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Automedicazione e approccio responsabile del cittadino: uno stimolo per la nuova sanità del territorio

Rossella Iannone
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Automedicazione e approccio responsabile del cittadino: uno stimolo per la nuova sanità del territorio

La pandemia ha profondamente cambiato il rapporto degli italiani con la propria salute e nei confronti del Servizio Sanitario Nazionale: sono diventate maggiori la responsabilità e l’autonomia nelle scelte di prevenzione e cura, risultano in crescita le aspettative rispetto alla corretta allocazione delle risorse e si mantiene alta l’attenzione verso i temi legati alla governance del sistema, all’equità di accesso alle cure e all’omogeneità regionale nell’erogazione dei servizi.

A più di un anno dall’approvazione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, e a circa un mese dall’insediamento del nuovo Governo, è entrato nel vivo il dibattito legato all’implementazione del nuovo modello di sanità territoriale e all’esigenza di colmare le attuali lacune, sia in termini di risorse (economiche e professionali) e sia in termini di integrazione tra i diversi modelli assistenziali, i livelli di governance, la sanità pubblica e quella privata. Il tutto alla luce della nuova Legge di bilancio.

Un recente evento, organizzato da Assosalute in partnership con Policy and Procurement in Healthcare, ha messo a confronto diversi esponenti parlamentari e delle associazioni che rappresentano medici e farmacisti, nonché la società civile, in merito all’implementazione del nuovo modello di sanità territoriale previsto dal PNRR e dal DM77.

“Gli italiani e la propria salute”: la ricerca di SWG

Punto di partenza della discussione è stata una indagine quantitativa, realizzata da SWG, su un campione rappresentativo della popolazione, dedicata a esplorare da un lato il rapporto degli italiani con la propria salute (fonti di informazione, abitudini di acquisto dei farmaci, referenti sul territorio, modalità di accesso ai servizi e alle prestazioni sanitarie, scenario esterno) e, dall’altro, le aspettative sul futuro del sistema sanitario in Italia.

Punto di partenza della discussione è stata una indagine quantitativa, realizzata da SWG, su un campione rappresentativo della popolazione

L’indagine, presentata dal ricercatore Giovanni Borghesan, si è focalizzata sulle persone e sui desiderata verso i cambiamenti attualmente in atto nel mondo della sanità. Dalle risposte è emerso un approccio alla salute fortemente orientato al territorio, che si traduce in due elementi fondamentali: la prossimità – driver principale della soddisfazione del servizio fornito ai cittadini – e i professionisti sanitari, medici di famiglia e farmacisti, i referenti per la cura soprattutto dei piccoli disturbi, oltre che la fiducia nella capacità della classe politica di realizzare nel lungo periodo le riforme necessarie.

Il territorio come investimento: la sanità futura disegnata dal PNRR

Ad aprire la tavola rotonda dedicata ai professionisti della salute e ai rappresentanti dei cittadini è stato Claudio Cricelli, Presidente SIMG, che in un videointervento molto significativo ha sottolineato l’evoluzione del ruolo e della percezione dei farmaci di automedicazione, nel contesto più ampio dei servizi offerti dal nostro SSN.

Oggi l’automedicazione è una realtà consolidata nel nostro Paese, apprezzata dai cittadini e dagli operatori sanitari

“L’automedicazione, che ha tardato ad affermarsi nel nostro Paese, oggi invece è una realtà consolidata. È un fenomeno diffuso, condiviso e apprezzato non soltanto dai cittadini, che possono farvi ricorso, ma anche dagli operatori sanitari, che hanno imparato ad interagire con il cittadino sulla base delle proprie scelte e soprattutto con un intento di controllo e di formazione. L’articolazione della salute delle persone oggi è definitivamente cambiata, le persone sono consapevoli di essere responsabili della propria salute e del fatto che la maggior parte dei piccoli eventi può essere affidata ad una libera scelta, che molti sintomi possono essere trattati con farmaci sicuri, che gli stessi medici condividono e sui quali i farmacisti possono dare degli utili consigli”.

Il Presidente SIMG ha quindi auspicato un consolidamento del rapporto tra cittadino, farmacista e medico, ritenendolo favorevole per tutti, anche in relazione al possibile sgravio di oneri impropri a carico del medico grazie al paziente che pratica l’automedicazione in modo consapevole.

Nella stessa direzione le parole di Carolina Carosio, Presidente Fenagifar, che ha evidenziato come il rapporto di sinergia tra farmacista e medico sul territorio è un elemento importante che l’emergenza pandemica è andata a consolidare, sia per quanto riguarda i servizi, sia per la fiducia del cittadino: “In questi mesi le farmacie e i farmacisti in tutte le loro declinazioni professionali non si sono risparmiati in quanto ad assistenza, ad esempio per i tamponi e per le vaccinazioni. E abbiamo toccato con mano anche il ruolo fondamentale della farmacia come fonte di informazioni corrette, quando spesso la disinformazione era molto diffusa. Anche sul ricorso all’automedicazione questo aspetto era già centrale prima della pandemia, ma questo periodo ha ulteriormente certificato che il consiglio professionale che sta alla base della scelta del paziente è di assoluta rilevanza”.

Tre gli elementi evidenziati da Marco Cossolo, Presidente di Federfarma, per lo sviluppo della farmacia nella nuova sanità territoriale che si sta delineando: “Con il DM 77 cambia il ruolo della farmacia. Innanzitutto, deve cambiare il modello di dispensazione professionale, per dare maggiore consapevolezza al paziente delle modalità di assunzione di un farmaco e tracciarne l’aderenza terapeutica, in stretta collaborazione con il MMG. Secondo elemento è il monitoraggio dei KPI (Key Performance Indicator) del paziente cronico. Ad esempio, in caso di ingravescenza di una patologia, esistono dei parametri che possono essere monitorati nel tempo e, opportunamente segnalati al medico di famiglia, possono essere utili per prevenire un processo di degenerazione.

Il DM77 introduce una nuova organizzazione della sanità territoriale, che si sta delineando in questi mesi

Terzo elemento riguarda le attività di telemedicina, che in farmacia hanno già avuto un incremento del 30-40% nel 2021 rispetto al 2019, perché nel cittadino è nata l’abitudine, anche in relazione alle restrizioni dovute all’emergenza Covid, a recarsi in farmacia per effettuare alcune prestazioni: anche in questo caso è necessario creare un link forte e stabile tra il medico di medicina generale e la farmacia per la prescrizione e l’utilizzo di queste tipologie di risorse, anche nell’ottica di ridurre le liste d’attesa attuali del SSN”.

Si è focalizzata sulle esigenze dei pazienti Francesca Moccia, vice segretario generale di Cittadinanzattiva. Il punto di partenza è il bisogno di recuperare la cosiddetta “salute persa”, cioè tutte le prestazioni non effettuate in questi anni di Covid. Il lavoro e l’interazione con MMG e farmacista si sono dimostrati fondamentali in questo periodo e da qui è necessario ripartire anche per la nuova sanità del territorio. “La farmacia è un presidio sanitario nel quale i cittadini si aspettano di trovare la salute a 360°, in modo inclusivo, soprattutto in questo momento di crisi e aumento di povertà e fragilità”, ha ribadito Moccia.

La farmacia è un presidio sanitario nel quale i cittadini si aspettano di trovare la salute a 360°, in modo inclusivo

Fragilità che non si concretizza solo nelle patologie croniche ma che coinvolge alcune popolazioni in particolare, come ad esempio le donne e gli adolescenti: “In prospettiva sarebbe auspicabile che la farmacia potesse diventare un luogo dove si costruisce una maggiore libertà di interazione per prendersi cura della propria salute, ad es. anche della propria salute riproduttiva, e senza dimenticare gli adolescenti”. Ha concluso Moccia: “Salute in tutti i luoghi e salute a 360° significa che ognuno di noi deve fare qualcosa in più nei prossimi anni, contando in una connessione molto più forte tra i vari attori, anche con le aziende del settore, per riuscire a raggiungere i cittadini nella diversità dei bisogni che essi rappresentano”.

A chiudere la prima tavola rotonda è stato Roberto Venesia, Segretario regionale FIMMG Piemonte, che in continuità con il messaggio di Cricelli ha confermato il valore dell’automedicazione, sperimentata anche recentemente nel periodo pandemico. “Quando si parla di fiducia si chiama in causa la fede e la responsabilità di chi gode di questa fiducia. Essere presenti sul territorio significa anche questo e la fiducia si porta dietro la libera scelta del cittadino, ad esempio anche al momento di scegliere il medico. Un tema che si scontra però con la carenza di queste figure”, ha proseguito Venesia. “Il focus del momento, sul quale siamo tutti d’accordo, è rinforzare il territorio.

L’attenzione è focalizzata sul territorio ma i modelli da implementare possono essere diversi ed è necessaria un’opera di condivisione trasversale per evitare disuguaglianze

Per fare questo servono sì le risorse ma prima ancora una chiarezza di obiettivo, una vision, che invece non è così scontata. Se è vero che le risorse del PNRR costituiscono una straordinaria occasione di finanziamento, non dobbiamo dimenticare che proveniamo da anni in cui in sanità sono stati pesanti i tagli. E qui si impone una riflessione della politica, che deve considerare attentamente quale modello di nuova sanità vuole costruire. A mio parere, dovremmo concentrarci di più sulle reti della salute e meno sulle case della salute, potenziando gli operatori sul territorio e le strutture che già ci sono”.

La voce delle istituzioni: il livello nazionale e locale

Evento Assosalute

La tavola rotonda dedicata alle istituzioni si è aperta con la senatrice Maria Cristina Cantù, Vicepresidente Commissione Affari Sociali (Lega), che ha subito affrontato un tema chiave del dibattito attuale sulla nuova sanità, precisando come l’autonomia differenziata non debba essere intesa come un provvedimento contro qualcuno, bensì a favore di tutti. Ha quindi proseguito sottolineando l’importanza della collaborazione tra pubblico e privato, e in particolare delle aziende del comparto dei farmaci di automedicazione, nella visione della sanità del futuro e nelle strategie di evoluzione dei modelli di medicina territoriale:

L’automedicazione ha un ruolo rilevante che però deve essere coniugato con la sicurezza della cura

“L’ospedale-centrismo non è la soluzione a tutti i mali e l’automedicazione ha un ruolo rilevante che però deve essere coniugato con la sicurezza della cura, per esempio con il miglioramento continuo delle molecole sia in termini di contrasto agli eventuali effetti collaterali sia dell’interazione tra farmaci. Il ruolo etico dell’impresa significa etica soprattutto nella produzione di risposte di salute ai cittadini, avendo come finalità non solo la profittabilità ma trasversalmente un benessere più ampio e collettivo, investendo in prevenzione e appropriatezza, ma anche in welfare proattivo. In questo senso, associazioni strutturate come Assosalute dovrebbero aiutare le istituzioni con suggerimenti per l’ottimale impiego delle risorse disponibili di cui il PNRR rappresenta un’opportunità unica e straordinaria”.

L’onorevole Roberto Bagnasco, Capogruppo Commissione Difesa (Forza Italia), ha portato l’attenzione sul SSN e sugli sviluppi futuri della nuova sanità, non nascondendo qualche preoccupazione: “Nonostante le carenze del sistema emerse durante la pandemia, il nostro è ancora oggi uno dei sistemi sanitari migliori al mondo.

Nonostante le carenze del sistema emerse durante la pandemia, il nostro è ancora oggi uno dei sistemi sanitari migliori al mondo

Non aumentare però la spesa sanitaria, considerando il tasso di inflazione attuale, significa in realtà diminuirla, e questo costituisce un problema. Tra le altre carenze del sistema, è molto evidente quella relativa alla mancanza di medici e infermieri e in questo senso abbiamo preso dei provvedimenti per migliorare la situazione nei prossimi anni, ma dobbiamo ancora fare un salto di qualità”. Riscontro positivo anche da Bagnasco sul tema dell’automedicazione e sul possibile ruolo per una nuova sanità territoriale: “Con il ricorso consapevole all’automedicazione, spesso si possono evitare situazioni che rischiano di avere un peso importante sul benessere dei cittadini e anche dal punto di vista economico. Sicuramente deve avvenire con una collaborazione efficace e paritaria tra medici di medicina generale e farmacisti, a vantaggio dei cittadini e del sistema nel suo complesso”.

Ha ripreso il tema degli investimenti in sanità la senatrice Maria Domenica Castellone, Vicepresidente del Senato (MoVimento 5 Stelle), sottolineando come la pandemia abbia dimostrato che, nel campo della salute, sia necessario non smettere mai di investire perché solo così si può garantire davvero a tutti i cittadini, su tutto il territorio nazionale, il diritto alla salute sancito dalla Costituzione. Castellone si è quindi concentrata sulla vision del SSN del futuro: “Il primo pilastro su cui va costruito è il personale, e in questo senso abbiamo lavorato per sbloccare l’imbuto formativo del percorso di specializzazione e per creare una struttura di programmazione che consenta di valutare in base al fabbisogno di salute della popolazione di quali specialisti avremo maggiormente bisogno.

La sanità dovrebbe essere considerata non come capitolo di spesa ma come investimento

Il secondo pilastro è la revisione governance della sanità, che deve comprendere il privato come integrativo e non sostitutivo del pubblico; il nuovo rapporto tra ospedale e territorio includendo tutte le figure che operano sul territorio, come i medici di medicina generale (anche nelle case di comunità) e le farmacie (come luogo di cura e non solo di servizi); nuovi modelli di acquisto di farmaci e dispositivi. Il terzo pilastro è la prevenzione, anche quaternaria, di cui si parla poco ma grazie alla quale è possibile evitare le cure inappropriate e rendere più sostenibile la spesa sanitaria”.

La peculiarità del momento che stiamo vivendo è stata ricordata dall’onorevole Gian Antonio Girelli, Membro Commissione Affari Sociali (Partito Democratico), con un parallelo con la nascita del Servizio Sanitario Nazionale del nostro Paese, quando una forte scelta culturale, oltre che politica, risultò frutto di un processo condiviso su dove indirizzare le risorse per garantire ai cittadini un diritto universale. SSN che è stato fortemente messo in crisi in questi anni, non solo dalla pandemia ma soprattutto dai tagli agli investimenti.

La salvaguardia del SSN può essere vista come una priorità trasversale della politica?

Ha proseguito Girelli: “Per ripartire, bisogna uscire dall’idea della centralità della malattia intesa come luogo di interesse scientifico ed economico e tornare a concentrarsi sulla persona. E parlare non solo di territorio ma di prossimità, un concetto che rende l’idea di vicinanza alle persone non solo in senso fisico. Per questo, la politica dovrebbe impegnarsi su due scelte: innanzitutto riassestare il rapporto tra investimenti sanitari e PIL, con una scelta strategica e trasversale, e quindi ragionare seriamente sulle autonomie regionali, senza mettere in discussione la gestione territoriale dei servizi, però con finalità prefissate valide per tutti. E in quest’ottica rivedere anche il rapporto pubblico/privato: perché il privato ha un valore pubblico quando mette a disposizione le proprie potenzialità e, assieme al giusto guadagno, coniuga anche un dovere sociale”.

A chiusura della tavola dedicata alle istituzioni è intervenuto l’onorevole Luciano Ciocchetti, Vicepresidente della Commissione Affari Sociali (Fratelli d’Italia), che ha ribadito l’importanza di salvaguardare il SSN, un tema sul quale gli esponenti politici presenti alla discussione hanno concordato in maniera trasversale, pur con differenti modelli di riorganizzazione. Ciocchetti ha confermato l’attenzione verso i meccanismi di autonomia regionale ma sottolineando l’importanza di una riforma organica, senza fughe in avanti di singole realtà.

I progetti del PNRR e i fondi stanziati rappresentano un’opportunità unica e una responsabilità verso le generazioni future

“La pandemia ci ha insegnato che quello che manca è il tassello del territorio e il filtro con il paziente, soprattutto in una società con una forte presenza di cittadini ultra 75enni, che sono in difficoltà nell’accesso alle cure migliori e più appropriate”, ha proseguito Ciocchetti. “Il territorio può aiutare a salvare le grandi strutture ospedaliere e i reparti di pronto soccorso, affiancando i cittadini che hanno bisogno di salute e di sanità. La domanda cruciale è come ricostruire questo tassello mancante e se i progetti delineati nel PNRR saranno sufficienti”. In particolare Ciocchetti ha evidenziato l’utilità di potenziare l’assistenza territoriale, anche facendo evolvere il ruolo degli operatori socio-sanitari e strutturando una rete di collaborazione tra pubblico e privato che unisca non solo i medici ma anche le farmacie, nell’ottica di fornire un’assistenza domiciliare completa ed estesa nell’intera giornata.

Conclusioni

L’incontro è terminato con un breve messaggio di Salvatore Butti, Presidente Assosalute: “La cura consapevole della propria salute, anche attraverso una corretta gestione dei piccoli disturbi e un corretto ricorso ai farmaci di automedicazione, oltre che il rapporto con i propri referenti sul territorio, sono elementi chiave per consolidare un approccio consapevole e responsabile del cittadino, indispensabile a sua volta per il successo del futuro assetto del Sistema Sanitario sui territori. Come Associazione che da oltre cinquant’anni è al fianco dei cittadini per la cura della propria salute, siamo stati felici di ospitare un momento di condivisione nel corso del quale sono emersi temi speriamo utili a una programmazione strategica e a decisioni informate sulle politiche sanitarie nel prossimo futuro”.

Quali priorità per l’ecosistema digitale in sanità?

Vincenzo Nasto
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Quali priorità per l’ecosistema digitale in sanità?

La telemedicina è il futuro, e in questo momento non c’è più l’alibi delle risorse economiche nelle progettualità, sostenute fino al prossimo 30 giugno dal PNRR. È questa una delle tracce da cui è possibile ripartire dopo l’incontro “L’evoluzione dei software nel contesto dell’Ecosistema digitale in Sanità”, organizzato a Napoli da Massimo Caruso (Segretario generale AiSDeT), Giuseppe De Pietro (Direttore Istituto di Calcolo e Reti ad Alte Prestazioni del CNR e Presidente eHealthNet) e Gianni Origgi (Direttore S.C. Innovazione e Progetti speciali GOM Niguarda e Coordinatore del Consiglio Scientifico di AiSDeT.) Una discussione che, come ha affermato lo stesso Caruso, è cambiata rispetto al passato: “Sono tanti anni che approcciamo a queste cose, e sono contento di vedere il livello di maturità ormai raggiunto, anche nella metodologia del lavoro. Siamo qui per comunicare e condividere il tavolo di lavoro con tutti gli stakeholder, cercando di raggiungere una strada comune per i tanti soggetti”.

Verso la transizione digitale

Giuseppe Pirlo, direttore del Dipartimento Informatica Università di Bari e Consigliere scientifico CITEL, è tra i primi a sollevare la questione riguardo alla transizione digitale e a come l’evoluzione della tecnologia potrebbe rappresentare la soluzione a più tematiche: “C’è bisogno di creare comunità sostenibili e modelli di maggiore competitività del paese. Quando parliamo di telemedicina, o di medicina, è evidente che alcuni elementi sono ancora un passo indietro. Ormai parole come machine learning e intelligenza artificiale sono diffuse e abbiamo perso il senso del loro significato”. La tempestività dell’intervento sui confini di operabilità della telemedicina sembra essere per Pirlo il primo vero passo da fare in una direzione più chiara: “Quello che manca è definire il perimetro degli aspetti scientifici e della telemedicina e gli obiettivi da perseguire e anche quelli da non perseguire. In questo senso, in alcune parti, a noi l’intelligenza artificiale non interessa. O intendiamo che debba avere priorità inferiore. Quindi non lavorare sul singolo prodotto, ma creare un sistema di confronto tra i diversi stakeholder per definire un programma condiviso di sviluppo da proporre poi ai decisori politici. Alcune azioni non possono essere dettate dall’alto. Nell’entropia del PNRR, abbiamo bisogno di definire un solo percorso, costruendo un ecosistema che possa sostenere una telemedicina su ambito nazionale”.

Un percorso che per adesso sembra essere arrivato a un punto morto, secondo Gianni Origgi: “Non ci accorgiamo che l’evoluzione della tecnologia non ci sta portando in una direzione precisa. Stiamo provando da 15 anni a portare avanti questa idea, in un contesto di erogazione di servizi, ma c’è un errore di base: non è ben chiara la finalità d’uso, che devolviamo all’utente finale. Quindi stiamo offrendo una tecnologia di comunicazione e raccolta dati, che fanno anche sistemi di messaggistica. Nel campo sanitario non riesce a essere pervasivo, anche perché gli usufruitori lo confrontano con una tecnologia impropria”.

Allora serve ben definire i ruoli, come in un qualsiasi tavolo di lavoro che cerca di regolare queste piattaforme:

  • L’utilizzatore: bisogna scavare a fondo sul suo bisogno e l’operatore sanitario non sempre riesce a identificare l’utilizzo necessario.
  • Chi lavora con la tecnologia: non riesce a esprimere il bisogno socio-sanitario della tecnologia, non avendo competenze di quel calibro e si affida al mercato. Prende e sceglie, sperando che la soluzione vada bene.
  • I fornitori: si ritrovano con in mano una tecnologia che sembra non avere scopi finali.

Da questo punto di vista, Origgi suggerisce un approccio comunicativo e pratico diverso, orientato alla cura del paziente come obiettivo finale: “Stiamo parlando di processi clinico-assistenziali e l’obiettivo è la cura e il trattamento del paziente. Bisognerebbe dare maggior governo all’attività socio-sanitaria locale nel trattamento e nella cura dei pazienti e con questa tecnologia non stiamo dando una mano. Questo è un mondo settoriale e ci si deve muovere con competenza. Il ruolo diverso del fornitore potrebbe rompere questo meccanismo che si è innescato”.

All’incontro è intervenuto anche Mauro Grigioni, Direttore del Centro nazionale per le tecnologie innovative in sanità pubblica dell’Istituto superiore di sanità, che ha voluto allargare il campo ai progressi e ai problemi soprattutto nell’evoluzione digitale in campo sanitario: “Già dal 2016 chiedevo di intelligenza artificiale, i big data e le infrastrutture. Cercavo di stimolare sulla gestione dei dati. Sei anni dopo la rete nazionale che permette di interagire dal punto di vista sanitario si approccia ancora con lo strumento della telefonia. Stiamo parlando di refertazione automatica, che riesce a leggere il linguaggio e dare una diagnosi, ma questa valanga di dati non è possibile sfruttarla come big data. Bisogna sicuramente gestire linguaggi diversi, ma il problema è che non abbiamo un lessico comune che riesca ad aggregarli tutti. Uno dei problemi è che abbiamo la lingua più bella del mondo, ma questo mal si traduce con un’autostrada che deve gestire dati coerenti”. Grigioni, tra le opzioni per avviare un tavolo di confronto su come il PNRR potrà influenzare il futuro degli hub di dati, afferma: “C’è bisogno di un linguaggio semplice, agile e coerente. Molti dei nostri dati dovranno essere trattati prima su smartphone, prima di passare sul 5g dei provider per poi terminare nelle case di comunità di raccolta dati. Devono essere a disposizione della medicina generale e delle farmacie. Con questi dati computabili, i dispositivi medici dovranno servire all’analisi? Per il personale sanitario, questo costituirà una cronologia storica del paziente”.

Strumenti digitali e dispositivi medici

Ma quali sono i criteri di qualità che dovranno essere osservati dai digital tool? Da questo punto di vista, Pier Angelo Sottile, presidente della Commissione UNI/CT 527 Informatica medica UNINFO, ha cercato di inquadrare i player raccolti e le novità sui criteri di valutazione dei digital tool che potranno accompagnare il percorso del personale sanitario. Sottile afferma: “Dobbiamo far capire che i digital tool sono di supporto: non si perde la qualità dell’attività face to face, anzi proiettano un intervento tempestivo. In questo senso, bisogna dare indicazioni al mercato, con la gestione dati e con tutte le normative e le linee guida. Questo ci permette di dare al fornitore un messaggio chiaro di cosa debba fare per soddisfare questi criteri. In questo senso, il Cocir, il comitato di coordinamento europeo dell’industria IT, ha promosso il sistema di etichettatura volontaria per le app per la salute, così da applicare una specifica tecnica e di affidabilità dei digital tool. Un sistema di 81 domande di cui 67 ponderate, che definiscono un punteggio finale, sotto forma di etichetta di qualità: assomiglia a un’etichetta di qualità energetica. Questo è ciò che si sta facendo per le app, ma dobbiamo ampliarle a più digital tool possibili”.

Però la direzione della telemedicina sta allontanando gli strumenti sanitari dal presidio ospedaliero, come riferisce Umberto Nocco, Direttore S.C. Ingegneria Clinica GOM Niguarda e Presidente AIIC, Associazione Italiana Ingegneri Clinici: “Non riusciamo a formare i nostri educatori sanitari sulla sicurezza digitale e sull’usability dello strumento. La competenza specifica è molto diversa dalla loro formazione e quindi bisogna procedere in una diversa direzione. Bisogna formare, ma diventa fondamentale anche arruolare i pazienti. Proprio perché stiamo parlando di efficacia, non possiamo ridurre tutto a un’etichetta, anche perché non può decidere tutto solo uno stakeholder. Non dobbiamo sottovalutare poi la proprietà del nostro hub di raccolta, che deve rispettare criteri di qualità, efficacia ed efficienza. Non bisogna solo trascrivere in questo contenitore, ma dare l’opportunità di analizzare questi dati, anche in maniera automatizzata, ma non solo. C’è bisogno che dia anche una lettura clinica sui dati storicizzati e questo è possibile solo se si allarga il campo tra i fruitori e gli strumenti, trovando un linguaggio comune”.

Al centro della discussione, sicuramente, i software da utilizzare come dispositivi medici: sulla questione è intervenuto Antonio Bartolozzi, membro del Dipartimento di Ingegneria Università di Trieste, che ha subito analizzato i DM software: “Un software che è puramente passivo, non è un dispositivo medico. Deve avere delle funzionalità attive, come allarmi, controindicazioni di allergie, calcoli di parametri e dosi. Quando il software fa questo lavoro, è un dispositivo medico, quindi non sostituisce solo il pezzo di carta”. Bartolozzi si è poi concentrato sulla stabilità del DM software, affidandosi alla terminazione del teorema di Alan Turing, che stabilisce la presenza di un bug in ogni software per la sua compiutezza: “Ogni software ha un bug, quindi i test non sono sufficienti, soprattutto se limito la lettura a un singolo programma e quindi non posso sapere se funzionerà o meno. Bisogna verificare tutto e validare ogni cosa: questa è la base del software di sicurezza. Il nuovo regolamento afferma che devo eliminare i rischi applicativi e questo richiede il passaggio da 20 a 60 milioni di righe di codice in più”. Una scelta controintuitiva se legata alla stabilità di un software, che per funzionare, ha bisogno di sempre meno codice: “Non posso fare upgrade del software, altrimenti il sistema iniziale imprigiona i successivi e la telemedicina deve avere una caratteristica precisa. Deve essere la più sicura nella zona remota, non devono esserci soluzioni tecnologiche più sicure per fare la stessa cosa”.

Alla ricerca di un modello di governance

Problemi sul modello sottolineati anche da Ignazio Del Campo, direttore Controllo di Gestione del Policlinico di Catania: “A mio avviso si rivela il non superamento della criticità di fondo, che è il tema della progettazione della governance. Non è necessario concentrarsi oggi su un solo pezzo del sistema, come la cartella clinica, ma bisogna considerare anche le varie piattaforme. Si deve fare un ragionamento per capire su cosa fondare il nuovo sistema sanitario, un problema di regole e di architettura che invece ci deve permettere di garantire la completa interoperabilità. Dobbiamo essere in grado di analizzare i dati e confrontarli, avere una percezione reale della capacità di sistema di creare dati. Non è necessario intervenire con una normalizzazione, si deve lavorare su come trasferire e trasformare questi dati in una possibilità di attivare i modelli di medicina predittiva e di machine learning. Siamo ben distanti dalla creazione di una base dati comune, perché non stiamo facendo i giusti investimenti per permettere alle strutture, ai medici ma anche ai pazienti, di avere il potere di disporre dei propri dati e delle proprie informazioni”.

Da un punto di vista giuridico invece, Sergio Pillon, Coordinatore della trasformazione digitale ASL Frosinone, ha affrontato il tema della telemedicina, con il Decreto 21 settembre 2022 del Ministero della Salute recante Approvazione delle linee guida per i servizi di telemedicina-Requisiti funzionali e livelli di servizio, pubblicato in Gazzetta Ufficiale in data 2 novembre 2022.

Il documento risulta articolato in tre sezioni:

  • Requisiti funzionali dei servizi di telemedicina. Tale sezione identifica i requisiti minimi   di   carattere funzionale che dovranno caratterizzare le soluzioni oggetto di sviluppo nei contesti regionali.
  • Requisiti tecnologici dei servizi di telemedicina. Tale sezione identifica i requisiti minimi di carattere tecnologico che dovranno caratterizzare le soluzioni oggetto di sviluppo nei contesti regionali per garantire l’erogazione omogenea dei servizi sanitari in regime di telemedicina.
  • Competenze e formazione. Tale sezione identifica le competenze e la conseguente formazione relativa allo sviluppo e alla efficacia dei servizi di telemedicina nei contesti sanitari regionali per professionisti e utenti.

Pillon ha descritto anche i servizi minimi che la infrastruttura regionale di telemedicina deve erogare:

  • televisita
  • teleconsulto
  • teleconsulenza
  • telemonitoraggio

Infine è stata sottolineata l’importanza del giudizio insindacabile del medico sull’idoneità del paziente per accedere alla telemedicina. Questo è basato su quattro criteri:

  • idoneità clinica
  • idoneità tecnologica
  • idoneità culturale
  • autonomia del paziente

Proprio qui, Pillon sottolinea il problema dell’equità e dell’uguaglianza a cui non ci si può sottrarre: “Dobbiamo dare dei servizi adattabili perché siano equi. Bisogna raccontare una storia, non avere una gabbia di dati. La piattaforma nazionale di telemedicina prevede la formazione e l’informazione dei cittadini, l’onboarding e la validazione. Le tecnologie assistenziali sono in evoluzione continua e dobbiamo capire che le mamme adesso vedono su youtube le proprie condizioni mediche”.

L’evoluzione dell’accesso alle informazioni mediche del pubblico è diventato un argomento di discussione con Giorgia Zunino, esperta di Previsione strategica e direttrice UOS Progettazione e Appalti Policlinico San Martino di Genova: “Se partiamo dalla tecnologia e non dal bisogno, abbiamo già fallito. All’interno della formazione necessaria, abbiamo bisogno di competenze trasversali. In questo momento stiamo lavorando su un tipo di web che ancora non abbiamo visto. Un web 3.0 con un’interfaccia invasiva e dobbiamo esser capaci di andare oltre”. L’evoluzione tecnologica, secondo Zunino, si riflette anche sulle piattaforme di riferimento nella ricerca delle informazioni da parte del nuovo pubblico: “La gente non va più su Google per cercare come sta, ma va su TikTok. Bisogna integrare nuove figure: c’è bisogno di multiculturalità. Bisogna raggiungere un linguaggio comune, ma soprattutto bisogna personalizzare l’esperienza dell’utente”.

Modelli di implementazione digitale in sanità

Andrea Oliani invece, ex IT Manager ULSS Verona, ha aperto la discussione sui modelli di implementazione digitale in sanità delle regioni: “È importante la valutazione dell’affidabilità del fornitore. Esistono due tipi di fornitori: quelli molto grandi con cinque soluzioni diverse per la stessa area funzionale. Per questo motivo, il cliente non conosce la strategia del fornitore, evadendo quindi dalla precisazione su quali vengono attivati e quali meno. Dall’altra parte esistono fornitori molto piccoli, spesso di nicchia, che hanno un approccio “artigianale” alla realizzazione, la gestione e lo sviluppo di software applicativi. In questo momento, quando si compra un software applicativo, bisogna capirne la funzionalità: deve essere in grado di interpretare il modo di lavorare dell’azienda e di supportare i vari ruoli professionali coinvolti”. Dall’altro lato, Oliani, ha suggerito anche le criticità nell’acquisto a livello regionale: “Da una parte c’è la mancanza di documentazione sui processi aziendali, ma anche, nell’ottica degli acquisti da parte delle regioni, capire se l’offerta del fornitore comprende i costi di adeguamento del proprio software ai processi aziendali”.

Partendo dalle specifiche di Oliani, due società hanno raccontato la loro storia: la Nutanix con il Sales Engineer in Italia Alessandro David e Medas, raccontato dalle parole della sua AI and Scientific Project Team Leader Alessia Basadonne. Il primo ha sottolineato come la sua azienda offra un software che ha alla base la semplicità, ma soprattutto l’interoperabilità, senza doversi legare a un database di dati. Dall’altro lato, Medas propone una rete di teleconsulti nazionale che connette strutture sanitarie con esperienze in Sicilia, Toscana, Marche, Veneto e Lombardia. Al centro del progetto il Medas Box, che permette alle aziende sanitarie coinvolte di parlare, senza nessun scambio di dati diretto, riducendo così i trasferimenti non necessari, con riduzione dei costi, ma anche il mantenimento dei territori svantaggiati dal punto di vista tecnologico.

Infine, al tavolo, si sono uniti anche delegati regionali come Lorenzo Sornaga, Dirigente Responsabile Area Sanità e Sistemi Centrali LAZIOcrea, che ha sottolineato l’esigenza di trovare un vestito adatto a tutti i tipi di aziende, comprendendo anche coloro con una competenza tecnologica non sufficientemente alta. Dall’altro lato si è evidenziata l’importanza del fascicolo sanitario elettronico, nelle parole di Gianmaria Mancosu, delegato del Servizio Sistemi Informativi Sanitari Regione Sardegna, che ha sottolineato come nella propria regione, l’analisi dei dati raccolti era sempre mancante: preoccupazioni che aumentano nell’adattamento, recente, al sistema Anagr nazionale, senza però aver ricevuto specifiche tecniche.

Una situazione più rosea sembra dipingersi in Campania, dove il delegato Ascione ha sottolineato il successo di Sinfonia, che ha consentito un approccio integrato tra le 17 aziende ospedaliere presenti sul territorio: il software ha permesso, soprattutto nel periodo pandemico, la creazione di app come Ecovid o Medici, in cui gli operatori sanitari potevano monitorare i propri assistiti, registrando esiti dei tamponi e vaccinazioni. Una spinta dal basso, ricevuta soprattutto dal maggior utilizzo degli strumenti digitali durante gli ultimi tre anni, passati dal 24% della popolazione al 34%: numeri ancora lontani però dalla media europea che si assesta attorno al 62%.

Il ruolo dell’ingegnere biomedico

La priorità della competenza per l’ecosistema digitale in sanità è di assoluta importanza, come riporta Chiara Contini, ingegnera biomedica referente per l’Associazione di giovani biomedici, We Wom Engineers: “La figura dell’ingegnere biomedico promossa in tutto il mondo, sostenuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, va collocata all’interno della filiera industriale al fine di supportare le aziende in prima linea nella progettazione corretta di un dispositivo medico, inclusi software medicali, supportare il processo di sviluppo, verifica dei processi di qualità, sicurezza dei dati, performance e gestione del rischio, secondo i requisiti esposti nel Regolamento dei dispositivi medici MDR 2017-745.
Questo riferimento di legge rende mandataria la certificazione inclusa quella per i software utilizzati come dispositivi medici, obbligando i fabbricanti a garantire i requisiti specifici per l’intero ciclo di vita partendo dall’avvio sino allo smaltimento.
Ciò va a valorizzare e rafforzare le esistenti normative (ISO EN 14971, IEC 62304, IEC 62366_1-2) che sono le guide più importanti che abbiamo per poter garantire ai -cittadini/pazienti- una “regolarità” in termini di caratteristiche tecniche, sicurezza e performance che non mettano la persona ulteriormente a rischio a causa di una cattiva progettazione o una non chiara destinazione d’uso.

Il mondo dei dispositivi medici è critico e gli ingegneri biomedici stanno ai dispositivi medici come farmacisti e chimici stanno ai farmaci, abbiamo quindi necessità di figure altamente qualificate che abbiano la sensibilità di capire la destinazione d’uso della soluzione rispetto alle esigenze cliniche, traducendo i requisiti in un linguaggio tecnico comprensibile agli sviluppatori al fine di implementare una soluzione che possa garantire i requisiti di sicurezza richiesti, fruibile agli utilizzatori e soprattutto non abbia impatti sulla salute del paziente. L’ingegnere biomedico è una figura professionale riservata, è ponte necessario nell’ecosistema progettuale ma che riesce a stare in piedi solo con la sinergia tra i ruoli coinvolti tra clinici, tecnici, informatici, aziende amministrazioni e ingegneri.
Tutti uniti allo scopo di migliorare il livello di salute del paziente. “Garantire” la qualità tecnologica diventerà una sfida sempre più grande e sarà necessario formarsi costantemente innalzando il livello di interazione interprofessionale”.

Telemedicina nelle interstiziopatie polmonari: è un presidio di appropriatezza

Adriana Riccomagno
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Telemedicina nelle interstiziopatie polmonari: è un presidio di appropriatezza

La vera spinta all’implementazione della telemedicina è arrivata con la pandemia. In prima linea, gli pneumologi alle prese con il Covid-19. Un’esperienza tanto dolorosa quanto intensa, con un’infinità di lezioni lasciate dietro di sé.

Con Francesco Lombardi, Pneumologo presso la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS e coordinatore del Gruppo Giovani della Società Italiana di Pneumologia, abbiamo fatto il punto sul tema della telemedicina al servizio del trattamento delle interstiziopatie polmonari: un presidio di appropriatezza. Con enormi potenzialità e una grande criticità da guardare in faccia senza timore, la mancanza di rapporto umano. Perché quello la telemedicina non lo può sostituire, ma può comunque garantire un’assistenza migliore.

PNRR, un anno dopo. Quale ruolo per il settore dell’automedicazione nella sanità territoriale?

Redazione TrendSanità
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PNRR, un anno dopo. Quale ruolo per il settore dell’automedicazione nella sanità territoriale?

La pandemia ha profondamente cambiato il rapporto degli italiani con la propria salute e nei confronti del Servizio Sanitario Nazionale. Ad oltre un anno dall’approvazione del PNRR e con la nuova legge di bilancio in discussione, il dibattito sulle priorità della sanità entra nel vivo. Questi temi sono al centro della tavola rotonda “PNRR, un anno dopo. Quale ruolo per il settore dell’automedicazione nella sanità territoriale?”, organizzata da Assosalute in partnership con la nostra testata.

Programma

Ricerca “Gli italiani e la propria salute”

Condotta in collaborazione con SWG, presentazione a cura del ricercatore Giovanni Borghesan

1° Tavola Rotonda – Il territorio come investimento: la sanità futura disegnata dal PNRR

• Carolina Carosio, Presidente Fenagifar

• Marco Cossolo, Presidente Federfarma

• Claudio Cricelli, Presidente SIMG

• Francesca Moccia, Vicesegretario generale, Cittadinanzattiva

• Roberto Venesia, Segretario regionale FIMMG Piemonte

2° Tavola rotonda – La voce delle istituzioni: il livello nazionale e locale

• On. Roberto Bagnasco, Capogruppo Commissione Difesa – Forza Italia

• Sen. Maria Cristina Cantù, Vicepresidente Commissione Affari Sociali – Lega

• Sen. Maria Domenica Castellone, Vicepresidente Senato della Repubblica – MoVimento 5 Stelle

• On. Luciano Ciocchetti, Vicepresidente Commissione Affari Sociali – Fratelli d’Italia

• On. Gian Antonio Girelli, Membro Commissione Affari Sociali – Partito Democratico

Conclusioni

• Salvatore Butti, Presidente di Federchimica Assosalute

Amazon Clinic, l’esperimento di Jeff Bezos che va oltre la telemedicina

Sofia Rossi
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Amazon Clinic, l’esperimento di Jeff Bezos che va oltre la telemedicina

Una buona assistenza primaria migliora la salute delle persone e riduce i costi dell’assistenza sanitaria. Negli Stati Uniti, dove capita che sia lacunosa o mancante, lo ha capito molto bene Amazon, che sta riprovando a farne un business cercando di guadagnarsi un ruolo nel delicato equilibrio del sistema sanitario americano con un nuovo prodotto: la Amazon Clinic.

Il progetto pilota di questa espansione di Amazon nel ramo sanitario era stato lanciato nel 2019 e aveva un nome abbastanza simile. Si chiamava Amazon Care e si rivolgeva ai tantissimi dipendenti del colosso americano delle vendite online. L’idea era più o meno quella di fare con l’assistenza sanitaria quello che era stato fatto per lo shopping: portare il “prodotto”, in questo caso un servizio, direttamente nelle case delle persone a costi inferiori. Amazon Care, di cui l’azienda di Jeff Bezos ha annunciato la chiusura a fine 2022, era però un servizio di telemedicina e di visite a domicilio, pensato per coniugare risparmio e una convenienza all’alta qualità dei servizi offerti. Tramontata questa prima avventura, che la stessa azienda ha dichiarato essersi rivelata “non in linea con i bisogni dei dipendenti” e che è stata fallimentare a livello economico per l’impossibilità di tenere testa a competitor più solidi, ora Bezos rilancia non solo con l’acquisizione di un colosso della telemedicina con Medical One, ma offrendo una embrionale bouquet di cure primarie in 32 Stati Usa.

Amazon Clinic parte da una dashboard che riporta una ventina di sintomi comuni (e non dalle patologie), per indirizzare gli utenti in un format da compilare online, con la possibilità di caricare esami e diagnosi pregresse, che si conclude anche con la possibilità della prescrizione di una terapia medica.

È già chiaro che l’esperimento di Amazon supera il modello della telemedicina

È già chiaro che l’esperimento di Amazon supera il modello della telemedicina, ignorando l’esperienza britannica di Babylon Health, dove l’uso di un chat-bot permetteva ancora al medico di interpretare quanto riportato dal paziente e averne maggior controllo. Il modello di velocità e convenienza applicato dalla Amazon Clinic, che ha avuto un così grande successo nelle vendite online, è davvero applicabile alle cure sanitarie? O il fine di Bezos è più che altro di profilare decine di migliaia di pazienti acquisendo dati sanitari utili a 360 gradi all’azienda?

La clinica virtuale e le prescrizioni digitali a distanza

Secondo il NY Times, l’America spende più del doppio di quanto spendono gli altri Paesi ricchi per l’assistenza sanitaria, pur avendo risultati sanitari peggiori. Il sistema, insomma, è in evidente difficoltà e l’intuizione di Bezos cerca di creare un profitto su questa mancanza, andando a plasmare un embrionale servizio di assistenza primaria, che al momento parte da poche e semplici patologie, costruendo un sistema di accesso alle ricette mediche completamente online e a costi inferiori di una visita medica in presenza o da remoto. Il tutto in un Paese in cui la medicina a distanza e le Digital Health Technologies, regolate dalle nuove linee guida della FDA americana, sono già ampiamente diffuse e sperimentate.

Sergio Pillon

“Negli Stati Uniti la telemedicina viene già usata in modo molto sofisticato, permettendo ai poliambulatori di piccoli centri periferici di mettersi in contatto con specialisti di grandi strutture che lavorano a chilometri e chilometri di distanza – ha commentato Sergio Pillon, vicepresidente di AiSDeT, l’Associazione Italiana di Sanità Digitale e Telemedicina –. Quello che però hanno evidenziato le ultime ricerche pubblicate è che c’è ancora molta diffidenza verso questa metodologia fra le persone afroamericane appartenenti alle classi sociali più svantaggiate. Uno dei possibili benefici di uno strumento come Amazon Clinic sarà quello di avvicinare alla medicina non in presenza anche chi non ne fa ancora uso”.

La clinica Amazon si presenta con una interfaccia grafica molto intuitiva e facile da usare

La clinica Amazon si presenta con una interfaccia grafica molto intuitiva e facile da usare. Basta cliccare sul sintomo di cui si soffre per essere indirizzati ad un format da compilare che arriva ad un medico specialista il quale, a sua discrezione, può porre una diagnosi a distanza, prescrivendo online dei farmaci che possono essere acquistati direttamente proprio sul portale stesso. Fra i disturbi per cui si può ricevere assistenza ci sono la perdita di capelli, il bruciore di stomaco, l’acne, la forfora, l’herpes, le infezioni urinarie e le allergie stagionali. Al paziente basta rispondere alle domande per ricevere una risposta dal curante, senza alcuna chat in tempo reale, né un video-consulto. Nel servizio sono incluse due settimane di follow-up durante le quali medico e paziente restano in contatto in caso di necessità. Il prezzo è al momento fissato dai fornitori di telemedicina anche se, a detta di Amazon, il costo per l’assistenza è inferiore. Al momento il servizio non accetta assicurazioni ma presto i farmaci prescritti dalla Amazon Clinic potrebbero diventare acquistabili attraverso i piani assicurativi più comuni o convenzionarsi con grandi strutture.

“È chiaro che il servizio di Amazon Clinic è pensato per lavorare in tandem con One Medical (il servizio di telemedicina che Amazon ha appena acquisito e che negli Stati Uniti conta 200 sedi fisiche in 19 città americane e collaborazioni con oltre 8 mila aziende, ndr) – ha commentato Pillon – C’è una evidente convenienza della società nell’abbinare le due aziende, andando a intercettare quella fascia della popolazione che non è assicurata o ha coperture assicurative”.

L’acquisizione del colosso della telemedicina One Medical

Contrariamente ad un pensiero comune, negli Stati Uniti l’assistenza sanitaria privata non necessariamente fa rima con efficienza e velocità. Le grandi aziende, ma anche le piccole medie imprese oltre un certo numero di dipendenti, sono obbligate a stipulare una assicurazione sanitaria ai propri dipendenti. La rete assicurativa mette poi a disposizione del titolare dell’assicurazione un elenco di “fornitori sanitari” a cui può decidere di rivolgersi. Questo a volte comporta delle liste d’attesa che possono arrivare anche a qualche settimana, prima di ottenere una visita specialistica, e la necessità di assentarsi dal lavoro per effettuare le visite.

Amazon Care, così come il suo competitor One Medical, nasceva anche su queste due criticità come un prodotto potenzialmente indirizzato alla classe media americana che desidera risparmiare tempo e soldi e ricevere direttamente a domicilio, o da remoto, l’assistenza medica desiderata. Amazon Care e One Medical si rivolgevano entrambe a famiglie benestanti, medio e alto-spendenti, comunque in grado di permettersi le cure primarie attraverso la propria assicurazione medica. La differenza in questo caso era rappresentata dal fatto che la visita venisse eseguita a domicilio.

Sebbene l’esperienza di Amazon Care non sia stata delle più felici economicamente, l’azienda di e-commerce più grande del mondo ha dimostrato di non aver cambiato direzione e di credere ancora in un futuro per questo tipo di servizio.

L’investimento di 3,9 miliardi di dollari per l’acquisizione di One Medical, un altro grande fornitore di cure primarie che offre servizi di persona e in teleassistenza in 19 città americane in cambio di una registrazione che costa 200 dollari all’anno, dimostra che investire sulla telemedicina resta nei piani a lungo termine di Amazon. Tant’è vero che l’azienda di Bezos sta cercando anche di acquisire la Signify Health, una compagnia texana di servizi sanitari, per la quale ha messo sul piatto altri 8 miliardi di dollari.

Lungi dall’essere la rivoluzione tecnologica in grado di intervenire sulle falle del sistema sanitario americano, si tratta più che altro di un esperimento di telemedicina

Il servizio-prototipo per i dipendenti è servito a testare il prodotto, ma l’idea di offrire all’americano della middle classe medio e alto-spendente una alternativa all’assistenza sanitaria ordinaria, piena di attese e ostacolata da una burocrazia sempre più pesante, resta. Medical One, i cui conti non erano in grande salute al momento della acquisizione dell’azienda di Bezos, non si rivolge quindi solo ai più poveri e non accetta Medicaid, il programma di assicurazione medica governativo che copre anche chi ha patologie pregresse più importanti e ha necessità di ricevere cure più costose.  Lungi dall’essere la rivoluzione tecnologica in grado di intervenire sulle falle del sistema sanitario americano, si tratta più che altro di un esperimento di telemedicina che Amazon dovrà cercare di rimettere in sesto finanziariamente (nel primo trimestre del 2022 perdeva 91 milioni di dollari) per provare a farlo funzionare anche per chi non ha una assicurazione. Come? Probabilmente passando da Amazon Clinic, dove invece potrà accedere chiunque anche senza assicurazione. La novità, quindi, sta ne fatto che ora il servizio lavorerà in sinergia con la nuova Amazon Clinic.

“Vedo in questo esperimento di Amazon un passaggio intermedio verso qualcosa di più definito e preciso. Ma parallelamente anche il tentativo di profilare un grande numero di nuovi clienti dal punto di vista sanitario – ha affermato il vice di AiSDeT – un obiettivo che, al di là di come andrà l’avventura di Amazon Clinic, non potrà che portare profitti”.

Un modello non replicabile in Italia: il problema dell’inappropriatezza

La fortuna di Amazon, che è anche la sua cifra distintiva, si è basata sulla scommessa vinta del riuscire a portare direttamente a casa dei propri clienti quello che vogliono, nel minor tempo possibile. Una corsa, in tutti sensi, per accorciare le distanze di tempo e di spazio.

Il prezzo da pagare per ottenere questi risultati è stato sottolineato più volte dalle tante proteste dei dipendenti dei piani più bassi dell’azienda: turni di lavoro sfiancanti e standard molto difficili da rispettare che hanno portato negli anni ad un turnover aziendale estremamente elevato. Un modello, insomma, che evidentemente mal si concilia con la struttura di una azienda sanitaria (tanto più se questa è pubblica e non privata) in cui l’erogazione delle prestazioni mediche e infermieristiche non può essere valutata in termini quantitativi.

Non è un caso che la prima sfida di Amazon Care non sia stata vinta a livello economico né che Medical One non stesse viaggiando economicamente in ottime acque: non tutti gli aspetti di una visita medica possono risolversi facilmente in un video consulto o in una visita a domicilio. Ciò in parte perché il sistema statunitense, contrariamente a quello italiano, non ha regole stringenti rispetto all’applicazione della telemedicina.

Il modello italiano in questo senso è molto più restrittivo

“Il modello italiano in questo senso è molto più restrittivo – ha spiegato Pillon –: Come da ‘Linee Guida per i servizi di Telemedicina’ pubblicate il 2 novembre 2022 sulla Gazzetta Ufficiale, la tele-visita può essere eseguita solo su pazienti già noti al sistema, che sono stati visitati prima di persona e al quale sono stati prescritti dal medico stesso dei controlli da remoto”.

Questo esclude la possibilità che il paziente si “auto-prescriva” un consulto in telemedicina, accedendo semplicemente a pagamento, in quanto la visita da remoto non può essere per legge una cosiddetta prima visita.

“In Italia il consulto a distanza può avvenire solo se prima un medico dà il suo consenso perché ha valutato che la tele-visita è lo strumento adatto per proseguire il percorso terapeutico. Questo aspetto da solo esclude già la possibilità di replicare del modello della Amazon Clinic in un paese come il nostro – ha chiosato Sergio Pillon –. Questa regola serve anche ad evitare quelle situazioni che in medicina si definiscono con il termine di ‘inappropriatezza’, che si verifica quando i pazienti possono rivolgersi ad un servizio di cui non hanno realmente bisogno sovraccaricando il sistema sanitario”.

Telemedicina: firmato accordo di collaborazione ISS, CINECA, INFN e SIT

Redazione TrendSanità
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Telemedicina: firmato accordo di collaborazione ISS, CINECA, INFN e SIT

L’Istituto Superiore di Sanità insieme al Consorzio Interuniversitario CINECA, all’Istituto Nazionale di Fisica Nucleare e alla Società Italiana di Telemedicina, che ha promosso l’iniziativa, ha stipulato un accordo di collaborazione per promuovere, coordinare e svolgere la ricerca biomedica utilizzando in modo innovativo le tecnologie digitali e di telecomunicazione.

Alla definizione dell’accordo ha contribuito il Centro Nazionale per la Telemedicina e le Nuove Tecnologie Assistenziali dell’ISS che parteciperà direttamente al comitato direttivo per la gestione delle attività. L’accordo prevede in particolare:

  • lo studio di nuovi sistemi per gestire i flussi di informazioni su internet per la cura dei pazienti e lo svolgimento di attività sanitarie a distanza;
  • lo sviluppo e la sperimentazione di nuovi sistemi digitali per la telemedicina, per le terapie digitali, la teleriabilitazione, la medicina digitale e le modalità di personalizzazione delle cure combinando tra loro di differenti tecnologie digitali;
  • lo sviluppo e la sperimentazione di nuovi metodi di analisi della complessità dei sistemi biologici;
  • lo studio e la messa a punto di nuovi sistemi digitali per condurre le sperimentazioni cliniche.

Queste ricerche servono a favorire i meccanismi di coproduzione di innovazioni digitali per la medicina, ma anche a validare scientificamente modelli organizzativi, protocolli, trattamenti e progetti, per nuove opportunità nella scienza medica. Per tali attività è fondamentale una strettissima cooperazione multidisciplinare e i sistemi di calcolo avanzato rappresenteranno sempre di più un insostituibile strumento per la ricerca biomedica e la sperimentazione clinica. I sistemi di calcolo e telecomunicazioni costituiranno lo strumento elettivo di verifica e controllo in tempo reale dei fenomeni correlati alla salute complessiva e a quella individuale. Ma il lavoro in questi nuovi settori non è soltanto tecnologico. Le infrastrutture di trasmissione e computazione dovranno affrontare sfide che nell’ambito medico/clinico hanno una formulazione peculiare.

Le attività saranno indirizzate nel concreto a definire e validare nuovi modelli e metodi di computazione traslabili dal setting della ricerca a quello della medicina e sanità digitale, a sviluppare trial clinici decentralizzati basati su reti collaborative di ricerca e trial specifici per i settori emergenti, a cooperare alla definizione di nuovi strumenti di ricerca forniti dell’informatica e dalla matematica, utili per studiare la complessità dell’individuo, anche riguardo alla visione“one health”, ossia al modello sanitario che si basa sul riconoscimento che la salute umana, la salute animale e la salute dell’ecosistema siano legate indissolubilmente. 

Manovra, Fiaso: servono riforme e più fondi a sanità

Redazione TrendSanità
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Manovra, Fiaso: servono riforme e più fondi a sanità

Lo stanziamento di risorse pari a 1,4 miliardi di euro per fronteggiare il carobollette in ospedali e strutture sanitarie rappresenta un segnale di attenzione del governo nei confronti delle richieste fatte dalla Federazione italiana aziende sanitarie e ospedaliere, ma non può che essere solo una parte del finanziamento destinato alla sanità.

“Il fondo aggiuntivo inserito nella manovra di bilancio consentirà ad Asl e ospedali di sterilizzare i maggiori costi determinati dall’aumento dell’energia: ogni anno le aziende spendono per i consumi di gas e luce in media 1,4 miliardi, nei primi sei mesi del 2022 abbiamo già stimato un incremento dei costi energetici pari al 70% con punte del 90%. È evidente, dunque, numeri alla mano, che quei soldi basteranno solo a coprire le bollette – commenta il presidente Fiaso, Giovanni Migliore -. Apprezziamo l’intervento in questa direzione ma serve ancora molto di più. Le risorse complessive destinate alla sanità, i 2 miliardi di euro in più stanziati per il 2023, a oggi non sono sufficienti a colmare il definanziamento decennale del settore”.

La pandemia ha messo a nudo le debolezze di un sistema sanitario spuntato delle armi necessarie ad affrontare l’emergenza: senza personale e senza soldi. L’Italia, in termini di risorse, si è mantenuta stabilmente al di sotto di molti altri Paesi europei, tanto nel decennio tra il 2000 e il 2010 che nel successivo.

La strada, invece, come Fiaso chiede da tempo, è attestare il nostro Paese su uno stanziamento dell’8% del PIL dedicato al Fondo sanitario nazionale che ci riporterebbe in linea con i paesi europei più avanzati e soprattutto significherebbe per i cittadini più personale e meno liste d’attesa.

“I 2 miliardi in più servono per la stragrande maggioranza a pagare le bollette e i costi dell’inflazione e dunque a mantenere la sanità agli stessi livelli degli anni precedenti, ma non a fare passi in avanti. Occorre invece riportare il Ssn al centro delle politiche pubbliche del Paese. Oltre alle risorse, servono interventi legislativi che sblocchino il tetto di spesa previsto per il personale fermo al 2004 e che ci consentano di assumere in corsia medici, anche specializzandi, infermieri e operatori sociosanitari necessari per rispondere ai bisogni di salute della popolazione – va avanti Migliore -. Lo stanziamento di 200 milioni per le indennità aggiuntive a chi lavora nei pronto soccorso previsti in manovra, inoltre, ancora pochi e previsti solo dal 2024, sia una base di partenza sulla quale proseguire il lavoro: incrementare ulteriormente le indennità, introdurre la figura del medico unico di emergenza, inserire gli specializzandi anche con contratti libero professionali e modificare, uniformandole, le regole per il lavoro di liberi professionisti nelle corsie d’ospedale. Su questo contiamo di confrontarci nelle prossime settimane con il governo e di poter portare le nostre proposte”.

iSenseDNA: regole e strategie che governano una molecola

Redazione TrendSanità
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iSenseDNA: regole e strategie che governano una molecola

Capire come funziona una specifica molecola durante processi biologici complessi è una delle sfide della ricerca biomedica, nonostante i notevoli avanzamenti della conoscenza nel campo delle biotecnologie in anni recenti. Un nuovo importante progetto UE, iSenseDNA, si concentra ora sullo sviluppo di una tecnologia per identificare che cosa significa un cambiamento della struttura di una molecola per la sua funzione.

Precedentemente, si aveva accesso solo a istantanee della struttura di molecole, ma è necessario legare tale struttura alla corrispondente funzione. È un po’ come utilizzare fotografie di un giocatore di rugby per imparare le regole e le strategie del gioco.

«Il nostro progetto si occupa di creare una opportunità non solo per imparare come si gioca, ma anche quali muscoli allenare per diventare giocatori migliori – specifica Lynn Kamerlin, che con la Dr. Antonietta Parracino coordina il progetto all’Università di Uppsala in Svezia».

«Il team dell’Università di Padova si occuperà di analizzare i dettagli delle fotografie per ricostruire, attraverso complesse simulazioni numeriche, – continua l’analogia il prof. Stefano Corni del Dipartimento di Scienze Chimiche dell’Università di Padova, che poche settimane fa ha ospitato il kick-off meeting del progetto – la posizione e il movimento del giocatore».

I ricercatori del team di iSenseDNA vogliono sviluppare una tecnologia che leghi i cambiamenti nella struttura della biomolecola alla sua funzione durante processi dinamici complessi in tempo reale. A oggi, ci sono tecniche per studiare la funzione di una molecola durante un processo biologico e ci sono tecniche per studiare la struttura dettagliata di molecole. Ma nessuno riesce, su larga scala, a connettere struttura e funzione. Questo rende difficile, per esempio, predire quali cambiamenti strutturali siano necessari per migliorare lo sviluppo di farmaci.

I ricercatori combineranno metodi computazionali e biotecnologici con strumenti per l’analisi ottica avanzata di biomolecole “in azione”. Insieme, vogliono sviluppare un cosiddetto nanotrasduttore, un sensore basato sul DNA che è sensibile ai cambiamenti strutturali e può leggerli in tempo reale.

«Questo progetto – concludono le coordinatrici – crea una collaborazione tra tecnologie e campi diversi che ha il potenziale di estrarre informazioni su processi complessi difficilmente recuperabili altrimenti e che contribuiranno all’avanzamento della diagnostica medica e delle terapie».

I ricercatori di iSenseDNA provengono da università (Uppsala, Umeå e Padova), centri di ricerca (CNR, BIO, DESY, ESRF) e una società (OrganoTherapeutics, OT) da vari paesi europei (Svezia, Italia, Spagna, Germania, Lussemburgo, Francia). Il progetto ha un budget di circa 3 milioni di euro ed è finanziato dall’European Innovation Council nell’ambito della EIC pathfinder Open Call.

Giornata internazionale contro la violenza sulle donne: per le donne medico servono nuove tutele

Redazione TrendSanità
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Giornata internazionale contro la violenza sulle donne: per le donne medico servono nuove tutele

La violenza di genere è solo la tragica conclusione di un percorso che viene da lontano e che coinvolge l’intera nostra società. Il clima venutosi a creare in Italia circa la violenza verso i medici e le donne medico è preoccupante e non continua ad attenuarsi. La categoria medica vanta il triste primato di dottoresse violentate sul posto di lavoro e addirittura uccise”. Così una nota della Segreteria Nazionale del Sindacato Medici Italiani (SMI) nella giornata internazionale per l’eliminazione della violenza contro le donne 2022.

“Non è bastata la legge del 2020 sulla sicurezza degli operatori sanitari a mettere un freno alle aggressioni alle donne medico e alle professioniste sanitarie. Riteniamo che occorrono politiche governative per la prevenzione all’uso della violenza contro le donne e un maggiore livello di consapevolezza nella pubblica opinione e nel sistema educativo e formativo sulle cause e le conseguenze della violenza maschile sulle donne. Occorre il coinvolgimento dei social, delle piattaforme informative, dei mass media sul ruolo di stereotipi sessisti, unitamente all’attivazione di misure per l’emersione e il contrasto della violenza contro donne vittime di discriminazione multipla, a partire da quelle sul lavoro e nella carriera professionale”.

“La violenza sulle donne può essere esercitata, anche, con la sistematica discriminazione nell’esercizio della propria professione. Questo è il caso delle donne medico, continua la nota del SMI. Nel nostro paese per le donne medico occorre fare ancora molto strada in tema di  tutele per la gravidanza e per la maternità, per la fruizione dei permessi per malattia; tutti diritti che ancora oggi fanno fatica ad essere pienamente riconosciuti”.

“Il tetto di vetro rimane ancora invalicabile per le donne medico in ambiti come le opportunità di carriera, la parità salariale a parità di mansioni. Combattere contro la violenza sulle donne significa anche rimuovere ogni discriminazione a loro danno in tutti gli ambiti della società e del mondo del lavoro”, conclude la nota.

Per approfondire

La sanità è un mondo sempre più al femminile ma non a misura di donna

Personale sanitario, la parola ai direttori generali

Michela Perrone
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Personale sanitario, la parola ai direttori generali

Cosa pensano i direttori generali delle politiche legate al personale sanitario? Questa la domanda di partenza della survey promossa da Federsanità Anci con la collaborazione di C.R.E.A. Sanità e i cui risultati vengono presentati al Forum Risk Management in corso ad Arezzo.

Una cinquantina di domande per gettare luce su uno dei nodi non affrontati dal Pnrr, che prevede una parte residuale di risorse per le spese correnti.

Federico Spandonaro

“L’idea è che, poiché gli investimenti permessi dal Piano di Ripresa e Resilienza siano fruttuosi, il Piano dovrebbe essere affiancato da riforme strutturali – spiega Federico Spandonaro, Università San Raffaele di Roma e presidente del Comitato scientifico di C.R.E.A. Sanità – Purtroppo, del cambio delle regole che riguardano gli appalti o l’assunzione di personale non si parla più. Con la survey abbiamo voluto riportare al centro la questione delle risorse umane”.

Durante la pandemia è infatti emerso chiaramente come gli anni di blocco del turnover abbiano inciso sulle aziende sanitarie: si è riusciti a far fronte all’emergenza solo grazie a procedure in deroga.

Tra gli elementi che sono emersi con più forza c’è la necessità di avere delle procedure d’incentivazione per le aree più marginali e regole più semplici per l’assunzione.

Tra gli elementi che sono emersi con più forza c’è la necessità di avere delle procedure d’incentivazione per le aree più marginali e regole più semplici per l’assunzione

Oggi non è ancora del tutto chiaro se la riorganizzazione della sanità territoriale comporterà necessariamente anche una revisione della rete ospedaliera, come sarebbe auspicabile. In ogni caso, una migliore programmazione passa dal calcolo accurato dei fabbisogni e dalla comprensione delle modalità di utilizzo dell’esistente.

“L’aspetto che emerge dai dati internazionali è che l’Italia è poco attrattiva: un medico straniero preferisce andare a lavorare in altri Paesi invece che venire nel nostro, ricorda Spandonaro. Questo per ragioni economiche – i nostri camici bianchi sono retribuiti peggio rispetto alle altre Nazioni – ma anche per le regole che oggi condizionano i rapporti di lavoro e la mancanza di flessibilità”.

Il reclutamento del personale

I rispondenti alla survey, tutti direttori generali, hanno un’età media di 55 anni e un’anzianità nel ruolo di 18 anni. Oltre la metà (il 52,9%) dirige un’Asl, mentre il 23,5% un ospedale e altrettanti (23,5%) un’Azienda ospedaliera universitaria. Più differenziata la formazione: il 41,2% proviene dall’area clinica, il 23,5% da quella economica e il 35,3% dall’ambito giuridico.

“Abbiamo innanzitutto chiesto quanto la spesa del personale incida sul bilancio delle strutture – afferma Spandonaro – È emerso che il peso è in media del 44,7%, cui si aggiunge un 8,3% di risorse indirizzate alla formazione”. Complessivamente, oltre la metà del bilancio, a riprova della centralità della questione “personale” per l’efficienza del sistema.

Complessivamente, la spesa per il personale rappresenta oltre la metà del bilancio delle strutture

“A differenza di quello che si potrebbe pensare, sebbene la totalità dei rispondenti abbia evidenziato l’esistenza di alcune difficoltà nell’acquisizione di personale, nessuno ha segnalato problemi nel reperimento di specifiche figure professionali negli scorsi tre anni. Probabilmente si tratta di un tema sentito, ma che – al momento – non è ancora diventato urgente”, commenta Spandonaro. 

Quello che i due terzi dei direttori generali ha segnalato, invece, è l’utilità nell’acquisizione di medici al primo anno di specializzazione, misura che è stata introdotta durante la pandemia.

“Interessante che, secondo la maggioranza dei Dg, dovrebbe essere la struttura stessa a certificare che i giovani medici abbiano acquisito le competenze necessarie per prendersi le responsabilità”. Così per il 70,6% di chi ha risposto alla survey. Per il 23,5% dovrebbe invece essere il tutor e per il restante 11,8% il docente universitario di riferimento.

Tra le questioni poste sul tavolo, la possibilità di reclutare il personale in modo simile a quanto succede nel sistema sanitario inglese: “Si tratta di una sorta di corso-concorso dove il National Health Service bandisce ogni anno borse di studio per i migliori master internazionali di management e policy sanitaria per neo-laureati, a cui offre successivamente contratti di inserimento a tempo determinato, accompagnati da percorsi di crescita professionale basati su programmi di rafforzamento delle competenze, anche con processi di affiancamento, bench learning, sperimentazioni sul campo”, spiega Spandonaro. Per i Dg questo meccanismo potrebbe essere un buon metodo, ma senza troppi entusiasmi (per oltre il 40% la misura vale 3 su una scala di 5; solo il 30% la valuta 5/5).

L’aspetto legislativo

Altro aspetto su cui concorda la maggior parte dei Direttori generali sono le regole per l’assunzione: per oltre l’80% è meglio una procedura più snella, semplificata, come quella utilizzata durante il Covid, a discapito di un insieme di prove concorsuali che mirano a selezionare meglio il personale, ma in tempi più lunghi. A fronte di questo, però, i Dg vorrebbero alcune regole che permettano di valutare competenze e comportamenti delle persone prima dell’assunzione a tempo indeterminato. La richiesta è dunque una maggior velocità nel coprire le posizioni vacanti, seguita da un test in corsia per capire se il neoassunto ha davvero le qualità – professionali e umane – richieste dal ruolo che ricopre. 

Oltre il 70% dei Dg, inoltre, gradirebbe che fosse inserito un vincolo alle strutture accreditate nell’acquisizione di personale proveniente dal pubblico: “Capisco il punto di vista dei direttori generali, ma credo sarebbe necessario interrogarsi su come impedire il fenomeno a monte, invece di mettere paletti a valle”, riflette Spandonaro.

Per quanto riguarda i maggiori incentivi – economici e professionali – richiesti, i Dg stimano nel 30% la percentuale di retribuzione aggiuntiva che riterrebbero equa per professionisti dislocati in aree periferiche.

Per oltre l’80% dei direttori generali, sarebbe auspicabile una procedura di assunzione snella e semplificata, come quella utilizzata durante il Covid, piuttosto che prove concorsuali più approfondite ma con tempi più lunghi

Dal punto di vista dell’acquisizione di personale, il decreto Balduzzi nel 2012 ha fortemente limitato la possibilità di attivare contratti dirigenziali a tempo determinato ex 15 septies per dirigenti amministrativi, tecnici e professionali, restringendo, di fatto, la possibilità di ricorrere a profili specialistici presenti nel mercato privato e assenti tra i dipendenti pubblici, che normalmente devono passare 5 anni nelle vesti di collaboratore prima di poter accedere alle procedure concorsuali dirigenziali. La possibilità di estendere il 15 septies ha spaccato quasi a metà i rispondenti: per il 58,8% è un sì, per il 41,2 è no. Sullo stesso tema, la domanda sull’adeguatezza del vincolo dei cinque anni cui devono sottostare i collaboratori amministrativi ai fini dell’accesso ai concorsi della dirigenza ha fatto registrare un 47,1% di sì e un 52,9% di no. “Evidentemente questi non sono temi così sentiti come ritenevamo”, commenta il direttore del Comitato scientifico C.R.E.A.

Per contro, il 76,5% ritiene utile la rimozione del vincolo dei 5 anni stabilito dal contratto collettivo per l’affidamento di incarichi di struttura al personale dirigente: “Questo permetterebbe, in presenza di un giovane che brucia le tappe, di farlo avanzare prima del lustro previsto”.

La formazione

Sono considerati molto utili corsi di laurea per professioni sanitarie oltre ai clinici: per tecnici e amministrativi della sanità e per la formazione professionale istituzionale. Il Ssn, infatti, non è composto solo da camici bianchi, ma da un vivaio di professionisti che sempre più dovrà essere in grado di collaborare. Queste persone avranno bisogno di una formazione continua, che si articoli lungo l’intero percorso lavorativo.

Un approfondimento a parte è stato dedicato ai direttori di distretto, figure strategiche nella sanità del futuro, sempre più territorializzata: per il 94,1% dei rispondenti queste figure hanno bisogno di una formazione specifica a livello regionale (68,7%) o universitario (31,3%). 

Per i medici di medicina generale, l’82,4% dei Dg ritiene utile una formazione universitaria.

L’82,4% pensa che gli attuali percorsi formativi universitari delle professioni sanitarie siano inadeguati alla luce del Pnrr

In generale, l’82,4%, inoltre, pensa che gli attuali percorsi formativi universitari delle professioni sanitarie siano inadeguati alla luce del Pnrr e quindi dello sviluppo dell’assistenza sul territorio, dell’integrazione socio-sanitaria e del ripensamento degli ospedali.

Quasi l’80% auspica l’introduzione, nel contratto collettivo nazionale, di nuove figure professionali che abbiano le competenze richieste per la gestione del Pnrr e non siano strettamente legate all’ambito sanitario, come people manager, operation manager, service designer, data analysist, stakeholders manager.

Un po’ a sorpresa il 70,6% dei Dg registra resistenze nel personale sanitario all’utilizzo della telemedicina. “In realtà è un dato in linea con una serie di studi che stiamo conducendo in parallelo – assicura Spandonaro – Dal punto di vista contrattuale, queste forme di lavoro non sono ancora ben normate. Non è chiaro, per esempio, chi paghi lo specialista che fa un teleconsulto con il medico di medicina generale, né quando questo debba avvenire”.

Il 94,1% dei direttori generali afferma che sono necessari interventi normativi specifici per regolare l’impegno dei professionisti nei servizi di telemedicina.

Le direzioni generali

Infine, alcune domande si sono concentrate proprio sulle direzioni generali: la retribuzione del top management del sistema sanitario italiano è infatti ferma al 2001 e non è correlata alle accresciute dimensioni delle aziende e ai correlati livelli di responsabilità.

Si calcola che i salari siano inferiori del 50% rispetto a ruoli analoghi nel settore sanitario privato e del 30% più bassi rispetto a quelli del top management delle altre amministrazioni pubbliche. Oltre a ribadire la necessità di un adeguamento delle retribuzioni commisurate al rischio che contraddistingue il settore sanitario, i Dg si sono espressi a maggioranza per la creazione di un unico albo di selezione dei direttori generali e sanitari e non per una serie di elenchi separati in base al tipo di azienda.

La retribuzione del top management del sistema sanitario italiano è ferma al 2001 e non è correlata alle accresciute dimensioni delle aziende e ai correlati livelli di responsabilità

Infine, la maggior parte dei rispondenti si è dichiarato a favore di una modifica dei criteri e dei processi per la costruzione degli albi, che tengano anche in considerazione le competenze raggiunte e le esperienze vissute.

Tiziana-Frittelli

“Viviamo una stagione di necessario mutamento organizzativo richiesto dal PNRR. In questo contesto è improcrastinabile una seria e complessiva riflessione su vari aspetti critici, relativi al personale del Servizio sanitario nazionale – sintetizza Tiziana Frittelli, presidente nazionale di Federsanità a Dg dell’Ao San Giovanni Addolorata di Roma – Occorre infatti un’operazione poderosa di change management per la nuova sanità territoriale, ripensando profondamente l’assetto del personale sia sotto il profilo delle acquisizioni che su quello dell’organizzazione”.

Per Frittelli “è quanto mai necessaria una corretta programmazione dei fabbisogni in una prospettiva di medio termine che devono essere poi tradotti in fabbisogni formativi. Occorre un tempestivo reindirizzamento dei programmi di formazione in ottica Pnrr, compresa l’alfabetizzazione tecnologica orientata alla teleassistenza. Infine il tema degli incentivi e dei meccanismi premiali che sono la chiave di volta per superare le criticità attuali. Tutti aspetti – conclude – che hanno trovato pieno riscontro nelle risposte alla survey da parte delle Direzioni strategiche e che Federsanità considera centrali per un cambio di passo per mettere a terra la nuova sanità di prossimità”.

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