presentano accentuate condizioni di fragilità», rimarca Silvana Zambrini, vicepresidente della FAVO e alla guida dell’associazione ANTEA.

Per quali tumori si rende (spesso) necessaria la riabilitazione?

Il primo tassello da cui l’oncologo parte per definire un percorso di riabilitazione è il tipo di malattia che ha colpito il paziente che ha di fronte. «Dopo il trattamento chirurgico del tumore al seno, ma anche di melanomi o neoplasie ginecologiche con estesa asportazione dei linfonodi locoregionali e trattati anche con la radioterapia, la riabilitazione è utile a prevenire o comunque a rendere più gestibile il linfedema – puntualizza Varese -.  Le nuove modalità chirurgiche sono molto attente alla prevenzione. Ma il primo passo da compiere è l’educazione del paziente, che deve essere addestrato a evitare i fattori predisponenti (ferite trascurate, ndr) o a intercettare precocemente i primissimi sintomi (arrossamento della cute, gonfiori dei tessuti anche minimali, ndr), oltre che incoraggiato a modificare radicalmente lo stile di vita svolgendo un’attività fisica regolare (il nuoto consente un linfodrenaggio naturale, ndr)  e seguendo una corretta alimentazione (con diete povere di grassi animali, ndr)». Un percorso di riabilitazione differente è quello che viene invece proposto ai pazienti operati o trattati con la radioterapia per un tumore del distretto testa-collo, che possono manifestare difficoltà nella masticazione, nella deglutizione, nella fonazione e nell’articolazione del linguaggio. Dopo il trattamento chirurgico del tumore del polmone (anche se diversi studi evidenziano come in realtà gli esiti migliorino iniziando la riabilitazione anche prima dell’intervento), è necessario avviare un percorso di riabilitazione respiratoria, mentre i pazienti operati per una forma di cancro della gola o dell’esofago possono sviluppare la disfagia: avendo difficoltà a ingerire cibi e liquidi. Ancora diverse, infine, possono essere le esigenze per i pazienti operati al cervello (con ricadute differenti a seconda dell’area trattata), a uno degli arti (in caso di difficoltà a deambulare), alla vescica e alla prostata (la riabilitazione punta a prevenire e a controllare l’incontinenza urinaria e l’impotenza sessuale) e del retto (incontinenza fecale, soprattutto negli anziani e dopo la radioterapia). «La riabilitazione oncologica è efficace se fa parte integrante ab initio del percorso di presa in carico del malato – chiarisce la specialista -. Il riabilitatore, in senso lato, deve poter conoscere il paziente prima dei provvedimenti terapeutici per anticipare e prevenire gli eventuali danni da trattamento ed essere parte integrante della equipe. Un approccio di questo tipo migliora la qualità della vita del paziente, favorisce la sua autonomia e il suo reinserimento sociale: con un beneficio anche per le casse dello Stato».

«La riabilitazione oncologica non sia sacrificata a causa della pandemia»

Nonostante ciò, però, la riabilitazione continua a essere una Cenerentola per i malati di cancro. Sia, come si evince anche dall’ultimo rapporto sullo stato della riabilitazione nei Paesi europei dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, per la scarsa offerta di trattamenti riabilitativi sul territorio che invece rappresentano una necessità per il paziente oncologico, nel momento in cui smette di frequentare con regolarità il centro a cui si è rivolto la gestione della malattia. Sia per un deficit culturale, per cui troppo spesso la riabilitazione è relegata ai margini del percorso assistenziale. Ma la causa principale di questa lacuna, almeno nel caso dell’Italia, è l’esclusione della riabilitazione oncologica dai Livelli Essenziali di Assistenza, che continua a generare disparità territoriali nell’accesso alle prestazioni e ai servizi connessi. Una situazione che crea le premesse affinché, nello stesso Paese, ci siano pazienti “di serie A” e “di serie B”. «La riabilitazione è a tutti gli effetti parte integrante del percorso di cura – conclude Roberto Persio, membro del comitato esecutivo FAVO e consigliere nazionale dell’Associazione Italiana Laringectomizzati (AILAR) -. Quando la cura comporta la chirurgia invasiva o terapie che hanno effetti sui tessuti e sull’attività degli organi, è indispensabile supportare il paziente nel ritorno alla funzionalità fisiologica. O, se questa non è raggiungibile, supportarlo attraverso la rieducazione, la fisioterapia e il supporto psicologico. Nel momento in cui questa offerta manca, la cura è incompleta».

Il vaccino a DNA contro il tumore al pancreas si studia a Torino grazie al PNRR

Adriana Riccomagno
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Il vaccino a DNA contro il tumore al pancreas si studia a Torino grazie al PNRR

Se l’iter procedesse come sperato, sarebbe italiano il primo vaccino anti-tumore al mondo a passare in fase 1, cioè alla sperimentazione clinica. Grazie al PNRR, dal quale sono in arrivo 950mila euro per il nuovissimo vaccino 2.0 a DNA per la cura del tumore del pancreas all’ospedale Molinette della Città della Salute di Torino. Il progetto finanziato ha lo scopo di validare ENO3PEP come vaccino di seconda generazione somministrabile potenzialmente a tutti i pazienti con tumore pancreatico, dopo avere ottenuto l’autorizzazione dall’AIFA per il primo studio clinico sui pazienti di tumore pancreatico.

Il Ministero della Salute, nell’ambito del finanziamento PNRR M6C2 Investimento 2.1 Valorizzazione e potenziamento della ricerca biomedica del SSN, ha approvato l’ammissione al finanziamento del bando Proof of concept (PoC), che supporta l’attività di valorizzazione di un brevetto depositato intitolato: “Un vaccino a DNA di seconda generazione codificante per le sequenze immunodominanti di alfa-enolasi per la cura del tumore del pancreas”.

Si tratta di un progetto coordinato dal professor Francesco Novelli, responsabile del Laboratorio di Immunologia dei Tumori del Centro di Ricerca in Medicina Sperimentale (CeRMS) dell’ospedale Molinette, Professore Ordinario di Immunologia e Direttore del Dipartimento di Biotecnologie Molecolari e Scienze per la Salute dell’Università di Torino, sviluppato con il sostegno della Fondazione Ricerca Molinette Onlus. Il Progetto sarà condotto in collaborazione con l’Unità del Policlinico P. Giaccone di Palermo, guidato da Serena Meraviglia (Professore Associato di Immunologia Università di Palermo).

Professor Novelli, qual è a oggi la situazione del tumore al pancreas?

In Italia ci sono circa 14mila diagnosi l’anno: un numero che fa del tumore al pancreas in prospettiva, almeno per quanto riguarda i Paesi occidentali, la seconda causa di morte per tumore nel 2030. Per quanto concerne la prognosi, la sopravvivenza media è leggermente aumentata nel tempo: siamo intorno all’8% a sei mesi. Circa il 20% dei pazienti può essere trattato con la chirurgia a seguito di una diagnosi più precoce.

Com’è nato il progetto del vaccino a DNA contro il tumore al pancreas?

L’iniziativa risale a una ventina d’anni fa, quando, alle Molinette, il mio gruppo di immunologi era intenzionato a capire qualcosa in più sul tumore al pancreas. Abbiamo iniziato a studiare la relazione tra sistema immunitario e tumore pancreatico, perché sapevamo che il tumore al pancreas è molto resistente alle terapie e apparentemente il sistema immunitario non è in grado di fornire grandi risposte anti-tumore. Abbiamo approcciato questa problematica studiando come i pazienti con tumore pancreatico fossero in grado produrre anticorpi contro molecole associate al tumore.

Cosa avete scoperto?

Lo studio ha messo in evidenza almeno 12-13 proteine, che abbiamo definito antigeni associati al tumore pancreatico, che erano in qualche modo capaci essere riconosciute dal sistema immunitario dei pazienti. Ci siamo concentrati sull’enolasi perché una grossa percentuale di pazienti, intorno al 60%, presenta anticorpi contro questa proteina: abbiamo quindi ipotizzato che questo significasse un’attivazione, un riconoscimento da parte dei linfociti dei pazienti, e cercato di capire come sfruttare questa risposta.

Nel 2013, abbiamo sviluppato un primo vaccino a DNA, “clonando”, ovvero inserendo l’intera sequenza dentro un vettore di espressione. Gli esperimenti condotti su modelli animali ci hanno dato subito risultati molto promettenti sul piano della ricerca preclinica: abbiamo riscontrato che il vaccino induceva una forte risposta immunitaria, che permaneva per alcune settimane, dopodiché scemava e il tumore tornava a presentarsi; ma in ogni caso si trattava della prima dimostrazione che stimolando il sistema immunitario, alcune condizioni potevano stimolare una risposta. Poi, studiando questo nei pazienti sottoposti a chemioterapia, abbiamo visto che anche la chemio poteva far aumentare la risposta anticorpale contro gli antigeni, individuando, dal punto di vista sperimentale, modelli animali che aumentassero l’efficacia della vaccinazione in termini di sopravvivenza.

A quel punto abbiamo iniziato a cercare di accumulare dati per una prima sperimentazione sull’uomo, ma il Covid e altre situazioni ci hanno rallentato, in particolare i costi del passaggio dalla fase preclinica alla sperimentazione: la validazione in termini di dati che garantiscono la sicurezza del vaccino, la bio-distribuzione e la tossicologia sono molto costosi e devono essere effettuati non più da noi in laboratorio, ma da centri specializzati.

Come siete arrivati al nuovo vaccino 2.0 a DNA?

Nel frattempo abbiamo sviluppato una seconda generazione di vaccino, in cui, studiando i pazienti, abbiamo cercato di selezionare solo alcune sequenze della molecola enolasi in grado di dare una risposta ancora più forte dal punto di vista immunitario, quindi abbiamo riformulato il vaccino clonando solo alcuni “pezzi” della molecola e abbiamo visto dai modelli un risultato molto buono, con una risposta ancora migliore e più persistente nel tempo. Così abbiamo deciso di fare un brevetto: la scommessa era di attrarre eventuali investitori nel campo farmaceutico e biotech per accelerare i tempi della sperimentazione preclinica sull’uomo e produrre il vaccino in condizioni cosiddette di “Good Manifacturing Practice” (GMP) per la sua somministrazione ai pazienti.

Il progetto, che prevede l’assunzione di tre ricercatrici under 40, ha come obiettivo il completamento degli studi preclinici, di tossicità e biodistribuzione e la raccolta di tutte le informazioni necessarie per ottenere dall’AIFA l’autorizzazione ella sperimentazione clinica di un vaccino anti-alfa-enolasi di seconda generazione

Quando è uscito il bando PNRR per progetti con dietro un brevetto da valorizzare, abbiamo presentato la domanda e ottenuto un importante finanziamento, con cui ci aspettiamo di completare i dati di biodistribuzione e tossicologia, di dettagliare ulteriormente i meccanismi con cui il vaccino funziona e di valorizzarlo. Pensiamo, nel giro di un anno e mezzo o due, di poter presentare la documentazione ad AIFA per avere il permesso per una prima sperimentazione in Italia di vaccini a DNA anche di fase 1, con l’idea che possa attrarre investitori visto che la via pare così promettente.

Qual è quindi il valore del PNRR per la ricerca?

Il passaggio dalla fase di ricerca pre-clinica di un potenziale nuovo prodotto terapeutico all’approvazione dello studio clinico da parte di AIFA è il più difficile a causa dei costi molto elevati della ricerca tossicologica e per la produzione e la preparazione del vaccino in condizioni cosiddette di Good Manifacturing Practice (GMP) per la somministrazione ai pazienti

Il PNRR mette a disposizione una quantità significativa di denaro per permettere di fare il passaggio che per noi è critico. Abbiamo i dati preclinici dei nostri topolini che hanno sviluppato il tumore pancreatico su cui il vaccino funziona, facendo aumentare in modo significativo la sopravvivenza. Se i risultati si confermassero, nei pazienti otterremmo un aumento della sopravvivenza di mesi o anni. Ma per sostenere i costi per arrivare alla fase si parla di un investimento di alcuni milioni, che ci ha sempre impedito di compiere questo ulteriore passo. Il finanziamento che abbiamo ricevuto ci permette anche di fare un passaggio nell’industrializzazione del brevetto e di passare dalla fase di laboratorio a un prototipo pronto per la sperimentazione: un salto tecnologico notevole, che ci metterebbe in condizione di avviare studi di fase 1 su 10-15 pazienti e di testare eventuali effetti collaterali della terapia, e, visto che dietro c’è un brevetto, se lo studio sarà approvato, si potrà pensare di attirare investitori molto più grandi.

Il Covid da un lato ha sdoganato i vaccini a mRNA, ma anche fatto emergere la preoccupazione di parte della popolazione verso questo tipo di prodotto. Cosa ne pensa?

La tecnologia dei vaccini a DNA è analoga a quella a mRNA ed è conosciuta da molto tempo. Non a caso le collaborazioni sviluppate durante la pandemia hanno utilizzato tecnologie che l’immunologia dei tumori ha messo a punto negli ultimi dieci anni, con la differenza che per il Covid è stata messa a disposizione una quantità astronomica di denaro per arrivare in fondo, che non era stata messa a disposizione per l’immunologia dei tumori. La stessa Moderna era una piccola ditta nata per produrre vaccini a mRNA per i tumori, ma non era mai riuscita ad arrivare alla sperimentazione clinica perché non c’erano fondi sufficienti.

Si tratta di una tecnologia solida ed è assolutamente provato che non è pericolosa in alcun modo. Diversi colleghi nel mondo stanno lavorando nel mondo per approntare vaccini a DNA o mRNA nel campo dei tumori, ma al momento nessuno è approvato per la sperimentazione in fase 1: qualora succedesse in Italia, il nostro sarebbe il primo al mondo.

Ancora, sul Covid possiamo aggiungere che l’uso estensivo su milioni o miliardi di persone ha dimostrato ampiamente la sicurezza di questi vaccini, mentre una delle ragioni della recrudescenza dell’infezione in Cina è proprio il fatto che il vaccino che hanno usato era tradizionale e non a mRNA. L’esperienza del Covid e quella precedente, limitatamente alle sperimentazioni cliniche condotte, ci dicono che non c’è pericolo: è molto più probabile una possibile inefficacia, non tanto gli effetti collaterali.

Il vero problema della ricerca oggi quindi sono i fondi?

È la scala di fondi. I finanziamenti per i progetti preclinici per dimostrare il concetto di un nuovo farmaco si possono ottenere da molte fondazioni e noi stessi per molti anni ne abbiamo ricevuti dall’AIRC, ma non possono essere usati per sostenere studi clinici. Quando parliamo di studi clinici, però, i costi sono molto più importanti, intorno a 5-6 milioni di euro. Questo gap deve essere colmato o da fondi dedicati da parte della sanità pubblica, ad esempio mettendo a disposizione finanziamenti per sperimentazioni cliniche, oppure si può pensare di rendere appetibile il prodotto per investitori che pensano di poterne trarre profitti e si decidano a investire. La strada dei brevetti è quella speranza. Nel nostro caso, produrre un vaccino da somministrare a 10-12 pazienti si può stimare un costo di 2-3 milioni di euro: i fondi per la ricerca non sono sufficienti.

Sui vaccini Covid molto si è discusso in tema di sospensione dei brevetti. Il problema si potrà porre anche per un vaccino come il vostro?

In prospettiva potrebbe, ma per ora direi di no. Il Covid ha dimostrato che grazie a finanziamenti di milioni di miliardi di dollari immediatamente disponibili è stato possibile condurre in maniera accelerata sperimentazioni di fase 1 e fase 2 e nel giro di sei mesi si è potuta ottenere l’autorizzazione per partire. Nel nostro caso e in altri, le cose sono molto lente ed è fondamentale innanzitutto rendere appetibile il progetto ad aziende o fondi che vogliano trarre profitti per avere aiuti ad arrivare alla clinica.

In ultimo: quanto è importante l’immunoterapia per i tumori?

Ho sin dall’inizio salutato con grande entusiasmo l’era dell’immunoterapia che si è aperta qualche anno fa ed è stata confermata dal Nobel a James P. Allison and Tasuku Honjo. Sono profondamente convinto che il sistema immunitario possa essere usato come farmaco da dirigere contro il tumore: un concetto che prima non faceva parte dell’oncologia e che ha già aperto numerose strade molto promettenti per alcuni tumori, sia con l’uso di anticorpi mirati per l’inibizione dei checkpoint immunologici che bersagliano specifiche proteine.

Credo che il tumore sia una malattia che si sviluppa insieme al sistema immunitario ed è in grado di modificarlo o corromperlo, oppure il sistema immunitario può scatenare risposte anche distruttive nei confronti del tumore. Il tumore al pancreas è particolarmente refrattario all’immunoterapia: sappiamo che recenti farmaci per l’inibizione dei checkpoint immunologici non hanno avuto effetto su di esso, quindi a maggior ragione uno studio come il nostro può essere interessante. Abbiamo capito nel corso degli anni che il tumore pancreatico corrompe il sistema immunitario e lo fa lavorare a suo favore.

In modelli animali il vaccino ENO3PEP si è rivelato più efficace e potente rispetto a quello di prima generazione nel bloccare la progressione del tumore e nello scatenare una risposta immunitaria anti-tumore

I nostri dati dimostrano che con questi vaccini di seconda generazione in qualche maniera c’è la possibilità di far scaturire una risposta antitumorale molto efficace, almeno all’inizio, ma penso che si tratti della via più promettente ed efficace per contrastare il tumore al pancreas: forse non eradicare, ma quantomeno cronicizzare la malattia tumorale è un fine possibile. L’obiettivo per i prossimi anni è di far aumentare la sopravvivenza dei pazienti soprattutto con tumore al pancreas a un livello accettabile.

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Dalla prevenzione alla cura, le nuove armi contro la lotta ai tumori

MDR: più tempo per certificare i dispositivi medici per mitigare i rischi di carenze

Redazione TrendSanità
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MDR: più tempo per certificare i dispositivi medici per mitigare i rischi di carenze

La Commissione europea rende noto di aver approvato il rinvio del termine entro il quale le aziende devono conformarsi al nuovo regolamento sui dispositivi medici al fine di prevenire la carenza di attrezzature salvavita. La proposta ora dovrà essere adottata dal Parlamento europeo e dal Consiglio attraverso un processo accelerato, spiega l’esecutivo dell’UE in una nota.

Il commissario europeo per la salute Stella Kyriakides ha presentato la proposta il mese scorso, sostenendo che gli obiettivi dell’attuazione del regolamento minacciavano la fornitura di dispositivi critici come i cateteri utilizzati per gli interventi chirurgici sui neonati con problemi cardiaci.

La legge richiede che tutti i dispositivi vengano ricertificati entro maggio 2024, ma le nuove scadenze proposte lo spostano alla fine del 2027 e alla fine del 2028, a seconda della classificazione di rischio del dispositivo.

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Cure palliative: ne hanno bisogno in Italia oltre 290mila persone

Redazione TrendSanità
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Cure palliative: ne hanno bisogno in Italia oltre 290mila persone

L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che oltre 56,8 milioni di persone nel mondo necessitino di cure palliative prima della morte. Le persone con demenza e cancro rappresentano la maggior parte di questo bisogno. La maggioranza (61,1 %) sono adulti di età superiore ai 50 anni e almeno il 7% sono bambini. Circa 31 milioni necessiterebbero di cure palliative precoci rispetto al fine vita.

In Italia ne hanno bisogno in media nell’ultimo periodo di vita 293.000 pazienti l’anno e di questi il 60% è con patologie croniche degenerative non oncologiche (dalle malattie cardiovascolari al Parkinson) e il 40% con cancro.

La Word Health Assembly (2021) ha dichiarato che le cure palliative sono una responsabilità etica dei sistemi sanitari e una componente chiave della copertura sanitaria universale.

Nella legge di Bilancio 2023 è previsto che le Regioni mettano a punto ogni anno un piano di potenziamento delle cure palliative per raggiungere, entro il 2028, il 90% della popolazione interessata, soprattutto per l’assistenza domiciliare. In tale setting giocheranno un ruolo fondamentale le équipe multidisciplinari di cui l’infermiere di famiglia e comunità è, anche secondo quanto scritto nel DM 77/2022 di riordino dell’assistenza sul territorio, parte essenziale.

L’infermiere di famiglia e comunità (IFeC), che in virtù del DM 77/2022 è il cardine su cui ruotano i nuovi modelli previsti, è il primo riferimento domiciliare per l’assistenza delle persone e dei caregiver e, di concerto con l’equipe curante e attraverso il coinvolgimento dell’Unità Valutativa Multidisciplinare (UVM) nella stesura del Progetto Assistenziale personalizzato (PAP), può rilevare e intercettare precocemente i bisogni di cure palliative e indirizzare l’utente verso percorsi appropriati.

Il documento “Cure palliative e IFeC” appena redatto dalla Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche (FNOPI) e dalla Società Italiana di Cure Palliative (SICP), fornisce proprio all’Infermiere di famiglia e comunità, considerato dalla norma “il professionista responsabile dell’assistenza infermieristica in ambito familiare e di comunità”, una serie di strumenti utili per intercettare tempestivamente i bisogni e fungere da raccordo con la Rete di cure palliative.

A regolamentare le cure palliative in Italia c’è la legge 38 del 2010 che le definisce come “l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta non risponde più ai trattamenti specifici” e identificano nella relazione di cura lo strumento più efficace per aiutare il paziente a vivere quanto più attivamente possibile fino alla fine.

Quella relazione che le professioni infermieristiche hanno ben codificato, per prime, nel loro Codice deontologico, in cui si stabilisce che “il tempo di relazione è tempo di cura”.

Il documento FNOPI-SICP indica gli strumenti possibili per l’infermiere di famiglia e comunità per il riconoscimento dei pazienti con bisogni di cure palliative, molti dei quali composti da indicatori clinici generali (di deterioramento delle condizioni di salute) e specifici per varie patologie.

Sono strumenti che hanno l’obiettivo di supportare i clinici non specializzati in cure palliative nell’identificazione precoce dei pazienti con bisogni di questo tipo di assistenza e non di definire i criteri per l’intervento di équipe specialistiche e dovrebbero perciò essere utilizzati, come indica il documento, in associazione a uno strumento di valutazione della complessità dei bisogni che orienti nella scelta del modello delle cure palliative più appropriato per il singolo paziente (approccio palliativo, cure palliative condivise e specialistiche).

Modelli e strumenti ci sono: ora servono gli infermieri. Il DM 77/2022 indica un fabbisogno di quelli di famiglia e comunità di circa 20mila che, sottolinea la FNOPI a Governo e Parlamento, vanno formati e specializzati per garantire la necessaria qualità. E soprattutto servono politiche attive per combattere la carenza, rendendo attrattiva la professione: senza infermieri il danno è, prima di tutto, per i pazienti.

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Il ruolo centrale della telemedicina nella gestione dello scompenso cardiaco

Adriana Riccomagno
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Il ruolo centrale della telemedicina nella gestione dello scompenso cardiaco

“Il Covid ha evidenziato una maggiore mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco e addirittura ci sono dati in letteratura che dimostrano come il virus abbia determinato, oltre a quelle legate ai polmoni, delle morti per cause cardiache, fra cui lo scompenso”, spiega Ottavio Di Cillo, Direttore Area E-Health Aress Puglia, presidente dell’Associazione italiana Sanità digitale e Telemedicina (AiSDeT). Ma i pazienti che ne soffrono hanno nella telemedicina un importante alleato: la telemedicina. “In particolare per chi soffre di questa patologia è importante il telemonitoraggio, perché ci consente di stabilire lo stato di salute del paziente, di ridurre le reimmissioni in ospedale e anche la mortalità”.

Come possiamo inquadrare il rapporto fra telemedicina e scompenso cardiaco?

Con la telemedicina possiamo monitorare a distanza i parametri vitali, cogliendo in anticipo i segni di peggioramento della sintomatologia clinica

Ottavio Di Cillo

I pazienti con scompenso cardiaco hanno bisogno di pochi parametri per essere monitorati a domicilio e tenendoli sotto controllo possiamo evitare nuovi ricoveri e abbassare i tassi di mortalità.

Le persone con scompenso cardiaco che si collocano in classe NYHA (New York Heart Association) III, cioè con dispnea a riposo o per sforzi lievissimi, o IV, che devono essere ospedalizzati, hanno bisogno di ossigeno e altre terapie, sono più difficili e comportano notevoli costi per il Servizio Sanitario. Hanno ricadute e recidive di ricoveri ospedalieri, anche tre, quattro o cinque in un anno. Grazie alla telemedicina possiamo monitorare a distanza i parametri vitali, cogliendo in anticipo i segni di peggioramento della sintomatologia clinica. Oggi, grazie ai software di aziende impegnate nella sanità digitale, verificando alcuni parametri possiamo sapere con un anticipo di una settimana che il malato peggiorerà e avrà bisogno di un ricovero; ma a quel punto possiamo intervenire per tempo con una terapia più efficace.

Un altro dato importante è che lo scompenso cardiaco ha una prevalenza che si avvicina al 2% e tende ad aumentare con la crescita dell’età media della popolazione. Inoltre i pazienti con scompenso cardiaco hanno pluripatologie. La durata media dei ricoveri dei pazienti in classe III e IV NYHA dura tanto, perfino settimane, e a volte chi ha uno scompenso cardiaco grave finisce in unità coronarica o terapia intensiva: parliamo di costi anche di 2 mila euro al giorno per ricoveri di venti giorni. L’analisi di impatto sul budget è quindi molto favorevole alla telemedicina.

C’è ancora un aspetto in gioco: una volta fatta la diagnosi, i pazienti necessitano di un quadro di collaborazione multidisciplinare perché i pazienti con scompenso cardiaco hanno problemi renali, respiratori, cardiochirurgici. Dopo la dimissione, questo si può mettere in pratica con la telecooperazione, mettendo in rete una serie di specialisti in modo che il paziente, anziché fare la fila da quattro o cinque specialisti, possa incontrarli direttamente online.

Quali sono al momento le criticità ancora da superare in quest’ambito?

Gli ostacoli ancora da superare non riguardano la tecnologia, ma il modello organizzativo

A livello di innovazione tecnologica abbiamo tutto: oltre alla terapia farmacologica, il paziente con scompenso cardiaco si può avvalere di tecnologie per la resincronizzazione del ventricolo sinistro con apparecchi a livello del cuore, di interventi riparativi coronarici come l’angioplastica, o, se lo scompenso è legato a una stenosi aortica, si può fare un intervento valvolare percutaneo tipo TAVI (impianto valvolare aortico transcatetere) oppure, ancora, LVAD (Left Ventricular Assist Device).

I problemi sono di tipo organizzativo.

Come risolverli?

Il DM 77 può essere un momento importante. I servizi di telemedicina e televisita sono risorse che in questo caso possono usare gli infermieri, monitorando, nel caso dello scompenso cardiaco, alcuni semplici parametri: ossigeno (saturimetria), frequenza respiratoria, temperatura, peso e diuresi.

Se portati al domicilio con una dimissione protetta, per i pazienti con scompenso cardiaco basta in sostanza tenere sotto controllo il peso, che dice in tempo reale se hanno una buona diuresi. Il telemonitoraggio lo può fare quindi l’infermiere dalla Centrale Operativa Territoriale (COT) in collaborazione con il caregiver, e allertare tempestivamente il medico per migliorare la terapia.

L’assistenza domiciliare risponde al progetto del PNRR che prevede di inserire in modo sistematico la telemedicina nel monitoraggio e nella gestione delle patologie croniche con la creazione delle COT, a gestione infermieristica, per la verifica e il controllo dei dati. È chiaro che va fatta un’adeguata formazione al caregiver, lo stesso paziente deve imparare a usare strumenti digitali, e un aiuto in questo senso può venire anche dalle associazioni dei pazienti che devono essere presenti nella condivisione del percorso diagnostico terapeutico nuovo.

Con il DM 77 l’ospedale riacquista il proprio ruolo strategico di alto profilo che di fatto ha perso

Nel futuro, entro il 2026, abbiamo dall’Europa l’obbligo di seguire i pazienti over 65 a domicilio per almeno il 10%. Sono convinto che ce la faremo. Va sottolineato che, per raggiungere l’obiettivo, oltre all’assistenza domiciliare integrata (ADI), ha un ruolo fondamentale anche l’ospedale, perché il monitoraggio viene fatto sul territorio, ma se un paziente ha bisogno di essere seguito in fase acuta è chiaro che l’ospedale deve intervenire. Qui parliamo di scompenso cardiaco ma c’è un percorso di workflow management per ogni singola patologia. Così, con il DM 77, l’ospedale riacquista il proprio ruolo strategico di alto profilo che di fatto ha perso, facendo anche cronicità.

Con i medici “a gettone” si sta smantellando il Ssn

Michela Perrone
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Con i medici “a gettone” si sta smantellando il Ssn

“Stiamo perdendo il governo clinico delle strutture”. Non usa mezzi termini, Fabio De Iaco, presidente della Simeu, la Società italiana di Medicina di emergenza-urgenza e direttore del Pronto soccorso e della Medicina di emergenza-urgenza dell’ospedale Maria Vittoria di Torino.

Si stima che nei Pronto soccorso italiani manchino circa 5.000 medici, cioè 3 su 10. In media, perché la situazione varia molto tra le Regioni e all’interno delle singole strutture. Al Maria Vittoria, per esempio gli strutturati sono 13, a fronte di un fabbisogno di 25 persone.

Quindi? Per non chiudere i servizi da alcuni anni i direttori generali appaltano un pezzo di sanità a cooperative private che inviano medici “a gettone”: assunti per un solo turno, mettono una toppa a un buco che è la conseguenza di anni di tagli orizzontali alla sanità. Trattandosi di personale a partita iva, i compensi elargiti dagli ospedali sono molto più alti rispetto a quelli che percepiscono gli strutturati: un gettonista può guadagnare fino a 1.200 euro lordi a turno. Un dipendente ne percepisce 120.

“Il problema è che siamo di fronte a uno smantellamento del Ssn, non a una privatizzazione – precisa De Iaco – In quest’ultimo caso, infatti, ci sarebbero regole precise cui il privato dovrebbe attenersi. Allo stato attuale, invece, le norme mancano del tutto”.

Dal 2010 c’è un tetto di spesa per il personale che impedisce alle strutture sanitarie di assumere e di pagare meglio i dipendenti

Le cause del caos cui assistiamo oggi affondano le radici lontano nel tempo: dal 2010 esiste un tetto di spesa per il personale che impedisce alle strutture sanitarie di assumere e di pagare meglio i dipendenti. Da quell’anno, nello specifico, gli ospedali non devono superare – per i loro dipendenti – la spesa sostenuta nel 2014 decurtata dell’1,4%.

Dal 2008 si è aggiunto il blocco del turnover: negli ultimi anni, cioè, chi è andato in pensione non è stato sostituito in maniera proporzionale. Oggi, quindi, gli ospedali si trovano a fronteggiare un carico di lavoro molto superiore alla loro capacità, perdipiù con il personale ridotto. “Tutto questo senza considerare il Covid, che è stato un moltiplicatore”, osserva De Iaco.

La qualità di vita dei medici

A farne le spese sono prima di tutto gli stessi professionisti: costretti a turni massacranti e spesso nell’impossibilità di programmare la propria vita personale. “Le nuove generazioni hanno ben chiare le loro priorità: il lavoro è importante, ma il resto della propria vita non va sacrificato. Probabilmente hanno ragione loro – sospira De Iaco – Sono molte le persone che si iscrivono a una seconda specializzazione e lavorano qualche ora fuori dall’ospedale: in questo modo guadagnano più di un dirigente medico avendo meno responsabilità e un carico orario inferiore. Oppure, ci sono medici che accettano solo contratti part-time: in questo modo si blindano, poiché non possono svolgere prestazioni aggiuntive né effettuare straordinari”.

Chi lavora a partita iva per una cooperativa riesce, con una manciata di turni al mese, a guadagnare quanto un dipendente che passa in ospedale 48 ore a settimana

E poi c’è il fenomeno delle cooperative, appunto: chi lavora a partita iva per queste strutture riesce, con una manciata di turni al mese, a guadagnare quanto un dipendente che passa in ospedale 48 ore a settimana.

Recentemente la Federazione Cimo-Fesmed ha lanciato un sondaggio: su 1.000 medici ospedalieri, il 37,5% ha dichiarato di essere pronto a dimettersi dal Ssn per lavorare per una cooperativa. La percentuale cresce allo scendere dell’età: un under35 su due farebbe il passaggio, così come il 45% di chi ha tra i 36 e i 45 anni (tra gli over55 siamo al 28%).

“È sicuramente un problema economico, ma c’entra anche la qualità della vita – evidenzia Guido Quici, presidente del sindacato dei medici –: un giovane medico che entra in un pronto soccorso oggi ha scarse possibilità di far carriera. Negli ultimi 10-12 anni, infatti, è stato tagliato il 48% degli incarichi di primario e vice-primario. Per contro, ha moltissime responsabilità ed è esposto alle aggressioni, che sono sempre più all’ordine del giorno. Infine, non è valorizzato né dal punto di vista professionale, né da quello economico: chi glielo fa fare, di rimanere nel Ssn?”

Il problema è più profondo di quanto appaia: nel 2021, ben 1.300 borse di specializzazione non sono state assegnate o sono state rifiutate. “Di fronte a questa situazione, capisco anche i direttori generali che scelgono di affidarsi alle cooperative: è l’unico modo per riuscire a garantire alcuni servizi”, commenta Quici.

Le conseguenze sui pazienti

E poi ci sono i pazienti, coloro che subiscono, loro malgrado, questa organizzazione. “Non ne facciamo una questione di professionalità del singolo – evidenzia De Iaco –: tra chi lavora per le cooperative ci sono colleghi competenti e preparati. Il problema risiede nell’assenza di regole che fa sì che non esistano davvero controlli su chi entra in ospedale e in che condizioni”.

La legge prevede che i medici non possano lavorare più di 13 ore consecutive, per un massimo di 48 a settimana. Se un camice bianco però non è un dipendente, può coprire più turni di seguito in strutture diverse senza dover rispondere a nessuno. Inoltre, sebbene le cooperative inviino preventivamente i curricula dei professionisti all’azienda sanitaria, succede spesso che a finire in corsia siano neolaureati senza specializzazione né esperienza.

Esiste una legge, la 502 del 1992, che pone come requisito per i medici che partecipano a un concorso pubblico l’essere dotati di specializzazione. In Italia, chi consegue la laurea in medicina può lavorare sul territorio, per esempio come guardia medica, oppure svolgere azioni di supporto, come il pre-triage o i tamponi. Non può lavorare all’interno di un ospedale.

Una recente indagine dei Nas ha mostrato come, attraverso le cooperative, siano stati impiegati medici generici in reparti come ostetricia e ginecologia, mentre camici bianchi senza specializzazione ed esperienza in medicina d’urgenza siano finiti in pronto soccorso.

Esiste un problema di sicurezza, prima di tutto, ma anche di continuità assistenziale

“Esiste un problema di sicurezza, prima di tutto – ammette De Iaco – ma anche di continuità assistenziale: un gettonista che passa una notte in pronto soccorso non chiamerà mai a casa i pazienti nei giorni successivi. Per noi è importante lavorare per obiettivi, ma come si fa a fornire linee d’indirizzo a persone che dopo 12 ore se ne vanno?”.

Il problema dell’équipe è evidenziato anche da Antonio D’Amore, direttore Generale del Cardarelli di Napoli e vicepresidente Fiaso (Federazione italiana aziende sanitarie e ospedaliere): “Prestazioni esterne una tantum costituiscono un destabilizzatore di un gruppo che, a livello di pronto soccorso, è fondamentale – afferma – Lì infatti il carico di lavoro è più pesante ed elementi che non conoscono per esempio i Pdta possono determinare situazioni rischiose che si vanno a ripercuotere sui pazienti”.

La risposta delle istituzioni

Recentemente, grazie anche alle proteste dei camici bianchi, qualcosa si è mosso a livello istituzionale: il presidente dell’Anac, l’Autorità nazionale anticorruzione, ha sollecitato l’intervento dei ministeri della Salute e dell’Economia e Finanze per chiarire il nodo della retribuzione oraria dei gettonisti.

Il Ministero della Salute, da parte sua, a metà novembre ha inviato i Carabinieri del Nas a controllare quasi 2.000 strutture sanitarie in tutta Italia, monitorando 637 imprese e cooperative private che forniscono personale sanitario agli ospedali. Le irregolarità riscontrate sono molte: da medici troppo anziani (con oltre 70 anni), all’impiego di figure sanitarie senza l’adeguata formazione sulla tutela della sicurezza nei luoghi di lavoro, fino a casi di esercizio abusivo della professione e all’impiego di risorse umane non adatte alle esigenze di specifici reparti ospedalieri.

In tutto, sono state segnalate alle autorità 205 persone e riscontrate irregolarità in 165 profili professionali.

In questo quadro, non è chiaro come sia possibile, dal punto di vista legislativo, il ricorso massiccio alle cooperative private per sopperire la carenza strutturale di medici. L’articolo 97 della Costituzione impone che, nella Pubblica amministrazione, si acceda soltanto tramite concorso. Il tetto sul personale impedisce di far crescere quella voce di spesa: i bandi con le cooperative non sono dunque gestiti dalle Risorse umane delle strutture ospedaliere, ma dal Provveditorato e le spese inserite non tra quelle del personale, ma in beni e servizi. “Si tratta di una voce utilizzata per le consulenze, per esempio”, rende noto Quici. Che però sono per loro natura estemporanee e non strutturali.

Quella dei medici a gettone è ormai una prassi radicata soprattutto nel Nord Italia

Un’indagine Simeu condotta nella primavera del 2022 ha evidenziato come quella dei medici a gettone sia ormai una prassi radicata, soprattutto nel Nord Italia: all’epoca dell’analisi in Veneto vi faceva ricorso il 70% degli ospedali, il 60% in Liguria, il 50% in Piemonte. In Friuli Venezia Giulia e nelle Marche tutte le strutture sanitarie si sono affidate ai medici a gettone. “E oggi la situazione è peggiorata ulteriormente”, sospira De Iaco.

Antonio D’Amore – la cui struttura al momento non è interessata dal fenomeno – sottolinea un aspetto non secondario: “Sebbene non cresca la voce del personale, in queste situazioni esplode quella relativa ai beni e servizi. Significa che, per far quadrare il bilancio, occorrerà tagliare da qualche altra parte. Dove? Dipende da caso a caso, ma tutto è importante. Prendiamo per esempio la manutenzione dei giardini. Sulla carta sembrerebbe sacrificabile. In realtà, un taglio di quella spesa implica una minore igiene al di fuori di un ospedale. Non è un problema banale”.

Quali soluzioni

Posto che la situazione è grave, è l’esito di anni di tagli e non potrà migliorare velocemente, quali sono le strade percorribili per invertire la rotta? 

Per De Iaco alcune misure da attuarsi immediatamente sarebbero: “Assumere specializzandi dal terzo anno in poi inquadrandoli come dirigenti medici in formazione; riconoscere come attività usurante l’emergenza-urgenza; rifondare l’intero sistema di emergenza-urgenza, istituendo la figura del medico unico di emergenza e urgenza che opera sia nel sistema preospedaliero (118), sia nei servizi di pronto soccorso e nella Medicina di emergenza-urgenza; valorizzare l’aspetto economico e trovare una soluzione almeno parziale al problema del boarding. Infine, il territorio dovrebbe essere dotato di medici che si occupino dei pazienti senza inviarli in ospedale. Questo mi sembra difficilmente attuabile dalle Case di Comunità, che prevedono la presenza di un medico per appena quattro ore al giorno…”.

Il presidente Simeu evidenzia: “L’epidemiologia è cambiata negli ultimi 15 anni: oggi abbiamo un numero di posti letto inferiore alle necessità. Occorre mettere mano all’intero sistema. La politica dovrebbe proporre una visione di quello che sarà il Ssn del futuro, rivolgendosi ai tecnici per la ricerca degli strumenti migliori per attuarla. Negli ultimi anni, tuttavia, questa visione è mancata e oggi navighiamo a vista”.

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