In Italia oltre 2 milioni di persone sono affette da malattie rare. Oltre il 50% di queste patologie ha una componente neurologica, coinvolgendo il sistema nervoso centrale, quello periferico e il muscolo.Il 25% dei pazienti rari nel nostro Paese attende da 5 a 30 anni per ricevere conferma di una diagnosi; 1 su 3 è costretto a spostarsi in un’altra Regione per ricevere quella corretta.
In occasione della Giornata Mondiale delle Malattie Rare che si celebra il 28 febbraio, la Società Italiana di Neurologia fa il punto sugli avanzamenti e sulle prospettive diagnostiche e terapeutiche nel campo delle malattie rare neurologiche, patologie definite “orfane” poiché spesso prive di terapie e senza un’adeguata organizzazione assistenziale.
Negli ultimi anni, le malattie rare neurologiche sono state oggetto di crescente attenzione da parte della comunità scientifica: le nuove tecniche diagnostiche in ambito genetico quali il sequenziamento mediante Next Generation Sequencing, Exome sequencing e Whole genome sequencing hanno condotto a un grande incremento della qualità diagnostica permettendo, da un lato, di associare specifici difetti genetici a condizioni cliniche la cui genesi non era nota e, dall’altro, di ottenere diagnosi sempre più precoci.
Di pari passo, gli avanzamenti tecnologici hanno permesso di sviluppare terapie innovative (molecolari, geniche, enzimatiche, genome editing) che stanno davvero cambiando la storia naturale dialcune gravi malattie neurologiche rare come l’Atrofia Muscolare Spinale e la Glicogenosi II (Malattia di Pompe). Inoltre, importanti sviluppi sono attesi anche in altre malattie genetiche come la Distrofia Muscolare di Duchenne. La sfida è quella di sviluppare una terapia molecolare personalizzata mirata a riparare lo specifico difetto genetico presente in un determinato soggetto.
“Nell’intero percorso diagnostico e terapeutico, il neurologo rappresenta il primo interlocutore valido per tutte le malattie neurologiche rare – dichiara il Prof. Massimiliano Filosto, Coordinatore del Gruppo di Studio della SIN Neurogenetica Clinica e MalattieRare – e la gran parte di queste patologie richiedono spesso un approccio multidisciplinare. Per questo motivo, diventa sempre più importante condividere le informazioni, facendo networking tra tutti i centri specializzati, le istituzioni, i medici e i ricercatori, al fine di garantire al paziente un’organizzazione assistenziale efficiente e adeguate possibilità terapeutiche”.
Nell’80% dei casi, le malattie rare sono di origine genetica e, in oltre la metà dei casi, colpiscono il sistema nervoso centrale e\o periferico, in maniera isolata o in combinazione con altri organi e apparati. Pertanto, la Neurologia rappresenta una branca cruciale per la gestione diagnostica, terapeutica e assistenziale nella maggior parte delle patologie rare.
“La SIN è sempre più attiva nel promuovere e diffondere la conoscenza delle malattie rare – commenta il Prof. Alfredo Berardelli, Presidente della Società Italiana di Neurologia – Numerosi neurologi sono quotidianamente impegnati nell’attività clinica e di ricerca in questo ambito e l’Italia può vantare eccellenze e reti collaborative nazionali e internazionali ben strutturate, come le reti ERN-European Reference Network per le malattie rare. Certamente, molto lavoro deve ancora essere fatto ma, con una punta di ottimismo, si può affermare che l’era della terapia delle malattie neurologiche rare è iniziata”.
Un nuovo strumento di screening a distanza permette di identificare segnali di rischio di autismo a partire dai 18 mesi di vita. È il teleNIDA, uno strumento di telemedicina elaborato grazie alla collaborazione scientifica, in epoca COVID, tra l’ISS e l’IRCCS Eugenio Medea – Bosisio Parini. Ricercatori e clinici dei diversi centri coinvolti ne hanno sperimentato e validato l’efficacia, descrivendone i risultati sulla rivista Journal of Autism and Developmental Disorders.
“Attraverso il Network Italiano per il Riconoscimento Precoce dei Disturbi dello Spettro Autistico (NIDA) – dichiara la dott.ssa Maria Luisa Scattoni, coordinatore dell’Osservatorio Nazionale Autismo dell’ISS – è stato possibile fare una valutazione specialistica di possibili indicatori di autismo su un campione di immagini video raccolte dai genitori, opportunamente guidati da esperti nella diagnosi precoce di autismo”.
Il NIDA è stato istituito grazie al finanziamento del Ministero della Salute ed è attualmente presente in tutte le principali articolazioni del Servizio sanitario nazionale. “Il NIDA – prosegue la dott.ssa Scattoni- si configura come una infrastruttura scientifica e operativa capace di implementare strumenti e strategie innovative per rispondere ai bisogni delle persone con autismo e delle loro famiglie. La sperimentazione del teleNIDA è un esempio virtuoso di collaborazione scientifica che deriva dalla realtà internazionale opportunamente adattata al contesto italiano. I risultati di questo lavoro valorizzano l’esperienza dei professionisti italiani e testimoniano la possibilità di implementare azioni di ricerca clinica multicentrica nel servizio sanitario pubblico”.
Una doppia condanna. È quella che subiscono oggi i pazienti oncologici in Italia che, dopo essere guariti dalla malattia, spesso si vedono negare alcuni servizi fondamentali per il proprio benessere a causa dei loro pregressi problemi di salute.
In molti casi, infatti, assicurazioni, banche, ma anche servizi sociali considerano non adatti i profili di chi ha avuto il cancro. Anche se è guarito da decenni.
Da alcuni anni si parla anche nel nostro Paese di introdurre il diritto all’oblio oncologico: una norma che stabilisca una finestra temporale oltre la quale istituzioni ed enti erogatori di servizi non possono andare a scandagliare la vita di chi hanno di fronte. Oggi, infatti, chi richiede un mutuo, vuole sottoscrivere un’assicurazione o avviare le pratiche per un’adozione si trova a dover rispondere alla domanda sui problemi di salute passati.
“Mentire significa fornire una dichiarazione mendace e rischiare di essere perseguiti legalmente”, ricorda Ornella Campanella, presidente dell’associazione aBRCAdabra onlus, nata per sostenere le persone portatrici delle mutazioni dei geni Brca e le loro famiglie. Dire la verità spesso significa vedersi negare ciò che si sta richiedendo.
“Oltre a un problema oggettivo, ne abbiamo uno soggettivo – evidenzia Marco Annoni, bioeticista e coordinatore del Comitato etico di Fondazione Veronesi –: alcune survey mostrano come gli ex pazienti oncologici si sentano discriminati. L’assenza di una legge che regolamenti l’oblio oncologico, infatti, fa sì che quando viene rifiutata una domanda di mutuo la persona pensi che sia per la sua storia di malattia. Magari è per un altro motivo, ma gli algoritmi con cui lavorano molti istituti finanziari non forniscono motivazioni sul rigetto della pratica”.
Che cosa succede in Europa
L’Italia è chiamata ad esprimersi entro il 2025: è questa la scadenza imposta dall’Europa ai Paesi membri affinché prendano una decisione in merito all’oblio oncologico, che in alcune Nazioni è una realtà consolidata. A fare da apripista è stata la Francia nel 2016, seguita da Belgio, Lussemburgo (entrambi nel 2019), Paesi Bassi (nel 2020), Romania e Portogallo (questi ultimi nel 2022).
“Un disegno di legge molto avanzato era stato proposto nella precedente legislatura, ma poi la caduta del Governo ne ha impedito la discussione”, afferma Annoni. Il Comitato etico di Fondazione Veronesi ha recentemente pubblicato un documento che riassume i contorni del problema chiedendo che sia colmato al più presto questo vuoto legislativo.
“Quasi tutti i Paesi che si sono espressi a questo proposito hanno individuato un periodo, di solito non superiore ai 10 anni, oltre al quale diventa illegittimo chiedere conto del proprio stato di salute. Sarebbe auspicabile che anche in Italia facessimo altrettanto”, chiarisce Annoni.
Si calcola che in Italia oggi ci sia un milione di ex pazienti oncologici che possono definirsi clinicamente guariti dal cancro
Si calcola che in Italia oggi esistano circa un milione di ex pazienti oncologici che secondo le evidenze scientifiche possono definirsi clinicamente guariti dal cancro. “Si tratta cioè di persone con lo stesso rischio di sviluppare un nuovo tumore e la medesima aspettativa di vita di chi non è mai stato malato – riporta Campanella, che è anche membro del Consiglio di amministrazione di Fondazione Aiom – Stiamo parlando di quasi un terzo dei pazienti oncologici attualmente vivi in Italia, che sono in tutto 3,6 milioni”.
L’anno scorso Fondazione Aiom ha promosso una raccolta firme per tenere alta l’attenzione sul tema: “In otto mesi abbiamo raggiunto quota 100.000 e adesso siamo a oltre 105.000: la nostra intenzione è portare questo bottino di sottoscrizioni all’attenzione del presidente del Consiglio e di quello della Repubblica per chiedere che si discuta la legge sull’oblio oncologico”, spiega Campanella.
Riconoscere il diritto all’oblio oncologico significa trovare un giusto equilibrio tra la necessità di profilazione e i principi di uguaglianza e dignità di tutti i cittadini
Per Annoni riconoscere questo diritto non significa “limitare in maniera indebita la comprensibile profilazione del rischio individuale da parte di assicurazioni e servizi finanziari”, ma si tratta di “trovare un giusto equilibrio tra questa necessità di profilazione e i principi di uguaglianza e dignità di tutti i cittadini che devono essere mantenuti. Siamo tutti diversi, ma esiste una sfera incomprimibile che attiene alla privacy delle persone e che deve essere bilanciata con la necessità economica di alcuni tipi di impresa di avere una profilazione dei propri clienti”.
La legge sul diritto all’oblio oncologico non vieterebbe quindi in maniera assoluta di chiedere informazioni sulla salute delle persone, ma stabilirebbe una sfera ragionevole oltre la quale non ha senso discriminare le persone.
Lo stigma continua
Non riconoscere questo diritto significa non solo privare alcune persone di una parte dei loro diritti, ma anche condannarle allo stigma per sempre. “Nessuno restituirà mai loro gli anni persi a causa della malattia – riflette Campanella – ma è assurdo che, pur essendo guariti, debbano continuare a portarsi addosso l’etichetta di pazienti oncologici”.
Senza oblio infatti si resta sempre ancorati alla patologia che si ha avuto che, sebbene appartenga al passato, continua a condizionare il presente e il futuro. “Quando queste persone si potrebbero riappropriare della loro vita, si vedono azzoppare i propri sogni a causa della loro condizione pregressa”.
Non esistono numeri sul fenomeno, ma sono tanti gli ex pazienti che lamentano di essersi visti negare un’assicurazione o un mutuo
Va detto che la discriminazione è solo potenziale: essendoci un vuoto legislativo, infatti, la valutazione è discrezionale: “Non esistono numeri sul fenomeno, ma sono tanti gli ex pazienti che lamentano di essersi visti negare un’assicurazione o un mutuo. Riteniamo che sia una condizione piuttosto diffusa”, riprende Annoni.
Allo stesso modo, sebbene non vi siano impedimenti legittimi o etici al fatto che le persone che hanno avuto un tumore possano diventare genitori adottivi, la mancanza di norme o di linee guida nazionali fa sì che le valutazioni sull’idoneità all’adozione per le persone guarite dal cancro o lungoviventi da parte dei Tribunali per i Minorenni non siano uniformi.
Riconoscere il diritto all’oblio oncologico significa cancellare lo stigma cancro
Approvare una legge sull’oblio oncologico significa “permettere alle persone di riabilitarsi: per riappropriarsi della propria vita ce n’è bisogno – osserva Campanella – Riconoscere il diritto all’oblio oncologico significa cancellare lo stigma cancro. È un cambio di passo culturale importante”.
Accanto all’azione legislativa, secondo il Comitato etico di Fondazione Veronesi, occorre affiancare un costante impegno sul piano della ricerca scientifica, necessario per “tenere conto dei possibili avanzamenti terapeutici utili a definire termini temporali di guarigione adeguati alle diverse neoplasie – afferma Annoni – In questo senso è importante associare una commissione scientifica che tenga sotto controllo il veloce evolversi della letteratura”.
Stare al passo con le scoperte più recenti permette di non discriminare i pazienti: “Recentemente, per esempio, si è dimostrato che un particolare tipo di tumore del seno si può considerare guarito dopo un anno dalla fine del trattamento. In un caso come questo, far attendere le persone un decennio sarebbe ingiusto”.
L’impegno della ricerca, poi, dovrebbe coinvolgere anche le scienze sociali con lo specifico intento di indagare eventuali e ulteriori profili di discriminazione nei confronti di ex pazienti oncologici. Infine, per il Comitato etico della Fondazione occorrerebbe pianificare un’ampia opera di informazione che si rivolga non solo ai pazienti adulti, ma anche a quei pazienti oncologici che ricevono una diagnosi in età pediatrica e alle loro famiglie, nonché alle persone che desiderano fare ricorso all’adozione.
“Oggi le persone sono incoraggiate, per affrontare meglio lo shock della malattia, a condividere la propria esperienza e a raccontare il proprio percorso – nota Annoni – Così facendo, però, nell’era dei social, si inseriscono in rete informazioni che potrebbero portare molti anni dopo a discriminazione. È importante che i pazienti e le loro famiglie siano maggiormente informati sui rischi di questo comportamento”.
Il piano oncologico nazionale
È recentemente stato approvato il Piano oncologico nazionale, quel documento di indirizzo volto a migliorare il percorso complessivo di contrasto alle patologie neoplastiche contenendo i costi sanitari e sociali. Una strategia quinquennale di contrasto ai tumori che vede citato anche il diritto all’oblio all’interno del capitolo sulla qualità di vita e il reinserimento sociale delle persone guarite. La promozione e il sostegno a un intervento normativo che promuova il “diritto a essere dimenticati” (il right to be forgotten, come è conosciuto a livello internazionale) è inoltre stata inserita tra le linee strategiche del documento.
“Questo ci fa sicuramente piacere – afferma Campanella –, ma è importante che il Piano non rimanga un libro dei sogni. Abbiamo bisogno di interventi concreti: come CdA di Fondazione Aiom, ci siamo posti come obiettivo prioritario di questo mandato, in scadenza nel 2023, il riconoscimento della legge sull’oblio oncologico. Pensiamo che l’Italia abbia tutti gli strumenti per farcela”.
A differenza di altre norme, è un passaggio che gode di ampio consenso e che non ha colore politico
Anche perché, a differenza di altre norme, si tratta di un passaggio che gode di ampio consenso e che non ha colore politico. “Magari il primo provvedimento non sarà il migliore, non sarà quello più esaustivo, che copra tutti gli ambiti. Ma iniziare è importante nei confronti del riconoscimento di un diritto”, conclude Campanella.
Dall’inizio della pandemia ma anche con l’invasione russa dell’Ucraina, le strutture ospedaliere (così come i pazienti, i dati sanitari, i dispositivi medici) sono maggiormente esposte ai cyber attacchi. Con il Covid-19, infatti, la digitalizzazione ha assunto un ruolo sempre più centrale, basti pensare alle piattaforme di telemedicina oggi in uso e all’aumento delle soluzioni di smart working effettuato dal personale sanitario. In parallelo, il Computer Security Incident Response Team dell’Agenzia per la Cybersicurezza Nazionale ha ammonito che le aziende sanitarie e ospedaliere, “probabilmente in virtù degli aiuti umanitari che si stanno ponendo in essere”, sono “obiettivo molto sensibile” di attacchi informatici. Invitandole, di conseguenza, ad “alzare al massimo i livelli di sicurezza”, e a riporre “massima attenzione alla posta elettronica, all’antivirus, ai siti esposti verso l’esterno”.
La cybersecurity negli ospedali è un tema caldo a livello mondiale, e l’Italia non fa difetto: il nostro Paese, infatti, viene interessato con regolarità da minacce informatiche sanitarie. Già nel primo semestre dello scorso anno, diverse aziende sono state colpite da attacchi ransomware (un malware che, partendo dalla posta elettronica, può criptare le informazioni custodite in un sistema informatico, per poi renderle di nuovo fruibili dietro il pagamento in criptovalute di un riscatto), mirati al blocco totale o alla sottrazione delle cartelle cliniche.
Clusit: in aumento gli attacchi informatici alla sanità
Il rapporto Clusit 2022 sulla sicurezza ICT in Italia (che, come prassi, apre con una panoramica degli incidenti più probanti, avvenuti a livello globale nel primo semestre 2022, rapportandoli con i dati raccolti nei quattro anni precedenti) evidenzia come il comparto sanitario sia tra i primi obiettivi degli attacchi informatici, con circa il 12% delle incursioni complessive (+2% rispetto all’anno precedente). Il motivo risiede nel fatto che il settore healthcare ha registrato una digitalizzazione particolarmente rapida, sovente poco strutturata e non sostenuta da finanziamenti consoni, esperienze e soluzioni di protezione. Lasciando aperti, inevitabilmente, rilevanti fronti d’attacco. Le tipologie di danno spaziano dalla compromissione delle informazioni personali dei pazienti al blocco completo dei sistemi informatici, impattando con forza sulla capacità di quest’ultimi di gestire le emergenze. Il malware si riconferma in testa come tecnica di assalto, ma per la prima volta dal 2018 scende sotto la soglia del 40% (38%, -3% rispetto al 2021).
Le principali cause di vulnerabilità e inefficacia spaziano da software antiquati ai circoscritti livelli di protezione per i device medici
Casualità? Assolutamente no, poiché dai recenti rapporti elaborati da leader globali di cybersecurity in sanità affiora che le aziende italiane sono sì ad alto rischio di subire tentativi di hackeraggio, ma possiedono anche limitate capacità reattive.
Le principali cause di vulnerabilità e inefficacia spaziano da software non supportati oppure antiquati ai circoscritti livelli di protezione per i device medici, dall’insufficiente monitoraggio dei rischi in relazione alle infrastrutture sanitarie e ai dispositivi medico-diagnostici al ridotto budget per proteggersi dagli hacker fino alla carenza di cultura della sicurezza e di formazione dei dipendenti.
Subito dopo l’attacco al sistema informatico della Asl Napoli 3 Sud avvenuto un anno fa, lo stesso presidente del Clusit, Gabriele Faggioli, aveva parlato di “sanità che continua ad essere al centro dell’interesse dei cyber criminali: basti pensare che il 13% degli attacchi che abbiamo analizzato nel primo semestre 2021 ha riguardato il mondo sanitario con un aumento del 20% rispetto al secondo semestre 2020. Sempre nel 2020, il 14% degli eventi criminali online ha avuto come causa lo spionaggio cyber: in molti casi è stato nel mirino anche lo sviluppo dei vaccini”.
Sull’argomento interviene Giuliano Pozza, Chief Information Officer presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore: “Di certo la sanità è un bersaglio interessante per gli attaccanti per almeno due motivi. Innanzitutto, rispetto ad altri ambiti, le vulnerabilità sono maggiori. Infatti, la frammentazione, almeno in Italia, della governance sanitaria, la mancanza di regolamentazioni stringenti (che ci sono ad esempio nel mondo bancario) e l’inadeguatezza quantitativa delle risorse a disposizione (parliamo di budget ma anche di professionisti qualificati) rendono la sanità un bersaglio tutt’altro che complicato”.
Parliamo di un ambito in cui si possono creare danni notevoli con poco sforzo
E in merito alla seconda ragione? “Parliamo di un ambito in cui si possono creare danni notevoli con poco sforzo – prosegue Pozza –, è semplice utilizzare dei ransomware per chiedere un riscatto, ma la fragilità dei sistemi informativi e soprattutto del contesto che si collega a tali sistemi espone a diversi tipi di attacchi. Si pensi a tutto il tema delle grandi diagnostiche, con macchinari spesso obsoleti (almeno nella parte informatica) ma connessi alla rete ospedaliera. Possiamo allargare l’orizzonte parlando di IoMT (Internet of Medical Things), che oltre alle diagnostiche include la robotica, i dispositivi impiantabili ed altro ancora”. A questo proposito, nel libro che Pozza ha scritto con John D. Halamka (“The Fifth Domain”), gli autori ipotizzavano proprio un attacco devastante su un’infrastruttura sanitaria per costringere all’evacuazione di una intera città. “È uno scenario purtroppo verosimile”, puntualizza Pozza.
Perché gli hacker prendono così spesso di mira gli ospedali
Cybersecurity negli ospedali: qual è lo stato dell’arte? Queste strutture sono tra gli obiettivi preferiti dai pirati informatici poiché all’interno di edifici di per sé contraddistinti da un’estesa superficie convivono differenti reti con diversi livelli di privacy o sensibilità non sempre ben segmentati, agevolando così l’accesso degli hacker. Quest’ultimi sì agiscono “by opportunity” da una rete all’altra (dunque, soppesando con scrupolo l’equazione costo/ricavo di un crimine prima di cimentarsi), ma sono anche consapevoli che le organizzazioni sanitarie risultano estremamente motivate a pagare per rispristinare in modo veloce i propri sistemi.
Per l’intrinseca natura della sua attività, infatti, il personale lavora di frequente sotto la pressione del tempo, un aspetto che può indurre a cliccare, scaricare e gestire le email in maniera sommaria, con il conseguente pericolo che i propri account vengano colpiti da attacchi informatici e minacce via email. Non tralasciando il fatto, poi, che in taluni casi gli operatori si rapportano ai sistemi informatici ospedalieri al pari dei propri social; ciò è legato al fatto che la sanità non è stata fino a questo momento valutata un sistema critico, e pertanto la cautela non rientra nella mentalità. E ancora, spesso i corsi di formazione e training non sono sufficienti e i sistemi di sicurezza richiesti a volte risultano farraginosi e meccanici e i dipendenti bypassano taluni basilari step.
Sul tema si esprime Fabrizio Baiardi, professore ordinario di informatica, responsabile gruppo ICT risk assessment and management presso l’Università di Pisa, spiegando che “i sistemi informatici degli ospedali sono concepiti per condividere informazioni di una cartella clinica tra un elevato numero di utilizzatori, e ciò semplifica la vita degli attaccanti“. Inoltre, sottolinea, “nel caso dei ransomware che impediscono di accedere ai dati e bloccano i vari servizi, nascondere l’attacco è impossibile. Sono gli attaccanti stessi, infatti, a pubblicizzare il successo della loro azione così da accelerare il pagamento del riscatto sotto le pressioni dell’opinione pubblica per la ripresa del servizio. A questo occorre affiancare gli obblighi di legge per la comunicazione dell’attacco alle persone i cui dati sono stati persi”.
Secondo Baiardi, poi, “non bisogna trascurare che nella dirigenza degli ospedali, come in molte altre organizzazioni, manchino spesso competenze adeguate per valutare il rischio informatico generato da alcune scelte di progetto dei sistemi utilizzati. Ciò è anche evidente dai costi previsti per la sicurezza informatica in molti bandi e capitolati d’asta del settore. La sottovalutazione continua del rischio in materia rappresenta una delle armi più potenti a disposizione degli attaccanti. Nel caso dei sistemi informatici degli ospedali, poi, tale sottovalutazione ha costi drammatici che sono spesso arrivati, non in Italia, alla perdita di vite umane per l’impossibilità di accedere alle informazioni cliniche necessarie per le diagnosi e/o le cure”.
Spesso le infrastrutture dei nosocomi esternalizzano i propri servizi di cartelle cliniche elettroniche
Va altresì detto che sovente le infrastrutture dei nosocomi esternalizzano i propri servizi di Electronic Health Record (cartelle cliniche elettroniche), magari sottovalutando quell’indispensabile e preventivo controllo dei vendor/partner che, invece, sono tenuti a fornire “garanzie sufficienti per mettere in atto misure tecniche e organizzative adeguate” (monitoraggio richiesto dall’articolo 28 del regolamento Ue 2016/679).
I sistemi informatici che ricorrono a questo servizio risultano spesso presi di mira da attacchi alla supply chain. Nel caso specifico, i cybercriminali raggiungono la propria vittima “passando” per i fornitori della catena di approvvigionamento. Spesso questa tipologia di attacco è eseguita con obiettivi di lucro ma può avere anche altre mire, come la manomissione dei device medici per il controllo a distanza. È il caso, ad esempio, dei defibrillatori connessi al sistema di monitoraggio remoto.
La violazione dei dati personali nelle strutture ospedaliere
Il valore dei dati sanitari costituisce una tangibile parte della ricchezza dei nosocomi, ragione per cui sono bersagli privilegiati dei pirati informatici. In particolare, i dati custoditi nelle cartelle cliniche sono tra i più ricercati nel dark web. Perché sono così preziosi? La ragione è semplice: non solo contengono informazioni identificative personali (dal nome all’indirizzo al codice fiscale) ma racchiudono anche indicazioni relative a carte di credito e metodi di pagamento, congiuntamente ai numeri identificativi delle polizze assicurative. A causa della perdita dei dati (il Financial Times ha sviluppato un algoritmo capace di quantificarne il valore economico), i sistemi ospedalieri si trovano a dover affrontare ritardi per la continuità dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali anche per settimane o mesi. Veri e propri assalti capaci di minacciare non solo la difesa di sistemi e informazioni, ma anche la salute e la tutela dei pazienti.
Studi recenti sottolineano un collegamento diretto tra gli attacchi dei criminal hacker e l’incremento della mortalità nelle realtà colpite
In riferimento alla violazione dei data breach (episodi di infrazione della sicurezza di una banca dati che possono scaturire sia da attacchi ransomware o phishing sia da procedure inadatte e da banali errori materiali del personale, studi recenti sottolineano un collegamento diretto tra gli attacchi dei criminal hacker e l’incremento della mortalità presso le realtà colpite. Un caso su tutti: nell’autunno del 2020 una donna che necessitava di cure mediche urgenti sarebbe deceduta a seguito di un attacco informatico che ha interessato la rete dell’ospedale di Düsseldorf, in Germania, dopo essere stata reindirizzata in un nosocomio della città di Wuppertal, a 30 chilometri dalla sua meta iniziale, che era appunto l’ospedale universitario di Düsseldorf. Quest’ultimo non ha potuto ricevere la paziente per via del blocco informatico (oggi ci si è resi conto che i “fermo-macchina” costano all’assistenza sanitaria più che a qualsivoglia altro comparto) ma il trasferimento, e il conseguente ritardo delle cure, sarebbe risultato fatale.
In sanità il tema del furto dei dati (data breach) è tra i fattori a rischio, ma non è il solo che deve preoccupare. Altrettanto rilevanti, infatti, sono l’interruzione di servizi critici (service interruption) e i rischi di sicurezza fisica per pazienti e operatori (safety). “Nel primo caso – riprende Pozza – rientrano ad esempio il blocco di servizi di prenotazione e/o di accettazione, come è successo nel 2021 alla Regione Lazio, il blocco dei sistemi clinici usati per la diagnosi e la cura dei pazienti, il blocco dei servizi trasversali ospedalieri come il laboratorio o la radiologia, e di quelli amministrativi”.
Come anticipato, un livello di rischio ulteriore ed ancora più inquietante è quello della sicurezza fisica per i pazienti e gli operatori. Su questo, il Direttore Sistemi Informativi dell’Università Cattolica del Sacro Cuore porta alcuni esempi: “Si pensi a cosa potrebbe succedere, e in qualche caso è successo, in caso di attacco verso i sistemi energetici o verso un reparto di terapia intensiva. È inoltre possibile ipotizzare (e la fattibilità è stata dimostrata più volte) un attacco di prossimità verso dispositivi impiantabili come pompe ad insulina, defibrillatori impiantabili o pace maker. Mi pare chiaro quindi che il data breach è una casistica rilevante ma non l’unica quando si parla di rischi di attacchi informatici in sanità”.
Sicurezza informatica in ospedale: le best practice da attuare
Considerati gli esiti funesti non soltanto sui sistemi informatici della sanità ma anche sulla salute dei pazienti, i nosocomi sono chiamati, oggi più che mai, a valutare in modalità predittiva, proattiva e preventiva la difesa dei sistemi informatici e delle apparecchiature medicali.
È d’obbligo, dunque, che le organizzazioni attuino uno sforzo comune per investire nella cybersecurity negli ospedali, attribuendo maggiore priorità alla sicurezza IT. Il sistema sanitario necessita di modernizzare la propria difesa informatica così come ha potuto modernizzare le proprie infrastrutture e i propri servizi. Circoscrive Pozza: “Purtroppo non ci sono scorciatoie: bisogna da subito (o da ieri) aumentare gli investimenti in cultura digitale (è dimostrato che gli utenti sono spesso l’anello più debole della catena), in potenziamento degli organici e infrastrutture tecnologiche. La sanità di ieri poteva ignorare certi rischi, quella attuale sempre più digitalizzata non può più permetterselo”.
L’intento, dunque, è duplice: potenziare la gittata degli investimenti, incrementando la resilienza del sistema informativo ospedaliero e aumentare il margine di consapevolezza nei dipendenti, sensibilizzandoli sui pericoli e sull’uso idoneo dell’infrastruttura informatica di cui dispongono.
L’implementazione di soluzioni in grado di fortificare il livello di protezione del sistema informativo e accrescere il grado di competenza per identificare segnali lampanti o precorritori di una minaccia online, potrebbe assicurare – e sarebbe già un risultato importante – un livello minimo di operazioni e il rientro alla normalità il più velocemente possibile. In questo scenario, la direttiva NIS 2 (Network and Information System Security) approvata il 10 novembre 2022 dal Parlamento Europeo e pubblicata in Gazzetta Ufficiale lo scorso 27 dicembre, ha apportato un contributo rilevante poiché, rispetto alla precedente NIS 2016/1148, estende gli obblighi in materia di cyber sicurezza e fortifica la responsabilità degli attori interessati.
Fermo restando che il perimetro delle criticità in materia delle strutture ospedaliere risulta complesso da circoscrivere e che non esiste un’organizzazione sicura al 100%, è indispensabile poter contare su un piano di risposta agliincidenti e, in parallelo, disporre delle risorse adeguate per agevolare e velocizzare sia il recovery sia l’implementazione di misure correttive.
Troppo spesso gli attaccanti hanno successo sfruttando vulnerabilità che potevano e dovevano essere eliminate da tempo
In riferimento alle best practice da mettere in campo, Baiardi precisa che “le tecniche sono le stesse che si applicano in un qualunque sistema informatico per la gestione di dati di interesse per il cybercrime. Una classificazione sia dei dati in base alla loro criticità, per stabilire i vari controlli da utilizzare, sia degli utenti per decidere a quali dati ogni classe possa accedere. E ancora, una segmentazione della rete informatica in sottoreti separate da firewall per ostacolare i movimenti dell’attaccante nel sistema e limitare i danni di un possibile attacco”.
Altri punti fondamentali, nell’esperienza maturata da Baiardi, risiedono “nell’aggiornamento dei vari software applicando le varie patch di sicurezza. Troppo spesso, infatti, gli attaccanti hanno successo sfruttando vulnerabilità che potevano e dovevano essere eliminate da mesi, se non da anni”. E ancora, bisogna riservare particolare attenzione “nell’adottare soluzioni zero trust che concedono accesso alle informazioni in base ad un vasto insieme di indicazioni su chi richiede l’accesso ed il dispositivo che sta utilizzando. In alternativa, usare almeno autenticazione a due fattori”, nonché prevedere “l’esistenza di strumenti e competenze per riconoscere e gestire eventuali intrusioni in atto prima che abbiano successo. Come richiesto dal Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (Gdpr), ma anche da normali regole di prevenzione, è importante che la sicurezza informatica venga considerata a priori, durante il progetto del sistema informatico, quando il costo di eventuali modifiche risulta minore e pertanto l’investimento in sicurezza è più redditizio”, chiosa Baiardi.
Consip ha attivato il nuovo contratto “Sicurezza on premises – sicurezza perimetrale, protezione degli endpoint e anti-apt”– del valore di 255 mln/€ – che prevede la fornitura alle PA di soluzioni in grado di assicurare la sicurezza delle infrastrutture ICT con l’obiettivo di garantire, tra l’altro:
la protezione dalle minacce informatiche più comuni;
la protezione dalle minacce informatiche avanzate;
il controllo degli accessi all’infrastruttura di rete da parte dei soli utenti e/o dispositivi autorizzati.
L’iniziativa – suddivisa in tre lotti dedicati rispettivamente alle PA centrali, alle PA locali del Nord Italia e a quelle del Centro-Sud – che mette a disposizione prodotti (Next Generation Firewall, Network Access Control, Endpoint Protection Platform /Endpoint Detection & Response, Server Protection Platform, Protezione Anti-Advanced Persistent Threat) e servizi connessi (installazione e configurazione, formazione e affiancamento, manutenzione, contact center ed help desk, hardening su client, supporto specialistico)
Lo strumento contrattuale a disposizione delle PA è un Accordo quadromultibrand, in cui per ogni tipologia sono presenti da 2 a 4 prodotti di differenti produttori che l’amministrazione potrà selezionare in fase di perfezionamento dell’acquisto, e prevede l’affidamento delle forniture e dei servizi tramite ordine diretto.
L’iniziativa – prevista nel piano delle gare strategiche ICT che Consip realizza in attuazione del “Piano Triennale per l’informatica nella PA” – recepisce inoltre le disposizioni del DL 77/2021 (convertito nella legge 108/2021) e consente dunque alle Amministrazioni di acquistare i prodotti/servizi di cybersecurity di cui necessitano per la realizzazione dei progetti finanziati con i fondi PNRR.
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Con l’attivazione di questo strumento si completa l’offerta Consip di strumenti per la cybersecurity, che vede già disponibili per gli acquisti delle PA le iniziative:
“Sicurezza on premises – strumenti di gestione, protezione email, web e dati” – per la fornitura nelle sedi delle PA di prodotti per la gestione degli eventi di sicurezza e degli accessi, e la protezione dei canali email, web e dati
“Sicurezza da remoto” – per la fornitura “da remoto” di servizi per la protezione della sicurezza delle infrastrutture e delle informazioni della PA, per la misurazione dello stato di salute della sicurezza dei sistemi informativi e per l’identificazione dei “fabbisogni” di sicurezza.
Un pacchetto di iniziative che copre tutte le esigenze delle PA in termini di servizi per la cybersecurity e risponde all’esigenza delle PA di contrastare le minacce informatiche, garantendo la disponibilità, l’integrità e la riservatezza delle informazioni dei sistemi informativi pubblici.
AGENAS, nell’ambito della collaborazione tecnico-operativa alle Regioni e alle singole aziende sanitarie, rende noti i Monitoraggi nazionali ex ante dei tempi di attesa per l’attività libero-professionale intramuraria (ALPI) nonché i volumi delle prestazioni ambulatoriali e di ricovero, erogati in attività istituzionale e ALPI per l’anno 2021.
Il lavoro presenta i dati di quattro monitoraggi svolti in modalità ex ante (al momento della prenotazione) delle prestazioni prenotate in attività libero professionale nell’anno 2021 (gennaio, maggio, luglio, ottobre). Le quattro rilevazioni si sono svolte secondo le “Linee Guida per il monitoraggio ex ante delle prestazioni prenotate in ALPI”, predisposte da AGENAS in collaborazione con il Ministero della Salute, esperti delle Regioni e Provincie Autonome, Istituto Superiore di Sanità e Cittadinanzattiva.
Tutte le 21 Regioni/PA hanno partecipato alle quattro rilevazioni nazionali svoltesi nelle settimane indice prestabilite salvo casi relativi ad un singolo periodo. Rispetto al totale delle 196 strutture sanitarie (97 ASL, 80 AO/AOU, 17 IRCCS, 2 INRCA), che erogano prestazioni ambulatoriali in attività libero-professionale intramoenia, il 90% del totale delle strutture (176) hanno partecipato a tutti e quattro i monitoraggi nazionali.
Monitoraggio dei volumi delle prestazioni ambulatoriali
La rilevazione nasce dall’esigenza di verificare il previsto rispetto dell’equilibrio tra le prestazioni rese dal professionista in regime istituzionale e in ALPI come previsto dal Piano Nazionale del Governo delle Liste di attesa (PNGLA) 2019-2021. Ogni rilevazione misura l’attività di prenotazione riferita a 69 prestazioni, suddivise tra visite specialistiche (14) e prestazioni strumentali (55), di una settimana indice nei mesi precedentemente indicati.
Nel complesso, dopo una forte riduzione dei volumi, sia in istituzionale sia in ALPI, registrata dal 2019 al 2020, dovuto all’emergenza Covid, emerge un netto recupero delle prestazioni. Nello specifico:
2019: Alpi 4.765.345; istituzionale 58.992.277;
2020: Alpi 3.204.061; istituzionale 43.398.623;
2021: Alpi 4.229.140; istituzionale 57.675.542.
La prestazione più erogata in ALPI, come per il 2020, risulta essere la visita cardiologica (541.820) seguita dalla visita ginecologica (463.667), da quella ortopedica (397.709), dalla visita oculistica (300.916) e dall’elettrocardiogramma (330.354). Anche nel 2021 l’elettrocardiogramma (3.939.159) è la prestazione più erogata in attività istituzionale, seguita, dalla visita oculistica (3.825.384), dalla visita ortopedica (3.516.476), dalla TC (3.417.724) e dalla visita cardiologica (3.410.645). Visita ginecologica ed Ecografia ginecologica risultato le prestazioni con il rapporto percentuale ALPI istituzionale più alto, rispettivamente al 30 e al 40 percento.
Monitoraggio dei volumi delle prestazioni di ricovero
Per tutti i ricoveri effettuati presso tutte le strutture pubbliche e private accreditate, erogati sia in regime istituzionale sia in regime intramoenia, è necessario l’inserimento del paziente nella lista di attesa, tramite procedura informatizzata.
Dall’analisi dei volumi delle prestazioni di ricovero eseguite in attività libera professione e quelle effettuate in attività istituzionale si nota che le Regioni che erogano più prestazioni in ALPI sono la Campania, l’Emilia-Romagna, il Lazio e la Lombardia. Per quel che riguarda i DRG, il più erogato in ALPI è rappresentato dal parto cesareo senza CC (1.922 nel 2019, 1.656 nel 2020, 1.891 nel 2021), seguito da interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne senza CC (1.327 nel 2019, 896 nel 2020, 1300 nel 2021).
Dall’analisi dei valori medi dei giorni di attesa per classe priorità, si rileva, come prevedibile, un’importante differenza tra i tempi di attesa delle prestazioni erogate in istituzionale ed in ALPI (a vantaggio degli interventi chirurgici in intramoenia) per i quali si rimanda alla sezione dedicata.
Tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali
Anche in questo caso le rilevazioni riguardano le 69 prestazioni ambulatoriali. Confrontando i dati a livello nazionale nei 4 monitoraggi ex ante per i mesi di gennaio, maggio, luglio e ottobre, emerge come:
circa il 59% delle prenotazioni ha un tempo di attesa inferiore ai 10 giorni;
circa il 29% delle prenotazioni viene fissato tra gli 11 e i 30/60 giorni (a seconda che si tratti di una visita specialistica o di una prestazione strumentale);
per il 13% delle prenotazioni si deve attendere oltre i 30/60 giorni.
Scendendo nello specifico delle singole prestazioni si nota che più del 75% delle visite otorinolaringoiatriche, delle TAC, delle polipectomie dell’intestino crasso in corso di endoscopia sede unica, dell’elettrocardiogramma dinamico (holter) e degli esami audiometrici tonali, viene prenotato entro i 10 giorni. La mammografia si conferma essere la prestazione che registra invece la percentuale più bassa di prenotazioni entro i 10 giorni (mammografia monolaterale 40%, mammografia bilaterale 40%), seguito dalla visita endocrinologica (42%), dalla ecografia bilaterale della mammella (47%) e fotografia del fundus (47%).
Puntare sui livelli essenziali come se di per sé garantissero l’equità, alla luce dell’esperienza maturata con i Lea, è un’illusione. A sostenerlo è Anna Lisa Mandorino, Segretaria generale di Cittadinanzattiva.
Dottoressa Mandorino, inizio col chiederle un commento generale sul Ddl sull’autonomia differenziata.
Come Cittadinanzattiva siamo preoccupati. Pensiamo che il Ddl possa acuire più che risolvere le diseguaglianze in sanità. Lo dico alla anche alla luce della relazione di accompagnamento al Ddl, che sceglie un’espressione diversa da ‘autonomia differenziata’, forse ancora più preoccupante sotto alcuni punti di vista, che è ‘regionalismo asimmetrico’. Ciò che si sostiene è che le Regioni più forti e veloci, sviluppandosi, traineranno con sé quelle più deboli. Questo assunto di partenza mi sentirei di contestarlo, perché fino a questo momento non c’è un solo contesto in cui una simile dinamica abbia funzionato. Il fatto che per principio Regioni più veloci creeranno una sorta di competizione virtuosa con quelle più deboli mi pare tutto da dimostrare.
A suo avviso quali sono le luci che questo Ddl porta con sé?
Teoricamente, l’aspirazione a non frenare lo sviluppo delle Regioni già più veloci, in linea di principio, non è negativa di per sé. Il problema è che un argomento di così forte impatto a livello nazionale avrebbe meritato un dibattito con modalità, metodi e tempi ben diversi da quelli che sono stati scelti per portare questo Ddl all’approvazione. È qualcosa che cambia profondamente il volto del nostro Paese. Però bisogna capire bene quali ricadute questa norma determina per tutti i cittadini.
Quali sono invece le falle che lei ravvede?
La principale falla è che l’unica garanzia del principio di equità è il sistema dei Livelli essenziali di prestazione (Lep)
Voglio sottolineare ancora il tema del metodo. Leggendo il testo del Ddl ricorre molte volte la parola ‘comunque’. L’intenzione dell’estensore è quella di approvare ‘comunque’ la norma e le sue conseguenze. Mi sembra emblematico dell’intenzione di forzare un po’ la mano rispetto al procedimento di approvazione che sarebbe stato necessario in considerazione della centralità del tema.
La principale falla è che l’unica garanzia del principio di equità è il sistema dei Livelli essenziali di prestazione (Lep). Per similitudine con i Lea (Livelli essenziali di assistenza) è una modalità di verifica di impostazione del sistema che appare preoccupante.
I Lea in effetti dalla loro introduzione nel 2001 non hanno portato a un grande miglioramento nell’equità di accesso alle cure a livello nazionale…
I risultati che vediamo derivano non tanto dai Lea, che erano validi in linea di principio. Ma in che modo sono stati utilizzati, che è presumibile sia lo stesso con cui si useranno i Lep. I Lea del 2001 non sono mai stati aggiornati. L’aggiornamento del 2017 non è mai entrato in vigore per mancanza del ‘decreto tariffe’.
Questo è già indicativo dell’incapacità del meccanismo di governance troppo macchinoso, ai limiti dell’irrealizzabile.
Bisogna capire che, al pari dei Lea, anche i Lep non sono una cosa fissa, ma dinamica. La cosa più importante non è fissarli, ma renderli davvero uno strumento di equità attraverso il loro aggiornamento e la loro verifica.
Ho visto gli ultimi dati di valutazione dei Leaa livello regionale relativi al 2020 e gli indicatori con cui i Lea sono misurati: sono un po’ discutibili. Faccio un esempio. La Lombardia risulta avere un’assistenza sanitaria territoriale di ottima qualità. Eppure sappiamo che questa è una delle criticità emerse durante la pandemia. Allora dobbiamo chiederci anche quali sono gli indicatori con cui vengono misurati i Lea o i Lep. Puntare sui livelli essenziali come se di per sé garantissero l’equità, alla luce dell’esperienza maturata con i Lea, è un’illusione.
Le Regioni che per ora hanno fatto richiesta di adesione all’autonomia differenziata sono solo tre (Lombardia, Veneto ed Emilia-Romagna) e pare che se ne potrebbero aggiungere forse un altro paio. Con un piccolo numero di adesioni ravvisa possibile il rischio, paventato da più parti, di un ampliamento della forbice sanitaria tra Regioni veloci e Regioni lente?
Per chi crede in un sistema sanitario nazionale, per definizione unitario, il quadro desta grande preoccupazione
Se le tre Regioni fossero altre direi di no. Ma stiamo parlando di quelle che dal punto di vista complessivo hanno un impatto maggiore in termini di attrattività sanitaria e quindi di potenziale rischio di accrescere i fenomeni di mobilità sanitaria e di attrazione di risorse da riallocare.
Più del numero di Regioni aderenti, il nodo è quello del modello introdotto dal Ddl di una regionalizzazione ancora più spinta della sanità. Il Ssn è già fortemente regionalizzato. Le conseguenze di un provvedimento che crea ulteriori asimmetrie possono essere importanti. Per chi crede in un sistema sanitario nazionale, per definizione unitario, il quadro desta grande preoccupazione.
Ma la strada al regionalismo sanitario non è ormai già ben tracciata da tempo?
È vero. Tuttavia la pandemia pareva averci detto qualcosa rispetto all’ognuno si salva da sé…
Trovo che accentuare il regionalismo in sanità sia anche incompatibile con alcune progettualità che da anni stiamo cercando di realizzare. Come quelli afferenti alla salute digitale o al Fascicolo sanitario elettronico (Fse). Con un ulteriore regionalismo, possiamo pensare di avere interoperabilità tra i sistemi sanitari? Se ogni Regione va per conto suo, in che modo si può poi chiedere a 21 soggetti di dialogare sul piano delle piattaforme o su quello degli strumenti digitali? Il Pnrr ha una voce relativa al Fse, che deve essere unico a livello nazionale. Qual è però la conseguenza dell’autonomia sanitaria? Saranno rese possibili queste scelte centralizzate, che non hanno a che fare con la gestione centrale della sanità ma con il fatto che alcune innovazioni abbiano necessità di una regia unica per poter essere implementate?
Abbiamo poi il tema delle risorse. Il fatto che esse restino nelle Regioni non è a impatto zero.
Cosa servirebbe concretamente allora per ridurre il divario tra Regioni in termini di accesso alla salute?
Il testo sull’autonomia differenziata nasce già vecchio, perché oggi ci troviamo in un contesto profondamente diverso da quello degli anni in cui se n’è iniziato a parlare. È vero che ci sono Regioni che viaggiano a velocità diverse in sanità, ma la situazione complessiva del Paese richiederebbe un’analisi più complessa. Come Cittadinanzattiva abbiamo presentato recentemente una ricerca sulla desertificazione sanitaria sul numero e sulla tipologia di professionisti sanitari presenti nelle diverse Regioni. Inaspettatamente sono quelle del Nord ad avere più criticità in questo senso. La lettura secondo cui alcune Regioni sono eccellenti rispetto ad altre in tema di offerta sanitaria è troppo semplicistica. Bisogna capire cosa si analizza. Il modello lombardo per esempio punta sull’eccellenza ospedaliera, ma dal punto di vista dell’assistenza sul territorio è molto più carente. Ci dobbiamo chiedere se i malati cronici lombardi o quanti cercano un Mmg trovano risposta alle proprie esigenze di salute all’interno della regione.
Avere tutta una parte del Paese condannata alla povertà e all’arretratezza dei servizi non fa bene neanche alle Regioni veloci
In un Paese che ha un livello di invecchiamento della popolazione e un tasso di cronicità come il nostro, la teoria per cui ognuno si salva da solo potrebbe essere già vecchia. Potrebbe tenere per qualche altro anno o decennio, ma avere tutta una parte del Paese condannata alla povertà e all’arretratezza dei servizi credo non faccia bene neanche alle Regioni veloci. Perché la mobilità sanitaria è possibile finché i cittadini del Sud se la possono permettere.
Per meglio rispondere alla domanda, un’azione concreta potrebbe essere il rafforzamento della regia centrale che detti le linee guida per l’attuazione della sanità a livello regionale, che sarà declinata in base alle caratteristiche delle esigenze di salute dei singoli territori.
Nuova linfa per la ricerca italiana sulle malattie genetiche rare: 5 milioni e 270mila euro, raccolti grazie alla generosità dei donatori italiani, permetteranno di finanziare 35 progetti in tutta Italia. A pochi giorni dalla ricorrenza del 28 febbraio dedicata alle persone con malattie rare, la Fondazione Telethon ha annunciato i 35 vincitori del primo round del bando aperto a ricercatori attivi sull’intero territorio nazionale.
La valutazione, conclusa alla fine del 2022, è stata affidata a una commissione scientifica composta da 28 scienziati in gran parte stranieri, attivi in prestigiosi istituti internazionali. Tra i progetti finanziati, una quota significativa andrà a indagare i meccanismi ancora ignoti o solo parzialmente chiariti di malattie genetiche tuttora prive di un trattamento specifico, ma non mancano anche progetti già focalizzati su potenziali approcci terapeutici. Tra le malattie oggetto di studio figurano sindromi molto rare come quella di Pitt-Hopkins o di Catel-Mankze accanto a patologie più note e studiate quali quella di Huntington o la distrofia muscolare di Duchenne, ma anche forme rare ed ereditarie di malattie ad alta diffusione come quella di Alzheimer.
Di fronte a patologie così gravi e nella maggior parte dei casi orfane di cura e interesse, l’impegno della Fondazione è garantire un sostegno costante alla ricerca: in quest’ottica, proprio in questi giorni prenderà il via il secondo round del bando, che prevede l’assegnazione di una nuova tranche di fondi la prossima estate. A partire dal 2022, questa nuova modalità “multi-round” di finanziamento offre infatti ai ricercatori quattro occasioni nell’arco di tre anni per presentare i propri progetti, eventualmente rivisti alla luce dei commenti della commissione in caso di valutazione negativa.
«ll finanziamento della ricerca è il cuore delle attività di Fondazione Telethon – dichiara Francesca Pasinelli, Direttore Generale di Fondazione Telethon – Per questo motivo cerchiamo continuamente di migliorare i processi di valutazione della ricerca, a partire dalla presentazione dei progetti. Siamo convinti che questo sia il solo modo di assicurare che i fondi raccolti siano investiti correttamente e vadano dunque a finanziare gli scienziati che rappresentano l’eccellenza nel proprio ambito. L’obiettivo è garantire l’avanzamento della ricerca sulle malattie genetiche rare, a partire dagli studi di base. In questa occasione, siamo molto soddisfatti di poter dire che abbiamo potuto finanziare tutti i progetti considerati meritevoli dalla commissione di valutazione, il che conferma la validità della formula ‘multiround’ che abbiamo scelto di utilizzare».
Con 142 voti favorevoli, 40 contrari la Camera ha dato il via libera definitivo alla conversione delle disposizioni urgenti sui termini legislativi e sulla proroga di termini per l’esercizio di deleghe legislative (decreto-legge 29 dicembre 2022, n. 198, cosiddetto decreto Milleproroghe).
Nel testo del provvedimento, a seguito delle modifiche apportate dal Senato, sono tra l’altro confluite le previsioni del decreto-legge n. 4 del 2023 recante disposizioni urgenti in materia di procedure di ripiano per il superamento del tetto di spesa per i dispositivi medici (art. 4, comma 8-bis). Approfondiremo il tema nella prossima LIVE di TrendSanità dal titolo Payback, dispositivi medici a rischio
In tema di salute, sono numerosi gli interventi concentrati soprattutto all’articolo 4 del decreto oggetto di conversione.
I commi 1 e 1-bis dell’articolo 4 prevedono modifiche alla disciplina delle forme premiali regionali a valere sul finanziamento del Servizio sanitario nazionale, rispettivamente, estendendo anche al 2023 le modalità di riparto della quota premiale calcolata sulle risorse ordinarie stanziate per tale finanziamento, dirette alle Regioni che adottino misure idonee a garantire l’equilibrio di bilancio. Con una modificainserita in sede referente, è stato inoltre disposto l’innalzamento allo 0,5 per cento della quota premiale per il2023.
Il successivo comma 2proroga fino al 31 dicembre 2024 il Commissario liquidatore e il Comitato di sorveglianza, organi, – come specificato in sede referente, da nominarsi con decreto del Ministro della salute –, deputati alla liquidazione dell’Ente Strumentale alla Croce Rossa italiana (Esacri), mentre il comma 2-bis, introdotto in sede referente, reca disposizioni relative alla copertura dei costi derivanti dal pagamento di fine rapporto e di fine servizio, maturato alla data del 31 dicembre 2017, del personale funzionale alle attività propedeutiche alla gestione liquidatoria come determinato a seguito della ricognizione effettuata dal commissario liquidatore.
Il comma 3 stabilisce un’ulteriore proroga, fino al 31 dicembre 2023, delle disposizioni che consentono alle aziende e gli enti del SSN di procedere – in deroga alla normativa vigente in materia di gestione del personale delle pubbliche amministrazioni e di riduzione dei costi degli apparati amministrativi – al reclutamento a tempo determinato di laureati in medicina e chirurgia abilitati all’esercizio della professione medica e iscritti agli ordini professionali, per fronteggiare l’emergenza pandemica. Tale peculiare possibilità di reclutamento, prevista dall’articolo 2-bis, comma 3, del decreto-legge 17 marzo 2020, n. 18, era stata da ultimo prorogata fino al 31 dicembre 2022.
Il comma 3-bis, introdotto in sede referente, prorogano al 31 dicembre 2023 la disciplina per il conferimento, da parte di enti ed aziende del SSN, di incarichi di lavoro autonomo (ivi compresi incarichi di collaborazione coordinata e continuativa) a medici specializzandi (iscritti all’ultimo o al penultimo anno di corso delle scuole di specializzazione) nonché, mediante avviso pubblico e selezione per colloquio orale, incarichi individuali a tempo determinato al personale delle professioni sanitarie e ad operatori socio-sanitari. Tali facoltà erano esercitabili anche mediante proroga (fino ad un termine non successivo al 31 dicembre 2022) dei rapporti omologhi già in corso nel 2021 (in base alle relative norme transitorie).
Il comma 3-ter , anch’esso inserito nel corso dell’esame referente, allo scopo di garantire l’ampliamento della platea dei soggetti idonei all’incarico di direttore generale degli enti e delle aziende del SSN, anche in ragione delle esigenze straordinarie derivanti dalla diffusione del COVID-19, prevede che l’elenco nazionale dei soggetti idonei alla nomina di direttore generale delle aziende sanitarie locali, delle aziende ospedaliere e degli altri enti del SSN possa essere integrato entro il 30 aprile 2023, previa riapertura dei termini di presentazione delle domande da parte dei soggetti interessati. Possono presentare domanda anche i soggetti che hanno ricoperto l’incarico di commissario o sub-commissario per l’attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario.
Inoltre, l’articolo 4, al comma 4, lettera a), prevede che l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) possa rinnovare, fino al 31 dicembre 2023, i contratti di collaborazione coordinata e continuativa con scadenza entro il 31 luglio 2022, nonché provvedere affinché siano prorogati o rinnovati fino alla stessa data i contratti di prestazione di lavoro flessibile con scadenza entro la predetta data del 31 luglio 2022, fermi restando gli effetti delle proroghe eventualmente già intervenute per le medesime finalità (la norma previgente prevedeva che i succitati contratti potessero essere rinnovati o prorogati fino al 31 dicembre 2022). Alla lettera b) del comma 4 e al successivo comma 9 si dispone, rispettivamente, in ordine all’autorizzazione di spesa per l’anno 2023, ai fini dei rinnovi e/o delle proroghe in questione, e alla relativa copertura finanziaria.
Il successivo comma 5 modifica la normativa vigente in materia di disciplina transitoria per la maturazionedeicrediti formativi in ambito di formazione continua in medicina relativamente al triennio 2020-2022, prorogandola di un anno, a tutto il 2023. Detti crediti, pertanto, si intendono giàmaturati in ragione di un terzo in tale periodo per tutti i professionisti sanitari che hanno continuato a svolgere la propria attività professionale nel periodo dell’emergenza pandemica per COVID-19. Si specifica che il triennio formativo 2023-2025 ed il relativo obbligo formativo hanno, invece, ordinaria decorrenza dal 1° gennaio 2023. Le nuove disposizioni intervengono anche sulla certificazione dell’assolvimento dell’obbligo formativo per i trienni 2014-2016 e 2017-2019, prevedendo la possibilità dell’assolvimento dei corrispondenti obblighi formativi attraverso specifici crediti compensativi da definire con provvedimento della Commissione nazionale della formazione continua.
Il comma 6, modificato in sede referente, proroga al 31 dicembre 2024 le modalità di utilizzo di strumenti alternativi al promemoria cartaceo della ricetta elettronica e quelle di utilizzo presso le farmacie del promemoria della ricetta elettronica disposte con agli articoli 2 e 3 dell’ordinanza n. 884 del 31 marzo 2022 del Capo del Dipartimento della Protezione Civile, estendendole all’invio del numero di ricetta elettronica (NRE) per mezzo di posta elettronica.
I commi 7 e 8 estendono a ciascun anno del biennio 2023-2024 l’accantonamento di risorse, pari a 38,5 milioni di euro a valere sul Fondo sanitario nazionale, in favore di strutture, anche private accreditate, riconosciute quali IRCCS e centri di riferimento nazionali, con attività prevalente nell’ambito della ricerca, assistenza e cura relativamente al miglioramento dell’erogazione dei LEA. I finanziamenti concernono: prestazioni pediatriche con particolare riferimento alla prevalenza di trapianti di tipo allogenico e l’adroterapia per trattamenti di specifiche neoplasie maligne mediante l’irradiazione con ioni carbonio e protoni.
Il comma 7-bis, inserito durante l’esame referente, dispone la proroga del Patto per la salute 2019-2021 fino all’adozione di nuovo documento di programmazione sanitaria, in particolare disponendo il coordinamento di alcuni obiettivi del Patto con il decreto di attuazione della riforma degli IRCCS previsto come obiettivo del Piano nazionale di Ripresa e Resilienza.
Il comma 8-bis dispone in ordine alle procedure di ripiano per il superamento del tetto di spesa per i dispositivi medici, facendo confluire nel provvedimento in esame la disciplina già prevista a legislazione vigente, mediante novella all’articolo 9-ter, comma 9-bis, del decreto-legge 78/2015. Viene in particolare modificato il termine entro cui le aziende fornitrici di dispositivi medici – relativamente al superamento del tetto di spesa regionale per gli anni 2015, 2016, 2017 e 2018, certificato con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, del 6 luglio 2022-, sono tenute ad adempiere all’obbligo di ripiano posto a loro carico. In particolare, si stabilisce che le predette aziende fornitrici devono effettuare i propri adempimenti, in ordine ai versamenti in favore delle singole Regioni e Province autonome, entro il 30 aprile 2023.
Il comma 8-ter concerne la disciplina transitoria di cui all’articolo 3-quater del D.L. 21 settembre 2021, n. 127, in materia di compatibilità di altre prestazioni lavorative per alcuni operatori sanitari del Servizio sanitario nazionale. In base alle modifiche testuali apportate dal comma in esame, l’applicazione di detta disciplina transitoria è prolungata fino al 31 dicembre 2023, con una innovazione relativa al monte ore complessivo settimanale che può essere dedicato alle altre prestazioni lavorative: quest’ultimo è aumentato da 4 a 8 ore.
I commi 8-quater e 9-decies dell’articolo 4, introdotti in sede referente, intervengono in materia di policlinici universitari, rispettivamente, estendendo anche alle attività svolte in regime d’impresa di tali strutture non costituite in azienda, la disciplina del credito d’imposta concesso per il 2023 (e non soltanto quindi nell’ambito delle attività non in regime d’impresa svolte in tale anno) e confermando la concessione di tale beneficio subordinatamente alla specifica autorizzazione UE riguardante la disciplina degli aiuti di Stato.
I commi 9-bis e 9-ter sono volti a istituire, per gli anni 2023-2024, un Fondo per l’implementazione del Piano oncologico Nazionale 2023-2027 e a stabilirne i criteri di riparto tra le Regioni e Province autonome in base alle specifiche esigenze regionali, mentre il comma 9-quater differisce dal 31 dicembre 2022 al 31 dicembre 2023 il termine finale di applicazione di una disciplina transitoria che consente lo svolgimento di alcuni incarichi ai medici iscritti ai corsi di formazione specialistica o ai corsi di formazione specifica in medicina generale e il comma 9-quinquies differisce al 31 dicembre 2023 il termine (attualmente fissato al 31 dicembre 2022) entro il quale le strutture pubbliche e private accreditate eroganti prestazioni specialistiche e di diagnostica di laboratorio devono adeguarsi, con l’approvazione dei relativi piani organizzativi, a standard organizzativi e di personale coerenti con i processi di incremento dell’efficienza resi possibili dal ricorso a metodiche automatizzate, al fine di ottenere un contributo da parte della Regione o provincia autonoma.
I commi 9-septies e 9-octies, anch’essi inseriti in sede referente, introducono disposizioni volte a favorire lo smaltimento delle liste d’attesa per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e per l’assistenza ospedaliera, consentendo alle Regioni e Province autonome, rispettivamente, l’utilizzo di risorse correnti non fruite entro il 31 dicembre 2022 allo scopo di avvalersi di strutture private accreditate, e la possibilità, fino al 31 dicembre 2023, di derogare ai regimi tariffari ordinari.
I commi 9-novies e 9-undecies dell’articolo 4, inoltre, dispongono, rispettivamente, l’ulteriore proroga di due organi consultivi dell’Agenzia italiana del Farmaco e la modifica della designazionedi uno dei componenti del nuovo consiglio di amministrazione della medesima Agenzia oggetto di riorganizzazione, ad opera del Ministro dell’economia e delle finanze in luogo del Ministro della salute, mentre il comma 9-quaterdecies estende al 2023 la norma transitoria, già prevista per il 2021 e per il 2022, in base alla quale si assumono come Regioni di riferimento (cd. benchmark) per il calcolo delle quote di riparto delle risorse del fabbisogno sanitario tutte le cinque regioni individuate come le migliori in termini di erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) in condizioni di equilibrio economico.
I successivi commi da 9-quinquiesdecies a 9-septiesdecies incidono su una disciplina transitoria, posta dalla legge di bilancio 2022, volta alla stabilizzazione – mediante stipula di contratti di lavoro dipendente a tempo indeterminato – del personale del ruolo sanitario e del ruolo sociosanitario avente, in base a rapporti a termine instaurati a seguito di reclutamento con procedura concorsuale, una determinata anzianità di servizio presso enti ed aziende del Servizio sanitario nazionale, ivi compreso il personale non più in servizio. Le modifiche introdotte, innanzitutto, estendono i termini entro i quali possono essere maturati i requisiti già prescritti ai fini dell’assunzione a tempo indeterminato. In secondo luogo, prevedono che la predetta disciplina si applichi, previo espletamento di apposita procedura selettiva e in coerenza con il piano triennale dei fabbisogni di personale, ad alcune tipologie di personale precario, anche reclutate con contratti di lavoro flessibile e anche qualora non più in servizio, nel rispetto di determinati limiti di spesa.
Il comma 9-octiesdecies innalza in via transitoriada 70a 72 anni il limite massimo di età per lo svolgimento dei rapporti di convenzione dei medici con il SSN. La possibilità dell’innalzamento è subordinata alla mancanza di offerta di personale medico convenzionato collocabile e non trova applicazione dopo il 31 dicembre 2026; la cessazione a tale data concerne anche i soggetti che si avvalgano della possibilità di prolungamento in oggetto e che compiano i 72 anni successivamente alla medesima data.
I successivi articoli 4-bis e 4-ter,inseriti nel corso dell’esame al Senato dispongono, rispettivamente, l’assegnazione in via esclusiva alla Organizzazione Nazionale Antidoping (NADO) le attività di controllo antidoping, prorogando di conseguenza di un anno (nuovo termine 31 dicembre 2024) la presentazione del rapporto in materia del Comitato tecnico sanitario del Ministero della salute, e la proroga di alcune disposizioni vigenti accomunate dalla finalità dichiarata di rispondere alla domanda di personale delle strutture sanitarie: viene prolungata, da una parte, l’applicabilità di una disciplina transitoria in tema di reclutamento, a tempo determinato e con orario a tempo parziale, di medici specializzandi e di altri professionisti sanitari in corso di specializzazione e, dall’altra, l’applicabilità di una normativa transitoria, a carattere derogatorio, in materia di riconoscimento delle qualifiche professionali sanitarie, integrandola con alcune prescrizioni ai professionisti interessati e con norme transitorie in tema ingresso di medici e infermieri stranieri assunti, presso strutture sanitarie, con tipologie contrattuali a tempo determinato.
Inoltre, l’articolo 6, comma 5, proroga (dal 31 dicembre 2022) al 30 giugno 2023 il termine per l’emanazione del decreto di definizione dell’ordinamento didattico della formazione universitaria in osteopatia e in chiropratica nonché gli eventuali percorsi formativi integrativi. Il successivo comma 5-bis dispone laproroga al 31 gennaio 2025 del termine disposto dalle norme transitorie previste dalla normativa vigente ai fini del conseguimento dell’attestazione per l’esercizio della professione di interprete in LIS e LIST in tema di lingue dei segni, mentre il comma 6, non modificato al Senato, proroga al 31 dicembre 2023 alcuni termini concernenti autorizzazioni ad assumere e corrispondenti autorizzazioni di spesa, relative all’attivazione e al funzionamento di una tecnostruttura del Ministero dell’università e della ricerca finalizzata al rafforzamento della qualità della formazione universitaria specialistica nel settore sanitario (Struttura tecnica di missione per il rafforzamento della qualità della formazione universitaria specialistica nel settore sanitario).
Il comma 1-sexies dell’articolo 15, inserito durante l’esame in sede referente, apporta poi alcune modifiche alla disciplina concernente le modalità di applicazione e riscossione, da parte dell’Azienda sanitaria locale (ASL), delle tariffe di cui al decreto legislativo 2 febbraio 2021, n. 32, per l’attuazione della disciplina e finanziamento dei controlli ufficiali e delle altre attività ufficiali in materia di alimenti e sicurezza alimentare.
Infine, il comma 1 dell’articolo 18, non modificato rispetto al testo iniziale, introduce alcune modifiche alla normativa vigente riguardante il nuovo complesso ospedaliero della città di Siracusa, volte a: prorogare – da due – a tre anni dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del D.L. n. 23/2020, il termine per la realizzazione del nuovo complesso ospedaliero della città di Siracusa, ed estendere a due anni – invece che uno – la prorogabilità del Commissario straordinario nominato allo scopo della predetta realizzazione.
Come è orientata la scelta dei futuri medici specialisti italiani? Dalla rilevazione Anaao Assomed e Settore Anaao Giovani risulta una cospicua e pressoché completa adesione a quelle scuole di specialità in cui l’attività privata e ambulatoriale rientra tra gli sbocchi lavorativi, mentre vengono abbandonate o neppure prese in considerazione quelle prettamente “ospedaliere e pubbliche” che sono state protagoniste nella lotta pandemica, prima tra tutte la medicina d’emergenza urgenza (61% dei contratti statali non assegnati e abbandonati).
È stata analizzata l’effettiva fruizione da parte dei giovani medici dei 30.452 contratti statali banditi negli ultimi due concorsi di specializzazione (2021 e 2022). Per “contratti non assegnati” si intende un contratto che in sede concorsuale non è stato assegnato a nessun medico perché nessuno l’ha scelto. Per “contratti abbandonati” si intende un contratto che è stato assegnato ma il medico assegnatario ha riprovato il concorso l’anno successivo e ha cambiato specializzazione tramite una nuova assegnazione.
Non vi è una sostanziale differenza percentuale tra le varie regioni italiane, con una percentuale globale intra-regionale. Nel constatare che 1 specializzando su 5 (19% dei contratti) non viene assegnato o viene perso durante il percorso di specializzazione, attesta la sostanziale e ormai cronica programmazione alterata e dicotomica che si ripercuote sull’attuale erogazione non ottimale dei servizi sanitari.
Dalla tabella con la suddivisione dell’entità dei contratti non assegnati e/o abbandonati suddivisa per regioni italiane risulta che l’entità totale dei contratti dispersi è compresa tra l’11 e il 36% con una mediana del 20%. Analizzando l’entità dei contratti non assegnati, ad eccezione della Regione Sicilia (3%), tutte le regioni italiane hanno una pressoché identità percentuale di contratti non assegnati, con una forchetta tra il 7% e il 22% e con il Friuli Venezia Giulia in cui vi è quasi un contratto su tre (29%) non assegnato.
I dati dell’entità dei contratti non assegnati e/o abbandonati suddivisa per specializzazione sono significativi oltre che allarmanti. È interessante constatare che tutte le branche che sono state le più sollecitate durante la pandemia da SARS-CoV-2 presentano la maggiore entità di contratti non assegnati e abbandonati: la medicina d’emergenza-urgenza avrà 1144 specialisti in meno rispetto ai 1884 contratti stanziati (60,7%), Microbiologia 191 in meno rispetto a 244 (78,3%), Patologia Clinica e Biochimica Clinica 389 in meno rispetto a 554 (70,2%). Di contro, vi è la totale fruizione di contratti di specializzazione afferenti alla Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Oftalmologia, Malattie dell’Apparato Cardiovascolare.
Il commento del Segretario Nazionale Anaao Assomed Pierino Di Silverio
“Il segnale giunge chiaro e forte, corroborato dai numeri: la medicina sta diventando un affare selettivo, in cui le specialità più colpite e sotto pressione durante la pandemia da Covid-19, le specialità gravate da maggiori oneri e minori onori sono in caduta libera, non hanno più appeal. Non è un problema di medici, ma di medici specialisti ed è un problema che avrà ripercussioni inevitabili sul futuro di un sistema di cure sempre più in crisi.
L’assenza di programmazione e l’assenza di investimenti sul professionista produce effetti devastanti rischiando di desertificate alcune branche ed essere in deficit in altre.
Un risultato che dovrebbe far comprendere quanto sia urgente investire sui professionisti e per rendere appetibile una professione che oggi non affascina più. Il medico ha perso la sua identità sociale ancor prima che professionale relegato a mero prestatore di opera alla stregua di un venditore di prodotto, il Paziente si è trasformato in un cliente.
Occorre un cambio immediato di passo e di paradigma con investimenti extracontrattuali e legislativi che riconsegnino la sanità ai professionisti. Retribuzioni adeguate, depenalizzazione dell’atto medico, aumento delle assunzioni ed eliminazione del tetto di spesa al personale che agisce ancora oggi come una tagliola su regioni e aziende foraggiando il lavoro a cottimo.
Occorre integrare e dare ruolo agli specializzandi, vera forza propulsiva di un sistema vecchio e stanco. Accoglierli negli ospedali con un vero contratto, con diritti e doveri precisi e chiari, al fine di permettere loro una formazione adeguata e prospettive professionali reali, è l’unica strada, la strada maestra. Continueremo a batterci perché questo avvenga, con tutte le forze in tutti i modi”.
