New European Data Strategy: le proposte di regolamento della Commissione europea tracciano i contorni di una nuova strategia europea in materia di dati con l’obiettivo di renderne più “libera” e agevole la diffusione, pur nel rispetto della privacy.
Che cosa comporta il nuovo approccio e quale impatto avrà sul mondo della sanità? Ne parliamo con Giacomo Conti, ricercatore e Project Manager presso il Centro Nexa del Politecnico di Torino, dove si occupa primariamente di dati e di responsabilità.
Perché si può parlare di una nuova strategia europea sui dati?
“La nuova strategia europea è una creazione multiforme della Commissione Europea, che investe numerosi settori tra cui quello sanitario. Dal 2016 in avanti, l’Unione Europea ha inteso rivoluzionare il suo approccio ai dati, a partire dalla General Data Protection Regulation (Gdpr), dando origine a un mercato dei dati differente, che tiene conto delle elevate potenzialità economiche, di ricerca e sociali dei dati. Il problema dei dati sanitari è che sono molto sensibili e pertanto nel tempo sono state previste diverse limitazioni alla loro diffusione e commercializzazione.
La Commissione Europea, consapevole del grande valore dei dati, si pone l’obiettivo di una migliore diffusione, nel rispetto degli interessati, con il fine ultimo di giovare alla società nel suo complesso grazie alla disponibilità delle informazioni
Ma sono anche tanti: se proviamo a immaginare la quantità di dati raccolta dal piccolo studio dentistico fino al più grande ospedale, abbiamo una mole enorme di informazioni che in prospettiva potrebbero essere utili alla collettività, fornendo indicazioni sullo stato di salute di una popolazione o di un quartiere. La Commissione Europea, consapevole del grande valore di questi dati, si pone l’obiettivo di una migliore e più tranquilla diffusione, nel rispetto degli interessati, con il fine ultimo di giovare alla società nel suo complesso grazie alla disponibilità di queste informazioni”.
In concreto a che tipo di atti ci riferiamo?
“La Commissione Europea, organo esecutivo dell’Unione, opera con proposte di regolamento. La caratteristica principale dei regolamenti è che sono direttamente applicabili dall’entrata in vigore, non necessitando di essere recepiti dagli Stati membri. Va sottolineato però che in questa fase si tratta ancora di proposte e la loro realizzazione potrebbe essere in là nel tempo.
Lo spazio comune europeo dei dati sanitari punta a migliorare l’accesso a diversi tipi di dati sanitari (FSE, dati genomici) e il loro scambio, non solo per sostenere l’erogazione dei servizi sanitari ma anche a fini di ricerca e di elaborazione di politiche in ambito sanitario
Il primo è sicuramente il Data Governance Act, che ha lo scopo di favorire un maggiore scambio di dati. Ce ne sono altri, come il Data Services Act e il Data Markets Act, che riguardano le piattaforme online. C’è anche un Data Health Act che apre alla creazione di uno Spazio europeo dei dati sanitari: si propone di tutelare maggiormente l’interessato e al contempo di permettere una certa diffusione dei suoi dati, soprattutto nel caso in cui abbia dato il consenso. Si darebbe cioè più rilievo al principio del cosiddetto data altruism, l’altruismo dei dati, in base al quale l’interessato può accettare che, anche se il dato è sensibile, possa andare comunque bene se certi enti abbiano l’opportunità di usarlo per il benessere della comunità”.
Quindi cosa ci si può aspettare?
“L’Unione Europea ha dimostrato con l’esperimento del Gdpr che questo tipo di approccio funziona bene e di certo sarà ripreso con queste nuove norme. Si tratta innanzitutto di porre degli obiettivi con una sorta di obbligo di risultato. Se torniamo al momento in cui si è trattato di adeguarsi al Gdpr, ricordiamo che sembrava una situazione al limite dell’ingestibile, con una quantità di norme da tenere d’occhio, ma in realtà l’obiettivo dell’Unione è che i dati siano salvi: non sono previste prescrizioni gravose cui attenersi, bensì si prevede che una serie di principi vengano rispettati, che l’interessato goda di certi diritti che vanno salvaguardati. Con una dose di ragionevolezza, non si pretende che il piccolo studio dentistico abbia un meccanismo di protezione dai dati simile a quello del Pentagono: le prescrizioni dipendono dal rischio connaturato al tipo di attività.
È probabile che nei prossimi atti l’Unione Europea segua l’approccio inaugurato con il Gdpr: obiettivi programmatici e sanzioni proporzionali
In secondo luogo, sempre sulla scorta del Gdpr, possiamo immaginare sanzioni proporzionali al fatturato, metodo molto utile nel caso in cui a essere sanzionate siano grandi imprese: se si multa Google per 10mila euro è un conto, mentre se lo si fa per il 4% del fatturato le cose cambiano. Questi sono i criteri che è ragionevole pensare saranno seguiti anche nei prossimi provvedimenti in materia di dati”.
Nel 1999 l’allora ministro della Salute Rosy Bindi introdusse per la prima volta il concetto di intramoenia, cioè la possibilità, per i medici che avessero scelto un rapporto di esclusività con il Servizio sanitario nazionale, di lavorare in libera professione all’interno delle strutture sanitarie.
La scelta, non revocabile e da compiere all’inizio del rapporto di lavoro, comporta un’indennità in busta paga e l’impossibilità di lavorare presso cliniche o studi privati. Da allora chi lo desidera, tuttavia, può, dopo aver espletato i propri compiti verso il Ssn, dedicarsi alla libera professione negli ambulatori e con la strumentazione messa a disposizione dall’azienda per la quale lavora. Dal compenso che riceverà dal paziente, il medico dovrà destinare una quota alla propria azienda, più un 5% previsto dalla legge per finanziare attività volte all’abbattimento delle liste d’attesa.
Negli anni, a causa della mancanza di spazi, si è spesso assistito alla cosiddetta intramoenia allargata: il professionista, cioè, era costretto a esercitare la libera professione al di fuori della propria struttura di appartenenza, con una serie di problemi logistici e non solo. E non sono purtroppo mancate le truffe ai danni del Servizio sanitario nazionale.
La legge 120/2007 prima e il decreto Balduzzi poi hanno cercato di contenere questo fenomeno (che avrebbe dovuto avere carattere temporaneo) che negli anni è effettivamente andato calando. Secondo i dati dell’ultimo monitoraggio Agenas sullo stato di attuazione dell’esercizio dell’attività libero-professionale intramuraria (Alpi), infatti, nel 2020 il 91% delle prestazioni è stato erogato esclusivamente all’interno degli spazi aziendali, l’8% esternamente all’azienda ma secondo le tipologie previste (come studi privati collegati in rete o presso altre strutture pubbliche previa convenzione). Soltanto l’1% dell’attività è stata svolta presso studi non ancora collegati in rete.
Nonostante l’intramoenia sia stata più volte demonizzata, nelle intenzioni del legislatore dovrebbe garantire una possibilità in più al cittadino che, se lo desidera, può scegliere un professionista di riferimento
Oggi, i professionisti che esercitano la libera professione intramuraria sono sempre meno: se nel 2013 esercitava l’Alpi il 46,1% dei medici dipendenti del Ssn, nel 2020 questa percentuale è scesa al 38,9%, poco più di un terzo. La ragione? Principalmente economica (i professionisti preferiscono mantenere la possibilità di esercitare anche l’attività privata al di fuori degli ospedali) e di carico di lavoro (il Covid ha peggiorato le condizioni di lavoro dei dipendenti del Ssn).
Nonostante l’intramoenia sia stata più volte demonizzata, nelle intenzioni del legislatore dovrebbe garantire anche una possibilità in più al cittadino che, se lo desidera, può scegliere un professionista di riferimento.
In un sistema sanitario che funziona, intramoenia e liste d’attesa sono due binari paralleli: “L’idea è permettere al cittadino che lo desideri di avere a che fare con lo stesso medico in una particolare specialità – afferma Maria Pia Randazzo, Dirigente Ufficio Statistica e flussi informativi sanitari di Agenas – Non è un caso che la visita e l’ecografia ginecologica siano tra le visite e prestazioni più richieste in intramoenia. Di fronte a un tema così delicato, è comprensibile che la donna desideri avere un punto di riferimento da incontrare periodicamente”. Nel pubblico, infatti, il cittadino sceglie l’ambulatorio, mentre non ha voce in capitolo rispetto al professionista che lo prenderà in carico e che, nel caso di visite multiple, potrebbe cambiare.
Il mancato equilibrio tra i volumi
Agenas stila ogni anno un rapporto delle prestazioni prenotate in attività libero professionale che analizza i trend basandosi su un set di 12 indicatori: 3 riguardanti adempimenti regionali e 9 quelli delle singole aziende. “L’ultimo report ha mostrato come le Regioni stiano andando verso il totale adeguamento alle norme – afferma Randazzo – A livello territoriale, invece, la situazione è abbastanza variegata e ci sono differenze soprattutto a livello aziendale”. Al momento infatti sono 14 le Regioni che hanno raggiunto i 3 obiettivi, tutti riconducibili alla pianificazione, al coordinamento e alla valutazione e controllo (Abruzzo, Campania, Emilia Romagna, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Molise, Piemonte, Puglia, Sardegna, Toscana, Umbria e Veneto); ne restano 7 che devono ancora implementare alcune parti. L’unica Regione che dal 2018 ha superato l’esame per tutti e 12 gli indicatori sono le Marche: “Sono ormai 4 anni, quindi possiamo parlare di un trend consolidato. Una delle ragioni che potrebbe aver contribuito a questo ottimo risultato è l’avere una sola Asl – ragiona Randazzo – Anche se questo elemento, da solo, non basta, come possiamo vedere da altre Regioni che hanno una situazione analoga ma non hanno ancora completato l’iter di adeguamento”.
Gli indicatori aziendali sono relativi al pagamento delle prestazioni direttamente all’azienda tramite metodi di pagamento che ne garantiscono la tracciabilità, la determinazione degli importi da corrispondere d’intesa con i dirigenti, l’applicazione della trattenuta del 5% del compenso corrisposto al professionista per interventi di prevenzione o per l’abbattimento dei tempi di attesa, la definizione dei volumi in attività libero professionale, allineamento dei tempi di attesa.
La legge prevede che, per ciascun professionista, i volumi della libera professione intramuraria non possano essere superiori a quelli che effettua nel Ssn
E proprio questo ultimo punto è il più critico: “Si tratta di un adempimento che dovrebbe essere stabilito nel momento in cui si definiscono i budget – spiega Randazzo – Siccome però i volumi non possono essere infiniti, occorre porre un tetto calcolato in relazione alla domanda. Occorre quindi guardare i trend delle singole strutture e valutare quanti medici hanno optato per l’esclusività”.
La legge prevede infatti che, per ciascun professionista, i volumi della libera professione intramuraria non possano essere superiori a quelli che effettua nel Ssn.
Esiste quindi un problema di pianificazione a monte e di controllo a valle: nonostante siano le stesse aziende sanitarie a fornire i dati ad Agenas, alla fotografia scattata raramente seguono interventi operativi per mitigare la situazione.
“I volumi sono quindi un elemento nel quale non siamo ancora arrivati a un risultato soddisfacente – allarga le braccia Randazzo – Tuttavia, stiamo prestando maggiore attenzione a questo tema: abbiamo avviato una serie di audit con alcune Regioni, proprio per capire insieme come intervenire per andare a migliorare questo aspetto dell’equilibrio tra i volumi”.
Le liste d’attesa
Sebbene in un mondo ideale intramoenia e liste d’attesa non dovrebbero avere punti in comune, la realtà dei fatti è ben diversa. Cittadinanzattiva, nel suo ultimo rapporto civico, evidenzia come il 36,7% delle persone che hanno effettuato segnalazioni ha dichiarato di essersi rivolta alle attività libero professionali intramurarie a causa della mancata certezza sui tempi di erogazione delle prestazioni nel pubblico. “Per alcune prestazioni in questo periodo nel pubblico ci sono attese che superano anche l’anno – afferma Valeria Fava, responsabile del coordinamento delle politiche della salute di Cittadinanzattiva – Le stesse prestazioni, se effettuate in intramoenia, sono erogate in qualche decina di giorni. E spesso è lo stesso Cup a dirottare verso l’intramoenia”.
Nel suo rapporto Agenas conferma questo dato: il 57,1% delle prenotazioni in Alpi ha un tempo di attesa inferiore ai 10 giorni, il 28,4% viene fissato tra gli 11 e i 30-60 giorni e solo il 14,5% ha tempi che superano i 30-60 giorni.
Eppure professionisti e strutture sono le stesse. Come si spiega questa differenza di trattamento? “Credo sia un mero problema organizzativo – spiega Randazzo – Serve un controllo assoluto sulla domanda e sull’offerta, con una capacità di mettere in rete anche l’offerta delle strutture private accreditate e con monitoraggi settimanali per modificare eventuali disallineamenti. Quando questo viene fatto, prestazioni con 80-90 giorni d’attesa vengono erogate in 15 giorni”.
La forbice temporale che esiste tra l’erogazione da parte del Ssn e quella in intramoenia ha conseguenze anche sull’appropriatezza prescrittiva
La forbice temporale che esiste tra l’erogazione da parte del Ssn e quella in intramoenia ha conseguenze anche sull’appropriatezza prescrittiva: “Le prestazioni in Alpi non hanno un codice di priorità, mentre quelle del canale pubblico sì – ricorda Fava – Assistiamo quindi a richieste pressanti dei pazienti nei confronti dei propri medici curanti affinché questi inseriscano un codice di priorità che magari non ritengono necessario, solo per accelerare l’erogazione della prestazione. Si tratta di un meccanismo perverso che genera un grande caos”.
Per Fava questo avviene per mancanza di controllo e cattiva applicazione della normativa esistente: “La legge 120 prevede un meccanismo fondamentale: i volumi delle prestazioni erogate in intramoenia non possono superare quelle del pubblico – ricorda – E anche nel Piano nazionale per il governo delle liste di attesa, che è scaduto da un anno, afferma che, qualora io non riceva l’appuntamento nel Ssn nei termini stabiliti, possa accedere comunque alla prestazione utilizzando i canali istituzionali (dentro una struttura pubblica o nel privato convenzionato) e alle stesse condizioni, quindi pagando solo il ticket se previsto. Queste due norme che riguardano il mantenimento dell’equilibrio dei volumi e il rispetto dei tempi, però, non sono controllate in modo costante, per cui avvengono quelle situazioni registrate dalla stessa Agenas, che fa un lavoro ottimo di trasparenza”.
Fava cita l’esempio virtuoso della Lombardia che, almeno in passato, laddove non ci fosse disponibilità nei tempi previsti, attivava in modo automatico il percorso di garanzia.
Per quanto riguarda la vigilanza sull’intramoenia, poi, la rappresentate di Cittadinanzattiva ricorda come dal 2010 sia prevista l’istituzione di organismi regionali di controllo, che vedano la presenza anche delle organizzazioni civiche e delle associazioni. “Da quanto emerge dall’ultima relazione al Parlamento sullo stato di attuazione dell’esercizio dell’attività libero-professionale intramuraria, questi non sono presenti in 5 Regioni e, laddove sono stati attivati, sono trattati come meri adempimenti formali, con una ridotta partecipazione esterna – osserva Fava – Gli strumenti per far funzionare l’Alpi esistono, si tratta di renderli efficaci”.
L’educazione del cittadino
Nel nostro Paese esiste un problema di appropriatezza: non sempre tutti gli esami diagnostici prescritti, per esempio, sono davvero necessari o quantomeno urgenti. Questo aspetto si nota soprattutto nella diagnostica per immagini.
Uno degli elementi che potrebbe controllare visite in eccesso è la telemedicina che, se ben strutturata, potrebbe risolvere gran parte delle criticità che oggi sono presenti sulle visite di controllo. “È necessario che il prossimo Piano di governo delle liste d’attesa, che mi auguro arrivi a breve, tenga conto dei cambiamenti avvenuti, in primis Pnrr e piano territoriale, che andrebbero recepiti”, afferma Randazzo.
“Credo che, oltre all’azione di audit che abbiamo avviato con la Direzione delle professioni sanitarie del Ministero e le Regioni, sarebbe altrettanto importante promuovere campagne di sensibilizzazione degli utenti in merito all’appropriatezza – afferma Randazzo. La sanità non ha fondi infiniti e a volte manca questa consapevolezza nel cittadino”. La dirigente Agenas, che precisa di star parlando a titolo personale, richiama i principi della Slow Medicine, quella filosofia che combatte lo spreco richiamandosi all’appropriatezza e affermando il principio che non sempre fare di più significa fare meglio. “Credo che una maggiore sensibilizzazione dei cittadini, partendo magari dalle scuole, potrebbe aiutare in questo senso”.
Dello stesso avviso anche Fava: “Il problema esiste – ammette – Penso sia un percorso da compiere insieme e che ha molto a che vedere con la relazione medico-paziente. Il primo dovrebbe recuperare un po’ di quell’autorevolezza che ha perso, scalzato dal dottor Google. D’altra parte, però, il cittadino dovrebbe imparare ad ascoltare e affidarsi ed eseguire quello che il medico gli dice. La mancata aderenza alle terapie è un danno enorme, sia per il cittadino che per il sistema. È un doppio binario che si dovrebbe incontrare a un certo punto, in uno scambio”.
Sospensione dei brevetti: molto se ne è discusso negli ultimi due anni, poco si è concretizzato finora. Ma gli effetti delle istanze di cambiamento nel regime della proprietà intellettuale dei farmaci e soprattutto dei vaccini emerse durante la pandemia potrebbero dispiegarsi in un tempo più lungo. Come? Ne abbiamo discusso con Maurizio Borghi, professore ordinario di Diritto commerciale all’Università degli Studi di Torino.
Qual è il quadro normativo attuale in Italia?
I brevetti sono regolati dal Codice della Proprietà Industriale (Cpi) negli articoli 45-81. Fino a prima della pandemia esisteva una sola previsione di licenza obbligatoria che consentiva l’uso senza richiesta di autorizzazione da parte del titolare del brevetto, dietro pagamento di un equo compenso, quella dell’articolo 70. Ma si trattava di un’ipotesi abbastanza limitata, perché concretizzabile solo quando il titolare del brevetto o non produce o lo fa in modo insufficiente; questo, con tempi non compatibili con una pandemia, perché la mancata attuazione si configura dopo tre anni.
In concreto, l’idea è che un inventore ottenga un brevetto, per tre anni non faccia nulla, e, a fronte del bisogno della nazione di avere per esempio un farmaco necessario, dopo tre anni, sia possibile ottenere la licenza obbligatoria: una strada abbastanza stretta e poco utile in caso di emergenza.
Di recente, con la Legge n. 108 del 29 luglio 2021, è stato introdotto l’articolo 70-bis che prevede una nuova ipotesi di licenza obbligatoria in caso di emergenza nazionale sanitaria, cioè una norma cucita per la pandemia da Covid-19. Anche questa però ha condizioni abbastanza gravose:
devono verificarsi comprovate difficoltà nell’approvvigionamento di specifici medicinali o dispositivi essenziali
la licenza può essere chiesta durante il perdurare del periodo emergenziale o entro 12 mesi dopo la fine dell’emergenza
infine la produzione deve essere prevalentemente per il mercato interno.
Questo significa che ad esempio non si può usare questa disciplina per produrre vaccini da esportare verso Paesi che ne hanno bisogno (un’ipotesi prevista a livello comunitario dal Regolamento n. 816/2016). Comunque al momento risulta che nessuno abbia fatto richiesta di licenza obbligatoria nel nostro paese.
E a livello internazionale?
C’è sempre la proposta di sospensione temporanea dei brevetti avanzata da Sud Africa e India nell’ottobre del 2020 in sede di Consiglio Generale Trips. Ma a essa non sono seguite iniziative a livello di Organizzazione Mondiale del Commercio e il punto politico è rimasto in sospeso prevalentemente per l’opposizione dell’Unione Europea e di altri paesi produttori di farmaci come Gran Bretagna, Svizzera e Giappone.
I rapporti di forza a livello di Organizzazione Mondiale del Commercio stanno cambiando
Penso all’India e al Sud Africa, paesi che stanno acquistando sempre più peso nel commercio internazionale e sono forti produttori di farmaci generici, che esportano in tutto il mondo, e per questo sono storicamente sempre stati avversi a politiche aggressive di brevetto dei farmaci. La Cina, dal canto suo, è diventata leader nelle nuove tecnologie e in particolare quelle satellitari, l’Intelligenza Artificiale e la ricerca medica, quindi si sta collocando su posizioni più protezioniste rispetto al passato. I rapporti di forza a livello di Organizzazione Mondiale del Commercio stanno cambiando.
Quelli dei farmaci e dei vaccini non sono brevetti come tutti gli altri: c’è di mezzo il rapporto con il diritto alla salute. Come possiamo inquadrarlo dal punto di vista giuridico ed etico?
Per i giuristi ormai è un dato assodato che l’accesso ai farmaci sia una componente integrante del diritto alla salute: c’è già una giurisprudenza internazionale abbastanza consolidata su questo punto. L’accesso ai farmaci dipende da due variabili: costo dei farmaci e quantità prodotte. Il brevetto consente di controllare entrambe le grandezze e per questo si pone in un conflitto direi quasi naturale con la tutela del diritto alla salute.
Il brevetto fa due cose: da un lato divulga un’invenzione, perché è sostanzialmente un testo tecnico che spiega come funziona l’invenzione e come si realizza. Quindi, quando scade, in teoria chiunque può produrre quell’invenzione liberamente. Il secondo aspetto è che il brevetto serve per proteggere l’investimento che viene fatto per inventare quel particolare ritrovato o processo per produrlo.
Per i giuristi ormai è un dato assodato che l’accesso ai farmaci sia una componente integrante del diritto alla salute
Oggi però entrambi gli aspetti della tutela brevettuale sono messi in crisi dal modo in cui l’industria farmaceutica opera sul mercato perché quanto al primo aspetto, quello della divulgazione, in realtà il brevetto non è come una ricetta di cucina che chiunque, con i mezzi appropriati, può realizzare: in realtà produrre un farmaco, e in particolare si è visto con i vaccini a mRna, richiede una serie di altre conoscenze che non sono scritte nel brevetto ma sono segreti industriali, know-how, informazioni coperte da altri brevetti e da una rete complessa di diritti di proprietà intellettuale. Questa è anche un’obiezione che è stata fatta alla proposta di sospensione dei brevetti: anche se fossero sospesi, i titolari del brevetto sarebbero comunque in grado di impedirne la produzione facendo leva sui propri segreti industriali.
Anche il secondo aspetto, quello della protezione dell’investimento, è problematico e si è visto con vaccini, perché la ricerca su questi farmaci è finanziata quasi interamente con denaro pubblico. L’investimento delle case farmaceutiche consiste nell’andare a individuare delle linee di ricerca promettenti, nel fare campagne di marketing, contratti con il settore pubblico, e soprattutto nei costi dei test clinici che sono molto dispendiosi soprattutto nella fase 3. Ma nel caso dei vaccini contro il Covid-19 i test sono stati coperti da fondi pubblici e i contratti di pre-acquisto siglati con i governi hanno sollevato le case farmaceutiche da ogni rischio. Mi pare quindi che venga meno la giustificazione della tutela brevettuale da parte di soggetti privati.
Quindi Lei è a favore della sospensione dei brevetti?
Sì. Se la salute è un bene pubblico e i vaccini sono necessari per sconfiggere la pandemia (come viene continuamente ripetuto dai leader dei governi occidentali), il passo successivo sarebbe la sospensione del diritto di proprietà sui brevetti. Mi chiedo perché in pandemia tutti i diritti vengano compressi, come quelli allo studio, al lavoro, alla riunione pacifica o all’impresa, ma quello di proprietà non possa essere toccato.
Ci sono anche altre considerazioni che si aggiungono: sulla base di ricerche sulle tecnologie di produzione dei vaccini, Human Rights Watch ha individuato più di 100 produttori in Africa, Asia e America Latina che sarebbero in grado di produrre vaccini mRna se non vi fossero i brevetti a impedirlo. Del resto, in Cina e Tailandia sono stati prodotti vaccini mRna sfruttando conoscenze di pubblico dominio nella ricerca medica. Non è una tecnologia che solo poche case farmaceutiche sanno utilizzare.
Quanto le istanze espresse durante la pandemia potranno influire in futuro? Quali prospettive?
Siamo in un quadro giuridico in evoluzione sotto diversi punti di vista. Per quanto riguarda la proprietà intellettuale in senso stretto, vedremo dove porterà la discussione a livello di Organizzazione Mondiale del Commercio sulla sospensione dei brevetti: i nuovi rapporti di forza nel commercio internazionale potrebbero portare a qualche revisione sostanziale dell’attuale quadro normativo internazionale. Su questo aspetto è difficile fare previsioni e potrebbe essere cosa che non accade nei prossimi mesi, ma magari negli anni, perché in questo tipo di forum i tempi sono molto lunghi.
Durante la pandemia è stato sollevata con forza la richiesta di accesso completo e incondizionato ai dati dei test clinici sui vaccini e credo che i tempi siano maturi per un cambiamento di rotta dell’Unione Europea su questo punto
Vedo due cose nel futuro, una più vicina e una più lontana. Da un lato ci sono delle riforme che sono secondo me alla portata, abbastanza vicine. Una ha a che fare con i vaccini e i farmaci a livello europeo ed è l’accesso ai dati clinici: l’Agenzia Europea del Farmaco ha già una politica di accesso ai dati clinici più avanzata rispetto, ad esempio, a quella della Food and Drug Administration negli Stati Uniti, ma non ancora sufficiente, ovvero ci sono dati che non vengono divulgati perché protetti da segreto industriale e così via. Durante la pandemia è stata sollevata con forza la richiesta di accesso completo e incondizionato ai dati dei test clinici sui vaccini e credo che i tempi siano maturi per un cambiamento di rotta dell’Unione Europea su questo punto.
L’altra, più lontana, è la riforma del sistema dei brevetti farmaceutici nell’Unione Europea, che ha sempre avuto una posizione molto rigida sull’argomento. Infatti non mi aspetto che le iniziative in questa direzione arrivino dal diritto dell’Unione, ma dall’India o dal Sud Africa e quindi dal diritto internazionale. Però, anche all’interno del quadro attuale ci sono piccoli miglioramenti che potrebbero essere fatti, ad esempio richiedere che la ricerca fatta con fondi pubblici europei sia poi sottoposta a certe condizioni come i brevetti condivisi o solo dati con licenza non esclusiva, un po’ come accade ora per gli obblighi di open access sulle pubblicazioni dei risultati di ricerche finanziate con fondi europei.
Si tratta di politiche brevettuali che adottano già alcuni centri di ricerca e potrebbero essere previste a livello europeo. Non è vero che non vi sarebbe innovazione nella ricerca farmacologica senza i brevetti: nel nostro Paese lo dimostra un istituto come il Mario Negri, che fa ricerca avanzatissima in alcuni settori e per politica non fa brevetti su di essa. Altri enti di ricerca internazionali, seppure non rinuncino completamente ai brevetti, hanno politiche di condivisione e accesso aperto. Insomma, un uso dei brevetti rispettoso del diritto alla salute e meno aggressivo di quello a cui ci hanno abituato le case farmaceutiche in questa pandemia.
Prevenzione, accesso alle prestazioni, assistenza territoriale: sono questi i cardini su cui si concentra il Rapporto civico sulla salute 2022 presentato il 5 maggio da Cittadinanzattiva.
“Si tratta di settori particolarmente fragili, le cui criticità si sono acuite con la pandemia”, ha osservato in apertura Anna Lisa Mandorino, segretaria generale di Cittadinanzattiva.
Il documento quest’anno unisce due analisi: la prima riguarda le 13.748 segnalazioni ricevute dai cittadini, l’altra si concentra invece sul federalismo sanitario, per descrivere i servizi regionali dal punto di vista organizzativo, la loro capacità di amministrare e di fornire risposte ai cittadini.
Il 23,8% delle segnalazioni ha riguardato la difficoltà di accesso alle prestazioni. Oltre il 70% dei cittadini ha lamentato attese troppo lunghe: “Il nostro campione non è statisticamente significativo perché basato su segnalazioni spontanee – ha premesso Isabella Mori, responsabile del servizio di tutela di Cittadinanzattiva – Questo però non ci impedisce di segnalare i tempi d’attesa massimi per alcuni esami diagnostici o visite specialistiche”. Parliamo di quasi due anni (720 giorni) per una mammografia e di circa un anno per un’ecografia (375 giorni), una tac (365), o un intervento ortopedico (360).
Prevenzione, accesso alle prestazioni, assistenza territoriale: sono questi i cardini del Rapporto civico sulla salute 2022 di Cittadinanzattiva
Secondo le analisi della Corte dei Conti e di Agenas-Sant’Anna di Pisa, per quel che riguarda la specialistica ambulatoriale si è assistito a una riduzione complessiva fra il 2019 e il 2020 di oltre 144,5 milioni di prestazioni, per un valore complessivo di 2,1 miliardi di euro. Il volume dei ricoveri totali erogati (ordinari e in Day Hospital) nelle strutture pubbliche o private si è ridotto di circa 1.775.000 prestazioni (pari a -21%, -14,4% di quelli urgenti e – 26% degli ordinari).
Nell’area oncologica, tra il 2019 e il 2020 c’è stata una riduzione di circa 5.100 interventi chirurgici per tumore al seno (-10% a livello nazionale), 3.000 per tumore al colon retto (-17,7% a livello nazionale), 1.700 per il cancro alla prostata.
Si calcola che a rinunciare alle cure, nel corso del 2021, sia stato più di un cittadino su dieci. “Tipicamente a patire di più questa situazione sono le persone più fragili, che avrebbero bisogno di un sistema più organizzato di visite e controlli”, ha affermato Mori.
La prevenzione
Per la prima volta il report considera anche la prevenzione. Anche in questo caso il quadro non è incoraggiante, con screening oncologici in ritardo in oltre la metà delle Regioni e coperture in calo per i vaccini ordinari.
Nonostante la spesa per i vaccini sia raddoppiata dal 2014 al 2020, passando da 4,8 a 9,4 euro pro capite, 6 Regioni non raggiungono ancora la percentuale ottimale del 95% nella copertura dell’esavalente, secondo gli ultimi dati disponibili del Ministero della Salute (2019).
Regioni bocciate anche per quanto riguarda il vaccino antinfluenzale: nella stagione 2020-2021 soltanto in tre hanno superato il 75% di copertura (Umbria, Calabria e Sicilia).
In picchiata la vaccinazione Hpv: le ragazze undicenni che hanno effettuato il ciclo completo passano dal 41,6% del 2019 al 30,3% del 2020. I dati riferiti alla popolazione maschile segnalano tassi di copertura ancora più bassi: 24,2% nel 2020 rispetto al 32,2% nel 2019.
Le principali criticità evidenziate per le vaccinazioni ordinarie sono state:
la generale riduzione dell’attività dei centri vaccinali
la carenza o indisponibilità di dosi
i tempi di attesa
le chiusure centri vaccinali
“Dalle interviste con le segreterie regionali è inoltre emerso che solo il 47% delle Regioni ha attivato campagne di informazione e formazione per cittadini e operatori sanitari coinvolti nell’attuazione delle strategie vaccinali – ha riportato Valeria Fava, responsabile del coordinamento delle politiche della salute di Cittadinanzattiva – Accogliamo invece come buona notizia che esistano accordi regionali per effettuare le vaccinazioni ordinarie in farmacia nel 45% dei casi”.
Per la prima volta il report considera anche la prevenzione, ma i dati che emergono non sono incoraggianti
In calo anche le coperture per gli screening. In particolare, nel 2021 si è registrato un -28,5% per gli esami mammografici, -34,3% per quelli del colon-retto e -35,6% per la cervice uterina, con adesioni rispettivamente del 53,7%, 48% e 38,5%.
“Sono stati registrati rallentamenti sistemici in tutte le Regioni, mentre Piemonte e Sardegna hanno segnalato che le interruzioni hanno riguardato solo alcuni territori, in particolare nelle aree interne”, ha commentato Fava.
L’assistenza territoriale
L’assistenza territoriale integrata (Adi) è uno dei pilastri del Pnrr, che, a fronte di un investimento di 2,7 miliardi, si propone, entro il 2026, di raggiungere il 10% (nel 2020 la media nazionale è stata del 2,8%) Al momento, infatti, è tra gli ambiti nei quali si segnalano le maggiori inefficienze. Il 17,4% delle 13.748 segnalazioni ricevute da Cittadinanzattiva riguarda questo tema, in particolare:
il rapporto con i medici di medicina generale (mmg) e i pediatri di libera scelta (25,8%), di cui i cittadini lamentano lo scarso raccordo con gli specialisti e i servizi sul territorio, la scarsa disponibilità in termini di orario, reperibilità e presa in carico;
le carenze dei servizi di continuità assistenziale (13,9%) come irreperibilità o orari limitati della guardia medica;
le carenze dell’assistenza domiciliare integrata (12,1%), soprattutto per la mancata integrazione dei servizi sociali e sanitari, le difficoltà nell’attivazione, la mancanza di alcune figure specialistiche (fra cui gli psicologi), il numero inadeguato di giorni o ore.
Franco Lavalle, vicepresidente Omceo di Bari, ha commentato: “I mmg hanno un rapporto privilegiato con il paziente che noi specialisti non abbiamo. È vero che spesso manca il tempo di cura, ma è un problema di mancanza di personale, che almeno fino al 2025 non migliorerà. È importante capire che oggi abbiamo una carenza nelle piante organiche che provoca effetti a cascata in tutti gli ambiti”.
“Abbiamo attivato una mappatura civica delle nuove strutture sanitarie previste dalla Missione 6 del Pnrr, per capire in che modo i soldi saranno investiti sui territori – ha reso noto Fava – Si tratta di un documento dinamico, che sarà aggiornato costantemente”.
Il 12,8% delle segnalazioni che riguardano l’assistenza territoriale richiamano il tema della salute mentale, trascurata e sottofinanziata non solo in Italia.
L’assistenza territoriale integrata è uno dei pilastri del Pnrr ma al momento è tra gli ambiti nei quali si segnalano le maggiori inefficienze
Nel nostro Paese si contano 126 Dipartimenti per la Salute Mentale e 1.299 strutture territoriali: è la Toscana a registrare il valore più alto (7,5 strutture ogni 100.000 abitanti), seguita da Valle d’Aosta (5,7) e Veneto (4,4). Sono 15 le Regioni che presentano valori inferiori alla media nazionale (pari a 2,6).
Le problematiche più segnalate riguardano le difficoltà nella gestione di una situazione ormai diventata insostenibile a livello familiare (28%), la protesta per la scarsa qualità dell’assistenza fornita dai Dipartimenti di Salute Mentale (24%), le difficoltà di accesso alle cure pubbliche (20%), l’incapacità di gestire gli effetti collaterali delle cure farmacologiche (12%), lo strazio legato alle procedure di attivazione del trattamento sanitario obbligatorio (8%).
Di fronte a questi numeri, Paolo Petralia, vicepresidente vicario di Fiaso, ha invitato alla collaborazione: “Dobbiamo essere in grado di costruire una riforma che oltre a essere tecnica, giuridica, economica e organizzativa, manageriale, sia anche una riforma culturale. Per costruire assetti stabili dobbiamo ripartire dall’importanza della relazione”.
La sanità digitale
Altro caposaldo del Pnrr riguarda la sanità digitale: è previsto oltre un miliardo di euro, per esempio, per rendere il Fascicolo sanitario elettronico (Fse) omogeneo e per diffonderlo. “Abbiamo visto che l’utilizzo da parte dei cittadini ma anche dei medici è ancora insufficiente e differisce molto da Regione a Regione”, ha ricordato Fava.
Il monitoraggio realizzato dall’Agenzia per l’Italia Digitale mette infatti in evidenza uno scarto tra attivazione e utilizzo del Fse: mentre la realizzazione del Fse regionale raggiunge un valore tra il 90 e il 100% per tutte le Regioni d’Italia, l’indicatore di utilizzo, da parte dei cittadini, dei medici e delle aziende sanitarie, come mostra la rilevazione svolta da Doxapharma e Crea Sanità, conferma che solo il 38% della popolazione italiana ha sentito parlare del Fse e solo il 12% è consapevole di averlo utilizzato almeno una volta.
E poi c’è la telemedicina: prima dell’emergenza sanitaria il suo utilizzo superava di poco il 10%, adesso è oltre il 30% per molte applicazioni. Il servizio più utilizzato è il teleconsulto con medici specialisti (da parte del 47% degli specialisti e del 39% dei mmg), che raccoglie l’interesse per il futuro di 8 medici su 10. Seguono, in termini di utilizzo durante l’emergenza, la televisita (39% degli specialisti e dei mmg) e il telemonitoraggio (rispettivamente 28% e 43%).
I servizi di telemedicina sono invece ancora poco utilizzati dai pazienti, non tanto per la mancanza di interesse, ma a causa dell’offerta ancora limitata. I pazienti hanno infatti dichiarato che la modalità più utilizzata per monitorare a distanza il loro stato di salute è una semplice telefonata oppure una videochiamata di controllo (per il 23% dei casi). Molto meno utilizzati i vari servizi strutturati, come la televisita con lo specialista (nell’8%), la teleriabilitazione (6%) o il telemonitoraggio dei parametri clinici (4%).
Farmacisti e infermieri in prima linea
“Mi fa piacere constatare che c’è una riduzione delle segnalazioni che hanno a che fare con il mondo delle farmacie – ha commentato Andrea Mandelli, presidente della Federazione degli Ordini dei Farmacisti italiani (Fofi) – Le criticità che ci sono purtroppo sono sistemiche e non dipendono da noi, sebbene restino uno stimolo a mantenere alto l’impegno”.
Mandelli ha poi ricordato come, durante la pandemia, la farmacia sia stata il presidio di prossimità più vicino al cittadino: “Non abbiamo mai chiuso, abbiamo allungato gli orari in pausa pranzo per garantire accesso e il distanziamento persone che venivano in farmacia”.
Ad oggi sono 2,5 milioni le vaccinazioni anti-Covid somministrate in farmacia: “Abbiamo livelli di gradimento che sfiorano il 100% – ha affermato il presidente di Fofi – Dobbiamo partire da qui per ragionare di una prevenzione più attiva che il farmacista può fare, anche nelle vaccinazioni tradizionali. Somministrare il vaccino in farmacia significa inoltre permettere ai medici di tornare in ospedale, fondamentale in un momento di carenza come questo”.
Il report di Cittadinanzattiva ha infatti evidenziato un altro problema endemico del nostro paese: la mancanza di personale sanitario, medici ma non solo. Tra il 2009 e il 2018 il personale dipendente del Servizio sanitario nazionale è calato del 6,5%, passando da 693.600 unità a 648.507. Per quanto riguarda gli infermieri, la media Ocse supera l’8,5 per mille abitanti. La media italiana è di 5,7. E sebbene il Decreto Rilancio abbia previsto un incremento di 9.600 infermieri di famiglia e di comunità, al momento ne mancano all’appello quasi il 90%: sono infatti in servizio 1.132 professionisti, pari all’11% di quanto previsto.
Le politiche sanitarie in Italia non hanno mai brillato per investimento nelle professioni sanitarie
“Le politiche sanitarie in Italia non hanno mai brillato per investimento nelle professioni sanitarie – ha commentato Nicola Draoli, consigliere nazionale della Federazione Nazionale Ordini Professioni Infermieristiche (Fnopi) – Il Dm71 ci dice che sono necessari complessivamente 50.000 infermieri, di cui circa la metà sono di famiglia e comunità. I numeri di immatricolazione all’università non ci permetteranno di colmare questo gap, però noi possiamo agire su tre livelli: un adeguato skill mix, una varianza di professionisti in posti diversi; competenze differenziate e specializzazioni riconosciute. Forse possiamo avere un minor numero di infermieri, a patto che una parte di questi siano in grado di fare anche da care manager di una filiera assistenziale che non necessariamente deve essere composta solo da infermieri. Dobbiamo essere in grado di mettere il professionista giusto al posto giusto. Per farlo, serve una riforma coraggiosa della Pubblica amministrazione sul tema del reclutamento. Si tratta di un cambio culturale che deve riguardare tutti”.
I tassi di sopravvivenza nel cancro infantile sono in aumento: oltre l’80% dei pazienti, infatti, guarisce. Anche se questo è un grande successo, fino al 60-70% dei sopravvissuti a tumore pediatrico soffre di effetti a lungo termine. Per questo motivo si è resa necessaria la creazione di un documento, definito passaporto del lungo sopravvivente, per raccogliere le informazioni riguardanti la storia di malattia e indicazioni personalizzate su futuri esami di screening e follow-up.
Che cos’è il Passaporto del Guarito
Il “Passaporto del Lungo Sopravvivente”, detto anche Passaporto del Guarito, è stato sviluppato nel 2011 grazie a un finanziamento europeo (Encca) coordinato dal dottor Riccardo Haupt, oncologo pediatra ed epidemiologo dell’Istituto Giannina Gaslini di Genova, con il contributo di medici di tutta Europa e con il coinvolgimento delle associazioni di genitori e degli stessi lungo sopravviventi da tumore pediatrico. Lungo sopravviventi sono definiti tutti quei pazienti che, a cinque anni dalla diagnosi, sono ancora in vita.
Il Passaporto del Guarito, disponibile sia in formato cartaceo, sia elettronico, rappresenta un passo in più verso la digitalizzazione sanitaria del nostro paese. Traducibile in più lingue, è consegnato ai pazienti pediatrici, bambini o adolescenti, dopo la fine del programma terapeutico per loro previsto, e contiene la storia dettagliata di malattia. Vengono indicati il tipo di tumore, le caratteristiche cliniche e biologiche, i trattamenti ricevuti con le relative dosi, eventuali complicazioni durante le cure, o gli interventi chirurgici, e la presenza di malattie predisponenti.
Inoltre, viene indicato quali esami di screening effettuare per monitorare nel tempo e possibilmente prevenire eventuali effetti a distanza secondari alle cure ricevute. Il suo valore aggiunto è legato al fatto che, oltre a raccomandazioni generiche, vengono fornite raccomandazioni personalizzate per il follow-up a lungo termine. Queste vengono generate automaticamente dal sistema informatico grazie ad algoritmi basati su linee guida internazionali approvate dall’International Guidelines Harmonization Group e da PanCare, rete paneuropea multidisciplinare di professionisti, sopravvissuti e le loro famiglie, che tutela bambini e adolescenti dopo il trattamento del cancro.
PanCare ha l’obbiettivo di garantire un follow-up a lungo termine personalizzato per tutte le persone che hanno superato il tumore in età pediatrica o adolescenziale, mantenere aggiornate le linee guida e fornire informazioni basate sulla ricerca scientifica riguardanti tutti gli effetti collaterali tardivi del trattamento del cancro. Un fine importante di PanCare è lavorare con la Comunità Europea per aumentare la consapevolezza e la ricerca sui sopravvissuti al cancro infantile.
La situazione in Italia
Attualmente, oltre al Gaslini, istituto leader che ha sviluppato il prototipo, il passaporto è disponibile e utilizzato in molti centri dell’Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica (Aieop).
Il sistema del Passaporto del Guarito è supportato su una piattaforma informatica presso il centro interuniversitario di calcolo Cineca (Bologna) che è messa a disposizione grazie a un accordo tra Cineca e Aieop. Dove possibile, e se precedentemente già raccolti su formato informatico, per ogni soggetto che raggiunge la fine elettiva delle cure, i dati possono parzialmente essere trasferiti direttamente sulla piattaforma, altrimenti sarà necessario un inserimento manuale degli stessi.
Perché è importante
«La necessità di avere il Passaporto del Guarito – spiega il dottor Riccardo Haupt – nasce perché, fortunatamente, oltre l’80% dei tumori pediatrici trattati con i moderni protocolli può giungere a guarigione, con il rischio, tuttavia, di sviluppare, anche a lunga distanza, effetti collaterali alle terapie. I lungo sopravviventi, man mano che entrano nell’età adulta, potrebbero perdere contatto con il centro pediatrico curante e avere uno strumento come il passaporto del lungo sopravvivente, che contenga tutte le informazioni sulla storia della malattia e consigli su screening e follow-up personalizzati per ogni paziente, rappresenta un aspetto di fondamentale importanza. Oltre ai secondi tumori, infatti, le problematiche più importanti che si potrebbero sviluppare sono di tipo endocrino, cardiaco, polmonare, ortopedico o di fertilità. Ogni tumore ha un suo profilo caratteristico in base alla sede del tumore stesso e ai trattamenti per esso considerati più efficaci».
Le raccomandazioni inserite nel Passaporto del Guarito servono per individuare quali sono i soggetti a rischio di una complicazione, qual è l’esame più indicato per fare diagnosi precoce, quando iniziare e concludere lo screening
Le raccomandazioni implementate nel Passaporto del Guarito sono generate al fine di individuare quali sono i soggetti a rischio di una determinata complicazione, qual è l’esame più indicato per fare diagnosi precoce, quando iniziare e quando eventualmente concludere lo screening e che cosa fare nel caso in cui venga rilevata qualche problematica.
«Ci sono farmaci – prosegue il dottor Haupt – che possono dare una tossicità a lungo termine, altri anche a brevissimo termine. Fa parte della buona pratica clinica, per un buon oncologo, monitorare non soltanto il tumore, ma anche i possibili effetti tossici delle terapie che si stanno somministrando. In alcune situazioni c’è l’indicazione a monitorare ed, eventualmente, a cambiare il farmaco e proporre quindi un piano alternativo se si ha evidenza che, per motivi metabolici o di predisposizione genetica, il paziente non lo tollera nella maniera ottimale».
Tumori più diffusi
Ogni anno in Italia, circa 1.500 bambini si ammalano di tumore. Le leucemie linfoblastiche acute sono le più diffuse, seguite dai tumori cerebrali. «Circa l’80% di questi pazienti è destinato ricevere il Passaporto, ovvero a sopravvivere per cinque anni dalla diagnosi. Bisogna considerare che ci sono alcuni tumori che hanno una percentuale di guarigione molto più alta di altri. Le leucemie linfoblastiche acute e i linfomi, seguiti dai tumori del rene e dal retinoblastoma, hanno una percentuale di guarigione che si avvicina al 90%. I tumori su cui c’è ancora da lavorare, invece, sono il neuroblastoma, alcuni tumori cerebrali, i sarcomi e altri tipi di leucemie».
I cinque anni di sopravvivenza dalla diagnosi per definire la “guarigione” sono ovviamente una convenzione. Purtroppo, infatti, alcuni pazienti possono avere recidive tardive, nel qual caso le probabilità di sopravvivenza a lungo termine si riducono ulteriormente. Abbiamo anche evidenza che, escludendo le morti per il tumore, i lungo-sopravviventi hanno un tasso di mortalità superiore rispetto ai loro coetanei nella popolazione generale. La mortalità, perlopiù dovuta a complicazioni a lungo termine dei trattamenti ricevuti, rappresenta solo la punta dell’iceberg che indica quello che generalmente viene definito “il costo della guarigione”; esiste infatti una grossa percentuale di pazienti affetta da una serie di complicanze, più o meno gravi, che possono compromettere pesantemente la qualità di vita, gravando sia sui pazienti, sia sul Sistema Sanitario Nazionale.
“Pensiamo che uno screening ben programmato e condiviso con i pazienti tramite il Passaporto – spiega l’oncologo – possa permettere una diagnosi anticipata di alcune patologie che, se prese per tempo, possono avere una prognosi migliore”
«Noi pensiamo che uno screening ben programmato e condiviso con i pazienti tramite il Passaporto – spiega l’oncologo – possa permettere una diagnosi anticipata di alcune patologie che, se prese per tempo, possono avere una prognosi migliore. Parliamo ad esempio del tumore al seno o di malattie endocrine o renali che, anche se non potenzialmente mortali, se prese in tempo possono essere trattate più facilmente garantendo quindi una qualità di vita migliore. Fondamentale è utilizzare al meglio, e nella maniera più omogenea possibile, le risorse del SSN: con queste raccomandazioni speriamo di evitare che alcune persone a rischio facciano troppi esami di screening e altri troppo pochi, e che tra questi esami vengano scelti quelli più efficaci e meno tossici – come ad esempio ecografie e risonanze magnetiche».
PancareSurPass
Per individuare le strategie migliori per diffondere il “Passaporto del Lungo Sopravvivente” e migliorare quindi la qualità dell’assistenza ai guariti da tumore di tutta Europa, la Commissione Europea ha recentemente finanziato il progetto PanCareSurPass, che è l’ultimo dei tanti altri progetti sviluppati all’interno di PanCare. Il progetto intende sviluppare, testare e attivare la versione 2.0 del Survivorship Passport (SurPass) digitale con la quale sia possibile trasferire direttamente dalla e alla cartella clinica elettronica ospedaliera le informazioni riguardanti i trattamenti ricevuti e il piano di follow-up e screening.
Il progetto PanCareSurPass è operativo in sei nazioni europee: Austria, Belgio, Germania, Italia, Lituania e Spagna. Nel caso in cui per vari motivi ci si debba trasferire in un altro paese, grazie alla piattaforma è inoltre possibile avere una traduzione automatica in inglese, tedesco, italiano, olandese (fiammingo), lituano e spagnolo del proprio Passaporto. L’iniziativa si propone, inoltre, di valutare in ognuna delle sei nazioni coinvolte quali sono i fattori che, a vario livello (etico, legale, sociale e economico), oltre a quello informatico possono agevolare e/o complicare l’implementazione del SurPass nei rispettivi sistemi sanitari. Si vorrà inoltre valutare il grado di “empowerment” e di soddisfazione del sopravvissuto nei confronti dello strumento digitale. Non ultimo, utilizzando i dati dello studio di implementazione, si intende sviluppare un modello predittivo che possa aiutare le autorità sanitarie, anche di altri paesi, a valutare l’adeguatezza e i costi di utilizzo del SurPass digitale nel loro contesto e prevedere quindi il suo possibile impatto sulle prestazioni del sistema sanitario stesso.
Il periodo successivo alla fine delle cure deve essere supportato a 360 gradi: non solo per quanto riguarda l’aspetto sanitario, ma anche sociale e legale
Della realtà PanCare fa parte anche Fiagop Onlus, la Federazione Nazionale delle Associazioni di Genitori di bambini e adolescenti che hanno contratto tumori o leucemie. «Il periodo del ‘dopo’ ossia quello successivo alla fine delle cure, deve essere supportato a 360 gradi – racconta Giulia Panizza, membro del consiglio direttivo di Fiagop ed ex paziente oncologica pediatrica, affetta da Neuroblastoma 41 anni fa –, non solo per quanto riguarda l’aspetto sanitario, ma anche sociale e legale, tenendo conto di tutti gli ambiti della vita che possono impattare su persone che hanno avuto un trascorso come pazienti oncologici. La società va resa maggiormente in grado di gestire queste situazioni, aumentando la consapevolezza, superando certe contraddizioni, ricordando la complessità di alcuni contesti che meritano attenzione e tutela particolare. All’interno del consiglio direttivo di Fiagop quest’anno c’è una rappresentanza forte di ex pazienti oncologici pediatrici che hanno raggiunto l’età adulta, che negli anni passati era assente o marginale. Sarà quindi finalmente possibile cercare di perseguire al meglio questi obiettivi».
Rapporto di genitori e pazienti con il passaporto del guarito
«La grande maggioranza di genitori e pazienti – spiega Riccardo Haupt – è molto contenta di aver ricevuto il passaporto. Abbiamo iniziato a fornirlo anche a pazienti, ormai adulti, che erano fuori terapia da 10-15 anni. Una piccola percentuale, tra il 5 e 15%, ha espresso un aumento di ansia ed emotività, e alcuni hanno segnalato rabbia per aver ricevuto, anni prima, informazioni diverse o poco precise, o per non aver compreso la situazione. Fondamentale è responsabilizzare sia i genitori, sia i ragazzi, ormai cresciuti, che diventano padroni della gestione della loro salute, precedentemente in mano ai loro genitori».
«Le raccomandazioni sono cambiate nel corso del tempo – racconta Laura Diaco, membro Fiagop e del Consiglio Direttivo di PanCare e mamma di un ragazzo guarito da leucemia –: quando si riceve la diagnosi di cancro del proprio figlio il primo timore è legato alla sua stessa vita. Quando guarisce, si tende a pensare che il problema sia archiviato; invece, si scopre successivamente, anche grazie al Passaporto del Guarito, che la partita non si chiude mai, anche quando il ragazzo sta bene. Il rischio aumentato di sviluppare problemi secondari è presente, e l’obiettivo è quello di intercettarli precocemente, intervenendo per tempo. È importante un’adeguata e appropriata comunicazione nei confronti di genitori e pazienti da parte del personale sanitario per spiegare quanto sia preferibile conoscere la situazione e attrezzarsi per fronteggiarla, senza comunque impedire una vita normale ai ragazzi. Questo strumento andrebbe maggiormente promosso tra medici e pediatri».
Diritto all’oblio
La guarigione medica, purtroppo, non coincide con quella sociale. «Capita spesso che ex pazienti oncologici siano oggetto di discriminazioni importanti – conclude l’oncologo pediatrico del Gaslini – hanno difficoltà ad ottenere un mutuo, ad accedere ai servizi assicurativi, a reinserirsi nel mondo del lavoro e subiscono indagini particolarmente insistenti e accertamenti sanitari durante le procedure di adozione. In Europa ci sono cinque nazioni (Francia, Lussemburgo, Belgio, Olanda e Portogallo), che hanno regolamentato in maniera legislativa il diritto all’oblio.
Alleanza contro il cancro, organizzazione di ricerca oncologica italiana di cui il Gaslini fa parte, sta spingendo perché anche in Italia il “diritto all’oblio oncologico” diventi una norma che permetta di non dichiarare di essere stato paziente oncologico
Il “right to be forgotten” si applica dopo cinque anni dalla fine delle cure per chi ha avuto un tumore pediatrico e dopo dieci anni per chi ha avuto un tumore dell’adulto. Alleanza contro il cancro, organizzazione di ricerca oncologica italiana di cui l’Istituto Gaslini fa parte, sta spingendo perché anche in Italia il “diritto all’oblio oncologico” diventi una norma che permetta di non dichiarare di essere stato paziente oncologico, in modo che la malattia non sia una nota di discriminazione o un carattere invalidante».
La recente introduzione della Nota 100 di Aifa relativa ai farmaci per il diabete mellito di tipo 2 si aggiunge alle precedenti note relative ai nuovi anticoagulanti orali e ai medicinali per la Bpco. Dotando così la medicina generale della reale possibilità di presa in carico delle cronicità.
Ma quanto è attuabile una vera gestione del paziente cronico sul territorio? Quali sono i punti di forza di questa opportunità e quali nodi restano da sciogliere per raggiungere una vera riorganizzazione dell’assistenza sanitaria centrata sulla sinergia tra specialità e medicina generale, tra ospedale e territorio? E con l’obiettivo più alto di offrire ai cittadini italiani una sanità più equa, in grado di rispondere alla domanda di salute e al contempo sostenibile economicamente.
Ne parliamo con:
Tiziana Nicoletti
Responsabile Coordinamento nazionale delle Associazioni dei Malati Cronici e rari (CnAMC), Cittadinanzattiva
Gerardo Medea
Area metabolica diabete Società Italiana di Medicina Generale (Simg)
Giuseppe Traversa
Area Strategia ed economia del Farmaco, Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa)
Conduce:
Carlo M. Buonamico
Giornalista professionista esperto di sanità, salute e sostenibilità
Sanità e territorio: come cambierà questo rapporto alla luce delle trasformazioni attese con le novità organizzative che saranno introdotte anche grazie all’implementazione del Pnrr? Dai desiderata per il Ssn del futuro indagati dalla survey “La sanità che vorrei” condotta da Meridiano Sanità in collaborazione con Cittadinanzattiva, ai nuovi modelli e standard dell’assistenza sanitaria territoriale racchiusi nel Dm 71. Dalle incognite sull’efficienza delle Case di comunità al ruolo sempre più attivo delle farmacie territoriali nel garantire un migliore accesso alla salute. Ne parliamo con Rossana Bubbico, Project Coordinator di Meridiano Sanità di The European House-Ambrosetti.
Medici di medicina generale in luoghi di cultura diffusi sul territorio cittadino, quali musei, biblioteche e poli culturali: a Torino prende il via il progetto Cultura di Base. Ambienti caratterizzati da una “architettura intensa”, ovvero di riconosciuta qualità per la progettazione degli spazi e nella comunicazione di emozioni, diventano sale d’attesa e di visita dei medici di medicina generale, accogliendo i pazienti e coinvolgendoli in un’esperienza del tutto nuova. Prospettive: far diventare la sperimentazione un’esperienza stabile ed estenderla ai bambini.
Musei, biblioteche e poli culturali diventano sale d’attesa e di visita dei medici di medicina generale, accogliendo i pazienti e coinvolgendoli in un’esperienza del tutto nuova
Il progetto, concepito dalla Fondazione Architettura di Torino che ne è capofila, ha l’obiettivo di avvicinare il numero più ampio ed eterogeneo di cittadini possibile alla cultura come risorsa di promozione della salute e si propone di dimostrare che l’esperienza della visita medica in luoghi di senso e bellezza, concorre a depotenziare lo stress correlato all’attesa, aumentando il benessere e il comfort psico-fisico dei pazienti e dei curanti, migliorando la loro relazione.
“La Fondazione per l’architettura / Torino – sostiene la Presidente Gabriella Gedda – è molto attenta alla valorizzazione di progetti che investono nel concetto di “umanizzazione dei luoghi attraverso l’architettura”, in quanto l’architettura, come la cultura stessa, è apportatrice di bellezza e di benessere e concorre alla cura, diventando parte integrante di un percorso terapeutico, permettendo infine un miglioramento qualitativo della vita delle persone e di intere comunità”.
“Il progetto – continua Eleonora Gerbotto, direttrice delle Fondazione – intende verificare come un’esperienza di cura all’interno di un luogo ad architettura intensa possa comportare la riduzione dello stress dell’attesa correlato e indotto al dover sostare in un ambiente non confortevole. Ci aspettiamo che il suo depotenziamento comporti l’aumento del benessere e del comfort psico-fisico delle persone in cura e dei curanti stessi, migliorando la loro relazione e l’alleanza di lavoro”.
Un ambulatorio al Museo Egizio
L’iniziativa coinvolge i medici di medicina generale di Torino e con questa scelta intende garantire una partecipazione vasta ed eterogenea di cittadini. Il luogo in cui il medico di famiglia opera, solitamente, è l’ambulatorio, che rappresenta anche il primo spazio di cura che si incontra in un percorso di malattia e salute; il primo punto di contatto tra paziente e Sistema Sanitario Nazionale. Un luogo caratterizzato da attesa, contatto, relazione. Nonostante ciò, gli ambulatori dei medici di famiglia sono poco considerati nelle esperienze di umanizzazione dei luoghi di cura, e sono spesso non progettati, ma adattati alle esigenze del medico a partire da funzioni abitative.
“La pandemia ha messo a dura prova i sistemi sanitari e con esso la medicina di famiglia. Tra i medici sono aumentati lo stress, sintomi come l’insonnia, la difficoltà di conciliare il lavoro con la famiglia, il burnout . La coda di questi disagi non è finita: prova ne è che molti stiano pensando a rinunciare alla professione – commenta Guido Giustetto, presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Torino -. Potrebbe sembrare velleitario, in queste condizioni, lanciarsi in un progetto di ricerca per lo meno insolito, mettendo in campo nuove risorse. Ma l’occasione di rafforzare la relazione di cura tra medico e paziente, rivoluzionando l’ambiente nel quale si determina, è troppo affascinante per non essere colta. Per questo l’Ordine dei Medici ha collaborato con entusiasmo a tutte le fasi del progetto”.
L’iniziativa in prospettiva potrebbe diventare permanente, consentendo a un elevato numero di medici di medicina generale di stabilizzare la sede dell’ambulatorio
Cultura di Base è un progetto inedito che aspira a diventare sistemico qualora la disponibilità dei luoghi di cultura ad ospitare luoghi di cura diventasse permanente, e un numero consistente di medici di medicina generale aspirasse a stabilizzare la sede dell’ambulatorio in un contesto culturale ad architettura intensa.
“L’ASL Città di Torino, durante il periodo pandemico, ha già sperimentato positivamente l’arte nei luoghi di cura, a beneficio delle esigenze dei sanitari e dei pazienti, attivando percorsi di comunicazione e di condivisione di emozioni, alla presenza e con il supporto di critici e storici dell’arte – afferma Carlo Picco, direttore generale dell’ASL Città di Torino –. Con l’avvio del progetto presentato oggi, che prevede il coinvolgimento attivo dei medici di medicina generale e dei pazienti, vengono offerti l’architettura e i contenuti culturali degli spazi selezionati, come esperienza multisensoriale, in grado di generare emozioni e apprendimento profondi, tutti ingredienti del percorso stesso di cura.”
Una rete di partner, tra cui l’Ordine dei Medici e Odontoiatri di Torino e il Circolo del Design, ha infatti censito oltre cinquanta luoghi di cultura con le caratteristiche necessarie alla sperimentazione (qualità architettonica, potenziale emozionale, accessibilità, disponibilità di spazi e personale, assenza di barriere architettoniche ecc.), dislocati in zone differenti. Nella mappatura dei luoghi della cultura rientrano spazi di effettiva produzione e diffusione culturale come musei e teatri, scuole e università, gallerie, luoghi della memoria, biblioteche, nuovi centri culturali.
Sono otto i medici selezionati con una procedura di evidenza pubblica che prenderanno parte alla fase pilota con ambulatori nei Musei Egizio, Museo Nazionale dell’Automobile di Torino (Mauto), PAV Parco d’Arte Vivente, alla Biblioteca civica Primo Levi e al Polo del ‘900. L’iniziativa in prospettiva potrebbe diventare permanente, consentendo a un elevato numero di medici di medicina generale di stabilizzare la sede dell’ambulatorio. “Del resto – sottolinea il direttore dell’Egizio Christian Greco – i musei sono luoghi di cura”.
L’architettura e lo spazio progettato con l’experience designer
Cultura di Base intende dare valore al tempo dell’attesa e della visita ambulatoriale rendendola una opportunità di un percorso educativo-culturale. L’architettura è stata immaginata come esperienza cinestetica e multisensoriale, per personale sanitario e cittadini, al fine generare emozioni e apprendimento profondi e quindi ingrediente del percorso stesso di cura volto a ridurre pregiudizi e contenere preoccupazioni.
L’esperienza viene “aumentata” grazie al contributo di progetto di un user experience designer, coinvolto per mettere a punto, attraverso processi di progettazione partecipata, un format a partire da bisogni reali e aspettative all’interno di modelli di riferimento comportamentali, interpretativi ed emotivi già esistenti nel vissuto del paziente e del medico.
“Nell’ottica di un concetto più ampio di cura, il Circolo del Design – racconta la direttrice Sara Fortunati – ha voluto focalizzare l’attenzione sui metodi di progettazione partecipata e utente-centrici, tipici del design, come ingrediente principale e fondativo del percorso di prototipazione di questo nuovo servizio. Con la collaborazione di un experience designer abbiamo condotto un percorso in cui sono stati coinvolti in maniera partecipativa medici, pazienti e rappresentati dei luoghi della cultura, mettendo al centro del progetto le aspettative, le preoccupazioni, i pregiudizi e i comportamenti degli utenti”.
La valutazione dell’impatto
Il percorso rientra in Well Impact, un disegno strategico pluriennale lanciato tre anni fa dalla Fondazione Compagnia di San Paolo, una delle più grandi corazzate filantropiche europee, per promuovere la relazione virtuosa fra cultura e salute. In particolare, Cultura di Base è uno dei quattro progetti pilota del Cultural Wellbeing Lab, promosso all’interno di Well Impact dalla Fondazione Compagnia di San Paolo, un percorso sperimentale intrapreso per individuare progetti, luoghi, linguaggi e relazioni culturali di prevenzione e cura, e si posiziona sull’asse tematico della cultura per l’umanizzazione dei luoghi di cura.
L’intervento del presidente della Compagnia di San Paolo Francesco Profumo ha preso le mosse dall’eredità del periodo dell’emergenza pandemica: “Di questi anni terribili resteranno anche il valore della cultura, il fatto che alcune cose un po’ eccessive potevano essere evitate e che gli spazi sono centrali. Al centro del progetto ci sono i luoghi belli in cui si trasferisce il nostro patrimonio passato ma che sono qualcosa di estremamente vivente. Siamo convinti che bisogna ridisegnare i nostri musei, che oltre a quanto già sono oggi possono diventare anche molto di più: centri di educazione, ricerca, innovazione, luoghi in cui si incontrano culture molto diverse. Quasi possiamo dire che i musei del futuro diventeranno un elemento centrale della crescita della nostra società”.
Profumo ha concluso il suo intervento con un auspicio per il futuro del progetto: l’estensione ai bambini.
La sperimentazione di Cultura di Base durerà circa sei mesi, da maggio a ottobre 2022, per poi passare alla fase di valutazione dell’impatto, che sarà affrontata da un punto di vista qualitativo e quantitativo. Gli esiti saranno resi pubblici all’inizio del 2023.
I progressi delle terapie per i carcinomi ormonosensibili quali mammella e prostata, se da un lato hanno aumentato i tassi di sopravvivenza, dall’altro, azzerando i livelli circolanti di ormoni sessuali, implicano una condizione patologica definita come CTIBL (Cancer Treatment Induced Bone Loss), una forma di osteoporosi secondaria che porta all’improvviso aumento del riassorbimento osseo, con conseguente incremento del rischio fratturativo.
Questa patologia è subdola e ancora poco riconosciuta e pertanto beneficerebbe di un nuovo modello di gestione del paziente oncologico in terapia ormonale adiuvante che abbia tra gli obiettivi la salvaguardia della salute dell’osso e la prevenzione primaria delle fratture da fragilità. È da prevedere quindi il coinvolgimento multidisciplinare di esperti fra cui anche il bone specialist e il nutrizionista. Al momento in Italia sono ancora molto poche le realtà che stanno implementando tali nuovi modelli di presa in carico. In Campania, presso l’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale San Giuseppe Moscati di Avellino, è stato attivato un nuovo percorso multidisciplinare: ne parliamo con la dottoressa Gaetana Cerbone, specialista in Endocrinologia e titolare dell’ambulatorio di Osteoporosi.
Intervista a Gaetana Cerbone
Responsabile Ambulatorio Osteoporosi, AORN San Giuseppe Moscati, Avellino
Innanzitutto partiamo dalla patologia: in che cosa consiste la CTIBL e quali sono le principali problematiche da affrontare?
La CTIBL consiste in una alterazione inizialmente qualitativa dell’osso, con rarefazione e interruzione trabecolare, che compromette irreversibilmente l’architettura e la resistenza meccanica dell’osso senza alterarne necessariamente la densità. Tanto è vero che il rischio fratturativo aumenta sin da subito dopo l’inizio del trattamento ormonale, raggiungendo valori molto alti già dopo 6 mesi di terapia e aumentando progressivamente (come si evince dai livelli di CTX in aumento, che rappresentano un indice dell’accelerato turnover osseo).
Adesso le terapie antitumorali, che prima erano della durata di circa 5 anni per la donna affetta da cancro mammario, possono arrivare a 7 e addirittura a 10 anni. Con l’esperienza, si è capito a posteriori che molte delle donne che erano sottoposte a questi trattamenti sperimentavano delle fratture da fragilità di cui loro stesse spesso nemmeno si rendevano conto, perché venivano accettate quasi come una evenienza normale, a seguito di un episodio di caduta.
La CTIBL appare subdola perché si tratta di una forma di fragilità ossea spesso indipendente dai livelli di densitometria
La CTIBL appare inoltre subdola perché si tratta di una forma di fragilità ossea spesso indipendente dai livelli di densitometria; anzi, si fratturano spesso pazienti con valori alla mineralometria ossea compatibili con osteopenia o addirittura normali.
Le fratture possono insorgere già nel primo anno di terapia ormonale, quando ancora non si è verificata un’importante perdita di massa ossea, e il rischio aumenta progressivamente. Inoltre nelle donne con tumore mammario, quanto più sono giovani e in epoca fertile, tanto maggiore è il danno osseo conseguente alla brusca caduta di livelli di ormoni sessuali che, con le terapie ormonali, vengono quasi azzerati.
Pertanto la terapia ormonale adiuvante è di per sé un fattore di rischio sufficiente a giustificare una terapia antifratturativa sin dall’inizio, e per questa ragione i pazienti sottoposti a questi trattamenti sono stati inseriti tra quelli eleggibili alla prescrizione di farmaci antiriassorbitivi in nota 79 indipendentemente dai livelli di BMD.
Quali motivazioni vi hanno spinto a organizzare un percorso multidisciplinare e quali professionisti sono coinvolti?
Considerato che lo specialista oncologo spesso non può gestire anche le complicanze correlate a CTIBL o farsi carico dei risvolti endocrini connessi alla patologia e alle terapie impiegate, è emersa la necessità di inserire nel percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti affetti da tumori ormonosensibili anche la figura del “bone specialist” che possa occuparsi di tali aspetti; in questo modo si tiene conto non solo della Disease Free Survival del paziente ma si pone grande attenzione anche alla sua Quality of Life.
Anche perché un paziente che si frattura è un paziente ad alto rischio rifratturativo nei primi 2 anni successivi, ma anche oltre, con aumento del rischio di mortalità e di disabilità permanente (senza considerare poi i costi delle conseguenze legate ad eventi fratturativi, ospedalizzazione, terapie, riabilitazione ecc.). L’obiettivo è quindi prevenire le fratture da fragilità.
La presenza del “bone specialist” nel percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti affetti da tumori ormonosensibili contribuisce a prevenire le fratture da fragilità
Sulla base di queste premesse, mi sono proposta in qualità di endocrinologa al fine di mettere in atto le misure di prevenzione opportune per contrastare la CTIBL in corso di terapia ormonale adiuvante, ben conscia del fatto che, nonostante la conoscenza del problema, non tutte le donne con tumore mammario e ancora meno i maschi con tumore prostata a tutt’oggi ricevano cure mirate alla conservazione della Bone Health.
Questa richiesta è stata subito accolta dal professore Cesare Gridelli, Direttore dell’UOC di Oncologia Medica che, con grande intuito e lungimiranza, mi ha inserita ufficialmente nell’elenco degli specialisti coinvolti nella gestione di tali pazienti, consentendomi così di partecipare attivamente ai Gruppi Oncologici Multidisciplinari (GOM) del carcinoma mammario e prostatico, nell’ambito della rete regionale oncologica (ROC). Il nostro rappresenta l’unico esempio in Campania di GOM che presenta tra i suoi componenti anche la figura del “bone specialist”. Nella nostra realtà infatti, in sede GOM, il caso viene discusso e affrontato non solo dagli attori principali quali il chirurgo, l’oncologo, l’urologo, il radioterapista, ecc. ma anche dal bone specialist che può prendere in carico il/la paziente sin da subito indirizzandolo all’ambulatorio endocrinologico per osteoporosi e seguendolo per tutto il follow-up realizzando in pieno quello che è il nostro obiettivo, cioè la prevenzione primaria.
Come è organizzato il vostro percorso?
Al momento della visita viene valutato il rischio fratturativo del paziente, tenendo conto dei fattori di rischio già presenti e della condizione basale dell’osso prima dell’effetto deleterio delle terapie ormonali e utilizzando degli algoritmi di predizione di rischio di fratture a 10 anni (DEFRA). Questi algoritmi, basati su ampi studi epidemiologici, considerano alcuni fattori di rischio quali età, peso, familiarità per fratture da fragilità, pregresse fratture, comorbidità (diabete BPCO, MICI), fumo, alcool, altri fattori di rischio per cadute (come disturbi visivi, uditivi, ecc) e li combinano con i dati di densità minerale ossea (BMD). Successivamente vengono richiesti esami di laboratorio e strumentali per un definitivo inquadramento diagnostico e terapeutico. È da ribadire che la terapia ormonale adiuvante rappresenta di per sé un fattore di rischio sufficiente per richiedere una terapia anti riassorbitiva sin dall’inizio.
A giugno 2020 è stato avviato il primo PDA intra-aziendale della salute dell’osso che vede coinvolte diverse unità operative
Con questa tipologia di approccio ci siamo subito resi conto che i pazienti di recente diagnosi non sfuggivano al controllo e alla terapia ma, per offrire la stessa possibilità ai pazienti già in terapia di blocco ormonale da tempo (un mondo sommerso di pazienti con condizioni ossee più compromesse dai molti anni di terapia ormonale bloccante alle spalle), abbiamo pensato ad un opuscolo informativo che gli oncologi ci hanno aiutato a distribuire nell’ambulatorio di oncologia che spiegasse l’importanza anche della Bone Health e come poter afferire all’ambulatorio dedicato.
Per evitare che i pazienti debbano intraprendere giri complicati e prenotazioni a lungo termine (esami di laboratorio, Rx, MOC ecc) abbiamo costruito un percorso agevolato ad essi dedicato e a Giugno 2020 è stato istituzionalizzato e deliberato dalla Direzione Strategica il primo PDA Intraaziendale della salute dell’osso. Tale percorso intraaziendale, che vede coinvolte diverse unità operative, prevede che per i pazienti presi in carico presso la nostra struttura sia possibile effettuare tutta una serie di esami e prestazioni dedicate, come gli esami di laboratorio, ivi compresi gli indici di neoformazione e di riassorbimento osseo come il CTX, sedute radiologiche della colonna dedicate con radiologo esperto e formato nella valutazione di alterazioni dei corpi vertebrali, sedute RMN del rachide (se necessario), esami MOC DEXA lumbar spine e collo femore dedicati e infine visite specialistiche quali quella del nutrizionista e del neurochirurgo, in modo da abbattere i tempi di attesa e avere personale formato sulla problematica.
A chi è indirizzato e quali sono le peculiarità del vostro percorso?
Come detto in precedenza, questo percorso è indirizzato a tutti i pazienti in trattamento con terapia ormonale adiuvante per tumore mammario o prostatico. Questo caso rappresenta forse l’unica volta in cui i maschi sono negletti. La donna è abituata a prendersi cura di se stessa per quanto riguarda l’aspetto osseo. L’idea dell’osteoporosi femminile post-menopausale prepara le donne a questo tipo di problema, anche se questo, come detto, è un’altra forma, sicuramente più pericolosa e più subdola, perché è indipendente dal dato MOC. Per il maschio l’osteoporosi è un problema che non gli appartiene, e purtroppo questa mentalità è diffusa ancora in alcuni colleghi specialisti, che si rendono conto di quanto sono importanti le terapie ormonali ma allo stesso tempo non sono abituati a porre la stessa attenzione nei riguardi dell’osso. Ma sovente i maschi sperimentano delle fratture vertebrali in corso di terapia, che spesso non vengono neanche collegate alla terapia ormonale bloccante.
Il percorso è indirizzato a tutti i pazienti in trattamento con terapia ormonale adiuvante per tumore mammario o prostatico
Un’altra peculiarità del nostro percorso è il coinvolgimento della figura del nutrizionista, il cui ruolo è importante sotto diversi aspetti. Del resto, anche la nota 79 raccomanda un adeguato apporto di calcio e di vitamina D con la dieta, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solare siano inadeguati, a supplementi di vitamina D, in quanto una carenza di vitamina D può vanificare l’effetto dei farmaci per il trattamento dell’osteoporosi così come un introito insufficiente di calcio con la dieta può contribuire alla negativizzazione del bilancio calcico. Pertanto la normalizzazione dei livelli di calcio e vitamina D sono un presupposto imprescindibile per ottenere il risultato antifratturativo atteso, e tale correzione va iniziata prima della terapia con farmaci anti riassorbitivi.
La visita nutrizionale ha quindi lo scopo di quantificare il reale apporto alimentare di calcio e vitamina D con la dieta, di stimare il fabbisogno del paziente in base all’età e alle condizioni cliniche e di garantire un adeguato apporto con gli alimenti e acque particolari. Come è noto, poi, un adeguato apporto proteico è necessario per mantenere la funzione muscolo-scheletrica e ridurre il rischio di sarcopenia così strettamente legato alla salute dell’osso, al rischio di cadute e di conseguenti fratture. Quindi lo specialista della nutrizione dovrà gestire la qualità e la quantità di questi nutrienti in pazienti così delicati come quelli oncologici nei quali si sommano anche gli effetti metabolici (come dislipidemia, ritenzione idrica, aumento di peso con aumento del grasso viscerale e riduzione della massa magra) dei farmaci antineoplastici che assumono.
La vostra esperienza è all’avanguardia: pensate che possa essere esportabile in altre realtà? Avete incontrato ostacoli nella realizzazione del percorso, e quali?
Sì, sicuramente la nostra esperienza è esportabile in altre realtà. Anche perché la rete oncologica prevede vari centri e al momento in Campania non tutti i centri hanno a disposizione all’interno la figura dell’esperto dell’osso, che può essere uno specialista ad esempio in endocrinologia o in reumatologia o in geriatria.
A parte il Covid, che ha rappresentato sicuramente l’ostacolo più grande, non ci sono state particolari difficoltà. È stato necessario un certo tempo per costruire, passo dopo passo, un percorso strutturato tra le diverse unità operative che devono prendere in carico il paziente, nell’ottica di agevolarlo e di evitare gravosi spostamenti per andare a eseguire un esame o una radiografia.
Fondamentale è inoltre la questione delle risorse umane: è chiaro partecipare ai GOM rappresenta un impegno importante, anche in termini di tempo; in ogni GOM vengono discussi 10-15 casi, quindi i professionisti coinvolti vengono impegnati per diverse ore. Mi fa piacere sottolineare come, una volta che si è diffusa la maggiore consapevolezza di questo aspetto, sono gli stessi oncologi a considerare che i pazienti in terapia ormonale bloccante vengano tutti indirizzati all’ambulatorio di salute dell’osso. Ci auguriamo che questo possa diventare davvero una best practice da implementare anche in altre realtà.
Roberto Tobia, segretario nazionale di FederFarma e presidente PGEU, Pharmaceutical Group of European Union, commenta il recente report PGEU e la situazione in Italia: “C’è stato un calo del fenomeno, a parte i vaccini (non solo anti-Covid ma anche quelli antinfluenzali e verso altre patologie) per i quali è stata segnalata una carenza nel 44% dei casi, un dato nuovo, rispetto agli altri anni, e molto elevato. Nel nostro paese potremmo ridurre la carenza anche facendo rete tra le varie farmacie di comunità delle Regioni; non lo facciamo perché siamo frammentati in 21 sistemi regionali sanitari diversi”.
Tiziana Nicoletti
Gerardo Medea
Giuseppe Traversa
Carlo M. Buonamico
